Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные принципы и результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений 10
1.2. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении гастродуоденальных кровотечений 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Непосредственные результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями без применения метода аргоноплазменной коагуляции
3.1 Общая характеристика контрольной группы 47
3.2- Клиническая и эндоскопическая характеристика источника кровотечения 48
3.3- Характеристика степени кровопотери и ее восполнения 50
3.4. Тактические принципы и способы лечения. Анализ медикаментозной гемостатической и противоязвенной терапии на стационарном этапе 52
3.5. Непосредственные результаты лечения 54
Глава 4. Непосредственные результаты применения метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
4.1. Общая характеристика основной группы 61
4.2. Клиническая и эндоскопическая характеристика источника кровотечения 63
4.3. Характеристика степени кровопотери и ее восполнения 65
4.4. Тактические принципы и способы лечения. Анализ медикаментозной гемостатической и противоязвенной терапии на стационарном этапе 67
4.5 Непосредственные результаты лечения 75
Глава 5. Клиническая и экономическая эффективность метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
5.1. Сравнительный анализ клинических результатов лечения пациентов основной и контрольной групп 82
5.2. Экономическая эффективность метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции 88
Обсуждение результатов исследования 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 102
- Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении гастродуоденальных кровотечений
- Непосредственные результаты лечения
- Тактические принципы и способы лечения. Анализ медикаментозной гемостатической и противоязвенной терапии на стационарном этапе
- Сравнительный анализ клинических результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении гастродуоденальных кровотечений
Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости (Савельев B.C. и соавт. 1985; Балалыкин А.С., и соавт., 2000; Сотников В.Н. и соавт., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И., и соавт., 2001; Короткевич А.Г., 2004; W.M. Hui et al., 1991; Fleischer D.E., 2000). На сегодняшний день ЭГДС является не только первоочередным диагностическим исследованием, но и прочно входит в комплекс лечебных мероприятий. В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности, оснащенности эндоскопического кабинета, опыта эндоскописта выбирают тот или иной способ эндоскопического гемостаза.
В настоящее время широкое применение нашли такие методы эндоскопического гемостаза, как аппликационный (этиловый спирт, норадреналин, аминокапроновая кислота, Капрофер), инъекционный (адреналин, этиловый спирт, склерозанты, тромбин, фибриновый клей), термический (электрокоагуляция, термо-каутеризация, лазерная фотокоагуляция) и механический (клипирование, лигирование).
Аппликационный гемостаз является наиболее простым и распространенным, но наименее эффективным способом эндоскопического гемостаза. Для орошения применяют этиловый спирт, хлорид кальция, норадреналин, аминокапроновую кислоту, мезатон и др Существенным недостатком метода является то, что эти вещества быстро удаляются током крови с поверхности источника кровотечения, не успевая оказать лечебного воздействия, а при остановившемся кровотечении не влияют на вероятность развития его рецидива.
В настоящее время наиболее эффективным является препарат Капрофер (амифер) (Коробченко А.А., 1995; Петров Ю.И. и соавт., 2005). Капрофер является карбонильным комплексом железа и амино-капроновой кислоты, при взаимодействии его с кровью практически мгновенно образуется сгусток, плотно фиксированный к кровоточащей поверхности. Капрофер эффективен при капиллярных кровотечениях слабой интенсивности, но при струйных кровотечениях сгусток не успевает образоваться (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1996).
Инъекционный метод гемостаза широко используется в клинической практике и основан на механическом сдавлении сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов, что приводит к временной остановке кровотечения или уменьшению его интенсивности (Панцырев Ю.М. и соавт, 2001; Гостищев В.К. и др., 2005; Brullet Е., 1991; Chung S.C. et al., 1993; K.M. Fock et al., 1995; Sharma V.K. et al., 1998; Asaki S., 2000). Это обстоятельство в ряде случаев позволяет применить метод в качестве самостоятельного, а чаще - в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза (Рамазанов P.M., и соавт., 2005).
С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 94-96% пациентов при слабых и умеренных кровотечениях. Однако, в ряде случаев, инъекционный гемостаз может осложниться развитием перфорации стенки желудка или ДПК вследствие расширения зоны некроза язвенного дефекта. Риск перфорации возрастает при комбинации инъекционного и коагуляционного методов гемостаза (Гостищев В.К. и др., 2005).
