Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (этиология, патогенез, клиническая картина геморроя) 12
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Сравнительная клиническая характеристика больных, включенных в исследование 32
2.3. Методы обследования больных 36
Глава 3. Особенности техники контролируемой биполярной и закрытой геморроидэктомии 43
3.1. Характеристика используемого оборудования 43
3.2. Геморроидэктомия с применением контролируемой биполярной коагуляции 45
3.3. Закрытая геморроидэктомия 48
3.5. Сравнительная характеристика продолжительности оперативных вмешательств 50
Глава 4. Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода после различных видов геморроидэктомии 53
4.1. Непосредственные результаты 53
4.2. Результаты морфологического исследования глубины и характера воздействия контролируемого биполярного коагулятора и электрокоагуляции на ткани при геморроидэктомии 59
4.3. Особенности характера заживления ран после геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора и закрытой геморроидэктомии 62
4.4. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии различными способами 70
4.5. Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя 80
Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 95
Список литературы 98
- Обзор литературы (этиология, патогенез, клиническая картина геморроя)
- Геморроидэктомия с применением контролируемой биполярной коагуляции
- Особенности характера заживления ран после геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора и закрытой геморроидэктомии
- Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя
Обзор литературы (этиология, патогенез, клиническая картина геморроя)
Кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы, имеются у людей разного возраста. Они закладываются в прямой кишке уже в процессе нормального эмбриогенеза и определяются в постнатальном периоде в дистальном отделе прямой кишки. Кавернозные образования располагаются в подслизистом слое, в определенных участках, а именно в зонах проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине).
Установлено, что основным источником кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, являются ветви верхней прямокишечной артерии, и именно верхняя геморроидальная артерия (Пугачева А.В., 1963; Капуллер Л.Л., 1974; Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Jaspersen D. et al., 1992). Она обеспечивает 60-80% притока артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению (Л.Л. Капуллер 1974 и И.Г.Дацун 1982). Верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. На уровне входа в малый таз она делится на правую и левую боковые ветви, иногда разветвляясь на три или четыре ветви. В нижнеампулярном отделе прямой кишки происходит повторное деление ветвей с последующим прободением мышечного слоя. Далее ветви этих артерий идут в подслизистой основе. В образовании внутренних геморроидальных узлов на уровне Морганиевых колонн участвуют от 3 до 8 артериальных ветвей (Л. Л. Капуллер 1974). Главным коллектором, отводящим венозную кровь от прямой кишки, является верхняя прямокишечная вена. Она не имеет клапанов, как и другие вены портальной системы. В зоне, где прямокишечные вены проникают через мышечную оболочку, имеются не резко выраженные футляры из соединительной ткани «пиджачные петли» (Graham-Stewart С, 1963). Нормальное анатомическое положение и фиксация внутренних геморроидальных узлов обеспечивается мышцей Паркса и связкой Трейца, являющихся мышечно-связочным аппаратом внутренних геморроидальных узлов.
Исследования Л.Л. Капуллера (1974) и В.Л. Ривкина (1981) установили, что геморроидальный узел является не варикозным расширением обычных прямокишечных вен, а гиперпластическим изменением кавернозной ткани прямой кишки. Поэтому циркулирующая в геморроидальных узлах кровь является артериальной. Несколько позже Е.П.Мельман, И.Г.Дацун (1986) пришли к выводу, что в основе патогенеза геморроидальной болезни большое значение имеет недостаточность артериовенозных шунтов, располагающихся в стенке анального канала. При продолжительном паретическом расширении гломусных шунтов, сообщающихся с венозными лакунами кавернозных телец, артериальная кровь сбрасывается из периферических ветвей верхней прямокишечной артерии непосредственно в просвет вен с развитием в них в начале простой (компенсаторной), а затем (при прогрессировании процесса) варикозной и ангиомоподобной флебэктозии.
