Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Травматологическая помощь в амбулаторных условиях 9
1.2. Оказание амбулаторной помощи при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы 15
1.3. Амбулаторное лечение больных с переломами костей нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы 22
1.4. Извлечение штифтов из длинных трубчатых костей в амбулаторных условиях 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика и диагностика больных с травматическими повреждениями ключично-акромиального сочленения, нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы 28
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Характеристика и объем травматологической помощи
3.1. Лечение вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы с помощью устройства автора для репозиции и фиксации акромиального конца ключицы 42
3.2. Метод лечения больных с переломами нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы с применением устройства автора для разгрузки конечности 61
3.3. Извлечение штифтов из длинных костей с помощью авторского устройства
3.4. Экономическая эффективность 77
Заключение 82
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
Приложение
- Оказание амбулаторной помощи при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы
- Извлечение штифтов из длинных трубчатых костей в амбулаторных условиях
- Клиническая характеристика и диагностика больных с травматическими повреждениями ключично-акромиального сочленения, нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы
- Метод лечения больных с переломами нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы с применением устройства автора для разгрузки конечности
Оказание амбулаторной помощи при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы
Следует особо отметить, что лечение в амбулаторных условиях вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы, который является довольно распространенным повреждением плечевого пояса и составляет до 6% среди вывихов и дс 18% среди травм верхних конечностей, представляет сложную задачу. Вывихи акромиального конца ключицы относятся к распространенным повреждениям плечевого пояса: от 12,5 до 26,1% по отношению ко всем травматическим вывихам и по частоте занимают третье место после травматических вывихов плеча и предплечья. Существовавшее ранее мнение о том, что вывихи и переломовывихи акромиального конца ключицы представляют собой легкую разновидность травм плечевого пояса, в настоящее время изменилось. Хотя ключично-акромиальный сустав по своим размерам небольшой, его роль в функции верхней конечности весьма значительна. Недаром он назван в литературе «малым плечевым суставом» (7, 8, 59, 91). Указанная патология встречается у лиц физического труда в самом трудоспособном возрасте - от 20 до 45 лет, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения повреждений плечевого пояса и имеет важное социальное значение (1, 89).
Механизм вывиха акромиального конца ключицы описали многие авторы (6, 7, 8, 32, 80, 81). Различают два основных типа механизма травмы: прямой и непрямой. В литературе нет единого мнения о механизме травмы. Одни авторы считают основным прямой механизм (22, 23, 69), другие (7, 8, 106) - непрямой. Некоторые авторы утьерждают, что оба механизма встречаются приблизительно поровну (15, 25, 64, 103). Непрямой механизм вывиха акромиального конца ключицы наблюдается при сдавлении грудной клетки с боков или в момент падения с опорой на вытянутую руку. При этом сила, действующая через суставную поверхность лопатки, направляется вдоль проксимального конца ключицы, приобретая устойчивость и неподвижность. Лопатка же, лишенная подобного упора под влиянием действующей силы, смещается к средней линии. При преодолении сопротивления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения наступает вывих. По мнению большинства исследователей, для полного вывиха, кроме разрыва акромиально-ключичных связок, еще необходимо повреждение и ключично-клювовидных связок (6, 22, 71, 100). Однако при изучении неповрежденных плечевых суставов на трупах людей получены данные, что смещение в акромиально-ключичном сочленении может произойти и без повреждения клювовидно-ключичной связки (64). Ключица по своему анатомическому расположению в результате травмы может смещаться относительно акромиона лопатки в четырех различных направлениях: вверх, под гребень лопатки, под акромиальныи и клювовидный отростки. При этом каждому смещению соответствует свой механизм травмирующего фактора (69). Чаще всего встречаются верхние -надакромиальные (30). Так, Ф.О. Беркина (10) у всех шестидесяти наблюдаемых больных отмечала смещение ключицы вверх.
