Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Сравнительная оценка современных методов хирургического лечения геморроя (обзор литературы)... 8
1.1 Современные хирургические методы лечения геморроя 8
1.2 История сшивающих аппаратов УДО 20
1.3 Методы экономической оценки в медицине 23
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2 Специальные и лабораторные методы исследования 35
2.2.1 Микробиологические исследования 37
2.2.2 Цитологические исследования 38
2.2.3 Ультразвуковой метод исследования , 40
2.2.4 Оценка послеоперационного болевого синдрома 42
2.2.5 Методика оценки отдаленных результатов 45
2.2.6 Сравнение экономической эффективности исследуемых методов геморроидэктомии 46
ГЛАВА 3 Методы хирургического лечения 48
3.1 Предоперационная подготовка 48
3.2 Техника проведения операции 50
3.2.1 Закрытая геморроидэктомия с применением механического шва аппарата УДО-3 8 50
3.2.2 Закрытая стандартная геморроидэктомия 52
3.3 Послеоперационное ведение больных 55
ГЛАВА 4 Сравнительная оценка результатов аппаратной и закрытой стандартной геморроидэктомии 57
4.1 Преимущества аппаратной геморроиэктомии 57
4.2 Непосредственные результаты операции с применением аппарата УДО-38 и закрытой стандартной геморроидэктомии. 62
4.2.1 Сравнительная оценка послеоперационного болевого синдрома 62
4.2.2 Сравнительная оценка осложнений раннего послеоперационного периода б6
4.2.3 Течение раневого процесса по данным цитологического исследования 71
4.2.4 Характер течения раневого процесса по данным микробиологического исследования 7**
4.2.5 Функциональное состояние внутреннего анального сфинктера по данным УЗИ 75
4.3 Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя 80
4.3 Экономическая эффективность хирургического лечения геморроя в зависимости от вида операции 84
Заключение 87
Выводы 102
Практические рекомендации юз
Список литературы 104
- Методы экономической оценки в медицине
- Ультразвуковой метод исследования
- Послеоперационное ведение больных
- Сравнительная оценка осложнений раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Его распространенность 130-145 случаев на 1000 взрослого населения. Частота геморроя в структуре колопроктологических заболеваний от 34 до 41%. Несмотря на то, что в странах Европы и Америки бурно развились и применяются малоинвазивные методы лечения геморроя, в России ведущим методом остаётся геморроидэктомия. По данным отечественных авторов 75-79% пациентов, госпитализированных по поводу геморроя, производится геморроридэктомия [21].
Хирургические методы лечения геморроя постоянно подвергаются
эволюции. Среди новых способов - удаление геморроидальных узлов
радиохирургическим прибором «Сургитрон», ультразвуковым
(гармоническим) скальпелем, прибором «Liga Sure», операция Лонго. Однако использование этих методик в нашей стране широкого распространения не получили и до настоящего времени наиболее часто при геморрое применяется операция Миллигана - Моргана. Это объясняется высокой стоимостью оборудования, с одной стороны, и отсутствием существенного преимущества в результатах лечения в сравнении с традиционной радикальной геморроидэктомией - с другой.
Калановым Р.Г. [30], Благодарным Л.А. [13] проведено наиболее глубокое и полное исследование современных способов хирургического лечения геморроя. Хорошие результаты были получены у 99% пациентов. Однако у 23% пациентов, перенесших закрытую геморроидэктомию, в раннем послеоперационном периоде отмечено наличие болевого синдрома. Минимум осложнений отмечено при операциях с использованием механического шва.
С экономической точки зрения, геморроидэктомии с использованием механического шва также превосходит другие методы геморроидэктомии. Затраты на лечение в стационаре при закрытой геморроидэктомии с кетгутовым швом - 1341,6 руб.; при геморроидэктомии с использованием
4 аппарата УДО-38 - 1221,4руб.; при геморроидэктомия с использованием аппарата TLV-30 - 4425 руб. Затраты пациента на аппарат для операции Лонго - 24000руб.
В ГКБ №24, с 1988г., применяется закрытая геморроидэктомия механическим швом с использованием Ушивателя Детских Органов - 38 (УДО-38). Операция разработана, внедрена в практику клиники д.м.н. Александровым В.Б.
Своими положительными качествами, минимальным количеством осложнений, она постоянно убеждает колопроктологов клиники в правоте выбора именно этого способа хирургического лечения геморроя.
Учитывая, распространенность геморроя, определение преимуществ того или иного хирургического пособия при этом заболевании, до сих пор, представляет задачу актуальную, практически весьма важную. Сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения при геморрое, поражающем, как правило, людей в наиболее работоспособном возрасте, использование экономически наиболее обоснованного метода операции, является важной медицинской и социально-экономической проблемой.
