Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Оперативная эндоскопия в лечении язвенных астродуоденальных кровотечений (обзор литературы) 9
Глава II. Клинические материалы и методы 33
2.1. Клиническая характеристика больных включенных в ретроспективное исследование 33
2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное рандомизированное исследование 34
2.3 Методы исследования 43
ГЛАВА III. Аргонно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. (собственные результаты и обсуждение) 56
3.1. Оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои коагуляцией у больных ЯГДК поитогам ретроспективного исследования 57
3.2. Сравнительная,оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои и биполярной коагуляцией у больных ЯГДК по итогам проспективного рандомизированного исследования 63
Заключение 78
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы
- Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное рандомизированное исследование
- Методы исследования
- Оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои коагуляцией у больных ЯГДК поитогам ретроспективного исследования
- Сравнительная,оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои и биполярной коагуляцией у больных ЯГДК по итогам проспективного рандомизированного исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений в настоящее время является одной из наиболее актуальных в хирургии неотложных состояний. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (А. В. Ефанов 2006; Ю.Г.Шапкин, С.В. Капралов 2004).
Наиболее распространенная на сегодняшний день активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Ю.М. Панцыревым и соавторами (1996) включает первичный эндоскопический гемостаз, эффективность которого при продолжающемся язвенном гастродуоденальном кровотечении составляет от 97% до 100% (Ю.М. Панцырев, Е.Д.Федоров 2004). В комбинации с современными противоязвенными препаратами, наиболее эффективными из которых являются ингибиторы протонной помпы, это позволяет значительно снизить частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений после первичного эндоскопического гемостаза с 12-42 % до 2,7-8,9% (В.К. Гостищев М.А.Евсеев 2005; А.М. Хаджибаев, Ю.Р. Маликов 2005). Все это позволяет рассматривать эндоскопический гемостаз в комбинации с современной противоязвенной терапией ИПП, как альтернативу хирургическому лечению.
Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости. Так, эффективность первичного гемостаза при применении термических методов составляет у 95-96%, а рецидив кровотечения возникает 6 – 31,3% больных. Однако к недостаткам всех термических методов следует отнести опасность перфорации полого органа и термического некроза тканей возникающего у 5-10% пациентов, и эффект «приваривания» посткоагуляционного струпа к зонду, что может вести к отрыву образовавшегося тромба и рецидиву кровотечения. Методика механического гемостаза – эндоклипирование, обладает высокой эффективностью и безопасностью, однако ее выполнение сопряжено со значительными техническими трудностями при кровотечениях из хронических каллезных гастродуоденальных язв. Применение инфильтрационных методик гемостаза так же не всегда дает необходимый эффект и сопровождается риском перфорации или некроза стенки органа.
Метод АПК обеспечивает эффективную бесконтактную коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей, и при этом обладает хорошо регулируемой и равномерной глубиной проникновения. Глубина воздействия является равномерной и составляет от 1 до 3 мм. в зависимости от его длительности и мощности. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью, при этом поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (горение) ткани. Также может быть выполнена коагуляция «из-за угла», поскольку плазменный факел отклоняется на наиболее токопроводящие (влажные) ткани – свежую кровь, сгустки. Таким образом, достигается эффективная равномерная коагуляция, как локальных участков, так и обширных поверхностей и значительное снижение риска перфорации органа, не превышающее 0,5% (J.P.Watson, M.K. Bennet 2000).
Изначально авторами и разработчиками методики аргонно-плазменная коагуляция рекомендовалась для эндоскопического гемостаза при неязвенных кровотечениях. На сегодняшний день опыт применения АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях невелик по данным как отечественной, так и зарубежной литературы (А.А. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов 2007; P.Skok, I. Krisman, M. Skok 2004). Однако даже первые опыты применения АПК при острых кровотечениях язвенной этиологии дали основания надеяться на высокую эффективность и надежность методики при данной патологии (Е.Д. Федоров, Ю.М. Панцырев 2001). До сих пор методика АПК сравнивалась в рандомизированных исследованиях только с инъекционным методом гемостаза (Skok P, Krizman I, Skok M.;2004г.), что как нам кажется, не может давать полного представления о реальной эффективности метода в сравнении с широко распространенными термическими методами гемостаза. Отсутствие объективных, в том числе сравнительных рандомизированных исследований применения нового метода – эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции диктует необходимость данного исследования.