Подакромиальный вывих может возникнуть крайне редко в результате прямого так и непрямого механизма травмы и происходит в результате действия большой силы в отвесном направлении. При этом разрываются все связки, и акромиальныи конец ключицы надвигается на лопатку. Этот вывих возможен только в момент травмы, когда имеются две взаимодействующие силы: одна - сверху вниз на ключицу, другая - снизу вверх на лопатку, помимо этого необходимо отведение плеча в момент травмы (17, 54). Подклювовидный вывих встречается только у стариков. Возникает он при действии большой силы на ключицу сверху вниз. При этом акромиальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток лопатки (81). Надостный вывих возникает в результате прямого действия силы на акромиальный конец ключицы спереди назад. При этом он смещается кзади по отношению к акромиальному отростку лопатки и, прикрытый пучками трапецевидной мышцы, образует резкий выступ под остью лопатки (69). Несмотря на большое количество исследований в этой области, ключевые вопросы диагностики и лечения этих сложных повреждений не решены и требуют дальнейших научных разработок. Ни при каких других вывихах и переломовывихах костей скелета не встречается так много застарелых случаев (32).
Трудности лечения вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы обусловлены анатомо-биомеханическими особенностями данного сочленения. Правильные анатомические взаимоотношения плоских по форме и малых по размерам суставных концов ключицы и акромиального отростка лопатки обеспечиваются лишь связками - акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. При их повреждении тракция ключицы трапецевидной мышцей вверх и вес верхней конечности образуют две противоположно направленные силы, действующие на суставные концы ключицы и акромиального отростка лопатки, что создает неблагоприятные условия для удержания наружного конца ключицы во вправленном и сопоставленном положении (27, 38). Основным требованием, определяющим успех лечения вывиха акромиального конца ключицы, является удержание его во вправленном состоянии. К настоящему времени известно более 200 различных способов лечения (16). Распространенным являются следующие консервативные методы лечения: гипсовые повязки, шина и аппараты, сочетающие фиксацию руки к туловищу с одновременным давлением на вывихнутый конец ключицы (4, 53, 55, 63, 101, 102, 107). Для вправления и удержания ключицы ряд авторов вместо верхнего гипсового ремня использовали резиновый бинт, кожаный ремень, универсальный винтовой пелот, позволяющий постепенно регулировать положение акромиального конца в суставе в течение всего иммобилизационного периода (105, 120, 131, 132, 133).
Простейшим консервативным методом является лечение без иммобилизации в сочетании с ранним началом восстановления функции верхней конечности. Некоторые авторы предлагают использование данного метода и лечебной физкультуры больным пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний, исключающих возможность лечения другими способами (78). Распространенным является метод применения этапных повязок-портупей, заключающийся в периодической смене верхнего ремня пелота по мере ослабления фиксации в течение первых трех-пяти недель (период фиксации) и наложения на последующие две-четыре недели (восстановительный период) ремня-портупеи и резинового бинта (77, 78, 101, 102). Метод дает возможность добиться в пятидесяти двух - семидесяти трех процентах хороших отдаленных результатов, но имеет ряд недостатков: повязки-портупеи трудоемки в наложении, тяжело переносятся больными, давление пелота вызывает местные сосудистые расстройства, мацерацию, пролежни, инфицирование кожи, вынуждающее прекращать фиксацию раньше срока, длительная иммобилизация вызывает контрактуры в суставах, атрофию мышц, а лечение длится полтора-два месяца (4, 5, 79).
Извлечение штифтов из длинных трубчатых костей в амбулаторных условиях
В работе проведен анализ оказания помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата в 1996 - 2001гг. после введения в штат 52 КДЦ МО РФ специалиста травматолога-ортопеда. Нами изучен характер патологии, вид оказания помощи и результаты лечения прикрепленного к поликлинике контингента. Выделена отдельно группа из 133 больных, к которым применялось лечение по предложенным нами методикам. В диссертации приводятся данные о 35 больных с вывихами и переломовывихами акромиального конца ключицы, 89 больных с поперечными переломами нижней трети костей голени, голеностопного сустава и стопы, 9 больных, лечившихся по поводу удаления штифтов из длинных трубчатых костей. Контрольная группа включала 50 больных с выделенными повреждениями конечностей. Распределение больных этих групп по возрасту представлено в таблице.
