Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс] Белянина Елена Олеговна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Новые технологии в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей . 13

1.1. Клинические и гемодинамические особенности проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей 13

1.2. Место комплексного ультразвукового исследования в оценке тяжести варикозной болезни и в выборе лечебной тактики 20

1.3. Новые технологии в лечении варикозной болезни нижних конечностей 23

1.3.1. Современные принципы и стандарты лечения варикозной болезни нижних конечностей 23

1.3.2. Эндоваскулярные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей 36

1.4. Качество жизни - основной критерий оценки эффективности комплексного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей 45

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 50

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50

2.2. Техника эндовенозной лазерной коагуляции 54

2.3. Характеристика методов исследования 58

2.3.1. Лабораторные исследования 59

2.3.2. Методы гистологического исследования 59

2.3.3. Инструментальные методы исследования 60

2.3.4. Экспериментальные исследования 62

2.3.5. Методика исследования качества жизни 63

2.3.6. Статистическая обработка результатов исследования.. 66

Глава III. Исследование влияния лазерного излучения на венозную стенку 67

3.1. Исследование механизма действия лазерного излучения при ЭВ ЛК на стенку вены 67

3.2. Исследование влияния лазерного излучения на стенку вены зависимости от диаметра сосуда и мощности воздействия 75

Глава IV. Исследование влияния эндовенозной лазерной коагуляции на частоту тромбогемморрагических осложнений 82

4.1. Обследование больных перед оперативным лечением 82

4.2. Особенности показателей свертывающей системы крови после проведения оперативного лечения 88

4.3. Анализ выявленных тромбогеморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде 91

Глава V. Оценка результатов применения лазерной коагуляции подкожных вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 96

5.1. Результаты применения эндовенозной лазерной коагуляции по данным физикального обследования 96

5.2. Ультразвуковая оценка флебогемодинамики в послеоперационном периоде 107

5.3. Оценка качества жизни 116

Заключение 120

Выводы 128

Практические рекомендации 129

Литература 130

• Место комплексного ультразвукового исследования в оценке тяжести варикозной болезни и в выборе лечебной тактики
• Техника эндовенозной лазерной коагуляции
• Исследование влияния лазерного излучения на стенку вены зависимости от диаметра сосуда и мощности воздействия
• Особенности показателей свертывающей системы крови после проведения оперативного лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь нижних конечностей — одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы, которое встречается в различных формах у 10-20% населения, большинство из которого -женщины (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М. с соавт., 2002). Эта патология сопровождается разнообразными проявлениями косметического, функционального и органического характера, существенно ухудшая качество жизни. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста (Савельев B.C. с соавт., 2001; Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Люлькин В.Д. с соавт., 2002). Значительное увеличение и омоложение контингента больных с патологией вен, возрастающая грамотность населения, стремление к здоровому образу жизни делают проблему лечения варикозной болезни очень актуальной (Кириенко А.И. с соавт., 2000; Campbell W.B., 2002). Кроме того, подавляющее большинство пациентов молодого возраста отказывается от оперативного лечения, опасаясь на длительный срок стать нетрудоспособными. Именно в связи с этим все более широкое применение находит лечение варикозной болезни на ранних стадиях с применением новых малоинвазивных технологий (Богачев В.Ю. с соавт., 1997; Беляев М.В., 2001; Серажитдинов А.Ш. с соавт., 2002). Кроме того, своевременная диагностика и лечение данной патологии необходима для предотвращения таких осложнений как отек, гиперпигментация, экзема, трофические «венозные» язвы (Кириенко А.И. с соавт., 1997; Стойко Ю.М. с соавт., 2001). Тяжелые, порой необратимые последствия запущенных форм заболевания вен вплоть до инвалидизации приводят к изменению качества жизни больных (Новик А.А. и соавт., 2002; Измайлов С.Г. с соавт., 2002).

Постоянный рост количества заболевших, омоложение их контингента, существенное снижение трудоспособности или стойкая ее утрата, результатом которых являются большие финансовые потери, превратили ВБНК в важную социально-экономическую проблему (Савельев B.C. и соавт., 1996; Алекперова Т.В., 2001). В Великобритании, Германии и Франции расходы в связи с болезнями вен составляют до 2% общих расходов на здравоохранение, а в США ежегодные расходы на лечение лиц с венозными язвами составляет более 1 миллиарда долларов (Богачев В.Ю., 2002). К сожалению, бюджетные затраты отечественного здравоохранения, связанные с хроническими заболеваниями вен, в государственных реестрах не представлены. Сложившееся в стране положение, отмеченное на первой конференции Ассоциации флебологов России как «сложное», позволяет считать их ощутимыми (Золотухин И.А., 2002).