Цель исследования – Объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Задачи исследования:
-
Определить возможности эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения, в том числе в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.
-
Изучить непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в комбинации с современной противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы в плане предотвращения рецидива кровотечения.
-
Оценить динамику изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения.
-
Выявить возможные неудачи, ошибки и осложнения применения аргоно-плазменной коагуляции, установить их причины и разработать пути предотвращения.
Научная новизна исследования – данная работа является первым отечественным рандомизированным исследованием посвященным применению аргоно-плазменной коагуляции для эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Впервые проведена объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений в ходе проспективного контролируемого рандомизированного исследования, в том числе в сравнении с хорошо известным и изученным методом эндоскопического гемостаза – биполярной диатермокоагуляцией.
Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в сочетании с терапией ингибиторами протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии, в плане предотвращения рецидива кровотечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.
Впервые оценена динамика изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией путем прямой визуальной оценки и под контролем эндоскопической ультросонографии
Впервые на значительном клиническом материале проведен анализ неудач, ошибок и осложнений метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции.
Все выше перечисленное открывает новые возможности к эффективному и безопасному применению метода для лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Практическая значимость работы.
Определены возможности аргонно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося кровотечения и предотвращения его рецидива.
Доказана целесообразность, эффективность и безопасность применения АПК в комплексном лечении у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
В результате проделанной работы отработаны методические приемы использования АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Результаты исследования позволяют широко применять АПК в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в ургентной эндоскопии, что позволяет в большинстве случаев избежать неотложной операции по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения.
Внедрение результатов исследования.
Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции внедрен в практику работы отделения оперативной эндоскопии ГКБ№ 31 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ г. Москва и отделений хирургии и эндоскопии КБ№ 123 ФМБА г. Одинцово.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на конференции третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, РФ), на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, РФ), VI конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Владикавказ, РФ), американском конгрессе по эндоскопии и эндохирургии – 2008 (Лос-Анджелес, США), на европейском конгрессе по эндоскопии – 2008 (Вена, Австрия).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 132 источника, из них 62 отечественных и 71 зарубежных. Диссертация содержит 15 таблиц, 3 графика, иллюстрирована 12 фотографиями и 2 видеофрагментами.
Публикации:
Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное рандомизированное исследование
Совершенствование концепции лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений остается насущной проблемой современной хирургии. Неизменным остаётся уровень общей летальности, колеблющийся вокруг отметки в 10%, не смотря на успехи, достигнутые в.вопросах диагностики и лечения острых кровотечений за последние десятилетия [2 15,27,33,59,62]. Невзирая на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, отказ пациентов от оперативного лечения по поводу неосложненной язвенной болезни, не обеспеченный должным активным диспансерным наблюдением и лечением, привел к увеличению числа больных с ее осложнениями [58,60,63]. Так, из числа больных язвенной болезнью, находившихся под диспансерным наблюдением, в течение года теряют трудоспособность 77,9% мужчин и 82% женщин, и более трети из них пользуются больничными листами повторно [33]. Как показали исследования, за последние 5 лет хирургическая активность при хронической язве уменьшилась в 1,5 раза, в то же время число больных с прободной язвой возросло в 2,6 раза, а с кровотечениями в 7 раз [45]. Так, по нашему опыту, в ГКБ № 31, за период с 1990 по 2003гг. из общего числа больных (1354 пациента) с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, 854 (63,1%) — пациента поступили за последние 8 лет. А язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением составила 45,8% всех случаев острых гастро-интестинальных кровотечений (А.И. Михалев, Е.