Днатермокоагуляция является наиболее универсальным и высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би- и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву тканей и тромбозу кровоточащего сосуда. Однако существенным недостатком диатермокоагуляцин является неконтролируемая глубина коагуляции, вследствие чего применение данного метода сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа (Галлингер Ю.И., 1984; В.П. Харченко и соавт., 2003). Кроме того, при выполнении диатермокоагуляцин образующийся коагуляционный струп приваривается к электроду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву кровотечения (Панцырев Ю.М. и соавт, 2001; Гостищев В.К. и др., 2005).
Термокаутеризация рассматривается многими специалистами (Chiba Т. et al, 1994; Lin H.J. et al., 1995; Tekant Y., 1995; Machicado G.A., 2000) как метод выбора для проведения эндоскопического гемостаза. Способ хорошо себя зарекомендовал благодаря мягкому, дозированному, неглубокому действию, что снижает риск перфорации. Ограничением к широкому применению данного метода является высокая стоимость оборудования. Кроме того, проведение термокаутеризации затруднительно при выраженной рубцовой деформации вследствие ограниченного радиуса изгиба термозонда.
Основным преимуществом лазерной фотокоагуляции на базе ниодиево-иттриево-алюминиевого лазера (Nd:YAG a3epa) является возможность бесконтактного воздействия на источник кровотечения (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005). Однако, высокая стоимость квантовых генераторов, потребность в дополнительных мерах защиты оборудования и персонала, конструктивные недостатки лазерного зонда (ограниченный неизменяемый угол расходимости, низкая стойкость наконечника лазерного зонда, быстрое его загрязнение во время выполнения коагуляции) привели к тому, что лазерная коагуляция постепенно уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогам и громоздким, простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала методам эндоскопического гемостаза (Панцырев Ю.М. и др., 2001; Heldwein W. et al., 1996).
Механические методы гемостаза, такие, как клипирование привлекают к себе все более пристальное внимание (Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченц Ф.С., 2000, Ohta S et al. 1996). Клипирование является относительно новым и недавно разработанным методом эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность которого приближается к 100% и приравнивается к открытому хирургическому ушиванию.
Показаниями к эндоскопическому клипированию являются заболевания, где четко виден источник геморрагии, причиной которой является кровоточащий сосуд, либо разрыв кардиопищеводного перехода. На процедуру в среднем расходуется 3-5 клипс, в редких случаях до 8 -10, что делает данный вид гемостаза достаточно дорогостояще процедурой. Именно дороговизна клипаторов и расходного материала, не позволили пока этому методу широко распространиться в отечественных клиниках. Кроме того, по мнению авторов, только эндоскопист с опытом работы по клипированию может быстро и эффективно достичь стойкого гемостаза. Ряд авторов считает, что при кровотечениях из хронических гастородуоденальных язв применение эндоклипирования является не столь эффективным (Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2001).
В начале 90-х годов XX века в арсенале хирургов появился принципиально новый вид монополярной высокочастотной электрокоагуляции - аргоноплазменная коагуляция (АПК). Обладая рядом уникальных свойств и достоинств, этот метод сразу же занял особое место в хирургии и изменил взгляды на возможности электрокоагуляционного гемостаза (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2001; Стяжкин Е.Н., 2003; Федоров Е.Д., 2003; Grund К.Е., et al., 1994).
Метод АПК соединяет в себе два качества: с одной стороны, он обеспечивает эффективную коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей, а с другой, позволяет вести процесс при относительно незначительной, но хорошо регулируемой и равномерной глубине проникновения. Это кажущееся противоречие объясняется физическими принципами, положенными в основу техники АПК. Аргоноплазменная дуга всегда образуется между наконечником АПК-зонда и тем местом поверхности ткани, которое отличается наименьшим электрическим сопротивлением. Особенностью метода АПК является отсутствие непосредственного контакта электрода с тканями, поскольку цепь высокочастотного тока замыкается через струю ионизированного инертного газа - аргона. При достаточно высоком уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от поверхности ткани в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. При этом между аппликатором и тканью начинает протекать ток высокой частоты.
Непосредственные результаты лечения
В период 2000-2002 гг., до появления в клинике эндоскопической аргоноплазменной коагуляции, основным методом гемостаза при продолжающемся и рецидивном кровотечении, а также при высоком риске рецидива являлось хирургическое вмешательство. Эндоскопический гемостаз имел вспомогательное значение, так как аппликационный гемостаз отличался ненадежностью, а инъекционный применялся редко ввиду сложности выполнения, большой вероятности развития рецидива кровотечения и осложнений (перфорация стенки полого органа) (табл. 13).
