Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения калькулезно-воспалительных заболеваний зкелчевыводящих протоков ванимает одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Это обусловлено широким распространением и продолжающимся ростом заболеваемости холециститом, увеличением количества его осложненных форм(О.Б.Милонов с соавт.,1982;М.И.Кузин с соавт.,1984;В.М.Буянов о со-авт,, 1985;А. А.Мовчун с соавг. .1992-.В.С.Савельев с соавт. ,1995;P.N.Barton,1937;J.J.Roslyn and al.,1993).
Частота хирургических вмешательств на желчевыводящих протоках при холецистите составляет 12,6-47,7Х(0.Б.Мило-нов, 1973; А. В. Смирнов, 19?6;Л.Ф.Благовидов. 1976; А. А. Абдуллаев, 1977;В.В.Бондаренко с соавт.,1981;В.В.Виноградов с соавт.,1982 .и др.).
Между тем, дискуссия среди хирургов о методах завершения холедохотомии при "открытых" операциях осталась не завершенной и место глухого шва, как метода завершения вмешательств на желчевыводящих протоках по прежнему не определено.
Ни у кого не вызывает сомнения, что глухой шов протока наиболее физиологичный метод. Однако, до настоящего времени большинство хирургов предпочитают глухому шву, в качестве методов завершения холедохотомии, наружное дренирование или Си-лодигестивные анастомозы(А.И.Краковский,1982;А.И.Нечай с соавт. ,1983;Р.А.Вихинсои.1986;В. С. Савельев с соавт.,1995 и др.)Вместе с тем, анализ литературы показывает, что при наружном дренировании летальность колеблется от 10,7 до. 14,ОХ(В.В.Виноградов с соавт.,1975;H.lygldakls,1983), а при билиодигестивных анастомозах-от 3Z до 17,72(А.В.Гуляев с соавт. ,1973;P.J.Jostvosrei,1976;J.C.Schein and all.1981 А.П.Осипов с соавт. ,1989 и др.).
При глухом шве, выполняемом традиционными методами летальность достигает 9,1Х(Э.Й.Гальперин,1971;В.В.Виноградов,П.И.Зи-Ma,1975;P.Golnord(G.PeHssler,ie82;P.Tondalll and all,1983 и др.). Столь высокий уровень летальности объясняется тем, что специфические осложнения, непосредственно связанные с традиционной хирургической техникой шва протока и применяемым при этом sobhlm . материалом сосгавляит в структуре причин смерти после операции 57,5Z.
Указанные шовные материалы из-за своих физико-механических свойств травмируют ткани, способствуют распространению инфек-
- г -дай, из-за химической активности в хелчи и в тканях вступают в реакции нуклеофильного замещения, провоцируют лигатурный холе-литиаз и длительно текущее продуктивное воспаление с исходом в рубцовие стриктуры протоков и анастомозов ( К.В.Лапкин с со-авт.,; 1386,1988).
В отдаленном же периоде эти шовные материалы несут с собой угрозу развития лигатурного холелитиава и стриктур протоков. Общая частота этих отдаленных осложнений составляет 15,4%-"58,7Z JB.В.Виноградов,П.И.Зш.!а,1Є75;З.И.Гальпорші с со-авт.,1980;К.В.Лапкин с соавт.,1289 и др.). Приведенные результаты нельзя считать удовлетворительными.
Проблема снижения риска осложнений и летальности при вмешательствах на желчевыЕодящих протоках, в том числе при применении глухого шва это прежде всего проблема перехода на качественно новую хирургическую технику ыва Протасов и поиска шовных материалов, полностью отвечающих требованиям данной области хирургии.
Наиболее перспективним в этом плане представляется внедрение а хирурги» желчных путей прецизионной техники и отвечающих требованиям этой области хирургии современных синтетических монофилаыентов - иьрассасывающегося пролена и аналогов и рассасывающегося максона, который блшкэ, чем пролэн стоит к понятно " идеальный вовный материал" для данной области хирургия (К.В.Лапкин с соавт.,1992,1994). В совокупности с прецизионной техникой указанные шовные материалы открывают более широкие возможности для применения прецизионного глухого шва недчевыводящих протоков как одного цз наиболее физиологичных методов завершения операции, который разработан и широко применяется в хирургической клинике РУДИ.
Однако, в клиническом плане это вмешательство еще недостаточно изучено. .Опубликованные результаты его применения основаны на недостаточном количестве наблюдений, т сфорыулировшш показания к его применению, не определено его влияние па хирургическую тактику при завершении вмешательств на протоках, не изучены такие и результаты в продолжительные сроки посла операции.