Д. Федоров и соавт., 2004), что еще раз подчеркивает тенденцию к росту количества гастродуоденальных кровотечений за последние годы. Каждый десятый житель Земли страдает язвенной болезнью, а кровотечение встречается у 16-23% из них - 50-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, при этом частота рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений после первичного эндоскопического гемостаза составляет от 8,9% до 42% [15,44,85]. Подавляющее число умерших составляют пациенты пожилого и старческого возраста, (число которых, вследствие демографических процессов) постоянно увеличивается), кровотечение у которых не удалось остановить при первичном эндоскопическом осмотре (от 0,5 до 15%) [2,132], либо наступил его рецидив в стационаре (10% пациентов) [15]. Это во многом обусловлено тем, что для больных с продолжающемся кровотечением вынужденное оперативное вмешательство на высоте кровотечения нередко является труднопереносимым, даже если производиться в минимальном объеме [35]. Так частота осложнений после перенесенных на высоте кровотечения оперативных вмешательств достигает 73% [24]. Глубокие нарушения общего и регионарного кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке развивающиеся, в результате кровопотери ведут к развитию серьезных осложнений. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки при экстренных операциях наблюдается в 9 раз чаще, чем в плановой хирургии [38]. Летальность у больных старше 60 лет во время операции и в раннем послеоперационном периоде при массивных кровотечения достигает 70%, тогда как число пациентов данного возраста составляет по данным разных авторов от 13 до 40% всех больных язвенной болезнью [15,132]. Общие показатели летальности при хирургической остановке язвенного кровотечения из 12-перстной кишки и желудка составляют от 3% до 29% и за последние годы остаются довольно стабильными. [38,59]. Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является совершенствование методов неоперативного гемостаза и профилактики повторного кровотечения (эндоскопических и медикаментозных) [33]. Таким образом, анализ данных литературы показывает, что значительное увеличение количества больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, в совокупности с общим старением населения, сложности адекватной коррекции кровопотери требуют поиска новых резервов, которые могут быть заключены в дальнейшем развитии дифференцированной тактики, интенсивной терапии, совершенствовании эндоскопических методов гемостаза.
Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях полностью определяет результаты лечения и потому является наиболее обсуждаемым вопросом желудочной хирургии. Анализируя показатели летальности при различных методах лечения, следует отметить, что они значительно не отличаются и определяются неудовлетворительными результатами экстренных операций на высоте кровотечения при активной тактике и по рецидиву кровотечения при выжидательной. На сегодняшний день отмечается сближение позиций как приверженцев активной тактики лечения больных с язвенными тастродуоденальными кровотечениями (Юдин С.С., 1955г; Розанов Б.С., 1960; Братусь В.Д., 1972г; Горбашко А.И., 1974г;), так и сторонников активно-выжидательной тактики. (Затевахин И.И. 1996г; А.А. Гринберг, 2000; Ю.Г. Шапкин, СВ. Капралов и соавт., 2004; В.А. Ступин и соавт., 2004). Многие специалисты стараются избежать экстренных и срочных оперативных вмешательств у больных на высоте желудочно-кишечного кровотечения [24]. Активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Ю.М. Панцыревым и соавторами (1996г.) сочетает в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза, внедрение в клиническую практику сверхширококанальных операционных эндоскопов, современных видео — информационных систем с цифровым анализом изображения позволяет по новому подходить к диагностике и лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. В настоящее время чувствительность эндоскопии в определении источника кровотечения составляет 98,8%, в определении размеров дна язвы 93,4%; специфичность метода составляет 80,6% [56]. Новые методы лечебной эндоскопии, такие как аргоно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные методы в сочетании с современной противоязвенной терапией позволяют эффективно выполнять остановку и профилактику рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений. Это позволяет выиграть время для подготовки больного к неотложной операции или вообще отказаться от нее, что как мы видим, особенно актуально для больных с выраженной сопутствующей патологией, людей пожилого и старческого возраста [59, 132].У больных данной группы, а так же у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения в рамках активно выжидательной тактики целесообразно проведение динамической эндоскопии, для оценки состояния язвенного дефекта и эффективности гемостаза.
Метод динамической эндоскопии в сочетании с современной противоязвенной терапией позволяет отсрочить операцию, или отказаться от нее [15,55,59, 62]. Подобная дифференцированная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3% [24]. Однако, несмотря на выполненный эндоскопический гемостаз и формирование инфильтрационного вала (инъекционные методы) или посткоагуляционного струпа (термические методы) стабильность кровяного сгустка в кислой среде низка (S. Patchett et aL, 1989), что может приводить к разрушению образовавшегося тромба и рецидиву кровотечения в стационаре. Внедрение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива ЖКК и позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии, либо вообще отказаться от неё [15,70]. Так, применение современных «противоязвенных» препаратов - ингибиторов протонной помпы позволяет достичь стабильного гемостаза в 81,2 - 92,5% случаев. При этом показатели внутрижелудочного рН, во время 72 часовой рН-метрии при введении ингибиторов протонной помпы, все время оставались на уровне 6,0 [15].