Оперативное вмешательство было и еще в течение достаточно долгих лет будет оставаться основным способом лечения варикозной болезни. Многолетние исследования патогенеза данного заболевания показали, что в его основе лежит формирование высоких и низких вено-венозных сбросов (Веденский А.Н., 1989; Кохан Е.П. с соавт., 2000; Богачев В.Ю., 2002; Бредихин Р.А. и соавт., 2003). Их эффективное устранение на сегодняшний день возможно лишь с помощью хирургической операции. Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при, высоком эстетическом результате (Савельев B.C., 1999; Bergan J.J. et al., 2002).

Указанные обстоятельства диктуют необходимость разработки и внедрения в повседневную клиническую практику новых методов лечения варикозной болезни, которые не оказывают значительного влияния на трудоспособность пациентов, а также предполагают получение хорошего клинического и эстетического эффекта. Одним из таких методов является лазерная коагуляция подкожных вен. В клиническую практику лечения ВБНК эндовенозная лазерная коагуляция внедрена относительно недавно. Ближайшие результаты применения этой методики являются многообещающими (Богачев В.Ю. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004; Chang C.J. et al., 2002; Proebstle T.M. et al., 2004). Изучение результатов лечения больных различными формами ВБНК с применением эндовенозной лазерной коагуляции, а также поиск ' возможностей достижения оптимального клинического и косметического результатов являются актуальными для проведения самостоятельного клинического^v исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей путем внедрения лазерных технологий.

Задачи исследования.

Изучить влияние высокоэнергетического лазерного излучения на венозную стенку и окружающие ткани.

Исследовать изменение некоторых показателей свертывающей системы крови после проведения эндовенозной лазерной коагуляции и изучить влияние ЭВЛК на частоту тромбогеморрагических осложнений по сравнению с традиционными методами лечения.

Уточнить показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей при использовании эндовенозной лазерной коагуляции.

Изучить динамику качества жизни больных после проведения лазерной коагуляции подкожных вен.

Научная новизна

Изучены особенности влияния высокоэнергетического лазерного излучения на венозную стенку в зависимости от мощности лазерного излучения и от диаметра сосуда.

Исследован ряд показателей свертывающей системы крови до и после проведения эндовенозной лазерной коагуляции.

Показано отсутствие влияния ЭВЛК на частоту тромбогеморрагических осложнений.

Уточнены показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Проведена клиническая и инструментальная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных варикозной болезнью с применением эндовенозной лазерной коагуляции.

Проанализирован характер изменения качества жизни больных в ходе проведенного лечения.

Практическая значимость работы.

На большом клиническом материале показаны возможности ЭВЛК в лечении больных ВБНК, разработаны особенности техники выполнения этой процедуры у различных групп пациентов, описаны особенности послеоперационного периода, возможные побочные эффекты и осложнения.

В результате проведенных исследований уточнены показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения у пациентов с ВБВНК, изучены наиболее эффективные параметры лазерного излучения при проведении ЭВЛК.

Изучение отдаленных результатов ЭВЛК показало возможность применения этой методики в качестве малоинвазивной альтернативы традиционной сафенэктомии. Внедрение в клиническую практику лечения ВБНК лазерных технологий позволило рекомендовать их для широкого применения, в том числе в условиях стационара краткосрочного пребывания или амбулаторного хирургического центра.

Произведена оценка качества жизни у пациентов с ВБНК, воказано улучшение всех параметров КЖ после проведения оперативного-лечения, включающего ЭВЛК.

Положения, выносимые на защиту.

Эндовазальное применение лазерного луча при правильно подобранных параметрах работы приводит к воздействию тепловой энергии на сосуд, вследствие чего отмечается термическое повреждение стенки вены, и, как следствие, формирование тромботической окклюзии сосуда с последующей фиброзной трансформацией вены.

Использование высокоэнергетического лазера у пациентов с ВБНК не приводит к выраженным изменениям свертывающей системы крови и к увеличению частоты тромбогеморрагических осложнений по сравнению с пациентами, подвергшимися традиционной флебэктомии.

Применение ЭВЛК показано при наличии вертикального рефлюкса как в магистральных подкожных венах, так и в крупных притоках вне зависимости от их диаметра.