Рецидив кровотечения развился у 19 пациентов с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями (12,0%), В итоге оперативному лечению подверглось 32 пациента (20,3%). Показания к оперативному лечению отражены в таблице 14.
Несмотря на активную хирургическую профилактику рецидива кровотечения - 43,7% операций выполнены по поводу высокого риска рецидива), большинство операций выполнялось по поводу повторных кровотечений (16 из 32). Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 15. Большинство выполненных операций - это резекции желудка (61,3%).
В первые 48 часов от поступления (экстренные и срочные операции) были оперированы 26 пациентов (81,3%) в связи с продолжающимся кровотечением и очень высоким риском его рецидива, а также в связи с развитием рецидива в течение первых суток. Еще 6 пациентов (18,8%) были оперированы в отсроченном порядке (3-7 сутки) в связи с рецидивом кровотечения (табл. 16).
Больничная летальность в контрольной группе составила 2,5±1,2% (4 пациента). Ниже приводится анализ причин смерти пациентов.
Клинический случай: «Пациент К., 65 лет, и/6 №1083- Поступил в экстренном порядке в крайне тяжелом состоянии С клиникой желудочно-кишечного кровотечения, кровопотерей 3 степени по Гор-башко (1400 мл) через 10 суток от начала заболевания. Из анамнеза выяснено, что пациент длительно принимал аспирин в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита. По ЭГДС на большой кривизне желудка определяется язвенный дефект 1.2 см в диаметре под сгустком (FIIB). Выполнено орошение 96% спиртом. Интенсивная терапия проводилась в условиях ОАР. однако состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления полиорганной недостаточности. Через 9 часов от поступления констатирована смерть. Посмертный диагноз. Основной: Острые язвы желудка. Острый эрозивный гастрит.
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря (по Горбашко) 3 ст. Острая постгеморрагическая анемия.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит, хроническая эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Гипертоническая болезнь».
Клинический случай: «Пациент К., 51 год, и/б №1090. Поступил в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, кровопотерей 1 степени по Горбашко (292 мл) через 2 суток от начала заболевания. Пациент накануне употреблял крепкие спиртные напитки. При поступлении по ЭКГ выявлены субэпикардиальные повреждения миокарда. По ЭГДС: язва угла желудка 1,0 х 0,6 см под фибрином (Fill), язва антральиого отдела 1,2 х 2,5 см под сгустком (FIIB), эрозивный эзофагит. Выполнено орошение 96% спиртом. Госпитализирован в хирургическое отделение, где получал инфузионную, антисекреторную, гемостатическую, кардиотропную терапию. На фоне лечения рецидива кровотечения не отмечалось, однако на 7-е сутки у пациента ухудшение состояния, нарастание сердечнососудистой недостаточности и летальный исход.
Посмертный диагноз. Основной: ИБС Острый инфаркт миокарда.
Осложнение: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка. Желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря 1 cm (по Горбашко)».
Клинический случай: «Пациентка Б., 63 года, и/б №4237. Поступила в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, кровопотерей 3 степени по Горбашко (1410 мл), геморрагического шока через 4 суток от начала заболевания. По ЭГДС: язва луковицы ДПК 1,5 см в диаметре, глубиной до 4 мм под сгустком (FIIBJ. Выполнено орошение 96% спиртом. В связи с тяжестью состояния госпитализирована ОАР, где получала интенсивную инфузи-онную, антисекреторную, гемостатическую. трапсфузионную терапию. На фоне лечения 4 раза развивались рецидивы кровотечения из острых язв желудка, решением консилиума определена консервативная тактика. На 11-е сутки развился очередной рецидив кровотечения, явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, в результате чего наступила смерть.
Посмертный диагноз. Основной: Язвенная болезнь ДПК. Острый эрозивпо-язвенный гастрит.
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря 3 cm (по Горбашко). Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: Впервые выявленный сахарный диабет, декомпенсация. ХПН 1-2 ст. Общий атеросклероз».
Клинический случаи: «Пациент А., 68 лет, и/б №1281. Поступил с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, кровопотерей 3 степени по Горбашко (1450 мл), геморрагического шока через 1 сутки от начала заболевания. По ЭГДС: язва тела желудка 1,5 см в диаметре под сгустком (FIIB). После предоперационной подготовки в экстренном порядке пациенту выполнена гастродуоденотомия, прошивание язвы желудка. В послеоперационном периоде у пациента нарастали явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, смерть наступила через 2 суток от поступления.
Посмертный диагноз. Основной: Язвенная болезнь желудка.