1 группа - 35 больных (из них 4 женщины) от 25 до 69 лет - пострадавшие от вывихов и переломовывихов акромиального конца ключицы. В контрольную группу вошли 12 больных, которые лечились в разных лечебных учреждениях по поводу вывихов и переломовывихов ключицы традиционными методами (консервативными и оперативными) в стационарных и амбулаторных условиях. В силу специфики деятельности контрольно-диагностического центра набрать такую группу из своих больных не представлялось возможным. В этой группе возраст больных от 29 до 60 лет.
В основной и контрольной группах больше половины больных получили травму в быту (сюда же мы отнесли и уличную травму). Бытовая травма больше характерна для офицеров, находящихся в запасе (отставке) и женщин, спортивная травма - для кадровых офицеров и прикрепленного контингента. Получил ее каждый пятый пострадавший, автотранспортную травму - каждый седьмой.
Во вторую группу вошли больные, получившие лечение с применением устройства для разгрузки конечности при переломах костей голени и стопы. В данной группе было 89 пострадавших с закрытыми переломами средней и нижней трети голени, голеностопного сустава и переломами костей стопы. В контрольную группу вошли 38 человек.
Возраст больных в основной группе колеблется от 26 до 76 лет, в контрольной - от 25 до 69 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 4, из которой видно, что абсолютное большинство больных нашей группы, 74 (83%), находилось в активном трудовом возрасте от 24 до 59 лет. Значительный удельный вес, 12 человек, занимали больные в возрасте от 60 до 74 лет, свыше 75 лет было всего 3 больных.
По виду травмы на первом месте - бытовая и уличная травма, (67.5%), затем - производственная, (15.7%), автотранспортная и спортивная. Значительное количество уличных травм связано с погодными условиями, их число увеличивается в осенне-зимний период. В контрольной группе распределение больных по виду травмы приблизительно такое же. Женщины в основной группе составили около 40 %, в контрольной -30%. Для них более характерна бытовая и уличная травмы, не было женщин, получивших травму во время занятий спортом.
Несмотря на простоту диагностики повреждений ключично-акромиального сочленения частота застарелых случаев является самой большой среди других вывихов и переломовывихов человеческого скелета. Причиной этого являются ошибки, допускаемые хирургами при клинической диагностике. Прежде всего при обследовании больных с вывихами и переломовывихами акромиального конца ключицы выяснялся анамнез и субъективные данные. Осматривалась область акромиально-ключичного сочленения и плечевого сустава, при этом обращалось внимание на наличие активных движений в плечевом суставе. Для больного характерно вынужденное положение, рука на стороне повреждения в приведенном к туловищу положении (в некоторых случаях и в приподнятом положении) для уменьшения боли в области акромиально-ключичного сочленения. Могут быть обширные участки кровоизлияния, отеки и болезненность в области акромиально-ключичного сочленения. Для вывиха акромиального конца ключицы характерно выступание ее над акромионом, что образует ступенеобразную деформацию надплечья. При надавливании ключицы данная деформация исчезает, при прекращении давления ключица вновь поднималась - симптом «клавиши». Осмотр производится в положении стоя в сравнении со здоровым надплечьем. При переломовывихах акромиального конца клинические симптомы те же, что и при чистом вывихе ключицы, только деформация в области надплечья обусловлена положением отломка ключицы в зависимости от уровня перелома, разрыва связок, величины смещения. Точное определение характера повреждения ключично-акромиального сочленения во всех случаях можно было произвести только после рентгенологического исследования.
При помощи авторской модификации устройства для фиксации и репозиции переломовывиха акромиального конца ключицы нами проведено лечение 35 пациентов, 1 группа. Длительность «ношения» устройства составила 4-5 недель, осложнений, вызванных лечением, не наблюдалось.
