Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы этиопатогенеза, диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (Обзор литературы) 11
1.1 . Эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей 11
1.2. Влияние варикозной болезни на качество жизни 13
1.3. Современное состояние проблемы этиопатогенеза ВБВНК 14
1.4. Особенности анатомического строения вен нижних конечностей 18
1.5.Современные принципы хирургического лечения ВБВНК 21
1.5.1. Основные методы коррекции нарушений флебогемодинамики 21
1.5.2. Эндовазальная лазерная коагуляция подкожных вен в лечении ВБВНК..26
1.5.3. Устранение горизонтального рефлюкса 31
1.5.4. Удаление притоков подкожных вен 34
1 .6.Консервативные методы в лечении ВБВНК 38
1.6.1. Компрессионная терапия 38
1.6.2. Фармакотерапия 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования больных 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Клиническое обследование больных ВБВНК 42
2.3. Методика дуплексного ангиосканирования 44
2.4. Методика оценки качества жизни больных ВБВНК 46
2.5. Материалы и методика морфологического исследования венозной стенки при варикозной болезни и после проведения лазерной коагуляции 48
2.6. Характеристика обследуемых групп больных 49
Глава 3. Лечение больных ВБВНК 62
3.1. Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики с применением ЭВЛК (1 группа) 62
3.2 Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики традиционными методами (2 группа) 72
3.3.Хирургическая коррекции нарушений флебогемодинамики с применением минифлебэктомии 73
3.4. Результаты морфологического исследования венозной стенки до и после ЭВЛК 74
3.5. Консервативное лечение ВБВНК 77
3.5.1. Компрессионная терапия в лечении ВБВНК 77
3.5.2. Фармакотерапия в лечении ВБВНК 78
ГЛАВА 4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных ВБВНК ..80
4.1. Результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК (1 группа) 80
4.2. Результаты хирургического лечения больных традиционными методами (2группа) 86
4.3. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных первой и второй групп 90
4.4. Результаты хирургического лечения больных с применением минифлебэктомии 92
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты хирургического лечения ВБВНК 94
5.1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК(1 группа) 94
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных традиционными методами (2 группа) 99
5.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных первой и второй группы 101
5.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с применением минифлебэктомии 102
5.5. Результаты оценки качества жизни больных ХВН 103
Заключение 107
Выводы 121
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей
- Общая характеристика обследованных больных
- Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики с применением ЭВЛК (1 группа)
- Результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК (1 группа)
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) и развивающейся при этом хронической венозной недостаточности (ХВН), проблема диагностики и лечения этого заболевания остается актуальной. Это обусловлено большой распространенностью и высоким процентом рецидивов, ростом ее частоты и наличием осложненных форм заболевания, приводящих к длительной нетрудоспособности. Кроме того, варикозная болезнь характеризуется снижением качества жизни больных вследствие развития изменений косметического и функционального характера. Различные формы этого заболевания встречаются у 26-38 % женщин и 10-20 % мужчин трудоспособного возраста. Ее ежегодный прирост в индустриально развитых странах составляет 2,6 % среди женщин и 1,9 % среди мужчин [66]. По данным В.С.Савельева [66] варикозной болезнью страдают 35-38 млн. россиян, при этом декомпенсированные формы заболевания встречаются у 15 %.
Увеличение количества больных, в особенности с осложненными формами заболевания, приводит к росту экономических затрат на лечение. В ряде стран Западной Европы прямые расходы на профилактику и лечение больных этой категории достигает 2 % годового бюджета здравоохранения [214, 265].