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря 3 cm (по Горбашко). Геморрагический шок 3 ст. Постгеморрагическая анемия. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: ИБС». Таким образом, результаты лечения пациентов контрольной группы характеризуются следующими показателями: оперативная активность 20,3%, частота рецидивов кровотечения - 12,0%, больничная летальность - 2,5%, послеоперационная летальность - 3,1 %.
По данными литературы больничная летальность составляет 5-14% (Гринберг А.А., 1996, Панцырев Ю.М., 2003; Tekant Y. et al., 1995,), а послеоперационная - 5,7-35,2% (Горбашко А.И., 1980; Петров В.П. и соавт., 1987; Брискин Б.С., и соавт., 1991; Вербицкий В.Г., Ку-рыгин А.А., 2004). Полученные нами результаты соответствуют литературным данным и представляются нам весьма неплохими, однако являются достаточно высокими. Это заставило нас искать новые пути решения проблем язвенных гастродуоденальных кровотечений, ответ на которые мы нашли в применении нового метода эндоскопического гемостаза - аргоноплазменной коагуляции (АПК).
Тактические принципы и способы лечения. Анализ медикаментозной гемостатической и противоязвенной терапии на стационарном этапе
Внедрение в хирургическую практику метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции потребовало пересмотра тактики лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, в связи с чем нами был разработан и 5 декабря 2003 на конференции хирургов в ЗАО МСЧ «Нефтяник» принят «Протокол диагностики и лечения при язвах желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненных кровотечением». Данный протокол содержит следующие основные разделы: 1. Стандарт обследования включает в себя:
сбор объективных данных: анамнестические данные: характер и тяжесть проявления ЖКК (рвота кровью и «кофейной гушей», мелена, коллапс), язвенный и желудочный анамнез; измерение АД, пульса, ректальное исследование; минимум лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови с гематокритом, анализ мочи, билирубин, амилаза, сахар, креатинин, электролиты, общий белок), группа крови и резус-фактор, ЭКГ.
Визуализация источника кровотечения и его характеристика производится при экстренной эзофагогастродуоденоскопии с соблюдением отдельно разработанного протокола исследования. Визуальная характеристика активности кровотечения и вероятности его рецидива оценивается согласно эндоскопической классификации, предложенной J.A. Forrest (1974), при этом учитывается локализация, уточнялся диаметр, глубина язвенного кратера, калибр кровоточащего и видимого не пульсирующего сосуда,
Расчет объема кровопотери в мл, оценка степени кровопотери проводится по показателю гематокрита по методу А.И. Горбашко.
Прогноз риска рецидива кровотечения осуществляется в соответствии с критериями, указанными в табл.6.
Объективизация соматического статуса - консультация терапевта (при необходимости кардиолога), в результате консультации формулируется развернутый диагноз сопутствующей патологии, степень ее компенсации и объем ее коррекции.
В итоге формулируется окончательный диагноз, который включает:
- Основной диагноз (с указанием локализации язвы, ее характера - хроническая, острая; состояния гемостаза по Forrest J.A).
- Степень кровопотери с указанием степени тяжести (легкая, средней степени, тяжелая) и подсчитанного по гематокриту объема кровопотери в мл.
- Риск рецидива кровотечения (с указанием в баллах).
- Сопутствующую патологию.
2. Медицинская сортировка пациентов осуществляется по следующим критериям:
А) В случае продолжающегося кровотечения:
Продолжающееся (профузное) (FIA - струйное (артериальное) кро вотечение из язвы) кровотечение у пациентов с тяжелой степенью кровопотери - пациент направляется в операционную сразу из при емного отделения (операция по абсолютным, жизненным показани ям). Во время предоперационной подготовки или вводного наркоза целесообразным является выполнение ЭГДС для уточнения локали зации источника кровотечения (пищевод, желудок, ДПК). При воз 69 можности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов. При успехе это позволяет расширить продолжительность противошоковой терапии и предоперационной подготовки. Продолжающееся (в том числе выявлено на ЭГДС) (FIB - капельное (венозное) кровотечение из язвы) кровотечение у пациентов со средней и легкой степенью кровопотери - пациент направляется из приемного отделения в отделение эндоскопии для выполнения эндоскопического гемостаза (предпочтительно - АПК или клипирова-ние), а при безуспешности - в операционную. При успехе эндоскопического гемостаза- перевод в ОАР для интенсивной терапии, мониторинга, при необходимости - предоперационной подготовки.