Во 2 группе наблюдения были 89 больных с переломами костей голени, голеностопного сустава и стопы, при лечении которых применялось устройство для разгрузки конечности. Клиническая диагностика больных этой группы начиналась с анамнеза. Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы, несколько уменьшается в покое и усиливается при всякой попытке движения. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью пальпации ее на всем протяжении. Место перелома определяется по обнаружению участка локальной наибольшей болезненности. При создании осевой нагрузки на кость боль в месте перелома усиливается. Нарушается функция органа, может быть выявлен симптом деформации конечности. Абсолютным признаком перелома является подвижность и крепитация костей в зоне перелома. В то же время отсутствие этих признаков не исключает наличие перелома. Одним из наиболее точных способов диагностики является рентгенография костей. Без этого исследования, даже в случаях абсолютно ясной клинической картины, нельзя решать вопрос о выборе тактики лечения перелома. Средняя продолжительность лечения больных с переломами лодыжек, плюсневых костей по авторскому методу составила 4-5 недель, с поперечными переломами нижней трети большеберцовой кости, таранной и пяточной костей 3-3,5 месяца.
При рентгенологическом исследовании можно получить подробную информацию о состоянии структур, составляющих ключично-акромиальное сочленение. Это достигается путем проведения обязательного, в сомнительных случаях, рентгенологического исследования обоих ключично-акромиальных сочленений, по возможности с созданием идентичных условий съемки (применение модифицированной кассеты), а также применения «стресс-снимка», а при необходимости - дополнительной (аксиальной) рентгенографии ключично-акромиального сочленения. Обязательно проводили сравнительную рентгенографию обоих акромиально-ключичных сочленений на одной пленке. Рентгенографию проводили в положении больного стоя, а в неясных случаях - с грузом по 5 кг в обеих руках. Центральный пучок рентгеновских лучей направляется на акромиально-ключичное сочленение в точку пересечения передней подмышечной линии и оси ключицы. При неполном вывихе ключицы увеличивается суставная щель и расстояние между нижним краем ключицы и клювовидным отростком лопатки (у здоровых людей акромиальный конец ключицы выступает над акромиальным отростком лопатки на 1/3 его). При полном вывихе нижний край ключицы находится на одном уровне с верхним краем акромиального отростка лопатки. При переломе акромиального конца ключицы отмечается линия перелома со смещением его отломков. Часты диагностические ошибки из-за неправильного рентгенологического обследования больного, надакромиальные вывихи в горизонтальном положении больного нередко самостоятельно вправляются, из-за отсутствия тяги верхней конечности и трактуются как подвывих или отсутствие вывиха. Поэтому при подозрении на повреждение ключично-акромиального сочленения следует производить рентгенологическое исследование больного в вертикальном положении с грузом в руках. При сочетанных повреждениях, когда общее состояние больного позволяет производить рентгенографию только в горизонтальном положении, надо производить тягу за верхние конечности с помощью груза.
Переломы нижней трети голени, лодыжек и стопы составляют 13-15% всех переломов костей. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. В норме на обычном прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения берцовых костей образуется треугольное просветление из-за наложения (суперпозиции) двух костных теней. Поперечный размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом стопы внутрь на 15-20 град, и совсем исчезает при повороте на 30 град. При этом между берцовыми костями образуется щель, равная в норме 4-5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить прямую рентгенограмму при укладке конечности в положении внутренней ротации голени на 25-30 град.; при разрыве дистального тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцовых костей (58).
Всем больным также проводилось предоперационное обследование с учетом их общего состояния и сопутствующих заболеваний в таком же объеме, что и при стационарном лечении, так как возможности диагностического центра приравниваются к условиям гарнизонных и окружных госпиталей.
Клиническая характеристика и диагностика больных с травматическими повреждениями ключично-акромиального сочленения, нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы
Переломовывихи и вывихи акромиального конца ключицы по частоте занимают третье место после травматических вывихов плеча и предплечья. Трудности в лечении связаны с анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями сочленения между ключицей и лопаткой. Относительно плоские суставные поверхности ключицы и плечевого отростка при вывихах, с одной стороны, способствуют их смещению, с другой - создают трудные условия для удержания вправленного конца ключицы. Существующие в настоящее время методы лечения этих повреждений не могут полностью удовлетворить врачей из-за частоты рецидивов и осложнений.