Основной целью лечения ВБВНК является уменьшение или устранение патологической венозной гипертензии в поверхностной венозной сети, которое достигается применением хирургических и консервативных методов. Наиболее радикальным считается хирургический метод лечения [18, 35, 67]. Является бесспорным сочетание консервативного и хирургического методов лечения, при котором достигаются положительные результаты [9, 10]. До последнего времени основным методом хирургического лечения варикозной болезни была
комбинированная флебэктомия, однако эта методика имеет ряд недостатков. К ним относятся длительный послеоперационный болевой синдром [18, 66, 206], послеоперационные отеки в 20 % случаев, связанные с травмой лимфатических коллекторов [18, 43, 66], повреждения кожных нервов у 50-80 %, приводящие к парестезии кожи [118, 204, 206, 246, 274]. Несмотря на большое количество осложнений вследствие радикальности вмешательства это оперативное лечение не гарантирует от рецидивов болезни. Частота рецидивов варикозного расширения вен после оперативного лечения достигает 25-35 % [218]. В связи с этим на смену традиционным вмешательствам разработаны малоинвазивные методы лечения, которые обладают малой травматичностыо и более высокой косметичностыо. Однако, несмотря на большое количество новых методов лечения, не всегда обосновано их применение в лечении данного заболевания. Не до конца изученным остается и тот факт, какие методы хирургического лечения необходимо сочетать друг с другом для достижения наилучшего результата. Основой современного лечения является максимальная коррекция нарушений флебогемодинамики с учетом патогенетических особенностей поражения венозной системы.
Одним из современных методов хирургического лечения ВБВНК является лечение с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) подкожных вен. Эта методика успешно применяется многими исследователями, однако имеются разногласия в технике выполнения данной операции и в выборе оптимальных параметров лазерной коагуляции. Нет обоснованных показаний и противопоказаний к выполнению этого метода в зависимости от характера и объема поражения венозного русла нижних конечностей. Не изучены отдаленные результаты, сопоставимые с традиционной флебэктомией, для оценки идентичности и преимуществ перед другими хирургическими методами. Таким образом, нерешенными остаются вопросы выбора адекватного метода
7 лечения варикозной болезни, определения показаний к каждому из них и возможности их использования в качестве самостоятельных методов лечения.
Цель исследования
Снижение травматичности хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей путем использования малоинвазивных методов.
Задачи исследования
Определить эффективность эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в лечении ВБВНК.
Установить оптимальные параметры лазерной коагуляции в зависимости от диаметра основных стволов подкожных вен.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием ЭВЛК большой и малой подкожных вен, традиционной флебэктомии и минифлебэктомии.
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения варикозной болезни с использованием малоинвазивных методов и традиционной комбинированной флебэктомии, определить преимущества и недостатки.
Оценить качество жизни больных ВБВНК, определить влияние малоинвазивных методов хирургического лечения и традиционной флебэктомии на качество жизни.
8 Научная новизна
Доказана возможность использования эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в качестве альтернативного метода в комплексном лечении ВБВНК.
Разработана техника выполнения ЭВЛК с учетом анатомических особенностей и функциональных изменений коагулируемых вен.
Научно обоснованы оптимальные параметры лазерной коагуляции вен при лечении больных ВБВНК.
Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков ЭВЛК и минифлебэктомии в комплексном лечении ВБВНК.
Практическая значимость работы
Определены оптимальные параметры лазерной коагуляции, что повысило эффективность его использования в устранении вертикального стволового рефлюкса.
Использование ЭВЛК в сочетании с минифлебэктомией позволило снизить травматичность оперативного вмешательства, повысить косметический эффект и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
В начальных стадиях варикозной болезни использование минифлебэктомии возможно в качестве самостоятельного метода хирургического лечения.
9 Основные положения выносимые на защиту
ЭВЛК является адекватным способом устранения патологического вертикального рефлюкса по стволам большой и малой подкожных вен.
Оптимальные параметры лазерной коагуляции не приводят к повреждению паравазальных тканей и тем самым предотвращают развитие осложнений.
Сочетание ЭВЛК и минифлебэктомии обеспечивает оптимальный клинический и косметический результат.
Малоинвазивные методы хирургического лечения ВБВНК имеют клинические преимущества и обладают меньшей травматичностью по сравнению с традиционной комбинированной флебэктомией.
Использование малоинвазивных методов в лечении ВБВНК существенно улучшает качество жизни больных.
Реализация результатов работы
Результаты исследования используются в практической работе в клинике общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, а также в учебном процессе кафедры общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого 6/8). Способ лечения ВБВНК с помощью ЭВЛК зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение № 1517 от 06.02.2009г).
Апробация работы
Результаты исследований доложены на П Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» в 2006 г и 2009 г.
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 278 литературных источников, из них 96 отечественных и 182 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA for Windoys ver.6.0. Различия считались достоверными при р<0,05.
Эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей
Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одной из самых распространенных среди сосудистых заболеваний. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек [66]. Из них у 15% имеются трофические расстройства. Причем у женщин варикозная болезнь встречается в 26-38 % случаев, а у мужчин в 10-20 % [65]. Количество больных среди трудоспособного населения достигает 23,2 % [66]. Распространенность тяжелых форм ХВН в западных странах составляет 1-2 % [112].
В Европейской популяции после 35 лет варикозная болезнь встречается у 32-86 % лиц женского пола и у 26-74,5 % мужского. По сравнению с результатами, полученными до 70-х годов, отмечается повышение заболеваемости варикозной болезнью у мужчин, что связано с изменением образа жизни [141]. По данным различных европейских исследований у женщин из Южной Европы отмечается более низкая частота встречаемости варикозной болезни по сравнению с жительницами Швейцарии, Франции и выходцами из Центрально-Европейских государств.
С увеличением частоты развития варикозной болезни увеличивается количество ослоншений. Одним из осложнений варикозной болезни является образование трофических язв, которое встречается у 1 % больных с этой патологией [147]. Трофические язвы венозной природы составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей [65]. В экономически развитых странах частота развития тромбоза глубоких вен составляет 100 на 100 000 населения [108].
В мире около 1 % мужчин и 4,5 % женщин страдают болезнями вен [3], что показывает наиболее частое распространение варикозной болезни у женщин. Однако у пациентов старше 60 лет существенных различий в частоте варикозной болезни у мужчин и у женщин не отмечается. По данным Базельского исследования П (1967) варикозная болезнь выявлена у 68 % женщин и у 57 % мужчин [274].
В последние годы отмечается увеличение числа больных, страдающих варикозной болезнью в молодом возрасте, при этом в 20-25 лет имеются резко выраженные проявления болезни [111]. По данным Захаровой Г.Н. с соавт. (1982) у каждого десятого больного варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется в возрасте 15-20 лет [147]. У 10-15 % школьников в возрасте 12-13 лет выявляется поверхностный венозный рефлюкс [172].
Увеличение количества больных приводит к росту экономических затрат на лечение заболевания и в особенности на лечение осложненных форм. В некоторых странах Западной Европы прямые расходы на лечение больных этой категории достигают одного миллиарда долларов США в год [214, 265]. Стоимость лечения одного больного с венозной язвой в Великобритании составляет 2000-4000 фунтов стерлингов в год [123].
Наследственная предрасположенность к варикозной болезни прослеживается во многих эпидемиологических исследованиях. Вероятность развития варикозной болезни до 20 лет составляет 90% как для мужчин, так и для женщин, если варикозной болезнью больны оба родителя. Варикозная болезнь развивается у 25% мужчин и 62 % женщин, если болен один родитель и у 20% как мужчин, так и женщин, когда родители здоровы [126]. Однако другие авторы считают, что роль наследственности в развитии варикозной болезни неоднозначна [238]. У жителей Африки она не превышает 0,5%, а среди эмигрантов из африканских стран достигает 10-20 % [172].
Высокая распространенность, рост частоты заболевания, большое количество осложненных форм заболевания, высокие затраты на лечение определяют медико-социальную и экономическую значимость этой проблемы и требуют дальнейшего усовершенствования методов диагностики и лечения.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей - хроническое заболевание с неуклонно прогрессирующим течением. Оценку степени тяжести хронических заболеваний вен и эффективности лечения традиционно проводят по наличию клинической картины и физическому состоянию больного. Однако болезни влияют не только на физическое состояние, но и на состояние психологического статуса. Характерным примером является определение, данное в Уставе Всемирной организации здравоохранения, что здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков [276].
Для оценки взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован такой показатель, как качество жизни [65]. Понятие качество жизни долгое время использовалось лишь иностранными исследователями. Качество жизни это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Способом определения качества жизни являются вопросники. В настоящее время разработано большое количество вопросников, которые являются общими и специальными. Общие вопросники используются при многих заболеваниях и не всегда адекватно отражают степень изменений при заболеваниях венозной системы нижних конечностей. В связи с этим для определения качества жизни больных с ХВН был создан вопросник CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) в Парижской лаборатории общественного здоровья профессором Launois R. в рамках научно-исследовательской программы начатой в 1991 году [185].