Целью настоящего исследования является сравнительная оценка результатов лечения хронического геморроя с применением механического шва (аппарат УДО-38) и закрытой стандартной геморроидэктомии.
Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:
провести анализ клинических результатов геморроидэктомии с использованием механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии;
изучить выраженность и динамику болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и качества гемостаза;
провести сравнительную оценку степени воспалительного процесса на слизистой анальной зоны по цитологической картине;
исследовать динамику микробного «пейзажа» в зависимости от вида оперативного вмешательства;
выявить различия в послеоперационном состоянии внутреннего анального сфинктера с помощью ультразвукового исследования;
оценить отдаленные результаты лечения;
сравнить экономическую эффективность геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 и закрытой стандартной геморроидэктомии.
Материалом для данного исследования послужили результаты лечения 116 больных, оперированных по поводу геморроя в ГКБ №24 Департамента Здравоохранения г.Москвы в 2002 - 2004гг. Результаты лечения прослежены до 3 лет. Аппаратная геморроидэктомия произведена 62, а операция с использованием традиционного шовного материала - 54 больным.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов двух вариантов закрытой геморроидэктомии - с использованием аппарата УДО-38 и геморроидэктомии с использованием стандартного шовного материала на основании клинического, цитологического, микробиологического и разработанного впервые ультразвукового трансперинеально-трансвагинального исследования анального канала, позволяющего оценить степень выраженности геморроидальных узлов и функциональное состояние запирательного аппарата.
Положення, выносимые на защиту:
Методика закрытой геморроидэктомии с использованием механического шва приводит к достоверно большему числу благоприятных результатов лечения.
Закрытая аппаратная геморроидэктомия сопровождается минимальным числом послеоперационных осложнений.
3. Экономическая эффективность закрытой геморроидэктомии с
использованием аппарата УДО-38 достоверно выше закрытой стандартной геморроидэктомии.
Практическая значимость
Впервые проведена сравнительная оценка экономической эффективности двух методов геморроидэктомии.
Установлено, что аппаратная геморроидэктомия проста в исполнении, является радикальной, сопровождается достоверно минимальным числом послеоперационных осложнений и экономически более эффективна.
Анализ ближайших и отдаленных результатов операций даёт право утверждать, что закрытая геморроидэктомия с использованием механического шва позволяет без риска осложнений выполнять сочетанные операции на анальном канале.
Преимущества аппаратной геморроидэктомии позволяют
рекомендовать её к широкому применению в практической хирургии.
Автор выражает искреннюю признательность своему научному руководителю - заведующему кафедрой хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, руководителю отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ, доктору медицинских наук, профессору А.И.ЛОБАКОВУ, своему учителю - главному врачу Городской клинической больницы №24 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Главному колопроктологу г. Москвы, доктору медицинских наук В.Б.АЛЕКСАНДРОВУ, Заместителю главного врача ГКБ №24 по лечебной работе О.Ю.РАХИМОВОЙ, Заместителю главного врача ГКБ №24 по хирургии Ю.А.ВИНОГРАДОВУ, заведующей Клинико-Диагностического Отделения Е.В.АНТИПОВОЙ, заведующему хирургического отделения №2 кандидату медицинских наук А.Б.ТУМАНОВУ, экономисту ГКБ №24 А.Е.КАНЕВСКОЙ, врачу-цитологу ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, к.м.н. Н.Ю.КОТЛЯР, заведующей бактериологической лаборатории ГКБ №24 Л.И.ШИРМАН, сотрудникам
7 отделения ультразвуковых исследований ГКБ №24 О.Р.ЕРМАКОВОЙ и С.М.КАНДЕЛАКИ, старшему научному сотруднику хирургического торакального отделения МОНИКИ к.м.н. М.И.ПРИЩЕПО за постоянную помощь и поддержку во время выполнения диссертационной работы. Благодарю весь коллектив Городской клинической больницы №24, а особо сотрудников консультативно-диагностического отделения и хирургического отделения №2, а также отделения общей и ургентной колопроктологии за дружеское участие и помощь.
Методы экономической оценки в медицине
В последние годы вопросам экономики здравоохранения, изучению экономической эффективности различных медицинских программ, новых методов лечения стали придавать все более возрастающее значение. Это обусловлено объективными причинами: появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение, активным внедрением в систему здравоохранения рыночных отношений, необходимостью проведения сравнительной оценки новых лечебно-диагностических программ с традиционными методами с точки зрения медико-социальной и экономической эффективности [29,57,121]. Сравнительное изучение их клинической эффективности и связанных с ними затрат является важным условием определения их широкого использования. Создание на этой основе стандартов лечения позволяет должным образом подойти к планированию данного раздела здравоохранения с учетом оптимизации показателей цена/качество [29,57].
Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) и их эффективности. Легче всего вычислить прямые затраты, которые (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Расходы могут быть медицинскими и немедицинскими. Прямые медицинские затраты включают: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему услуг на дому, в том числе средним медицинским персоналом; стоимость не только профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер), но и лекарственных препаратов, лабораторного и инструментального обследования, а также медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия), транспортировки больного санитарным транспортом, и питания больного в стационаре; плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств; коррекция побочных эффектов [23,29,114].
Стоимость услуг определяется одновременно для всех расходов, т.е. все расценки определяются как существующие в один день.
Более сложным представляется учет непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболевания или смерти, или производственные потери, которые наносят навещающие пациента члены его семьи или друзья. К ним относят затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность; «стоимость» времени отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей, связанного с его болезнью; экономические потери не только от снижения производительности на месте работы, но и от преждевременного наступления смерти; потери дохода для семьи [80].
Нематериальные затраты представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить, например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять количественно крайне трудно, поэтому они обычно остаются за рамками выполняемого экономического анализа. Единственным исключением являются разработанные в настоящее время методы анализа, включающие использование критериев оценки качества жизни [23,29,80].
При расчете стоимости лечения следует принимать во внимание все затраты за определенный период времени. Такой подход обязателен, поскольку назначение какого-либо лекарственного средства или хирургической методики может увеличить ранние госпитальные расходы, однако по прошествии определенного времени дать экономию по другим статьям (уменьшение койко-дней, частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений, снижение количества визитов пациента в поликлинику) [23,29,80]. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать расходы в период реабилитации (постоперационный), но и сэкономить финансы.
Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения - экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли [79,80,104].
Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств [23,29,79,80,104]:
- анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis);
- анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis); -стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utility analysis);
- стоимостной анализ прибыли (cost benefit analysis);
- анализ стоимости болезни (cost of illness).
Анализ минимизации стоимости (затрат) служит для подтверждения более дешевого метода лечения. При этом в предварительных клинических исследованиях предполагают, что оба метода лечения либо оба медикамента имеют одинаковую эффективность [23,29,72,77,104]. Метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств, считают более рентабельным.
Ультразвуковой метод исследования
Ультразвуковые исследования проведены 100 больным с хроническим геморроем, по 50 пациентов в основной и контрольной группах. Исследование проводилось ультразвуковым аппаратом фирмы «Medison SonoAse» трансперинеально микроконвексным трансвагинальным датчиком ЕС 4-9/10R с частотой 6.5 МГц в состоянии функционального покоя анального сфинктера.
Датчик устанавливался спереди от анального канала у мужчин, у женщин - в дистальной части влагалища. Исследование проводилось перед операцией, на 3-й, 7-й день и через месяц после операции. Геморроидальные узлы представляли собой гиперэхогенные образования различной протяженности, располагавшиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя анального канала. На рисунке №1 представлена сканограмма анального канала больного с хроническим геморроем.
1 - геморроидальные узлы,
2 - внутренний анальный сфинктер, 3- наружный анальный сфинктер.
В основной группе больных после операции в местах ранее визуализировавшихся геморроидальных узлов определялись ярко гиперэхогенные линейные включения - металлические скобы, как представлено на рисунке №2.
Рисунок №2 Анальный канал в средней трети у пациента С. через 3 суток после степлерного метода ГЭ.
1 - металлические скобы,
2 - внутренний анальный сфинктер,
3 - наружный анальный сфинктер
В контрольной группе больных - при УЗИ определялись единичные точечные слабо гиперэхогенные включения - нити.
Метод трансперинеально-трансвагинального УЗИ так же позволил нам определить толщину анальных сфинктеров, которая является критерием выраженности их спазма и служить косвенным признаком степени болевого синдрома. В нашем исследовании мы определяли толщину лишь внутреннего анального сфинктера, как наиболее объективно отражающего степени выраженности болевого синдрома. 2.2.4 Оценка послеоперационного болевого синдрома.