Устройство применяется следующим образом. Больной находится в положении сидя или лежа на спине. Под местной анестезией при помощи дрели проводят спицу 8 с упорной площадкой через плечевой отросток лопатки в направлении спереди назад. Другую спицу 9 с упорной площадкой проводят через акромиальный конец ключицы, отступя от суставной ее поверхности на 2-3 см, в направлении сзади наперед. Затем каждая из спиц своим острием крепится в дистракционном спицефиксаторе 5, а хвостовик в простом спицефиксаторе 4. Путем перемещения гаек 11 на стойках с резьбой производят устранение смещения ключицы вверх во фронтальной плоскости. Смещение ключицы назад (дорсально) в сагитальной плоскости устраняют путем подтягивания спицы 9 с упорной площадкой, проведенной через акромиальный конец ключицы. Третью спицу 10 с упорной площадкой проводят через клювовидный отросток в направлении спереди назад и несколько изнутри кнаружи и крепят на спицефиксаторах 6 к скобе 1.
Таким образом, благодаря применению в устройстве спиц с упорными площадками и наличию в нем дистракционных спицефиксаторов, осуществляетя полная репозиция ключицы, а при необходимости в процессе лечения возможна и коррекция ее положения.
Автором предложен собственный метод лечения вывихов и переломо-вывихов ключицы скелетным вытяжением в поликлинических условиях. Нашей целью было создание эффективного устройства, простого по конструкции и пригодного для применения в амбулаторных условиях. Эффект достигается тем, что в скобу для скелетного вытяжения закрепляют уплощенную спицу, которая благодаря упругой деформации оказывает давление на акромиальный конец ключицы. Верхняя конечность при этом ориентирована и фиксируется в определенном положении хомутами, которые соединены со скобой.
Устройство для репозиции и фиксации акромиального конца ключицы, предложенное автором работы Конструкция устройства (рис.2.) состоит из промышленно выпускаемой скобы Центрального института травматологии и ортопедии. Скоба 1 имеет две отдельные бранши 2, на свободных концах которых нанесено рифление, к местам рифления прикладывают накладку 3 с ответным рифлением. Накладку 3 соединяют с концом бранши болтом 4. Бранши 2 соединяют между собой замком 5, в котором расположен винт 6. Спица 7 с уплощенной средней частью помещена между концами бранш 2 и накладками 3. На браншах 2 скобы 1 имеются отверстия 8 восьмигранной формы, через которые к скобе посредством болта 9 восьмигранного сечения соответственно отверстию 8 крепится штанга 10, на которой также есть ряд отверстий 8. Нижний конец штанги 11 имеет форму винта с резьбой, на него навинчены две гайки 12. Нижний конец И штанги 10 вводят в горизонтальные колена кронштейна 13, где есть отверстие, и крепят сверху и снизу гайками 12. К вертикальному колену кронштейна 13 посредством винта 14 крепят хомуты 15 и 16, выполненные из тонкого металла.
Затем накладывают гипсовую повязку на верхнюю конечность от пальцев кисти до верхней трети плеча при согнутом под углом 90 локтевом суставе. Хомуты 15 и 16 надевают соответственно на гипсовую повязку в области плеча и предплечья и соединяют между собой и вертикальным коленом кронштейна 13 посредством винта 14.
Анестезия. Операция проводится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в объеме 60-80 мл. Обезболивание проводится по переднему краю ключицы и перемещают, инфильтруют ткани по ее верхней поверхности. Затем обезболивают задний край ключицы, продвигая иглу, проводят анестезию надосной области до ости лопатки. Проводится также обезболивание подосной области в месте предполагаемого выхода иглы.
Больного усаживают на специальное кресло, стул со спинкой, усиленной в верхней части однотавровым металлическим швелером. К боковым поверхностям сиденья с двух сторон прикреплены металлические ползунки, на каждом из которых закреплены телескопические стойки с подлокотниками и фиксаторами. К спинке стула прикреплен ремень, позволяющий пристегнуть к ней туловище больного.
