Введение к работе
Актуальность проблемы: Геморрой является заболеванием, наиболее часто встречающимся в практике колопроктологов. По данным литературы его распространенность составляет приблизительно 130-145 случаев на 1000 взрослого населения (Артюхин А.С., Воробьев Г.И. с соавт., Godeberg Р, 1993). Данная патология существенно снижает качество жизни пациентов и может явиться причиной временной нетрудоспособности у лиц среднего возраста. Кроме того, геморрой характеризуется возможностью развития различных осложнений, которые в свою очередь, могут приводить к выраженным нарушениям общего состояния пациентов, например, к тяжелой постгеморрагической анемии. В настоящее время существуют десятки фармакологических препаратов, применяемых для консервативного лечения геморроя, однако у 20-35% больных возникает необходимость в хирургическом лечении. «Золотым стандартом» хирургического лечения геморроя является геморроидэктомия, предложенная в 1937 году Миллиганом и Морганом. Суть вмешательства заключается в иссечении геморроидальных узлов на 3, 7 и II часах по условному циферблату снаружи внутрь с перевязкой их сосудистых ножек. В настоящее время, данное хирургическое вмешательство выполняется в разных модификациях. Несмотря на то, что разработано несколько вариантов геморрондэктомии по Миллигану-Моргану, принципиальным является вопрос завершения операции, который остается актуальным, и по сей день. Так называемая открытая геморроидэктомия подразумевает под собой оставление ран в анальном канале не ушитыми, в то время как в ходе закрытой геморрондэктомии производится восстановление слизистой анального канала кетгутовыми швами. Число сторонников открытой и закрытой геморроидэктомин примерно одинаково и составляет 48% и 52% соответственно. При этом первый вариант привлекает меньшей продолжительностью вмешательства и менее выраженным болевым синдромом, а второй - уменьшением сроков заживления послеоперационных ран.
Для уменьшения операционной травмы при геморрондэктомии, в последние годы используют биполярную контролируемую коагуляцию в хирургическом лечении геморроя. Сравнительно небольшой мировой опыт применения метода, отсутствие объективных данных о функциональных результатах операции и сравнительного анализа, позволяет считать актуальным изучение преимуществ и недостатков геморрондэктомии аппаратом LigaSure, с тем, чтобы определить место данной методики в лечении геморроя.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения геморроя.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов геморроидэктомии, выполненной аппаратом LigaSure и закрытой геморроидэктомии.
-
Оценить глубину термического воздействия аппарата LigaSure и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии.
-
Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных, перенесших геморроидэктомию и изучить корреляцию между показателями тонуса внутреннего сфинктера и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.
-
Провести сравнительное цитологическое изучение течения раневого процесса после геморроидэктомии выполненной аппаратом LigaSure, а также закрытой геморроидэктомии и изучить корреляцию между выраженностью воспалительной реакции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.
-
Оценить отдаленные результаты лечения после геморроидэктомии выполненной аппаратом LigaSure и закрытой геморроидэктомией.
Нами изучено течение раневого процесса при различных видах геморроидэктомии. Установлена связь между интенсивностью болевого синдрома и выраженностью воспалительной раневой реакции. Выявлена взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции, интенсивностью болевого синдрома и глубиной термического поражения тканей Глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,1мм после применения аппарата LigaSure и 2.5±0,5мм после использования электрокоагуляции. Соответственно, после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечена наименьшая интенсивность боли по сравнению с закрытой геморроидэктомией.
Доказано, что уменьшение глубины термического поражения тканей при использовании аппарата LigaSure приводит к сокращению сроков эпителизации послеоперационных ран и их цитологическая картина соответствует ранам, заживающим первичным натяжением. В то же время, раны после закрытой геморроидэктомии, выполненной с применением монополярной электрокоагуляции, заживают вторичным натяжением.
Установлено, что боль не связана со спазмом внутреннего сфинктера, поскольку независимо от способа геморроидэктомии у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде происходит выраженное снижение показателей давления в анальном канале, как в состоянии покоя, так и волевого сокращения. Ни у одного из обследованных в раннем послеоперационном периоде больных не выявлено спазма внутреннего сфинктера. При
этом между интенсивностью болевого синдрома и показателями тонуса внутреннего сфинктера корреляции не отмечено.
Установлено, что до операции при геморрое 3-4 стадии у 39,2% больных отмечается повышение внутрианального давления покоя, а у 55,2% пациентов - повышение внутрианального давления волевого сокращения, чго свидетельствует о гипертрофии мышечной ткани внутреннего и наружного сфинктеров, как компенсаторной реакции на длительно существующее выпадение внутренних геморроидальных узлов (при 3 стадии геморроя - 10,8±4,4 лет, при 4 стадии - 18,4±6,5 лет). Факт возвращения показателей внутрианального давления к исходному уровню после заживления послеоперационных ран свидетельствует, что внутрианальное давление, прежде всего, зависит от сократительной способности сфинктеров, а не от наличия или отсутствия кавернозной ткани. Этот же факт является дополнительным аргументом в пользу развивающейся гипертрофии мышечной ткани анальных сфинктеров при 3-4 стадиях геморроя.
Применение аппарата LigaSure приводит к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктомией (14,0±3,0мин„ 40,0±9,0) (Р<0,05).
Использование в практической деятельности разработанной техники геморроидэктомии аппаратом LigaSure позволяют значительно снизить частоту осложнений геморроидэктомии в сравнении с традиционными способами.
Результаты проведенного исследования указывают, что выполнение геморроидэктомии аппаратом LigaSure, не увеличивает числа интраоперационных и послеоперационных осложнений при уменьшении продолжительности и травматичности оперативного вмешательства.
Применение аппарата LigaSure при выполнении геморроидэктомии позволяет снизить сроки восстановления социальной и трудовой активности с 21±3,0 дней до 13±1,5 дня по сравнению с закрытой геморроидэктомией.