Гистохимические и субмикроскопические исследования, проведенные Е.П.Мельман, И.Г.Дацун (1986), свидетельствуют о том, что при развитии геморроя происходят нарушения баланса невротизации в области гломусных артериовенозных анастомозов аноректальных кавернозных структур. Эти процессы происходят за счет снижения активности холинэргической и повышения адренергической медиации в нейрогломусных синапсах. Реактивные изменения в регулирующих системах под влиянием регулирующих факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, беременность и роды, хронические запоры, пролонгированные дефекации, и другие), могут стать причиной паретического расширения гломусных сегментов артериовенозных анастомозов в стенке кавернозного тела. Эти данные коррелируют с исследованиями, в которых наблюдались резко выраженные гиперпластические изменения аноректальных кавернозных образований у рожениц. Соответственно расположению двух кавернозных сплетений имеется два вида геморроидальных узлов. Первый — внутренние геморроидальные узлы, расположенные над аноректальной линией, и второй — наружные геморроидальные узлы, расположенные в подкожном слое промежности. Наружные геморроидальные узлы покрыты многослойным плоским эпителием, а внутренние — слизистой оболочкой прямой кишки, состоящей из цилиндрического эпителия. При длительном выпадении внутренних узлов на слизистой оболочке узлов могут образовываться зоны плоскоклеточного эпителия (Рыжих А.Н. 1968, Neiger А., 1990, Cormann М.,1994, Godeberg Р.,1993).
Существует большое количество теорий развития геморроя: наследственная, конституциональная, токсическая, сосудистая, механическая, опухолевая, эндокринная, инфекционная, но ни одна из них до конца не объясняет патогенетических механизмов выпадения геморроидальных узлов (Рыжих_ А.И.1956., Аминев А.М 1969,1973). Многие годы существует гипотеза, что геморроидальные узлы играют физиологическую роль в удержании кишечного содержимого. Возможно, они служат дополнительным, сосудистым сфинктером, обеспечивающим дополнительную герметизацию анального канала [9]. Большинство людей имеют 3 подобных образования, которые располагаются на 3,7, И часах [1,2,10, 17,19,99].
В последние годы основную роль в патогенезе отводят двум основным факторам [4,1,30] . Первый - сосудистый или гемодинамический. Его проявлением является дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, что приводит к их переполнению и тем самым способствует возникновению геморроидальных узлов. Внутриорганные нарушения улитковых артерий и кавернозных вен приводит к расширению просвета артериального колена артериовенозных анастомозов. Усиление притока артериальной крови приводит к переполнению кавернозных образований [6,29]. Второй фактор - механический, связанный с развитием дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Вследствие этих процессов происходит их постепенное и необратимое смещение в дистальном направлении и выпадение их из анального канала [4]. При начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах, имеется возможность обратимости патологического процесса. При этом геморроидальные узлы в начальных стадиях редуцируются на длительное время и вновь могут появиться под действием неблагоприятных факторов [7,12]. Этими неблагоприятными факторами, предрасполагающими к развитию геморроя, являются: запоры, диарея, двухмоментная дефекация, длительное натуживание при дефекации. А так же беременность и роды, тяжелый физический труд, длительное нахождение в вынужденном положении (профессия шофера, парикмахера, другие), гиподинамия, погрешности в диете, ожирение. В результате действия предрасполагающих факторов происходит повышение внутрианального давления, что также является причиной развития геморроя [73]. В поздних стадиях выпадение геморроидальных узлов, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств соединительно мышечного каркаса прямой кишки, удерживающих геморроидальные узлы. Это приводит к гипертрофии кавернозной ткани, кровотечению и выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода.
Геморроидэктомия с применением контролируемой биполярной коагуляции
Положение больного на операционном столе: лежа на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала, а затем операционного поля троекратно 70% этиловым спиртом, так же как и при выполнении типичной геморроидэктомии. Дивульсия анальных сфинктеров не производится. Края ануса растягиваются клеммами Алиса. (Рис. ЗА). Производится ревизия анального канала. Верхушка наружного геморроидального узла на 3 часах захватывается клеммой Алиса и слегка подтягивается кнаружи. Внутренний геморроидальный узел на 3 часах захватывается зажимом Люэра, сосудистая ножка прошивается нитью кетгутом 3-0 (Рис. ЗБ). На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure до щелчка кремальеры. При этом необходимо избегать захвата волокон сфинктера между браншами инструмента (Рис. ЗВ). Наложение бранш зажима определяет направление электротермического шва, поэтому правильное выполнение этого приёма крайне важно при осуществлении этого этапа. После контроля корректности наложения коагуляционного зажима производится заваривание тканей геморроидального узла до звукового сигнала завершения процесса (6-8 сек).
Под влиянием электрокоагуляции происходит денатурация белковых структур в тканях, сдавливаемых между браншами прибора. При этом образуется плотная коллагеновая пленка, так называемый «сварной» шов, который отграничивает рану от внешней среды, предотвращая первичное инфицирование раны в ходе операции.