Результаты комбинированного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ЭВЛК по эффективности не уступают традиционным методам хирургического лечения, что дает возможность применять эту методику в качестве малоинвазивной альтернативы традиционной сафенэктомии.

Использование ЭВЛК в комбинированном лечении ВБНК достоверно улучшает качество жизни пациентов.

Апробация и реализация работы.

Основные положения диссертации представлены в докладах и демонстрациях на научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003), на международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенедорм, Испания, 2003), на 14-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-наДону, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии во флебологии» (Москва, 2004), на конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института им.А.В.Вишневского (Москва, 2004), на V конфеенции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на 2577 заседании Московского Общества Хирургов (Москва, 2005).

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, отделения функциональной диагностики, отделения лазерной хирургии, флебологического центра клинико-диагностического комплекса №1 ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в отделения сосудистой хирургии факультетской хирургической клиники ММА им. И.М.Сеченова и Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского. Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав материалов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 257 работ: 139 — отечественных и 118 — зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 14 таблиц и 40 рисунков.

Место комплексного ультразвукового исследования в оценке тяжести варикозной болезни и в выборе лечебной тактики

ХВН диагностируют в клинике, в первую очередь, по данным физикального обследования. Для того чтобы лучше оценить патофизиологию, тяжесть и распространенность заболевания, применяют большое число инвазивных и неинвазивных дополнительных исследований. Выявление нарушений и количественная оценка гемодинамики представляют собой непростую, но важную задачу у больных с ХВН. Взаимосвязь между наличием, локализацией поражений клапанного аппарата и клиническими симптомами стала очевидной только с развитием ангиографических методик (Веденский А.Н., 1983; Шевелев Е.Л, Григорьев Н.Н., 1991; Цуканов Ю.Т., 1992; Kistner R.L. et al., 1986). Однако, вследствие инвазивной природы и возможного риска осложнений, таких как лучевая нагрузка для пациента и врача, местная и общая реакция на рентгеноконтрастный препарат, применение флебографии всегда жестко ограничивалось. К тому же, флебография обеспечивает только анатомической информацией, в то время как гемодинамические нарушения могут лишь подразумеваться. В настоящее время флебографическое исследование применяется главным образом в тех случаях, когда предполагается выполнение реконструктивных операций на глубоких венах или когда нет специалиста, владеющего методом дуплексного сканирования (Зубарев А.Р. с соавт., 2001; Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М. с соавт., 2002).

Вследствие указанных недостатков для оценки поражения вен без флебографии было предложено несколько неинвазивных тестов. Неинвазивные диагностические методы положили начало реконструкции доминирующей лечебной тактики ВБНК (Савельев B.C., 1999; De Palma R.G. et al., 1992). Такие исследования, как плетизмография и измерение венозного давления, позволяют оценить функцию мышечной помпы голени, выраженность венозного рефлюкса и нарушение венозного оттока (Лыткин М.И. с соавт., 1988; Суковатых Б.С., 1996; Belcaro G. et ah, 2001). Эти исследования дают достаточно полную картину заболевания, но, к сожалению, не позволяют получить информацию по локализации и распространенности гемодинамических нарушений. Поэтому невозможно проводить лечение, основываясь только на результатах этих исследований.

Ультразвуковая допплерография позволила на догоспитальном этапе оценить проходимость венозных сосудов и зарегистрировать гемодинамические нарушения (патологический рефлюкс) в различных отделах венозной системы (Плечев В.В. с соавт., 2003; Ting А.С. et al., 2001). Несмотря на довольно высокую информативность выявления заболеваний вен нижних конечностей, относительную дешевизну оборудования, ультразвуковая допплерография позволяет ставить лишь опосредованный диагноз, фиксируя изменения кровотока по венозной системе. Метод не дает возможности получить изображение сосудистой стенки и оценить характер изменений клапанного аппарата и просвета вены, что наиболее важно в выборе способа оперативной коррекции (Harada R.N. et al., 1995; Arena L. et al., 1996).

