Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные особенности течения язвенной болезни 10
1.2. Эндоскопический гемостаз и особенности метода аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений 11
1.3. Патогенез развития острой постгеморрагической анемии и принципы ее лечения 17
1.4. Антисекреторные препараты в лечении язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечным кровотечением 21
1.5. Значение инфекции Helicobacter pylori в развитии осложенной язвенной болезни 25
1.6. Гастропатии на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Рубцевание язв 43
3.1. Рубцевание язв в зависимости от локализации 43
3.2. Рубцевание язв в зависимости от проводимой антисекреторной терапии 47
3.3. Рубцевание язв луковицы двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста 54
3.4. Рубцевание язв в зависимости от приема нестероидных противовоспалительных препаратов перед желудочно-кишечным кровотечением 57
3.5. Длительность временной нетрудоспособности 60
3.6. Инфекция Helicobacter pylori при язвенной болезни 63
ГЛАВА 4. Компенсация анемии 65
4.1. Компенсация анемии в основной группе 65
4.2. Компенсация анемии в контрольной группе 77
4.3. Компенсация анемии в основной и контрольной группе 86
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты 95
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Современные особенности течения язвенной болезни
- Материал и методы исследования
- Рубцевание язв в зависимости от локализации
- Компенсация анемии в основной группе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями до настоящего времени остается значимой проблемой современной хирургии и современной гастроэнтерологии. Считается, что в России язвенной болезнью страдают от 2 до 10% взрослого населения или не менее 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Лапина Т.Л., 2004; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2007).
Несмотря на стабильные показатели заболеваемости и уменьшение количества плановых операций, в большинстве регионов России отмечается рост числа осложнений язвенной болезни. По данным Минздрава России за 2000 и 2001 годы число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза, а число экстренных операций за этот же период увеличилось до 3 раз с увеличением послеоперационной летальности на 20-25% (Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2006).
В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Крылов Н.Н., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Swain СР., 2000). За последние десятилетия в 2-3 раза выросла частота кровотечений при язвах желудочной локализации при сохранении на прежнем уровне частоты перфораций и кровотечений из дуоденальных язв (Шептулин А.А., 2003; Soil А. К, 1998; Пиманов СИ., 2008).
В последние годы выделены факторы риска язвенных
кровотечений, в число которых вошли пожилой возраст, мужской пол,
курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного
дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной
кислоты, стрессовый характер язвенных поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Но главным фактором значительного роста частоты язвенных кровотечений в настоящее время считается прием НПВП. Вероятность желудочно-кишечных кровотечений у таких больных возрастает в 3-5 раз, а риск смерти от этих осложнений в 8 раз (Шептулин А.А., 2003; Graham D.Y., 2008).
Значимое изменение в тактику ведения пациентов с язвенными кровотечениями внесло совершенствование методов эндоскопического гемостаза. Современные технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения. Это дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях (Королев М.П., с соавт., 1999; Балалыкин А.С. и др., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И. и др., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А. и др., 2005).
Эндоскопические методы остановки гастродуоденальных язвенных кровотечений должны сочетаться с проведением адекватной медикаментозной противоязвенной терапии, включающей назначение антисекреторных препаратов в монотерапии или в составе схем эрадикации Helicobacter pylori (Страчунский Л.С., с соавт., 2005; Ивашкин В.Т. с соавт., 2006; Шептулин А.А., с соавт., 2006, Leontiadis G.I., et al., 2007, Malfertheiner P., et al., 2007; Gisbert J.P., et al., 2007; Murthy S. et al., 2007; Boparai V., et al., 2008).
Таким образом, к настоящему времени накоплен большой опыт в лечении язвенной болезни, осложненной ЖКК. Однако, при этом многие вопросы остаются открытыми до настоящего времени.
В частности, в литературе очень мало публикаций, посвященных
амбулаторному периоду реабилитации пациентов язвенной болезнью,
осложненной ЖКК. Вероятно, это связано с тем, что лечением на
стационарном и амбулаторном этапах занимаются врачи разных
специальностей, перед которыми стоят разные задачи, и не всегда есть преемственность в ведении этой группы пациентов из-за отсутствия административной регламентации потоков больных с осложненной язвенной болезнью.
Цель исследования. Определить алгоритм ведения, сроки
амбулаторного лечения и реабилитации больных язвенными
гастродуоденальными кровотечениями после применения
эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.
Задачи исследования:
Изучить сроки заживления дуоденальных и желудочных язв, осложненных кровотечением, после применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.