Все вопросники показывают, что заболевание негативно отражается на качестве жизни больных. Наибольшее снижение качества жизни у больных варикозной болезнью наблюдается при развитии осложнений в виде трофических язв [169]. После заживления трофических язв отмечено значительное улучшение качества жизни [150].
Исследования, проведенные с целью определения качества жизни после применения различных методов лечения, показывают возможность улучшения результатов лечения и качества жизни больных. Это позволяет в последующем улучшить социальную и профессиональную активность пациентов.
Общая характеристика обследованных больных
В клинике общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова за период с 2007 по 2008 год на лечении находилось 168 больных варикозной болезнью вен нюкних конечностей. Из этого числа 157 больных с первичным варикозным расширением подкожных вен нюкних конечностей подвергнуты анализу в данной работе. Из них у 135 пациентов отмечалось варикозное расширение подкожных вен на одной нижней конечности, у 22 - на обеих нюкних конечностях. Оперативное лечение на одной нижней конечности произведено у 135 больных, на двух у 22 больных, всего оперировано 179 нижних конечностей с варикозным расширением подкожных вен. В исследование включены больные с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей и тяжестью хронической венозной недостаточности П-iV стадии по классификации CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological). В данное исследование не были включены больные с тромботическими поражениями в системе глубоких вен, активной трофической язвой и сопутствующей артериальной патологией. В соответствии с поставленными задачами, объемом и характером оперативных вмешательств выделено 3 группы больных. Выбор метода оперативного вмешательства основывался на результатах клинического обследования и дуплексного ангиосканирования. В первую группу включено 77 больных ВБВНК в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст больных — 47,8±12,5 лет). В эту группу включены больные, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены патологические вено-венозные рефлюксы через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья, а таюке патологический горизонтальный рефшокс. Этим больным выполнялась лазерная коагуляция стволов подкожных вен в качестве основного этапа комбинированной флебэктомии с соблюдением принципов миниинвазивной флебохирургии. Из них мужчин — 24, женщин-53. Соотношение мужчин и женщин 1:2. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 39 лет и в среднем составила 16,8±10,4 лет Для сравнительной оценки полученных результатов выделена вторая группа, в которую віслючено 54 больных ВБВНК в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст 48,5±11,6). При ультразвуковом исследовании у этих больных, как и у больных первой группы, выявлен патологический вертикальный и горизонтальный рефлюкс в системе БПВ. Всем больным этой группы произведена комбинированная флебэктомия по стандартной общепринятой методике. Из них мужчин - 19, женщин-35. Соотношение мужчин и женщин 1:2,2. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 40 лет и в среднем составила 15,8±8,5 лет. В третью группу включено 26 больных ВБВНК в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 41,5±11,7), у которых по данным ультразвукового исследования не выявлено патологических изменений со стороны основных стволов большой и малой подкожных вен, но имелась клапанная недостаточность притоков и перфорантных вен. Этим больным выполнялась минифлебэктомия, как самостоятельный метод хирургического лечения. Из них мужчин - 5, женщин-21. Соотношение мужчин и женщин 1:4. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 30 лет и в среднем составила 14,2±8,1 лет. Клиническое обследование проводилось по общепринятой для этих больных методике. Сравнительную оценку обеих нижних конечностей осуществляли путем осмотра в вертикальном положении после 5 минутной ходьбы. Для систематизации степени ХВН мы использовали международную клиническую классификацию хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР) предложенную экспертами международной согласительной группы в 1994 году [215]. Наиболее часто используемым является клинический раздел классификации СЕАР, который основан на объективных проявлениях заболевания. I. Клиническая классификация. Стадия 0 - отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. Стадия 1 - Телеангиэктазии или ретикулярные вены. Стадия 2 - Варикозно-расширенные вены. Стадия 3 - Отек. Стадия 4 - Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз). Стадия 5 - Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. Стадия 6 - Кожные изменения, указанные выше, и активная язва. П. Этиологическая классификация. Врожденное заболевание (ЕС). Первичное (ЕР) с неизвестной причиной. Вторичное (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие. Не удается установить этиологический фактор (EN). III. Анатомическая классификация. AS - поверхностные вены АР - перфорантные вены AD - глубокие вены AN — не удается выявить изменения в венозной системе IV. Патофизиологическая классификация. PR - рефлюкс PO - окклюзия PR,0 - сочетание рефшокса и окклюзии PN — не удается выявить изменения в венозной системе Характерным проявлением этого заболевания является варикозное расширение подкожных вен в области голени и бедра, что довольно часто являлось основной жалобой у женщин молодого возраста, как косметический дефект. При этом особое внимание уделяли выраженности, распространенности и локализации варикозно расширенных вен, наличию трофических расстройств кожных покровов и отеков. Пальпаторно определяли распространенность индуративных изменений и дефекты фасции, соответствующие выходу перфорантных вен. Кроме этого, пальпаторно определяли признаки перенесенного варикотромбофлебита. Клинические симптомы были разнообразными, довольно часто (23%) встречались осложнения в виде трофических нарушений. Трофические нарушения кожи наблюдались в виде гиперпигментации и индурации, больные с активными трофическими язвами оперативному лечению не подвергались из-за риска развития осложнений. Оперативное вмешательство у этих больных проводилось только после тщательной санации язвенной поверхности.
Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики с применением ЭВЛК (1 группа)
Оперативное лечение в первой группе выполнялось с использованием принципов миниинвазивной флебохирургии. Оперативное лечение включало в себя кроссэктомию, эндовазальную лазерную коагуляцию основных стволов подкожных вен, удаление варикозно измененных притоков и перевязку, и пересечение перфорантных вен. Операция на одной нижней конечности произведена у 68, на двух у 9 больных, всего произведено 86 операций на 86 нижних конечностях.
Для обеспечения адекватного лечения ВБВНК при несостоятельности остального клапана необходимо устранение сафенофеморального рефлюкса. Попытки сохранить сафенофеморальное соустье с помощью различных приспособлений не привели к положительным результатам в связи с чем не нашли широкого применения [114, 140, 192, 207]. С другой стороны на начальных стадиях развития ВБВНК изолированная несостоятельность остиального клапана не является показанием для разобщения сафенофеморального соустья и не признается многими хирургами. Кроссэктомия включает в себя высокую перевязку и пересечение БПВ со всеми притоками. Пересечение всех притоков впадающих в ствол БПВ в паховой области необходимо для предотвращения рецидива ВБВНК.
Кроссэктомия выполнялась нами как первый этап оперативного вмешательства перед ЭВЛК ствола БПВ. Доступ к сафенофеморальному соустью для обеспечения наибольшего косметического эффекта производился по паховой сісладке. По мнению многих авторов, такой доступ обеспечивает наилучший косметический результат и уменьшает риск повреждения пахового лимфатического узла Розенмюллера-Пирогова [65].
Необходимость проведения кроссэктомии перед ЭВЛК является дискутабельным вопросом [9, 59, 201]. В настоящее время нет единого мнения о необходимости ее проведения. С одной стороны ЭВЛК изначально предполагало амбулаторное устранение вертикального стволового рефлюкса, и преимущество ее в том, что снижается травматичность вмешательства и повышается косметичность, что для многих пациентов немаловажно. Однако разобщение сафенофеморального соустья аргументировано необходимостью адекватной лазерной коррекции этой зоны вследствие постоянной гипертензии. Кроме этого не всегда наблюдается закрытие всех притоков впадающих в приустьевой отдел БПВ, что может являться причиной развития рецидива варикозного расширения вен. Многие отечественные хирурги с осторожностью воспринимают попытки отказа от выполнения кроссэктомии [39, 93]. По данным Савельева B.C. с соавт. [69] неадекватное приустьевое лигирование БПВ является наиболее частой причиной развития рецидива заболевания. Исключением не остается и риск развития тромбоза глубоких вен, который по данным литературы составляет 3% [114], и, тем самым увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. В литературе приводятся данные об эмболии легочной артерии сегментом катетера при проведении ЭВЛК без выполнения кроссэктомии [140]. Все выше перечисленное и анализ собственных результатов наблюдения убедили нас в необходимости выполнения кроссэктомии в качестве первого этапа оперативного вмешательства перед ЭВЛК. В 12 случаях в наших исследованиях при ультразвуковом исследовании наблюдалось изолированное аневризматическое расширение приустьевого отдела БПВ, которое не было бы подвергнуто адекватной лазерной коррекции без выполнения кроссэктомии. Диаметр аневризматического расширения колебался от 1,2 до 2 см. Эти данные совпадали с данными, полученными во время оперативного вмешательства.