B) При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, но эндоскопической картине нестабильного гемостаза при ЭГДС (FIIA - тромбированные сосуды в дне язвы, FHB - сгусток крови, закрывающий язву, FIIC - наличие в дне язвы мелких тромбированных сосудов с включениями гемосидерйна) - пациенты подлежат обязательной АПК с целью перевода нестабильного гемостаза в стабильный. А при тяжелой степени кровопотери, при абсолютном или высоком риске рецидива кровотечения - госпитализация в ОАР.
C) При кровопотере легкой и средней степени, и незначительном риске рецидива - госпитализация в хирургическое отделение, с обязательным динамическим наблюдением: контроль АД, ЧСС, лабораторный и ЭГДС. Если же при поступлении гемостаз при ЭГДС стабильный (Fill) - лечение проводится хирургическом отделении с соблюдением всех принципов антисекреторной терапии.
3. Порядок осмотра пациентов реаниматологом:
В приемном отделении обязательному осмотру реаниматолога подлежат пациенты: 1. С продолжающимся кровотечением с целью определения и оказания реанимационно-операцио нн ых мероприяти й)
2. Подлежащие операции или лечению в ОАР (абсолютный и высокий риск рецидива кровотечения)
3. С явлениями шока, коллапса, кровопотерей тяжелой степени.
В результате осмотра врач-реаниматолог отражает в истории болезни статус, определением риск возможной операции, назначает необходимые рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
4. Система мониторинга:
Динамическое наблюдение и мониторинг пациентов осуществляется по следующей схеме:
В ОАР - дневник дежурного хирурга каждые 2-4 часа. Осуществляется непрерывный контроль ЧСС, АД, сатурации, почасовой контроль диуреза. Контрольные показатели «красной крови» - через б-12 часов.
В хирургическом отделении - контроль ЧСС, АД через каждые 4-6 часов. Контрольные показатели «красной крови» - через 12 часов. Дневник дежурного хирурга - каждые 6-12 часов.
5. Показания к операции ПРИ острых гастродуоденальных кровотечениях.
Показания к операции определяются степенью риска рецидива кровотечения:
Абсолютный риск рецидива кровотечения является показанием к экстренной операции (не позднее 24 часов от поступления). Операция выполняется при «готовности» пациента. Критерии готовности - нормализация и стабилизация АД и ЦВД. наличие крови для гемо трансфузии. Необходимость, объем и продолжительность предоперационной подготовки определяется реаниматологом. Подготовка проводится в ОАР. В этом случае применение АПК и остановка кровотечения дает возможность для более благоприятного проведения предоперационной подготовки пациента.
Высокий риск рецидива кровотечения. Необходимость операции определяется индивидуально, консилиумом с учетом степени операционного риска, эффективности АПК.
При определении показаний к операции вмешательство производится в экстренном (до 24 часов) или срочном порядке (до 48 часов от поступления). Операцией выбора мы считаем резекцию желудка с компрессионным анастомозом. Предоперационная подготовка производится в условиях ОАР. При отказе пациента от операции либо выборе консервативной тактики - лечение и мониторинг в ОАР с полным комплексом блокады секреции (сандостатин + Лосек + Квамател).
Обязательным является проведение динамических ЭГДС. Возникновение рецидива кровотечения является показанием к повторной АПК, затем консилиумом решается вопрос о показании к операции.
Риск рецидива кровотечения незначительный. В этом случае тактика консервативная, лечение проводится в хирургическом отделении.
6. Порядок выполнения первичных и повторных ЭГДС:
Перед ЭГДС по поводу предполагаемого острого гастродуоде-нального кровотечения пациенту вводится премедикация (сибазон + метацин + промедол), при необходимости предварительное промывание желудка. Осмотр пациента производится непосредственно в кабинете для АПК.
При продолжающемся профузном кровотечении ЭГДС проводится на операционном столе, параллельно реанимационным мероприятиям и вводному наркозу. При возможности выполняется попытка эндоскопического гемостаза.
Сравнительный анализ клинических результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
Общая характеристика пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлена в таблице 28. В каждой группе мужчины составляли три четверти. Приведенный статистический анализ не показал достоверной разницы по полу и возрасту между пациентами обеих групп.
В обеих группах самыми частыми источниками кровотечения явились язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка. У двадцати пациентов источником кровотечения явилась пептическая язва гастро-энтероанастомоза, что свидетельствует о том, что резекция желудка не гарантирует от рецидива язвенной болезни и повторных кровотечений.
Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами (табл. 29).