Сравнить сроки рубцевания язв в зависимости от применения метода АПК.
Оценить сроки рубцевания язв в зависимости от схем медикаментозной терапии.
Определить динамику показателей красной крови на амбулаторном этапе в зависимости от факта гемотрансфузии.
Проанализировать сроки амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.
Определить частоту повторных ЖКК и обострений язвенной болезни в отдаленном периоде.
Новизна исследования.
Впервые нами изучены в сравнительном аспекте динамика заживления кровоточащих гастродуоденальных язв после применения метода эндоскопической аргоноплазменнои коагуляции и отдаленные результаты у пациентов с осложненной язвой после эндоскопической аргоноплазменнои коагуляции. Изучена динамика показателей красной крови на амбулаторном этапе, в зависимости от пола пациентов и факта гемотрансфузии на стационарном этапе.
Практическая и теоретическая значимость.
Разработка схемы ведения больных с данной патологией позволяет обеспечить преемственность в наблюдении этой группы пациентов. Это способствует соблюдению стандартов лечения и помогает минимизировать риск возникновения повторных осложнений, повысить качество лечения и реабилитации пациентов.
Внедрение результатов исследования:
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ЗАО МСЧ «Нефтяник» и ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» города Тюмень
Результаты работы использованы при составлении пособия для врачей «Применение эндоскопической аргоноплазменнои коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии» и формировании территориального регистра пациентов с данной патологией в городе Тюмень.
Апробация работы.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на IX и X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (РНЦХ РАМН, Москва, 2005 и 2006 гг.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, 2005 г.); на VII, VIII и XI Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007 гг.); межрегиональной научно-практической конференции «Современная эндоскопия» (г. Челябинск, 2007г.), областной научно-практической конференции «Стандарты и нерешенные вопросы лечения гастродуоденальных кровотечений» (г. Тюмень, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (в рамках V терапевтического форума) (г. Тюмень, 2008).
По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция, применяемая для остановки язвенных кровотечений на стационарном этапе, достоверно не влияет на сроки рубцевания язв и длительность амбулаторного лечения.
Фактором, определяющим длительность временной нетрудоспособности, при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, является срок компенсации анемии, а при локализации язвы в желудке - также и срок рубцевания язвы.
Современные особенности течения язвенной болезни
Язвенная болезнь выделена в самостоятельную нозологическую форму после основополагающих работ Ж. Крювелье (1829-1835 гг), а также предшествующих клинических наблюдений Ф. Удена (1816 г.) и Д. Эберкромби (1824 г.). Важный вклад в изучение морфологических особенностей ЯБ был внесен в 1842-1846 гг. патологоанатом К. Рокитанским. В различных возрастных группах соотношение болеющих ЯБ мужчин и женщин варьирует от 4-5:1 у молодых, до 1,2:1 у пожилых и старых людей. Распространенность ЯБ неравномерна на различных географических широтах и континентах, в разных странах и этнических группах (Василенко В.Х., с соавт., 1987; Циммерман Я.С., 2000; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001). Точные статистические данные по распространенности заболевания в России отсутствуют (Баранская Е.К., 2000). Считается, что язвенной болезнью страдает, по разным данным, от 2 до 10% взрослого населения или, как минимум, 3 миллиона больных, из которых каждый 10-й оперируется (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Лапина Т.Л., 2004; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2007). Течение язвенной болезни в настоящее время отличается особой агрессивностью. Несмотря на стабильные показатели заболеваемости и уменьшение количества плановых операций, в большинстве регионов России отмечается рост числа осложнений болезни. По данным МЗ РФ за 2000 и 2001 годы число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза, а число экстренных операций за этот же период увеличилось до 3 раз, соответственно послеоперационная летальность возросла на 20-25%. Осложнения при ЯБ возникают у 15% больных (Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2006). В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. За последние десятилетия в 2-3 раза выросла частота кровотечений при язвах желудочной локализации при сохранении на прежнем уровне частоты перфораций и кровотечений из дуоденальных язв (Шептулин А.А., 2003; Soil А. Н., 1998, Пиманов СИ., 2008). К настоящему времени выделены факторы риска язвенных кровотечений, в число которых входят пожилой возраст, мужской пол, курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной кислоты, стрессовый характер поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Но главным фактором риска, определившим значительный рост частоты язвенных кровотечений, в настоящее время считается прием НПВП. Вероятность желудочно-кишечного кровотечения у таких больных возрастает в 3-5 раз, а риск смерти — в 8 раз. По имеющимся данным количество больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, составляет более 50% от общего числа госпитализируемых с желудочно-кишечным кровотечением (Шептулин А.А., 2003; Бурков С.Г., 2007). Лечение больных с осложненным течением язвенной болезни остается большой проблемой. Несмотря на постоянное развитие инструментальных методов диагностики, широкий спектр современных терапевтических средств и хирургических вмешательств, совершенствование эндоскопических методов, успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность при развитии желудочно-кишечного кровотечения на протяжении ряда лет остается постоянной и составляет 5-14% (Тимен Л.