При перелом-вывихах акромиальноіо конца ключицы техника вправления заключается в следующем: голова больного отклонена в сторону повреждения, рука на стороне перелома свисает через спинку кресла, ассистент, упираясь своим коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет руки на надплечья и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. В таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений. Оперирующий хирург, согласно рентгенограмме с металлической сеткой на коже в зоне перелома производит метку бриллиантовым зеленым для более точного определения места проведения спицы, отступая от края перелома на 1,5-2 см.
Техника вправления полного вывиха акромиального конца кшчщы: больной сидит на том же кресле со спинкой (рис. 7). Предплечье руки на стороне повреждения укладывается на подлокотник Приподнимаем руку при помощи телескопической стойки с подлокотником при одновременном отжатии конца ключицы вниз. Рука (плечо) поднимается в сагитальной плоскости до горизонтального положения. Телескопическая стойка с подлокотником позволяет зафиксировать верхнюю конечность в заданном положении. На ключицу производится сверху давление для вправления вывиха акромиального конца ключицы.
Методика применения авторского приспособления. После обработки операционного поля, анестезии, вправления вывиха акромиального конца ключицы и закрытой репозиции переломовывиха акромиального конца ключицы по описанной нами методике производится наложение авторского приспособления. Берется специальная слегка изогнутая спица диаметром 2 мм и длиной 400 мм со снятой фаской на 1/2 ее толщи. Такую уплощенную в средней части спицу слегка сгибают и согласно метке на коже больного проводят со стороны спины выше лопаточной ости под трапецевидной мышцей и верхнему краю ключицы, отступая от него 1,5-2 см. При этом выход спицы из кожных покровов спереди проводят несколько ниже ключицы, огибая ее. Скобу 1 помещают в подмышечную область так, чтобы бранши 2 были расположены в сагитальной плоскости. В них закрепляют концы спицы 7 посредством накладок 3 и болтов 4. К скобе 1 через одно из отверстий 8, крепят штангу 10 с помощью болта 9 и вводят конец штанги 11 в отверстие горизонтального колена кронштейна 13 и закрепляют гайками 12.
Метод лечения больных с переломами нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы с применением устройства автора для разгрузки конечности
Предлагаемый метод лечения вывихов переломовывихов акромиального конца ключицы надежнее многих существующих способов, так как закрытая репозиция фрагментов ключицы удерживается за счет жесткого соединения узлов при любом положении тела больного. Методика проста, легко переносится больными, что позволяет рекомендовать для широкой практики. Разработанное автором устройство фиксирует ключицу после закрытого вправления вывиха. Важнейшее преимущество устройства -проведение единственной спицы только через мягкие ткани. Следовательно, меньше травмируются ткани при операции, входные ворота для инфекции минимальны. Показанием для применения метода является вывих и переломовывих акромиального конца ключицы до десяти суток со времени повреждения. Противопоказаниями для лечения в амбулаторных условиях являются: преклонный возраст с наличием серьезных сопутствующих заболеваний, психические заболевания, наличие инфицированных ран в области надплечья и застарелые вывихи, при которых затруднено вправление.
Ошибки и осложнения при лечении При лечении больных с вывихами и переломовывихами акромиального конца ключицы предложенным нами способом с использованием устройства для репозиции и фиксации акромиального конца ключицы были отмечены ошибки и осложнения в проведении спицы и в процессе амбулаторного лечения. Ошибка в проведении спицы заключалась в том, что спица прошла очень близко к краю поврежденного акромиального конца, нарушая тем самым процесс фиксации ключицы. Спица тут же была перепроведена, что не повлияло на исход лечения. Ошибка допущена в самом начале применения предложенного метода. В дальнейшем для устранения подобных просчетов мы усовершенствовали методику использования металлической сетки. Других ошибок в проведении спицы нами не отмечалось.
В процессе лечения предложенным способом автора у 3 больных отмечены клинические признаки местной воспалительной реакции вокруг мест входа и выхода спицы: болезненность, гиперемия. Основной причиной этого было нарушение больными рекомендаций по проведению туалета кожи и части спицы, выступающей за пределы кожи, 70 градусным спиртом. Воспалительные явления имели поверхностный характер. Процесс был купирован, спица не удалялась до окончания лечения.
Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных этой группы. Жалоб при осмотре никто не предъявлял. Пациенты выполняли привычную работу. При исследовании функции верхней конечности у всех больных движения в плечевом суставе не ограничены. Нарушений функций верхней конечности не выявлено. Результаты рентгенологического обследования показали, что анатомическое соотношение в ключично-акромиальном сочленении правильное у 32 больных, что составляет 91%. У 3 пациентов отмечены признаки деформирующего артроза и расширение суставной щели до 3 мм.
Таким образом, приведенные нами результаты убедительно свидетельствуют в пользу применения авторского устройства для лечения больных с вывихами и переломовывихами акромиального конца ключицы.
Метод лечения больных с переломом костей нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы с применением устройства автора для разгрузки конечности. Поперечные переломы костей нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы - наиболее частая патология в амбулаторной травматологической практике. Их лечение представляет трудную задачу и в большинстве случаев проводится в условиях травматологического отделения стационара. Обусловлено это тем, что существующие способы лечения переломов этих костей связаны с длительными сроками иммобилизации, невозможностью применения ранней статической нагрузки на поврежденный сегмент, опасностью вторичного смещения, что приводит в конечном итоге к замедлению сроков выздоровления больных(9). Известны способы лечения таких переломов с помощью ручной или аппаратной репозиции костных отломков с последующей иммобилизацией поврежденного сегмента гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения перелома (39).
Гипс, используемый для повязок при переломах костей, затвердевает через 1-2 часа, принимает жестко определенную форму и сохраняется достаточно долго при отсутствии внешних воздействий. Известно, что внешние воздействия разрушают целостность гипса. Обычно это локальные растрескивания, в результате которых гипс превращается в крошку. Чаще всего это происходит на кромках гипса. При переломах костей голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизирующая гипсовая повязка требует отсутствия каких-либо внешних усилий: больной не может опереться на гипс и ходить. Проблему одновременного обеспечения неподвижности поврежденного участка и возможности ходить, реализовать посильные силовые нагрузки при переломах костей голени, голеностопного сустава и стопы решает металлогипсовая конструкция, предложенная автором диссертации.
Устройство, применяемое автором при лечении пациентов с данной патологией, представляет собой П-образную металлическую шину 1 шириной 6см, желобоватой формы в сечении по длине боковых частей, на каждой из которых имеются два поперечных ложемента 6x6 см, хорошо моделирующиеся на голени (рис. 21). Горизонтальная часть 2 плоская, ориентирована вниз. Такая шина прочна, надежно устойч гпч на голени после фиксации в гипсовом «сапожке», обеспечивает возможность раннего нагружения конечности.
Боковые части соразмерно прилегают к округлостям голени, не захватывая коленный сустав. Благодаря этому не требуется большой точности фиксации металлической части конструкции, поскольку большее или меньшее опускание по отношению к «стопе-пятке» регулируется. На верхнем конце и в середине каждой боковой части устройства есть поперечные ложементы 3 и 4 размерами 6x6 см, которые моделируют по окружности голени.
Горизонтальная часть - «основание» 2- снизу снабжена мягкой прокладкой 5. Ширина раскрытия устройства (ширина основания 2) соответствует средним габаритам голени взрослого человека. Шина изготавливается из недефицитных сортов стали на любом механическом предприятии.
Используют ее следующим образом: после репозиции отломков нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируют сегмент гипсовыми лонгетами или скелетним вытяжением в возвышенном положении конечности для уменьшения отека.
Обычно на 10-15 сутки при поперечных переломах нижней трети голени и на 5-6 сутки при переломе голеностопного сустава и стопы лонгеты снимают. Голень, голеностопный сустав и стопу при всех рассматриваемых видах переломов вновь иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой, начиная от коленного сустава, не включая его. После наложении такой повязки отмоделированное ранее устройство вгипсовывают в нее строго по оси голени, располагая опорную площадку в центре свода стопы. Опорная площадка должна выступать из-под гипсовой повязки на стопе на 5-6 см.