Методы исследования
Лазерной-фотокоагуляции источника кровотечения посвящено большое количество экспериментальных и клинических работ [6 35,48;89,93] однако на сегодняшний день данная методика по ряду объективных причин практически не используется.
Наиболее всестороннее исследование в поддержку применения лазерной фотокоагуляции провел СР. Swain (1986) [119], наблюдавший рецидив кровотечения у 8% пациентов и отметивший снижение количества неотложных операций и летальности. Однако все без исключения исследователи отмечают, что при применении лазерной фотокоагуляции у большого числа пациентов не удается выполнить первичный эндоскопический гемостаз из-за трудности доступа к поражению (технической сложности фокусировки лазерного луча из-за неудобного расположения язвы или сосуда либо невозможности- устранения, тромба). В целом лазерная коагуляция, по-видимому, обладает слишком-1 многими недостатками и. в, большинстве клинических ситуаций она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза. Методика Аргоно-плазменной коагуляции.
С начала 90-х годов XX века в арсенале хирургов появился новый вид монополярной высокочастотной электрокоагуляции — аргоно-плазменная коагуляция (АПК). Метод, обладающий рядом уникальных свойств и достоинств, которые позволили ему сразу же занять свое место в оперативной эндоскопии и изменили взгляды на возможности монополярного электрокоагуляционного гемостаза.
Применение аргоноплазменной коагуляции в открытой хирургии и полостной эндоскопии (лапароскопии, торакоскопии) позволяет с успехом останавливать обширные диффузные кровотечения из паренхиматозных органов и осуществлять поверхностную девитализацию тканей со значительно меньшим нежелательным поражением органов, характерным для традиционной электрохирургии. При этом наблюдается значительное уменьшение резорбционного процесса с обширных раневых поверхностей [23,28,32,69,75,76,94,131].
Суть методики состоит в следующем: нейтральный электрод большой площади прикладывается к телу пациента. Между нейтральным и активным электродом генератор формирует высокочастотное напряжение специальной формы. Активный электрод обдувается легко ионизируемым газом -аргоном. При приближении активного электрода к телу пациента1 возникает электрический разряд, ионизирующий аргон, в результате чего возникает факел аргоновой плазмы. Высокочастотный электрический ток замыкается через факел и распределяется по участку ткани, которого касается факел. После высушивания (коагуляции) участка ткани факел отклоняется на соседний более влажный участок, имеющий меньшее электрическое сопротивление. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью. Поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (горение) ткани [32,75,76,131].
Эффект распределения высокочастотного тока по поверхности и отклонения факела плазмы в сочетании с вытеснением из зоны коагуляции кислорода позволяет создавать на поверхности кровоточащего органа плотный однородный струп, обеспечивающий надежный гемостаз. Толщина струпа значительно меньше, чем в случае традиционной контактной электрокоагуляции, причем максимальная толщина струпа никогда не превышает 3 мм. Карбонизация тканей значительно уменьшена по сравнению с традиционной электрохирургией [131]. Появление специальных гибких зондові для аргоноплазменной коагуляции, проводимых через гибкий эндоскоп, позволило начать применение аргоноплазменной коагуляции во внутрипросветной эндоскопии (гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии) [75,76]. Зонд для аргоноплазменной- коагуляции представляет собой гибкий катетер из изоляционного материала с керамическим наконечником и игольчатым- вольфрамовым электродом на дистальном конце и электрогазовым коннектором для присоединения к аппарату на проксимальном конце. Керамический наконечник в значительной степени снижает приклеивание ткани к зонду во время коагуляции при случайном контакте, а также предотвращает разрушение оболочки зонда вследствие термического воздействия плазмы. Зонды-аппликаторы рассчитаны на многократное применение при соблюдении требований по стерилизации [32]. Разработаны керамические наконечники с торцевыми отверстиями, боковыми отверстиями (щелевидными, точечными) либо косо-боковыми отверстиями (остроугольные, тупоугольные). В зависимости от применяемого наконечника факел плазмы может иметь радиальное, аксиальное, латеральное направление. Также может быть выполнена коагуляция «из-за угла», поскольку факел отклоняется на наиболее токопроводящие (влажные) ткани [55]. Рабочее расстояние при коагуляции (расстояние от торца зонда до поверхности ткани) составляет от 2 до 10 мм. Зонды обладают достаточной гибкостью, позволяющей использовать их при любой локализации обрабатываемого участка как в желудке, так и в ДНК, толстой кишке и пищеводе. Это выгодно отличает их от зондов, которыми выполняется высокоэнергетическая лазерная бесконтактная фотокоагуляция. В лазерных зондах основу составляет кварцевый сердечник, что делает зонд весьма ригидным и не позволяет использовать все технические приемы. Например, при осмотре желудка невозможно выполнение коагуляции в зоне кардиального отдела желудка и ретроградное воздействие в зоне угла и дна желудка. Таким образом, остаются весьма обширные «слепые» зоны для манипуляций и коагуляции, которых нет для аргонового зонда и метода АПК [23,32,55].