Непрерывное техническое и программное усовершенствование ультразвуковых аппаратов обусловило постоянный рост объема и качества получаемой диагностической информации. В настоящее время ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным картированием потоков крови, проводимое в амбулаторных условиях, позволяет получить исчерпывающую информацию при различных, в том числе и латентных, формах варикозной болезни (Кириенко А.И. с соавт., 1991; Бредихин Р.А. с соавт., 2003). Этот метод позволяет достоверно определять анатомо-морфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватное лечение. Во время ангиосканирования в физиологических условиях оценивается состояние клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Важным аспектом, влияющим на объем хирургического вмешательства, является определение протяженности поражения подкожных вен, а также картирование недостаточных перфорантов (Кириенко А.И. с соавт., 2000; Стойко Ю.М. с соавт., 2001). Кроме того, ультразвуковое исследование используется как во время, так и после лечения, что позволяет проводить миниинвазивную коррекцию ВБНК и контроль над качеством лечения (Алекперова Т.В., 2001; Баешко А.А. с соавт., 2003). В настоящее время все диагностические задачи при варикозной болезни могут быть успешно решены с помощью различных ультразвуковых методик, среди которых лидирующее положение занимает ангиосканирование. Доказано, что это более точный метод, так как он не только определяет присутствие или отсутствие рефлюкса при анатомической идентификации местоположения, но и обеспечивает количественное измерение рефлюкса.

Техника эндовенозной лазерной коагуляции

Эндовенозная лазерная коагуляция в составе комбинированной флебэктомии выполнена у 103 больных (128 оперативных вмешательств), страдающих варикозной болезнью нижних конечностей с различной степенью варикозной трансформации подкожных вен.

Согласно положению о стандартах лечения ВБНК (2000 г.), суть которого заключается в нецелесообразности вмешательств на неизмененных участках венозной системы нижних конечностей, лазерной коагуляции подвергали только варикозно измененные сегменты вен и/или сегменты с наличием патологического рефлюкса крови. ЭВЛК проводилась только на БПВ в 92 (71,8%) случаях, причем у 54 пациентов воздействию лазера подверглась только патологически измененная часть БПВ (до верхней трети голени). ЭВЛК на БПВ и МПВ проведена в 36 случаях, при этом у 23 пациентов лазерному воздействию подверглись МПВ и часть БПВ (до верхней трети голени). У всех 103 пациентов в связи с наличием несостоятельных перфорантных вен и расширенных притоков

ЭВЛК проводилась в составе комбинированной флебэктомии. В таблице 4 представлено распределение пациентов с ВБНК по объему оперативного вмешательства (ЭВЛК). Таблица 4.

Все операции осуществлялись под общим или регионарным обезболиванием. На первом этапе устранялись верхний и нижний патологические вено-венозные рефлюксы. Далее, после выполнения кроссэктомии и лигирования окололодыжечных истоков БПВ, до проведения ЭВЛК, производилось удаление эктазированных притоков вен методом минифлебэктомии и ликвидация перфорантных вен методом их надфасциальной перевязки из малых доступов. Затем выполнялась эндовенозная лазерная коагуляция БПВ или БПВ и МПВ как этап комбинированной флебэктомии.

В дистальный отдел БПВ вводился катетер, который продвигался в проксимальном направлении до устья БПВ, где его расположение контролировалось визуально и пальпаторно после выполнения кроссэктомии. Затем по катетеру вводился бООмк световод, подсоединенный к диодному лазеру (введение катетера в БПВ осуществлялось без проводника). В качестве источника лазерного излучения использовался высокоэнергетический диодный лазер Medilas D Skin Pulse, фирмы Dornier (Германия). Длина волны излучения 940нм, мощность от 1 до 50 Вт, длительность импульса от 0.1 до Юсек, интервал между импульсами от 0.1 до Юсек.

Установка и расположение световода в вене при осуществлении ЭВЛК без кроссэктомии (он должен выходить из катетера на 6-8мм и быть на расстоянии 1-1,5см от сафено-феморального соустья) контролируется ультразвуковым исследованием. В серошкальном режиме катетер представляет собой линейную трубчатую плотной эхогенности структуру в просвете вены (рис.1).

При затруднении проведения катетера в верхней трети голени или в нижней трети бедра, а также при подозрении на наличие двух стволов БПВ на голени или бедре, мы применяли комбинированный вариант катетеризации вен. Этот метод заключался в том, что сначала катетер проводился сверху от устья в дистальном направлении, а затем - снизу в проксимальном направлении от медиальной лодыжки. В нашем исследовании такой доступ осуществлялся в 12 (23,5%) случаях из 51 процедуры ЭВЛК, при которых производилась коагуляция БПВ на всем протяжении. В остальных случаях, при выполнении частичной коагуляции ствола БПВ (до верхней трети голени), применялся проксимальный доступ. При ЭВЛК МПВ введение световода осуществлялось через проксимальный доступ после хирургической обработки сафено-поплитеального соустья.