Решению этих вопросов посвящено наше диссертационное исс
ледование. . .
Цель работы. "Провести всестор'окюю клиническую оценку результатов применения прецизионного глухого шва желчевыводящия протоков, накладываемого химически инертными монофиламентиыш рассасывающимися(максон) іг нерассасцващишся(пролен и его
аналоги) шовними материалами.
Задачи исследования.
1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты прецизионного глухого шва гепатикохоледоха,.накладываемого максоном и проленом .
2.Оценить результаты применения прецизионной техники, и уїсазанних шовных материалов в различных условиях патологии желчевыводящих протоков (холедохолитиаз, стеноз большого соска 12-перстоной кишки,холангит, холангиоэктазия, травматичесіше повреждения, послеоперационные заболевания и др.).
3.Оценить результаты применения прецизионной техники глухого ива протока указанными синтетичесіоши монофиламентныш шовными материалами в сравнении с результатами применения традиционной техники наложения этого шва. -
4.Определить показания к применении прецизионного глухого шва гепатикохоледоха проленом и максоном и установить влияние этой техники на традиционную хирургическую тактику при выборе методов завершения холедохотомии.
Научная новизна
Впервые в клинической практике на достаточном клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты применения прецизионного глухого шва гепатикохоледоха с использованием монофиламентных химически инертных не рассасывающихся ( пролен и его аналоги) и рассасывающихся (максон) шовных материалов.
Впервые установлено, что прецизионный глухой шов желчевы-водяпщх протоков, накладываемый указанными современными синтетическими шовными материалами надекно гарантирует герметичность ушитой раны протока, позволяет полностью восстановить его анатомическую целостность и физиологическую функцию, избежать дополнительного наружного дренирования протока и многократно снизить риск непосредственных и отдаленных специфических осложнений и летальности от этих осложнений.
Показано, что благодаря перечисленным преимуществам данный метод завершения холедохотомии может быть применен при всех формах патологии желчевыводящих протоков, включая одиночный и множественный холедохолитиаз, вклиненные камни папиллы, стеноз большого соска 12-перстной кишки, при холангите и холангиозк-тазии, при интраоперационных повреждениях протоков и их послеоперационных заболеваниях, если хирургическое вмешательство не требует резекции протока или наложения билиодигестивного анастомоза.
Определяющим условием для применения этого метода является полное восстановление пассажа желчи через папиллу. Отсутствие же возможности выполнить это условие является противопоказанием к его примнению.
Показано также, что широкое клиническое применение прецизионного глухого шва трансформирует хирургическую тактику при выборе методов завершения холедохотомии за счет резкого ограничения наружного дренирования и уменьшения числа случаев наложения билиодигестивных анастомозов, что снижает общий риск хирургических вмешательств на желчевыводящих протоках и позволяет достичь благоприятных отдаленных результатов.
Установлено, что традиционная техника глухого ива, выполняемого широко распространенными плетенными не рассасывающимися шовными материалами природного (шелк) и синтетического происхождения из полиамидных и полиэфирных соединений не должна применяться в " даннрй области хирургии, так как эта техника связана с высоким уровнем летальности от непосредственных и Отдаленных специфических осложнений и лишена перспектив развития.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность применения прецизионного глухого шва с использованием синтетических монофиладентных даш-чески инертных шовных материалов как метод 'совершения гепати-кохоледохотомии при одиночном и ышяэсгвенном холедохолитиаве. стенозе фатерова соска и их сочетаниях, при холаигите, холан-гиоэктавии,'травматических поврондониях и послеоперационных заболеваниях протоков.
Применение этого метода иавершэйиа холедохотшии позволяет уменьшить частоту случаев наружного дренироваиия протоков и наложения билиодигестивных анастомозов и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств на шдчевызодящшс протоках за счет устранения специфических осложнении, непосредственно связанных с этими методами.
. Работа выполнена на кафедре хирургии Российского Университета Дружбы. Народов..
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в хирургической клинике Российского Университета дружбы народов на базе хирургических отделений г'кб N 64, в больнице московской патриархии (гкб N 5) и в больнице N 71.г. Москвы.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-ой научной конференции молодых ученых РУДІІ ( 1993г.), на межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва,1993г.).
Апробация диссертации проведена на объединением заседании кафедры хирургии Российского Университета дружбы народов и сотрудников 64-ой ГКВ г.Москви -1994.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликована одна работа.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописным текстом и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего публикации 201 автора.