Для оценки послеоперационного болевого синдрома мы применили оригинальную анкету, (на основании визуально-аналоговой шкалы и Мак-Гилловского болевого опросника, переведенного на русский язык и адаптированного в соответствии со спецификой медицинской специальности) которую заполняли со слов больных и по анализу историй болезни до и после хирургического вмешательства. Оригинал анкеты представлен далее:
Карта болевой чувствительности перенесшего геморроидэктомию. I. Характер боли в анусе до операции: 0 баллов - нет боли в анусе 1 балл - дискомфорт в анусе 2 балла - боль слабая, не требующая применения лекарств 3 балла - боль умеренная, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков 4 балла - боль сильная, купирующаяся лишь наркотиками 5 баллов - боль очень сильная, купирующаяся сочетанным применением наркотических и ненаркотических анальгетиков. И. Боль в день, после операции: 0 баллов - нет боли в анусе 1 балл - дискомфорт в анусе 2 балла - боль слабая, не требующая применения лекарств балла - боль умеренная, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков 4 балла - боль сильная, купирующаяся лишь наркотиками 5 баллов - боль очень сильная, купирующаяся сочетанным применением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Боль при первой дефекации: 0 баллов - нет боли в анусе 1 балл - дискомфорт в анусе 2 балла - боль слабая, не требующая применения лекарств 3 балла - боль умеренная, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков 4 балла - боль сильная, купирующаяся лишь наркотиками 5 баллов - боль очень сильная, купирующаяся сочетанным применением наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Послеоперационное ведение больных
В раннем послеоперационном периоде, в плановом порядке, назначали в/м инъекции ненаркотических анальгетиков - 2-3 раза, а на ночь, для обезболивания и обеспечения ночного отдыха - Промедол 2% - 1,0 и Сибазон - 2,0. В случаях, когда планового обезболивания было недостаточно, количество ненаркотических анальгетиков увеличивали или вводили дополнительно промедол 2% - 1,0. Превентивно мы проводили антибиотикотерапию - в течение 3-4 дней в/м вводили «Цефазолин» 2,0х2р/д.
В послеоперационном периоде режим дня у всех оперированных больных был одинаковым. Палатный - в первый день после операции, далее общий. Диета - стол общий, №5, с исключением острого соленого, жареного, копченого, алкоголя.
Перевязки проводились ежедневно, одинаково в основной и контрольной группах. На перевязках, без дополнительного обезболивания удаляли старые тампоны, орошали раны 3% перекисью водорода, 70% этиловым спиртом, прикладывали мазевые тампоны к анусу (с предпочтением мази «Левомеколь»), Особый контроль осуществляли за выделением крови из ануса, воспалительной реакцией пернанальной области. Некоторое отличие от «обычных» имели перевязки в первый и третий день после операции. Так в первый день после операции, после удаления тампонов с газоотводной трубкой и обработки пернанальной области, в анальный канал устанавливали тонкую марлевую салфетку, пропитанную мазью Вишневского или «Левомеколь» (с предпочтением к мази «Левомеколь»). На третий день после операции, а также, в последующем, каждые 7 дней, кроме перевязки, проводилось пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Процедура выполнялась без обезболивания. Целью её являлась профилактика стриктурообразования анального канала и диагностика такого осложнения как нагноение в зоне послеоперационной раны в анальном канале.
Со второго дня после операции назначалось вазелиновое масло внутрь, для менее болезненной и травматичной первой дефекации. Затем, необходимости применения вазелинового масла не наблюдалось, назначалась послабляющая диета, или приём слабительных средств, который продолжался в течение 2 недель. Наиболее часто мы назначали «Регулакс» по 1 конфете на ночь.
Сидячие марганцовые ванночки назначали оперированным больным обеих групп со второго дня после операции. Применяли розовый раствор марганцовки, температурой 30-35градусов Цельсия. Продолжительность процедуры составляла 5-10мин. После проведения ванночек больным прикладывали к анусу марлевые салфетки с мазью «Левомеколь» или Вишневского.
Сравнительная оценка осложнений раннего послеоперационного периода
В таблице № 17 представлена частота возникновения такого осложнения как послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания, возникающие в первые сутки после операции. В основной группе данное осложнение возникло у 3 (4,8%) пациентов. В контрольной группе послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания отмечена у 8 (14,8%) пациентов. Всем больным с возникшими дизурическими расстройствами моча выпускалась с помощью катетера. Постоянной катетеризации мочевого пузыря не требовалось. На следующий день после операции, обычно после перевязки, мочеиспускание полностью восстанавливалось. У одного из 3 пациентов основной группы послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания и атония мочевого пузыря возникла на фоне аденомы предстательной железы. При установленном мочевом катетере, больному проводилась медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция мочевого пузыря без эффекта. Больному была выполнена троакарная эпицистостомия. В анамнезе у данного пациента периодически возникала острая задержка мочи, по поводу чего больной наблюдается урологом по месту жительства.