Вторым этапом вмешательства было выполнение тумесцентной анестезии по ходу коагулируемой вены. В паравазальную клетчатку через специальную иглу 12G длиной 30см (Byron Medical, Tucson, AZ) струйно с помощью помпы фирмы «Dornier» (Германия) вводился раствор под давлением 400-600 мм.вод.ст. Применялся следующий раствор: 20мл - 2% лидокаина на 1000,0мл изотонического раствора хлорида натрия. Игла, используемая для тумесцентной анестезии, имеет закругленный конец, что предотвращает повреждение окружающих тканей и сосудов, а также на дистальном конце иглы имеется несколько отверстий. Раствор вводится в паравазальное пространство вдоль вены до тех пор, пока кожа над ней не станет плотной. Объем вводимого раствора зависит от площади операции и составлял от 500 до 1000мл. Введение в паравазальную клетчатку тумесцентного раствора позволяет уменьшить воздействие лазерного излучения на структуры, окружающие вену, и уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Исследование влияния лазерного излучения на стенку вены зависимости от диаметра сосуда и мощности воздействия

Проведено исследование степени гистологических изменений в стенке подкожных вен после проведения эндовенозной лазерной коагуляции у 44 пациентов в зависимости от диаметра БПВ в области СФС.

ЭВЛК выполнялось по стандартной методике. После этого удалялся проксимальный участок БПВ длиной 3-5см. Интервал времени между ЭВЛК и забором участка вены составлял 15 минут. Вена рассекалась на участки по 1 см, которые фиксировались в формальдегиде, и закладывались в парафиновые блоки для последующего гистологического исследования.

Исследовали степень патоморфологических изменений стенок вен различных диаметров при воздействии лазерного излучения мощностью 15 и 25Вт (15 и 25Дж в импульсе при длительности импульса 1 секунда). Диаметр БПВ измерялся в области СФС при дуплексном сканировании во время ЭВЛК (после проведения тумесцентной анестезии). Распределение количества образцов скоагулированных вен в зависимости от диаметра вен и мощности лазерного излучения представлено в таблице 1.

Проведено гистологическое исследование 10 серийных срезов каждой из 44 вен. Оценивалась степень повреждения всех слоев стенки вены (интима, мышечный и адвентиция) при воздействии лазерного света.

В исследованных срезах обнаружены различные

патоморфологические признаки теплового повреждения стенки вен: микроперфорации, перфорации с обширными зонами коагуляционного некроза, тепловое повреждение до мышечного слоя вены, коагуляционный некроз, распространяющийся до субэндотелиального слоя, поверхностное повреждение эндотелия. Различные тепловые повреждения были выявлены в каждой из 44 вен вдоль всей внутренней стенки вены. При этом отмечено, что повреждение стенки в одном и том же поперечном срезе неравномерно: на одной стенке прослеживаются выраженные тепловые повреждения в виде перфораций, коагуляционного некроза, при этом на противоположной стенке отмечено поверхностное повреждение эндотелия и внутренней части средней оболочки вены (рис. 11). Аналогичные изменения выявлены и в других срезах.

Такое неравномерное повреждение стенки вены в пределах одного поперечного сечения объясняется следующим образом. В идеальном варианте предполагается, что лазерный световод располагается в вене строго по ее центральной оси (рис.12). Следовательно, пузырьки, генерируемые лазерным импульсом, равномерно повреждают стенку вены по всему диаметру. Однако при проведении ЭВЛК вследствие спадения вены в положении лежа, а также из-за скольжения более жесткого по сравнению со стенкой вены световода установить его строго по центру вены невозможно. Очевидно, что лазерный импульс возникает в непосредственной близости от какой-то одной стенки вены, и, соответственно, эта стенка испытывает более выраженные тепловые повреждения, чем противоположная (рис.13).

Морфологическая степень повреждения стенки вены при ЭВЛК зависит от диаметра сосуда. Чем меньше диаметр сосуда и больше мощность воздействия, тем больше вероятность перфорации венозной стенки, и тем больше степень коагуляционного некроза. Таким образом, эндовазальное применение расфокусированного лазерного луча при правильно подобранных параметрах работы приводит к воздействию тепловой энергии на сосуд, и делает процедуру ЭВЛК наиболее эффективной и безопасной. В таблице 2 представлено распределение признаков теплового повреждения стенки вены в зависимости от диаметра сосуда.