Обработку сосудистой ножки в верхнем углу раны в обязательном порядке производили дважды с перемещением бранш прибора на 2/3 их ширины без оставления промежутка между коагулируемыми участками, что обеспечивает достаточную протяженность коагуляционного слоя в области культи сосудистой ножки и практически исключает риск возникновения кровотечения. Затем экономно, по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производили пересечение сосудистой ножки (Рис. ЗГ). Аналогично удаляли геморроидальные узлы на 7 и 11 часах. На основание наружного геморроидального узла, захваченного зажимом Алиса, накладывали коагуляционный зажим аппарата LigaSure. После поступления сигнала о завершении коагуляции ножницами удаляли наружный геморроидальный узел на 3 часах за 1-2 этапа, в зависимости от его размера (Рис. ЗД). Аналогично удаляли наружные геморроидальные узлы на 7 и 11 часах.
А. Начало операции - внешний вид геморроидальных узлов.
Б. Внутренний геморроидальный узел на 3 часах захвачен зажимом Люэра, сосудистая ножка прошита и перевязана дважды кетгутом.
В. Коагуляция основания внутреннего геморроидального узла на 3 часах аппаратом LigaSure (первый приём).
Г. Формирование коагуляционного шва и его пересечение у наружного края, (второй приём).
Д. Удаление наружного геморроидального узла на 3 часах аппаратом LigaSure.
Е. Общий вид послеоперационных ран в после операции.
Иногда возникала необходимость в иссечении дополнительных геморроидальных узлов. Раны носят линейный характер за счет образовавшейся плотной коллагеновой пленки (Рис. 2Е). После контроля гемостаза операцию завершали введением газоотводной трубки и гемостатической губки.
Особенности характера заживления ран после геморроидэктомии с применением контролируемого биполярного коагулятора и закрытой геморроидэктомии
Динамика раневого процесса в послеоперационном периоде изучена у 154 (63,6%) человек. Из них 49 (38,6%) пациентам выполнена геморроидэктомия аппаратом LigaSure, у 38 (33,0%) больных - закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. Исследование показало, что на 3 сутки после геморроидэктомии аппаратом LigaSure у всех 49 пациентов сформировавшиеся «сварные» швы, образованные в результате денатурации белка, имели светло желтую окраску. Расхождения краев ран не отмечалось, гиперемия отсутствовала. После закрытой геморроидэктомии во всех наблюдениях раны имели линейный вид, швы состоятельны, имелась небольшая отечность и гиперемия по краям ран. В мазках-отпечатках, полученных с поверхности послеоперационных ран у больных, перенесших, геморроидэктомию аппаратом LigaSure, наблюдалась картина умеренно выраженной воспаленной раневой реакции, а также появляются клеточные элементы грануляционной ткани - единичные одноядерные гистиоциты. В то время как у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, с ушитыми наглухо ранами анального канала, отмечалась слабовыраженная воспалительная реакция с наличием единичных нейтрофилов. (Рис 22).
К 5 суткам после геморроидэктомии аппаратом LigaSure по краям ран у 26 (53,1%) больных определяются элементы «сварного» шва, по краям ран имеются участки грануляционной ткани. Во всех наблюдениях раны без признаков воспаления, с минимальным количеством раневого отделяемого. После закрытой геморроидэктомии операционные раны несколько отечны, у 22 (57,9%) пациентов определяется частичное расхождение краев ран с начинающимся процессом прорезывания кетгутовых швов. При цитологических исследованиях у всех больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure наблюдалась картина регрессии воспалительной раневой реакции, которая характеризуется уменьшением количества нейтрофилов и развитием в них признаков дистрофии. Увеличивается число одноядерных гистиоцитов и клеток незрелого плоского эпителия. На этом фоне появляются тяжи рыхлой волокнистой соединительной ткани с заключенными в них разрушенными лейкоцитами. В мазках-отпечатках, полученных после закрытой геморроидэктомии, определялась, слабо выраженная раневая реакция, признаки репарации - одноядерные гистиоциты, как одиночные, так и в виде скоплений (Рис 9).