При выполнении кроссэктомии производилась перевязка приустьевых притоков, после чего производилась перевязка и пересечение БПВ у места впадения в бедренную вену. После пересечения БПВ перевязывалась двумя лигатурами максимально близко к бедренной вене. Высокая приустьевая перевязка является необходимым этапом кроссэктомии. Оставление длинной культи БПВ чревато развитием тромбоза и легочной эмболии в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивом заболевания в отдаленном [192].
Разобщение сафенопоплитеального соустья (СПС) проводилась нами также как первый этап операции перед ЭВЛК в системе МПВ. Для доступа к СПС использовался поперечный разрез в подколенной области. Проксимальный участок вены выделяли до места впадения в подколенную вену. В подколенной области перевязывали бедренно-подколенную вену.
Эндовазальная лазерная коагуляция ствола БПВ и МПВ
Устранение вертикального стволового рефлюкса является условием адекватного оперативного лечения при ВБВНК. Основной причиной развития этого заболевания является вертикальный рефшокс, частота, которой в наших исследованиях составила 97,6 %. Выявление рефлюкса по стволу БПВ на различных уровнях приводит к необходимости дифференцированного подхода коррекции нарушений флебогемодинамики. В последние годы отмечается тенденция к щадящему отношению к неизмененным сегментам вен и необходимости сохранения последних, как систем участвующих в нормальном венозном оттоке. Долгие годы патогенетически обоснованной операцией при варикозной болезни являлась флебэктомия по Бебкокку. Однако травматичность и высокая частота развития таких осложнений как гематомы, повреждения лимфатических сосудов и нервов позволили отказаться хирургов от данного метода лечения при появлении новых малотравматичных методик. Одним из таких методов лечения является эндовазальная лазерная коагуляция подкожных вен, которая разработана в конце 90-х годов и применяется в клинической практике с начала 2000 года [47, 75, 209, 228]. В основе лазерной фотокоагуляции лежит избирательное поглощение различными компонентами биологических тканей лазерной энергии, что приводит к их разрушению без ущерба для окружающих тканей. Лазерная энергия поглощается гемоглобином эритроцитов и происходит преобразование этой энергии излучения в тепло. Это приводит к термическому повреждению венозной стенки и прекращению патологического кровотока сначала за счет формирования тромба, в дальнейшем вследствие фиброзирования вены [226].
В настоящее время используется лазерная коагуляция, как стволов подкожных вен, так и притоков, а также перфорантных вен, что, однако встречается реже. В наших исследованиях мы использовали лишь лазерную коагуляцию основных стволов БПВ и МПВ.
ЭВЛК выполнялась нами с помощью диодного лазера «Quanta» итальянской фирмы с длиной волны 810 nm. Для доставки энергии лазерного излучения использовали световоды толщиной 600 мкм. Первым этапом производили кроссэктомию, дистальный конец ствола БПВ брали на зажим. После этого выделяли ствол БПВ у медиальной лодыжки через небольшой разрез длиной 1,5 см, где перевязывались все притоки, впадающие в этой зоне. В проксимальный конец по направлению к верхней трети бедра проводили световод с надетым на него проводником.
Результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК (1 группа)
В первую группу входило 77 больных с ВБВНК. Все указанные больные, в зависимости от выраженности венозной недостаточности до операции, распределены в соответствии с клинической классификацией СЕАР следующим образом: С2-21, СЗ-38, С4-20, С5-7. Особенностью оценки результатов лечения в этой группе была динамика изменений в основном стволе БПВ после ЭВЛК непосредственно после процедуры и в различные сроки после операции.
При объективном осмотре (таблица 20) в первые сутки после операции по ходу коагулированной БПВ на бедре определялись экхимозы в 6 случаях (7 %), которые наблюдались, как мы предполагаем вследствие локального повреждения венозной стенки в процессе воздействия лазерного излучения. Такое заключение обосновано отсутствием иных вмешательств в этой зоне во время оперативного вмешательства. Экхимозы распространялись по медиальной поверхности бедра в верхней и средней трети и соответствовали проекции БПВ.