Я. и соавт., 2002; Lichtenstein D.R., et al., 1997), а при рецидиве кровотечения - до 35,2% (Горбашко А.И., 1980; Петров В.П. и соавт., 1987; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Курыгин А.А. и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003). При этом средние сроки временной нетрудоспособности, рекомендуемые Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ (Рекомендации "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах", 2000) при язвенной болезни луковицы ДПК, осложненной кровотечением, составляют 20-40 дней, при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением - 45-60 дней. В последнее время методы эндоскопической остановки острых язвенных гастро-дуоденальных кровотечений получили широкое распространение. Внедрение в клиническую практику эндоскопических исследований позволяет эффективно выявлять источник кровотечения и активно воздействовать на него. Современные эндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях (Балалыкин А.С. и др., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И. и др., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А. и др., 2004, 2005; Jamil L.H., et al., 2008). По последним рекомендациям в случае рецидива кровотечения рекомендуется выполнение повторной попытки эндоскопического гемостаза (Barkun A., Bardou М., Marshall J.K., 2003). По данным Lau J.Y., с соавт. (1999) при повторной эндоскопической остановке рецидива кровотечения достоверно снижается летальность и осложнения по сравнению с хирургическим вмешательством. С учетом перечисленных достоинств, ряд авторов в настоящее время стоит на позиции использования лечебной эндоскопии как основного метода лечения язвенных кровотечений (Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д. и др., 2001; Мидленко В.И., с соавт., 2004; Сажин В.П., с соавт., 2004; Рамазанов P.M., с соавт., 2005; Park K.G. М. et al., 1994; Tekant Y. et al., 1995; Rollhauser C, Fleischer D.E., 1999, 2000), объясняя такую тактику риском неотложной операции у обескровленных больных.
Материал и методы исследования
Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные желудочно-кишечным кровотечением; - Сочетание язвы с другими источниками кровотечения (синдром Мэллори-Вейса, синдром Дьелафуа, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиофундального отдела желудка, опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, кровотечения из полипов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки); - Сочетание язв желудка и ДНК; - Непереносимость какого-либо компонента стандартной тройной схемы эрадикационной терапии или препаратов железа. - Контроль показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, ретикулоциты) на 0-1, 7-8, 13-14, 20- 21, 27-28, 34-35 дни и на 2, 3 и 4 месяцы после ЖКК; - Контроль заживления язвенного дефекта методом ФГДС на 7, 14 и 28 дни лечения; - Контроль эрадикации Helicobacter pylori не ранее чем через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии; - Возникновение побочных эффектов стандартной терапии, что привело к ее изменению или отмене; - Опрос и осмотр пациента через 6, 12 и 18 месяцев после ЖКК. 2.1.5. Протокол исследования Все больные были рандомизированы в две группы. В основную группу вошли пациенты с язвенной болезнью, осложненной гастродуоденальным кровотечением, поступавшие в стадии кровотечения Forrest 1-2, после применения метода АПК. Контрольную группу составили пациенты с язвенной болезнью, осложненной гастродуоденальным кровотечением, поступавшие в стадии кровотечения Forrest 3, без применения метода АПК. Все пациенты на стационарном этапе получали внутривенно капельно омепразол (лосек, AstraZeneca, Швеция) в течение 3-5 дней. После выписки из хирургического стационара пациенты направлялись в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» города Тюмень к гастроэнтерологу, где проводился комплекс лечебно-диагностических мероприятий: сбор анамнестических данных, оценка степени анемии, диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эрадикации, контроль сроков рубцевания язвенного дефекта, назначение адекватной медикаментозной терапии, оценка трудоспособности. При сборе анамнестических данных выяснялись длительность язвенного анамнеза, наличие осложнений язвенной болезни, прием ульцерогенных препаратов (НПВП, ГКС), полученное ранее лечение по язвенной болезни, наличие сопутствующей патологии. Обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований при начале амбулаторного этапа лечения включал проведение общего анализа крови с подсчетом гематокрита, определение количества ретикулоцитов, инфекции Helicobacter pylori методом ИФА, контрольную фиброгастродуоденоскопию. Оценка сроков нетрудоспособности пациентов проводилась по результатам общего анализа крови и ФГДС: пациент признавался трудоспособным при компенсации анемии и полном рубцевании язвенного дефекта. Все пациенты на амбулаторном этапе продолжали антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, начатую во время стационарного лечения: омепразолом ("Омез", Dr. Reddy s, Индия, или "Ультоп", KRKA, Словения) или рабепразолом ("Париет", Janssen-Cilag, Бельгия/Швейцария). Препараты рекомендовались к приему в стандартных дозировках — по 0.02 1 раз в день за 30 минут до еды. При получении положительного результата ИФА на Helicobacter pylori, назначалась семидневная эрадикационная терапия по схеме: ингибиторы протонной помпы (омепразол по 0.02 2 раза в день или рабепразол по 0.02 2раза в день за 30 минут до еды) и антибактериальные средства (амоксициллин ("Хиконцил", KRKA, Словения) по 1.0 2 раза в день во время еды + кларитромицин ("Фромилид", KRKA, Словения) по 0.5 2 раза в день во время еды).