При воздействии факела аргоновой плазмы на участок ткани в нем возникают три зоны, расположенные последовательно от поверхности в глубину - зона высушивания (десикации), зона коагуляции и зона девитализации. Вследствие высушивания и дистанционного термического эффекта происходит сморщивание ткани на обрабатываемом участке. Причем глубина воздействия является равномерной и составляет от 1 до Змм в зависимости от его длительности и мощности. Следует подчеркнуть, что при тестировании метода аргоноплазменной коагуляции «in vitro» [90і, 131] выяснилось, что проникновения в мышечный слой не происходило при использовании мощности до 75 Вт при времени воздействия-10 с и мощности до 100 Вт при времени воздействия 5 секунд соответственно. При использовании мощности более чем 155 Вт и времени коагуляции более 10 секунд в поверхностный некроз вовлекалось 25% мышечного слоя. При любой локализации применения ни мощность, ни продолжительность воздействия не привели к перфорации стенки органа.
Оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои коагуляцией у больных ЯГДК поитогам ретроспективного исследования
Летальный исход имел место у 1 (0,9%) больной с язвенной болезнью 12-перстной кишки после экстренной операции. Экстренная операция была выполнена в связи с перфорацией стенки органа в ходе выполнения АПК. Причиной летальности стала сердечно-легочная недостаточность на фоне обширного ишемического инсульта.
Поступила в клинику с ОНМК. Сбор анамнеза невозможен - кома. В тяжелом состоянии пациентка госпитализирована в отделение нейрореанимации. Установлен диагноз - обширный ишемический инсульт в системе левой внутренней сонной артерии. На 12 сутки у больной развилась клиника желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной ЭГДС выявлена язва 12-перстной кишки Flla послужившая источником остановившегося на момент осмотра кровотечения, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. В ходе выполнения гемостатических мероприятий аргонно-плазменной коагуляцией (мощность 80 Вт!, скорость потока 2л\мин) в дне язвы образовалось перфорационное отверстие до 3 мм. В экстренном порядке больной выполнена лапаротомия, ушивание перфоративной язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде осложнений со стороны хирургического статуса не отмечалось. Рана зажила первичным натяжением. Однако на 12 сутки от оперативного вмешательства пациентка скончалась от прогрессирования основного заболевания (обширный ишемический инсульт), сердечно-легочной недостаточности.
Длительность пребывания пациентов в стационаре варьировала от 14 до 28 дней, средняя продолжительность 1+6,8 суток.
Сравнивая полученные результаты применения методики АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с результатами известными из литературных источников следует заметить, что показатели эффективности первичного гемостаза, при применении АПК полученные нами — 98,2%, соответствуют приведенным в литературе — 95,2 - 99% [2,57,69,75,76]. Частота рецидивов кровотечения составила 2,7%, что заметно ниже, чем данные, приведенные в литературе 14-15%) [2, 114], Частота срочных оперативных вмешательств связанных с высоким риском рецидива кровотечения в ретроспективном (12,7%)) коррелирует с данными других исследователей (от 9,5 до 27,3%о) [2,23,57]. Частота осложнений применения АПК в виде перфорации стенки органа составила 0,9%), что несколько выше уровня достигнутого авторами и разработчиками методики - 0,31%) [75]. Это, по всей видимости, было связанно с недостаточным опытом в применении АПК на этапе освоения метода. Уровень летальности составил 0,9%), что в целом ниже, чем показатели, приведенные в литературе (от 1%до 8%)[2,5,23,57]. Анализ ретроспективного материала еще раз убедил нас в высокой эффективности и надежности АПК как метода гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Однако сохранялся ряд проблем, как организационного, так и методического плана. Решению этих проблем была-посвящена проспективная часть работы.
Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза аргоно плазменной и биполярной коагуляцией у больных ЯГДК по итогам проспективного рандомизированного исследования.
Первичный эндоскопический гемостаз избранным методом был, достигнут у всех 25 (100%) больных в группе АПК и у 24 (96%) из 25 больных в группе БиДК. У 1(4%). пациента в группе БиДК остановить кровотечение биполярной диатермокоагуляцией, не удалось из-за крайне неудобного для прямого воздействия злектродомі расположения кровоточащей язвы у пациента с кровотечением из язвы ГЭА после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Так же- из-за неудобного расположения язвенного дефекта, послужившего источником кровотечения, не удалось применить- методику инфильтрации раствором адреналина. Остановка кровотечения была осуществлена при помощи АПК в полном объёме с применением возможностей «стекания за угол» плазмы, что ещё раз подчёркивает положительную особенность воздействия ионизированным аргоном, который не требует обязательного коаксиального расположения электрода и источника ЯГДК.
Эффективность первичного эндоскопического гемостаза в ходе проспективного исследования. Метод АПК-25 БиДК - 25 ЯГДК остановлено избранным методом 25 (100%) 24(96%) ЯГДК избранным методом не остановлено 0 1 ( 4%) (р 0,05) Однако оценка различий по критерию адекватного доступа к источнику кровотечения, осуществляемая по показателю соответствия Х-Пирсона не выявила статистического различия между методами.
АПК в изолированном виде была выполнена у 22 (88%) больных, БиДК — у 18(72%) больных; соответственно у 3 (12%) больных (все относились к группе высокого риска рецидива кровотечения) в группе АПК и у 7 (28%) пациентов (4 относились к группе высокого риска рецидива кровотечения) в группе БиДК (характеристики пациентов приведены ниже), в соответствии с протоколом научного исследования, потребовалось комбинированное использование коагуляционного и инъекционного метода эндоскопического гемостаза. В качестве «вспомогательного» метода была использована паравазальная эндоскопическая инъекция физиологического раствора с адреналина. Показанием к использованию дополнительной инъекции во всех случаях послужили сложности в достижении полноценного, надёжного гемостаза при проведении термического воздействия. Из них в группе АПК 1 пациент с тяжелой степенью кровопотери из язвы желудка Flla диаметром диаметром 25мм, глубиной 6 мм, тромбированным сосудом 2мм., и 2 пациента с дуоденальными язвами Flla источниками тяжелой кровопотери, у которых кровотечение возобновилось в ходе выполнения первичного гемостаза. В группе БиДК 1 пациент с тяжелой степенью кровопотери из язвы желудка диаметром 25мм, глубиной 7 мм, с продолжающимся кровотечением Fla, 1 пациент с дуоденальной язвой Fib и легкой степенью кровопотери, и 5 пациентов с дуоденальными язвами Flla (2 пациентов с тяжелой кровопотерей, 2 с легкой и 1 со средней степенью тяжести кровотечения) у которых кровотечение возобновилось в І ходе выполнения первичного гемостаза.
Сравнительная,оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменнои и биполярной коагуляцией у больных ЯГДК по итогам проспективного рандомизированного исследования
Суть методики динамической эндоскопии заключается в том, что контрольные эндоскопические исследования проводились на 2,4,7,14,21 сутки. У больных с высоким риском рецидива кровотечения динамические ЭГДС проводились на 2,3,4 сутки и далее ежедневно, вплоть до трансформации прогноза1 риска рецидива кровотечения на невысокий. Далее по указанной выше схеме. При этом оценивалось состояние источника кровотечения, в динамике проводилась оценка риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение "интактными" обработанных ранее сосудов, появление новых сосудов либо эндоскопических признаков рецидива кровотечения (следы крови и/или свежий сгусток в проекции источника ЖКК) без гемодинамических сбоев, выполняются дополнительные лечебные манипуляции (дополнительный гемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения). В каждом протоколе динамических ЭГДС фиксировались изменения наблюдаемые со стороны язвенного дефекта и окружающей слизистой, дополнительные эндоскопические находки, выборочно осуществлялась видеозапись. Оценка размера язвенного-дефекта и его глубины проводилась визуально, исходя из известных размеров эндоскопических инструментов. Подробно описывался характер изменений тромбированных сосудов. и все характеристики (время появления, размер, эндоскопическая картина) вновь обнаруживаемых.