Контрольная 8 14,8% - Достоверность Р 0,05 Клинический пример:
Больной О., ист.б-ни № 6428-04 (дата поступления 19,07.04, дата выписки 01.08.04), поступил в плановом порядке. На основании исследования установлен диагноз: хронический геморрой 3 ст., хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера и болевым синдромом. Из сопутствующих заболеваний - аденома предстательной железы 2 ст.
19.07.04, под спинномозговой анестезией, больному выполнено хирургическое вмешательство в объеме иссечения задней анальной трещины с задней дозированной сфинктеротомией, аппаратной геморроидэктомии.
В ближайшем послеоперационном периоде: температура, гемодинамика, респираторные показатели без отклонений от нормы; мочеиспускание, вечером, в день операции, по мочевому катетеру, утром — самостоятельно - небольшими порциями; обезболивание — по плану три ампулы «Кетонала» (по 2.0) в/м днём, Промедол 2% -1,0 в/м на ночь, Сибазон 2,0в/м на ночь, через 20мин дополнительно и ночью - «Спазган» -5,0. Повязки к утру окрашены кровью, но сухие, по газоотводной трубке выделений нет.
Утром, после перевязки, па которой был удален тампон и газоотводная трубка, произведено орошение раны перекисью водорода и спиртом. В анус установлен мазевой тампон. С целью обезболивания, после перевязки выполнена в/м инъекция Кетонала (2.0). В дальнейшем, в течение 4 дней, применяли ненаркотические обезболивающие в плановом порядке — на ночь. Учитывая то, что больной в течение 3 часов мочился малыми порциями, был установлен мочевой катетер. Проводилась уросептическая, медикаментозная и физиотерапевтическая стимулирующая терапия. Больной периодически пережимал мочевой катетер, до появления позывов на мочеиспускание. Температура не повышалась показатели крови — в пределах нормы. На 3-й день после операции проведено пальцевое исследование анального канала — исследование слабо болезненное, выделений крови не было. Самостоятельный стул на 3-й день после операции, слабо болезненный, выделений крови не было. На 3-й день после операции, после консультации урологом, мочевой катетер был снят. Однако, самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Больному, под местной анестезией, выполнена троакарная эпицистостомия. Больной периодически пережимал цистостому, до появления позыва на мочеиспускание. Больной выписан на 13-й день после операции с эпицистостомой. Каких-либо жалоб со стороны основной операции не предъявлял.
При контрольных осмотрах, раз в неделю, пациент жалоб не предъявлял. Самостоятельный стул, без приёма слабительных восстановился через 2 недели после операции. При осмотрах п/о раны заэюили через 3 нед. после операции. Тонус анального сфинктера, волевые усилия удовлетворительные, боли при осмотрах не отмечалось. Цистостома удалена спустя 2 недели после её наложения. Приступил к работе через 4 недели после операции. При осмотре через 2 месяца жалоб не предъявляет.
Показатели общевоспалительной реакции в послеоперационном периоде в обеих группах оперированных представлены в таблице №18. Критериями общевоспалительной реакции мы считали повышение температуры тела выше 37,5С и лейкоцитоз крови. Нагноений послеоперационных ран не было.
Достоверность Р 0,05 Р 0,05 Р 0,05 (выявленные различия статистически достоверны)
Повышение температуры происходило, чаще всего перед или после дефекации. Вероятнее всего лихорадка имела резорбтивный характер, за счет микродефектов в ранах. Она нормализовалась на фоне введения нестероидных противовоспалительных средств. Повышение уровня лейкоцитов мы регистрировали на следующий день после операции. Длительного курса антибиотикотерапии не потребовалось ни в одном случае.
Таким образом, при сравнении непосредственных результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде установлено, что: интраоперационная кровопотеря ниже у пациентов основной группы; выделения крови, в послеоперационном периоде отмечаются у 20% пациентов контрольной группы и лишь у 3,2 % пациентов основной группы; заживление ран перианальной области происходит быстрее у больных в основной группе; рефлекторная задержка мочеиспускания, чаще отмечена у больных из контрольной группы; общая воспалительная реакция более выражена у пациентов контрольной группы.
![Геморроидэктомия с применением непрерывного возвратного гемостатического шва [Электронный ресурс]](/i/i/4591/212051.png "Геморроидэктомия с применением непрерывного возвратного гемостатического шва [Электронный ресурс] Помазкин Вадим Игоревич")