К 10 суткам после геморроидэктомии аппаратом LigaSure макроскопически во всех 49 наблюдениях отмечается очищение ран от коагуляционной пленки (сварного шва), под которой по всей поверхности определяется грануляционная ткань. Признаки воспаления отсутствуют. После закрытой гемоороидэктомии у всех больных определяется полное прорезывание швов с расхождением краев ран от 1,0см до 1,5см. Раны гранулируют, отек ран слабо выражен. В мазках-отпечатках у всех больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure картина воспаления отсутствует. Нарастает активность репаративных процессов: у 36 (73,5%) больных определяются пласты незрелого плоского эпителия, скопление гистиоцитов, фрагменты волокнистых тяжей, формируется рыхлая волокнистая ткань. У 31 (63,3%) пациента после закрытой геморроидэктомии отмечается минимальная картина воспаления. Выявляется картина дальнейшего нарастания репаративных процессов: фибробласты, и пласты клеток созревающего плоского эпителия с базофильной цитоплазмой (Рис 10).
К 15 дню у всех больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается уменьшение размеров послеоперационных ран с образованием нежной рубцовой ткани по их периферии. После закрытой геморроидэктомии раны островками покрыты налетом фибрина, с наличием лишь краевой эпителизации. В раневых отпечатках у всех больных основной группы определяется картина завершающейся репарации: скопление незрелых и зрелых элементов фиброзной ткани (фибробласты - овальные клетки с крупными ядрами и фиброциты - более вытянутые узкие клетки с небольшими ядрами, формирование рубцовой соединительной ткани скопление фиброцитов и фибробластов). У всех больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, в мазках отпечатках также выявляются скопления зрелого плоского эпителия, а в 9 наблюдениях (26,5%) появляются клеточные признаки образования рубцовой соединительной ткани -фиброциты. (Рис 11).
На 20 сутки у больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure больных после закрытой геморроидэктомии определяется эпителизация ран и формирование послеоперационных рубцов. В мазках отпечатках у 81,6% больных основной группы волокнистые тяжи и клетки зрелого плоского эпителия с межклеточными ядрами и признаками ороговения цитоплазм (завершение эпителизации ран). У 78,9% больных контрольной группы определяется эпителизация ран и формирование послеоперационных рубцов (Рис 12).
Таким образом, к 20 дню полная эпителизация послеоперационных ран определяется у 64,6% больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, и у 64,3% больных после закрытой геморроидэктомии.
К 30 дню эпителизация послеоперационных ран фиксирована у 97,0% больных после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, 85,7% больных после закрытой геморроидэктомии.
Итак, начиная с 3 дня, цитологическая картина раневого процесса у больных, после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, характеризуется умеренно выраженной воспалительной реакции, наличием в цитограммах, лишь небольшого числа нейтрофилов, уменьшающегося в последующих мазках. Довольно рано (с 3-5 дня после операции), появляются признаки активной репарации, такие как одноядерные гистиоциты, затем волокнистые тяжи, клетки незрелого плоского эпителия и, наконец, элементы фиброзной соединительной ткани — фибробласты и фиброциты, а также пласты зрелого плоского эпителия. Интенсивность болевого синдрома у этих больных, начиная с 5 дня, была достоверно ниже, чем после закрытой геморроидэктомии, после которой воспалительные явления определялись в цитограммах 42,1% больных вплоть до 20 дня после операции. Для больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, в первые дни после операции характерна картина слабовыраженной воспалительной реакции нейтрофильного характера.
Сроки послеоперационной реабилитации несущественно отличались у больных, перенесших геморроидэктомию аппаратом LigaSure и закрытую геморроидэктомию (14,0±2,0 дня и 16,5±2,5 дня, соответственно) (Р 0,05). Снижение длительности послеоперационной реабилитации у больных основной группы связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого синдрома и уменьшение сроков заживления ран.
Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя
В сроки от 12 до 30 месяцев с момента операции нами прослежено 103 (42,6%) оперированных больных (Табл. 13).
Из них было 59 мужчин и 44 женщин. Возраст пациентов колебался от 22 до 72 лет, в среднем составляли 48,5±10,65 лет. У 68 обследованных пациентов до операции имелась 3 стадия геморроя, у 35 больных - 4 стадия. Отдаленные результаты прослежены у 56 (44,1%) больных основной группы, 47 (40,1% ) больных контрольной группы. Средний возраст прослеженных больных основной группы составил 46,8±10,5 лет, больных контрольной группы - 44,4±10,8лет. Достоверных отличий по возрасту между изучаемыми группами не выявлено. Также не обнаружено отличий по полу и стадиям заболевания (Табл. 14-15).
Отсутствие статистически достоверных отличий между группами больных по указанным показателям делает возможным проведение объективного сравнения отдаленных результатов лечения.
Помимо опроса и сбора жалоб обследование включало осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию.