Методика определения риска рецидива кровотечения.
Прогнозированию рецидива кровотечения и контролю эффективности проведенного эндоскопического лечения уделяется особое внимание, так как именно с ними связано решение вопросов хирургической тактики. Прогноз рецидива традиционно основывался на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования, в первую очередь дающего представление о диаметре кровоточащего сосуда. Одним из многообещающих способов контроля и прогнозирования рецидива кровотечения является метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), который позволяет выявить глубину залегания и диаметр сосуда в дне язвы, недоступных осмотру при обычной эндоскопии в видимом свете [39,78,96]. Ультразвуковой зонд диаметром 1,8 мм, свободно проводимый через биопсийный канал эндоскопа, во-первых, позволяет варьировать глубину проникновения ультразвука от 0,1 мм до 1,5 мм и, во-вторых, позволяет дифференцировать акустические сигналы, исходящие от артерий с активным кровотоком, расположенных в дне язвы, от артерий, расположенных на расстоянии более чем 1,0 мм от дна язвы. Последние, как правило, не являются источниками повторных кровотечений.
Клиническими факторами высокого риска считали: 1) Интенсивность кровопотери (коллапс и шок в анамнезе); 2) интенсивность кровотечения: средняя и тяжелая степень по данным Нв; наличие мелены; большое количество крови и сгустков при промывании желудка. Эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения являлись: 1) характеристика источника кровотечения как Forrest la, lb, Па, lib; 2) размеры язвенного дефекта в желудке более 1 см в диаметре и более 6мм в глубину и луковице более 7мм в диаметре и более 4 мм в глубину; 3) размер аррозированного сосуда 2 и более миллиметров в диаметре. Методика эндоскопической ультрасонографии источника кровотечения.
Эндоскопическая ультрасонография источника кровотечения еще один шаг в направлении объективизации и повышения достоверности прогноза рецидива кровотечения. Диагностическая точность ЭУС в отношении прогноза рецидива кровотечения составляет 91,3%, тогда как диагностическая точность ЭГДС 52,2%. Больным, поступающим в стационар с клинической картиной острого желудочно-кишечного кровотечения, ! . вначале выполнялась экстренная ЭГДС, устанавливался источник, характер и интенсивность кровотечения. Затем производили остановку и/или профилактику кровотечения с использованием одного или комбинации из нескольких методов гемостаза.
Эндосонография выполнялась в течение ближайших 12-24 часов, то есть того времени, которое отпущено на принятие решения о необходимости срочной операции. При помощи радиально сканирующего эхоэндоскопа GF ( UM20 с частотой сканирования 7,5/12 МГц или ультразвуковых мини-зондов MH-2R/MH-3R с частотой сканирования 12/20 МГц.
Эндоскопическая ультрасонография выполнялась для детализированного изучения стенки пищеварительного тракта в области язвенного дефекта. С этой целью в процессе исследования желудок заполняется деаэрированной водой в количестве 200 — 400 мл для создания акустической проводящей среды. При сканировании эхо-эндоскопом обязательно заполнялся- жидкостью баллон дистального конца прибора, покрывающий ультразвуковой датчик. При исследовании ультразвуковым ! зондом последний располагался в жидкой среде, на оптимальном фокусном расстоянии (1-1,5 см) от стенки желудка. Особенностью- исследования двенадцатиперстной кишки является выполнение исследования лишь с " использованием раздутого баллона, так как объемные размеры луковицы двенадцатиперстной кишки позволяют получить адекватное изображение без заполнения ее просвета жидкостью. Спецификой исследования изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки является необходимость позиционирования ультразвукового датчика строго перпендикулярно к стенке органа в зоне исследования. Подтверждением правильного исходного расположения датчика является получение на экране равномерно-пятислойной структуры стенки желудочно-кишечного тракта в непосредственной близости от зоны интереса. После получения подобного