На 2-3 сутки после операции на бедре определялись инфильтраты по ходу коагулированного ствола БПВ в 28 случаях (32,5%). Протяженность инфильтрации была 3-5 см. Выраженность инфильтратов зависела от толщины подкожной жировой клетчатки. При этом инфильтраты до 3 см исчезали в течение 10 дней, при распространенности инфильтратов более 3 см они сохранялись в течение 12-14 дней. По ходу инфильтратов в 11 случаях (12,8%) определялась гиперемия, которая купировалась в течение 3-4 дней.
В 2 случаях (2,3%) наблюдалось наличие пальпируемого плотного болезненного тюка по ходу коагулированной вены на бедре, без значительного вовлечения в процесс окружающих тканей. По ходу тяжа на коже определялась гиперемия, гипертермия, инфильтрация. Это состояние было расценено как проявление тромбофлебита, манифестация которого отмечена на 5-7 день после операции. Явления тромбофлебита купированы на фоне консервативной терапии, которая включала прием нестероидных противовоспалительных средств и местной терапии гелем Лиотон-1000. Пальпируемый тяж на бедре сохранялся в течение 4 недель после операции.
Из осложнений неврологического характера наблюдались парестезии в нижней трети голени и на стопе по медиальной поверхности в 6 случаях (7%).
Во всех 6 случаях указанные жалобы через 30 дней после операции сохранялись. Таким образом, общее количество больных, у которых наблюдались осложнения в этой группе, составило 8 случаев (9,3%). Гиперемия, инфильтраты и экхимозы в общее количество осложнений не были включены в связи с тем, что их развитие, является закономерным следствием после проведения таких операций. Осложнений со стороны послеоперационных ран у больных с трофическими нарушениями не наблюдалось.
Описываемые по данным литературы гиперпигментация по ходу коагулированного ствола БПВ, ожоги кожи, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические осложнения в наших исследованиях мы не наблюдали. Оценка динамики симптомов ХВН проводилась через 10 и 30 дней после операции.
Как видно из таблицы 21 уменьшение симптомов ХВН наблюдалось уже на 10 сутки после операции. Ощущение чувства тяжести, которое наблюдалось у больных во всех случаях к 10 дню купировалось в 83,8 % случаев, утомляемость в 8,2 %.
Преходящие отеки в нижних конечностях наблюдались до операции в 64 % случаев, купирование их к 10 дню составило 57 % случаев. Постоянные отеки дистальных отделов конечности наблюдались в 9,3 % случаев. При этом по данным антропометрии окружность голени до операции составляла в среднем 2,8 см. Уменьшение окружности голени через 10 дней после операции составило в среднем 1,6 см. Жалобы на судороги в икронолшых мышцах отмечали 6,9 % больных в эти сроки. Признаки варикозной экземы, которые наблюдались в 12,8 % к 10 дшо купировались в 8,2 % случаев. Явления индуращш сохранялись в 3 случаях, но меньшей интенсивности, чем до операции. У пациентов с трофическими нарушениями в эти сроки отмечено незначительное уменьшение площади гиперпигментации. Общее количество больных, у которых сохранялись симптомы ХВН, составляло 27,9 %.
Через 30 дней после операции еще в 14 % случаев по сравнению с данными через 10 дней после операции отмечено уменьшение симптомов ХВН. Так, например, купирование чувства тяжести отмечено в 93 %, утомляемости нижних конечностей в 17,5 %. Окружность голени по сравнению с результатами до операции уменьшилась на 1,8 см в среднем. Судороги в икронолшых мышцах сохранялись лишь в 3 % случаев. Явления варшюзной экземы были полностью купированы. Индуративные изменения сохранялись лишь в одном случае. В эти сроки симптомы ХВН сохранялись у 12 больных (13,9%).
Таким образом при оценке диналшки симптомов ХВН отмечено статистически значимое уменьшение их через 10 и 30 дней по сравнению с результатами до операции (р 0,05).
Особое значение при оценке результатов имеет стабильность облитерации вены по данным ультразвукового исследования. Для контроля динамики изменений коагулированной большой подкожной вены производилось дуплексное ангиосканирование непосредственно во время операции, через 5, 10 и 30 дней после операции у 12 больных этой группы (таблица 22).
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
