Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена тем, что рак толстой кишки развивается из аденомы (Fearon E.R., 1990). Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы малигнизируются в 19,5-95,0% случаев (Stryker S.J., 1987; Стрекаловский В.П., 1988; Веселов В.В., 2000; Bond J.H., 2000). В 1985 году Muto et al. выявили и дали определение плоским не-полиповидным образованиям (Muto Т., 1985; Muto Т., 1997). Частота встречаемости таких образований в толстой кишке составляет 19,2-38,0% (Tada S., 1995; Kudo S., 2000; Kiesslich R., 2001; Hurlstone D., 2003). Принимая во внимание более высокий злокачественный потенциал неполиповидных образований по сравнению с полиповидными, становится актуальным вопрос эффективного лечения этой патологии (Kudo S., 2000; O'Brien M.J., 2004; Soeticno R.M., 2008). В группе плоских неполиповидных образований особый интерес вызывают образования размерами более 2 см - так называемые горизонтально распространяющиеся опухоли (англ. Laterally Spreading Tumor (LST)), характеризующиеся стелющейся формой роста по слизистой оболочке кишки (Okamoto Т., 1996; Kudo S., 1996; Mainprise K.S., 1998; Oka S., 2009; Hei-Ying Jin, 2009).
В настоящее время нет единых стандартов способа удаления неоплазий типа LST, и как замечает Нешитов СП. (2001), хирургу психологически трудно принять решение в пользу трансабдоминальной операции ввиду ухудшения качества жизни пациента после вмешательства, выполненного по поводу доброкачественного новообразования. В связи с этим большой интерес вызывают применение малоинвазивных методов в лечении неоплазий прямой кишки типа LST.
Перспективным в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки считается применение аргоно-плазменной коагуляции (АПК) представляющей собой метод бесконтактной монополярной высокочастотной хирургии, предназначенный для девитализации тканей (Grund К.Е., 1994; Johanns W., 1997; Neneman В., 2006; Аванесян А.А., 2006; Черни-ковский И.Л., 2008). Метод АПК позволяет автоматически получать гомогенные зоны коагуляции и десикации тканей при контролируемой глубине проникновения (Сторек Д., 1994; Грунд К.Е., 1996; Грунд К. Е., 1997).
В настоящее время в лечении пациентов с неоплазиями типа LST окончательно не решены вопросы хирургической тактики, нет алгоритма отбора пациентов, не исследованы процессы регенерации после воздействия АПК и послеоперационные результаты, что крайне актуально в хирургии прямой кишки.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с неоплазиями прямой кишки стелющейся формы роста (типа LST-G).
Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:
-
Разработать алгоритм обследования и отбора пациентов для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа LST-G методом этапной АПК, определить показания и противопоказания для применения метода.
-
Оценить влияние метода этапной АПК на морфогенез раневых дефектов и индекс пролиферативной активности тканей Кі-67 в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа LST-G.
-
Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с неоплазиями типа LST-G методом этапной АПК.
-
Оценить экономическую эффективность метода этапной АПК в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа LST-G.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработан алгоритм применения метода этапной АПК, который используется для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа LST-G. Девитализация выполняется с интервалами 7 суток (в среднем 4±0,8 сеанса) в режиме «фульгурация» 32 -34 ватт, с Vat=3,0 л/мин., при этом достигается редукция неоплазии без образования грубого рубца.
-
Метод этапной АПК снижает частоту развития непосредственных осложнений до 2%, рецидивирования до 8%, позволяет достичь хороших результатов в 78% случаев в отдалённые сроки вне зависимости от локализации неоплазии типа LST - G в прямой кишке и является экономически целесообразным.
Научная новизна. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Разработан и научно обоснован способ этапной АПК в лечении больных с интраэпителиальными неоплазиями прямой кишки (в том числе распространяющихся на мышечную пластинку слизистой оболочки) типа LST-G. Изучены особенности морфогенеза посткоагуляционных дефектов при АПК, которые развиваются этапно и свидетельствуют о возможности полной редукции неоплазии типа LST-G, без формирования грубого рубца. При этом индекс пролиферативной активности Кі-67 достоверно снижается в 20-30 раз по сравнению с исходной неопластической тканью. Непосредственные и отдалённые результаты лечения достоверно свидетельствуют о преимуществах метода АПК при 3,86 кратной экономии финансовых средств на лечение одного пациента по сравнению с традиционными резекционными способами лечения.
Практическое значение. Определены и сформулированы показания и противопоказания к применению метода этапной АПК у пациен-
тов с неоплазиями прямой кишки типа LST-G, которые позволяют снизить риск развития колоректального рака. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Метод позволяет избежать осложнений и финансовых затрат связанных с лечением больных традиционным хирургическим способом, выполнять лечение в амбулаторных условиях и снизить нагрузку на коечный фонд стационаров. Разработаны оптимальные медико-технические требования для эффективного лечения больных с неоплазиями типа LST-G методом АПК.
Внедрение результатов в практику. Метод этапной АПК внедрен в практику работы отделения эндоскопии и эндоскопической хирургии ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии министерства социального развития РФ».
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании «Ассоциации хирургов Тюменской области» в 2008, 2009 гг., IV и VI межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области в 2008, 2010 гг., V межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти академика РАМН Л.В. По-луэктова (Омск, 2011), конференции хирургов Юга России, "Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и пер-форативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки", посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ В.Н.Чернова (Ростов, 2011). Доклад в виде постера «New technologies in surgery of the large intestine» раздела Surgical Techniques был представлен на 7th International EFR Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary Treatment of Colorectal Cancer (Vienna, Austria, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах; с рисунками, фотографиями, графиками. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 288 источников, из них отечественных 81. Диссертация содержит 12 таблиц; иллюстрирована 57 фотографиями, графиками, рисунками.