Рубцевание язв в зависимости от локализации
В основной группе наблюдались 65 человек с язвенной болезнью луковицы ДПК, из них - 52 мужчины и 13 женщин. Пол не влиял на динамику рубцевания язв (р 0.05). У всех больных к 28 дню терапии произошло рубцевание язвы. Различий по размеру язвенных дефектов при поступлении и выписке не выявлено (р 0.05). Наблюдалось уменьшение размера язвенного дефекта от дня выписки из стационара к 7 дню амбулаторного лечения, от7к14иот14к28 дню терапии (р 0.05) (табл. 4). В контрольной группе под наблюдением находились 24 пациента с язвенной болезнью луковицы ДПК, при этом мужчин было 17, женщин — 7. Отличий в динамике рубцевания язв между мужчинами и женщинами не выявлено (р 0.05). К 28 дню лечения рубцевание язвы зафиксировано у всех больных. При поступлении и выписке по размеру язвенных дефектов отличий так же не было (р 0.05). Язвенные дефекты уменьшались в размерах от дня выписки из стационара к 7 дню амбулаторного лечения и от 14 к 28 дню терапии (р 0.05). При сравнении 7 и 14 дней терапии изменений не выявлено (р 0.05) (табл. 5). При сравнении основной и контрольной групп по динамике рубцевания язв различий при поступлении, выписке из стационара и на 7, 14 и 28 дни амбулаторного лечения не обнаружено (р 0.05) (рис. 1). В основной группе было 28 пациентов с язвенной болезнью желудка, из них - 14 мужчин и 14 женщин. По динамике рубцевания язвенных дефектов данные группы не отличались (р 0.05). Незарубцованные язвы к 28 дню лечения выявлены у 2 мужчин (у обоих диаметр язвенного дефекта при выписке более 1 см); излечение у них отмечено через 2 месяца терапии. У первого больного причиной длительного рубцевания являлся вынужденный прием НПВП по сопутствующему заболеванию (ревматоидный полиартрит). Второй пациент имел длительный алкогольный анамнез (за время лечения алкогольные напитки не употреблял). Различий по размеру язв между днем поступления и выписки не было (р 0.05). Наблюдалось уменьшение диаметра язвенного дефекта от дня выписки из стационара к 7 дню амбулаторного лечения, от 7 к 14 дню (р 0.05) (табл. 6) В контрольной группе 7 человек с язвенной болезнью желудка — 6 мужчин и одна женщина. К 28 дню лечения рубцевание язвенного дефекта зафиксировано у всех больных. Внутри группы по диаметру язв различий между днем поступления и выписки не было (р 0.05). Оценка динамики рубцевания язвенных дефектов на 7, 14 и 28 дни не проводилась в связи с малой численностью пациентов в группе (табл. 7). При поступлении и выписке из стационара размеры язв желудка в основной и контрольной группах не отличались (р 0.05). При сравнении основной и контрольной групп различий на 7, 14 и 28 дни лечения отличий не выявлено (р 0.05) (рис. 2). В основной группе 11 больных с ЯГЭА (9 мужчин и 2 женщины). К 21 дню лечения у всех пациентов зафиксировано рубцевание язв. Из них у 6 человек рубцевание произошло на 7 день амбулаторного лечения, у 3 - на 14 день терапии. В контрольной группе 3 человека с язвами гастроэнтероанастомоза. У всех них к 7 дню терапии произошло рубцевание язвы.