Особенности показателей свертывающей системы крови после проведения оперативного лечения

Через 1 день после проведения оперативного лечения у 103 больных основной группы (комбинированная флебэктомия с применением ЭВЛК) и у 78 пациентов контрольной группы (традиционная комбинированная флебэктомия) изучали те же показатели свертывающей системы крови, что и до операции. Исследование проводилось также и через 7 дней после операции в этих двух группах.

С целью профилактики тромботических осложнений всем пациентам контрольной группы назначалась дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота в дозе 0,025г, 1 раз в день) в течение 2 недель. Пациенты основной группы получали антикоагулянтную терапию (надропарин кальция) в дозе 0,3 мл подкожно, утром, 1 раз в сутки, в течение 5 дней.

В таблице 3 приведены показатели свертывающей системы крови в основной группе и группе сравнения через 1 и 7 дней после оперативного лечения.

Из представленной таблицы видно, что в группе сравнения все имеющиеся изменения показателей свертывающейся системы крови в ближайшем послеоперационном периоде не выходили за пределы нормы. Имеется незначительное сокращение АЧТВ и ТВ через 1 день после операции и нормализация этих показателей на 7 сутки у пациентов этой группы.

У пациентов основной группы через один день после лечения также имеется сокращение АЧТВ и ТВ на 1 сутки после операции. Причем, если в контрольной группе АЧТВ в среднем сократилось на 1,97 секунды, а ТВ - на 0,35 секунды, то у пациентов после ЭВЛК отмечается сокращение АЧТВ на 2,67 секунды, а ТВ - на 2,23 секунды. Кроме того, фибриноген у пациентов основной группы в первые сутки после операции повысился на 1,43 г/л, что несколько превышает нормальное значение. Данные изменения показателей гемостаза свидетельствуют об активации свертывающей системы крови в первые сутки у пациентов обеих групп после оперативного лечения.

Через 1 сутки после ЭВЛК отмечалось повышение уровня Д-димера в среднем на 0,36, что незначительно превышало нормальное значение (Д-димер-0,59±0,37 при норме до 0,5). Через 7 дней все показатели нормализовались, при этом среднее значение Д-димера в 2 раза превышало его значение до оперативного вмешательства и находилось на верхней границе нормы.

Таким образом, у всех больных с ВБНК вне зависимости от вида оперативного вмешательства на 1 сутки послеоперационного периода имелась активация свертывающей системы крови, о чем свидетельствует сокращение показателей АЧТВ и ТВ. У пациентов, подвергшихся ЭВЛК, имеется более выраженное изменение АЧТВ, ТВ и фибриногена. Однако изменения этих показателей и отклонение их от нормальных значений незначительны в первые сутки после лечения. Кроме того, нормализация этих показателей отмечена на 7 сутки. Таким образом, применение ЭВЛК в составе комбинированной флебэктомии не вызывает достоверных отклонений показателей коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде.

Повышение уровня Д-димера у пациентов основной группы является слабо положительным и объясняется процессом формирования тромботической окклюзии в БПВ.

Анализ выявленных тромбогеморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца после операции) тромботические осложнения возникли у 1 (1,2%) пациента группы сравнения. В основной группе ТГВНК не отмечено. У 1 больного после традиционной флебэктомии отмечалось наличие тромбоза мышечно-венозных синусов голени в оперированной конечности без выраженной клинической симптоматики и диагностированного при контрольном дуплексном ангиосканировании на 7 сутки после операции. При этом уровень Д-димера равнялся 0,9 мг/л. Кроме того, этот пациент входил в группу риска тромботических осложнений. Приводим клиническое наблюдение.

Похожие диссертации на Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс]

Эндовазальная лазерная коагуляция в комплексном лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностейГужков Олег Николаевич

Диагностика и лечение варикозной болезни вен тазаГаврилов Сергей Геннадьевич

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЁННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИГрязнов Сергей Викторович

Оценка результатов консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен тазаБеляева, Елена Станиславовна

Современные методы склеротерапии в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностейКолмаков, Александр Сергеевич

Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностейСедина Анна Владимировна

Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностейУлимбашева Залина Муазиновна

Миниинвазивное лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин.Ходыкин Сергей Петрович

Операция Троянова-Тренделенбурга и склерозирующая терапия в амбулаторном лечении варикозной болезни вен нижних конечностейСазонов Алексей Андреевич

Хирургическое лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с учетом дисплазии соединительной тканиМащенко Юлия Владимировна