Сравнительный анализ сроков от начала кровотечения до момента госпитализации, а также состояния гемостаза при поступлении не выявил достоверно значимых различий. Так, средние сроки от начала заболевания до момента поступления в стационар у пациентов основной группы составили 56,0±4,1 часов, у пациентов контрольной группы составили 55,9±5,3 часов (t=0, р 0,05).
Стабильный гемостаз (Fill) диагностирован у 49 (24,1%) пациентов основной группы, в контрольной - у 39 (24,7%) пациентов (t-0,1, р 0,05). Нестабильный гемостаз (FIIA-FIIC) выявлен у 126 (62,1%) па циентов основной группы и у 107 (67,7%) пациентов контрольной группы (t=l,l, р 0,05). Продолжающееся кровотечение (FIA-F1B) при поступлении было у 28 (13,8%) пациентов в основной группе, в контрольной у 12(7,6%) пациентов (1=1,9, р 0,05).
Таким образом, сравниваемые группы являются сопоставимыми по основным параметрам - полу, возрасту, срокам заболевания, состоянию гемостаза при поступлении.
Однако при сравнении обеих групп по степени кровопотери выявлены достоверные различия тяжести кровопотери, а именно: в основной группе большая часть пациентов (71,4%) поступили с кровопотерей средней и тяжелой степени, в то время как в контрольной фуппе таких пациентов было менее половины - 48,4% (табл. 30).
Таким образом, аргоноплазменная коагуляция применялись в группе, где преобладали случаи более тяжелой кровопотери.
Для оценки эффективности применения метода аргоноплазмен-ной коагуляции нами проведено сравнение показателей лечения пациентов основной и контрольной групп, таких как хирургическая активность, частота рецидивов кровотечения, уровень больничной и послеоперационной летальности.
С внедрением метода АПК в лечебную тактику нами отмечено заметное снижение количества вынужденных операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений. Так в контрольной группе было прооперировано 32 пациента, хирургическая активность составила 20,3%. В основной группе количество операций снизилось до 11, хирургическая активность при этом составила 5,4%. Таким образом, мы добились снижения хирургической активности в 3,8 раза (t=4,2, р 0,001).
Эту разницу мы объясняем сужением показаний к операции: в основной группе были оперированы пациенты только с абсолютным риском рецидива, пациенты с высоким риском лечились консервативно с использованием эндоскопического гемостаза (АПК). Если производить расчет хирургической активности по различным показаниям, то статистически достоверной становится разница в показаниях к оперативному лечению у пациентов с абсолютным и высоким риском (табл. 31).
Следует отметить, что в основной группе не был оперирован ни один пациент с продолжающимся кровотечением, поскольку кровотечение всегда удавалось остановить эндоскопически методом АПК (рис. 12).
Изменение тактики в сторону уменьшения хирургической активности за счет приоритетного использования эндоскопического АПК-гемостаза, не только не ухудшило качество лечения, а наоборот позволило добиться положительных результатов: в 2,8 раз сократилось количество превентивных операций, при этом отмечается уменьшение количества рецидивов в целом с 12,0±2,6% до 8,4 1,9 % (t=l,i, р 0,05), а количество операций по поводу рецидива кровотечения уменьшилось в 2,7 раз.
Введение нового метода эндоскопического гемостаза повлияло не только на уровень хирургической активности, но и на показатели больничной летальности. По нашим данным больничная летальность уменьшилась с 2,5±1,2% до 1,0±0,7%, то есть в 2,5 раза, хотя при данном числе наблюдений разница не является статистически достоверной (t=0,9 р 0,05).
Также нами отмечено достоверное уменьшение продолжительности пребывания в хирургическом стационаре пациентов основной группы по сравнению с контрольной с 9,9±0,4 до 8,6±0,3 к/д (t=2,6, р 0,05) (табл.32).
Уменьшение продолжительности пребывания в хирургическом стационаре по нашему мнению произошло за счет сокращения количества прооперированных пациентов, снижения количества рецидивов кровотечения, что позволило выписывать пациентов на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки.
Таким образом, применение метода аргоноплазменной коагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях позволило нам снизить оперативную активность в 3.8 раза (t=2.6. р 0-05). В 1.5 раза удалось уменьшить количество рецидивов кровотечения, в 2.5 раза снизилась больничная летальность, хотя число наблюдений не позволяет судить о достоверности полученной разницы (рис. 13). Также отмечено сокращение сроков пребывания больных в хирургическом стационаре на 1.3 к/день.