Компенсация анемии в основной группе
Основная группа включает в себя 75 мужчин. 12 пациентов были исключены из группы по изучению компенсации анемии, так как имели нормальные значения показателей красной крови при поступлении в стационар, на 7-8 и 13-14 дни 1"У контроля OAK: эритроциты 4.0х10 , гемоглобин 132г/л, гематокрит 40%, цветовой показатель 0.85 (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В, 1999; Козинец Г.И. и соавт., 2006). Гемотрансфузии этим больным при стационарном лечении не проводились. Влияние гемотрансфузии на компенсацию анемии у мужчин В изучаемой группе 33 больным (52%) с заместительной целью проведена гемотрансфузия, у 30 пациентов (48%) показаний к этому не было. На 0-1 день после ЖКК количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит были выше у мужчин без гемотрансфузии (р 0.05). По цветовому показателю различий не было (р 0.05) - у пациентов обеих групп наблюдалась нормохромия эритроцитов. На 7-8 день отличий по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ЦП в этих группах не найдено. Но выявлено, что количество ретикулоцитов на 7-8 день было выше у пациентов с анемией без гемотрансфузии, чем у мужчин с анемией после гемотрансфузии (р 0.05) (табл. 22). Увеличение количества эритроцитов от 0-1 дня происходило еженедельно до 2 месяца терапии (р 0.05). При дальнейшем контроле на 3 и 4 месяцы лечения относительно 2 месяца изменений этого показателя не выявлено (р 0.05). Повышение уровня гемоглобина и гематокрита наблюдалось от 0-1 до 34-35 дня лечения (р 0.05). При контроле на 2, 3, 4 месяцы данные показатели оставались стабильными по отношению к 34-35 дню лечения (р 0.05), но выявлен прирост уровня гемоглобина и гематокрита от 2 к 4 месяцу лечения (р 0.05) (рис. 10, табл. 23). На 0-1 день после ЖКК 14% мужчин имели гипохромную анемию, к 7-8 дню таких пациентов стало 21%, на 13-14 день их количество увеличилось до 61%. Различий по ЦП между 0-1 и 7-8 днями нет (р 0.05). Выявлено снижение цветового показателя от 7-8 к 20-21 дню (р 0.05), с последующим ростом от 20-21 к 27-28 дню лечения (р 0.05) и от 27-28 дня до 4 месяца наблюдения (р 0.05). У всех пациентов на 7-8 день наблюдался ретикулоцитоз. Снижение напряженности кроветворения начиналось от 13-14 к 20-21 дню лечения (р 0.05), продолжалось от 27-28 дня терапии до 4 месяца (р 0.05). При контроле в остальные сроки данный показатель не изменялся (р 0.05) (табл. 23). У мужчин основной группы с анемией без гемотрансфузии на стационарном этапе лечения выявлено снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита от 0-1 к 7-8 дню после ЖКК (р 0.05). По ЦП различий между 0-1 и 7-8 днями нет (р 0.05). Повышение количества эритроцитов наблюдалось от 7-8 к 13-14 дню лечения (р 0.05) и от 13-14 дня терапии к 34-35 дню лечения (р 0.05). При дальнейшем ежемесячном контроле относительно 34-35 дня терапии увеличения количества эритроцитов не было (р 0.05), но выявлено увеличение количества эритроцитов от 2 к 3 месяцу лечения (р 0.05). Увеличение уровня гемоглобина и гематокрита отмечено от 7-8 к 20-21 дню (р 0.05), от 20-21 к 27-28 дню лечения (р 0.05) и от 27-28 дня ко 3 месяцу терапии. При контроле на 4 месяц лечения относительно 3 месяца роста уровня этих показателей не выявлено (р 0.05) (рис. 11, табл. 24). К 7-8 дню после ЖКК 37% обследованных имели гипохромную анемию, на 13-14 день наблюдения таких пациентов было 62%. От 7-8 и до 20-21 дня лечения происходило снижение цветового показателя (р 0.05). Далее отмечен его рост от 20-21 к 27-28 дню терапии и от 27-28 дня к 3 месяцу наблюдения (р 0.05). Ретикулоцитоз на 7-8 день после ЖКК зарегистрирован у всех пациентов. При еженедельном контроле от выписки снижение напряженности кроветворения произошло на 34-35 день лечения (р 0.05). При обследовании в остальные контрольные точки изменения уровня ретикулоцитов относительно 34-35 дня выявлено не было (р 0.05) (табл. 24).
![Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4612/205245.png "Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс] Белянина Елена Олеговна")