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения геморроя осложнения, возникшие у больных в позднем послеоперационном периоде, нами выявлены у 6 (4,2%) из 142 прослеженных больных, в том числе 1 (0,704%) случай рецидива заболевания (Табл. 16).
Нами выявлен один случай рецидива заболевания у пациентки, перенесшей закрытую геморроидэктомию (Табл. 16), историю заболевания которой приводим в качестве клинического примера:
Больная Л. 48 лет, ист. б-ни № 622 (дата госпитализации: 17.02.2002г, дата выписки: 27.02.2002г) обратилась в клинику с жалобами на выпадение внутренних геморроидальных узлов, вправляющихся при помощи ручного пособия, выделение алой крови струйками и сгустков крови из заднего прохода при каждой дефекации. Также при поступлении больная предъявляла жалобы на затрудненную дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки, в связи, с чем она периодически использована слабительные средства. Из анамнеза известно, что пациентка отмечает жалобы на выпадение геморроидальных узлов в течение 10 лет. В анамнезе у пациентки были роды крупным плодом, сопровождавшиеся разрывами промежности. Также не менее 10 лет больная периодически отмечала выделение алой крови при дефекации. В течение последних 3 лет кровотечения значительно усилились, сопровождают каждую дефекацию. При местном осмотре: при натуживании определяется выпячивание задней стенки влагалища в нижней трети до уровня преддверия. В перианальной области определяются циркулярные наружные геморроидальные узлы и пролабирующие при натуживании внутренние геморроидальные узлы. Внутренние геморроидальные узлы сливаются между собой, контактно кровоточивые. При ректороманоскопии до 20 см слизистая оболочка прямой кишки розовая, сосудистый рисунок не изменен, язв, эрозий, полипов нет. При колоноскопии органических изменений в толстой кишке не обнаружено. При анализе лабораторных показателей отмечено снижение гемоглобина крови до 89 г/л. Больной установлен диагноз: Наружный и внутренний геморрой 3 стадии. Ректоцеле 2ст. Постгеморрагическая анемия. 19.02.2002г больная оперирована. При интраоперационной ревизии обнаружены крупные, практически циркулярные, легко кровоточивые внутренние геморроидальные узлы, выпадающие вместе со слизистой оболочкой нижнеампулярного отдела прямой кишки, а таюке значительно увеличенные наружные геморроидальные узлы, сливающиеся с внутренними узлами и между собой. В ходе операции отмечена выраженная кровоточивость тканей. Учитывая наличие у больной анемии, необходимость осуществления тщательного гемостаза, решено выполнить закрытую геморроидэктомию. Во избежание чрезмерного натяжения тканей и прорезывания швов в раннем послеоперационном периоде во время операции оставлены широкие (не менее 1см) мостики тканей. Проводились перевязки, швы анального канала состоятельны до момента выписки. Больная выписана на 8 день после операции. При выписке даны рекомендации по уходу за послеоперационными ранами, рекомендован прием гидрофильных коллоидов, диета богатая пищевыми волокнами. Послеоперационные раны заживали вторичным натяжением в течение 22 дней. Через 10 месяцев после операции вновь стала отмечать выделение алой крови при дефекации. При обследовании в ГНЦ колопроктологии отмечена гиперплазия кавернозной ткани в оставшихся после операции кожно-слизистых мостиках. Больная оперирована повторно, при интраоперационной ревизии на 3,7 и 11 часах в анальном канале определяются плоские радиальные послеоперационные рубцы размерами 3x1см. На 1, 5 и 9 часах имеется выраженная гиперплазия кавернозной ткани по типу внутренних геморроидальных узлов. Больной выполнена повторная операция - открытая геморроидэктомия. В данном случае причиной рецидива заболевания вероятнее всего явилось наличие у больной циркулярных, сливающихся между собой внутренних геморроидальных узлов, а также оставление чрезмерно широких мостиков тканей между удаляемыми геморроидальными узлами.
Стриктура анального канала нами выявлены у 1 пациента основной группы (1,8%) спустя 1,5 месяца после операции. Больной предъявлял жалобы на затрудненное опорожнение прямой кишки, боли в заднем проходе, выделения крови при дефекации. При осмотре у больного выявлено образование грубых рубцов на месте удаленных геморроидальных узлов с сужением анального канала до 1см. Больной повторно оперирован. При интраоперационной ревизии по правой и левой полуокружностям определяются плотные рубцы суживающие задний проход. Пациенту произведена стриктура пластика.
