Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Болезнь пейрони (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез болезни Пейрони 11
1.2. Классификация болезни Пейрони 15
1.3. Диагностика болезни Пейрони 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 38
2.1. Характеристика пациентов с болезнью Пейрони 38
2.2. Характеристика методов обследования пациентов с БП 40
2.3. Характеристика методов оперативного лечения пациентов с болезнью Пейрони 44
2.3.1. Обоснование принципа одностороннего неполного протезирования при лечении болезни Пейрони 44
2.3.2. Характеристика методов одностороннего неполного интракавернозного протезирования, использованных при лечении болезни Пейрони 47
2.3.3. Характеристика эндопротезов, используемых для одностороннего неполного интракавернозного протезирования 64
2.4. Методы обработки полученных результатов 67
ГЛАВА 3. Результаты предоперационного обследования больных с болезнью пейрони 69
3.1. Результаты рентгенологического обследования кавернозных тел у пациентов с болезнью Пейрони 72
3.2. Результаты ультразвукового обследования полового члена пациентов с болезнью Пейрони 76
3.3. Результаты оценки эректильной функции у пациентов с болезнью Пейрони 81
ГЛАВА 4 Сравнение результатов одностороннего неполного интракавернозного протезирования в первой и второй группах пациентов с болезнью пейрони и их обсуждение 85
4.1. Интраоперационные осложнения, возникающие при двух методах одностороннего интракавернозного протезирования 85
4.2. Удлинение ствола полового члена и возможности его осуществления у пациентов с болезнью Пейрони при двух методах одностороннего неполного интракавернозного протезирования 87
4.3. Отдалённые результаты одностороннего неполного интракавернозного протезирования 93
4.3.1. Результаты субъективной и объективной оценки эффективности двух методов одностороннего интракавернозного протезирования у пациентов с БП в отдаленные сроки 93
4.3.2. Осложнения после одностороннего интракавернозного протезирования у пациентов с БП 107
4.3.3. Состояние пещеристой ткани после одностороннего неполного интракавернозного протезирования по данным ультразвукового исследования 111
Заключение 122
Выводы 130
- Этиология и патогенез болезни Пейрони
- Характеристика пациентов с болезнью Пейрони
- Результаты рентгенологического обследования кавернозных тел у пациентов с болезнью Пейрони
- Интраоперационные осложнения, возникающие при двух методах одностороннего интракавернозного протезирования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезнь Пейрони (БП) проявляется склеротическим поражением тканей полового члена (ПЧ) с последующей деформацией его при эрекции. При этом заболевании имеется высокая вероятность развития эректильной дисфункции (ЭД). Всё это отрицательно сказывается на мулсском здоровье, которому в настоящее время уделяется большое внимание.
По мнению А.Я.Пытель, Е.В.Мазо, (1963), C.J.Devine, C.E.Horton, (1987), L.A.Levine, L.Elterman, (1996), реальные показатели заболеваемости существенно превышают существующие статистические данные о распространённости БП. На протяжении трёхсотлетнего периода изучения проблема лечения этой болезни оставалась актуальной и не решённой. Это подтверждает меткое высказывание современного французского хирурга W.D.Dunsmuir (2003): «несмотря на огромное число методов лечения БП, идеального способа не существует. Болезнь Пейрони остаётся нерешённой проблемой. Причины заболевания неясны, лечение сложно».
В начальных стадиях БП проводятся терапевтические методы лечения. Эффективность и целесообразность терапии не вызывает сомнений. Однако не существует такого метода, который мог бы устранить склерозирующий процесс или остановить дальнейшее прогрессирование склероза ПЧ.
В настоящее время известны показания к хирургическим методам лечения БП (W.Staehler; D.Volter, 1959; R.Billig; 1975; П.А.Щеплев, 1984; И.А.Горячев и соавт., 1999). В то же время не определён тот метод, который был бы патогенетически обоснован и исключил возможность рецидива эректильной деформации. Согласно данным авторов (A.El-Sakka, H.Rashwan, 1998; A.Kadioglua, 1999; F.Montorsi, 2000; A.Adenivi, W.Usta, 2002; J.A.Chang et al., 2002), после большинства методов хирургической коррекции эректиль-
ной деформации остаточная кривизна полового члена обнаруживается - у 4 -20%, эректильная дисфункция у 5 - 20%, укорочение — у 17 - 40% пациентов с болезнью Пейрони.
Единственный метод оперативного лечения, при котором исключается возможность рецидива эректильной деформации - это интракавернозное протезирование (ИП). Однако, согласно данным литературы, принятый в мире метод двустороннего тотального ИП, приводящий к повреждению пещеристой ткани на всём её протяжении, рекомендуется для лечения только больных с БП, осложнившейся тяжёлой эректильной дисфункцией (S.Wilson, J.Delk, 1994; Н.И.Тарасов и соавт.,2001; W.Hellstrom, M.Usta, 2003; E.Austoni et al. 2005).
Научный и практический интерес представляет разработка щадящего метода ИП с ограниченным по протяженности повреждением пещеристой ткани при имплантации фаллопротеза (ФП). Такое протезирование позволило бы устранить эректильную деформацию у пациентов с БП, сохраняя большой объём пещеристой ткани, кровоток в кавернозных артериях и собственную эрекцию.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения болезни Пейрони. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Обосновать возможность использования одностороннего интрака-вернозного протезирования при лечении болезни Пейрони у пациентов с сохранённой эректильной функцией.
Разработать метод одностороннего неполного проксимального ин-тракавернозного протезирования.
2. Определить диагностические критерии для оптимального варианта
одностороннего неполного интракавернозного протезирования при болезни Пейрони.
Сравнить результаты одностороннего неполного дистального интракавернозного протезирования и одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования.
Дать оценку кровотока в кавернозных артериях в пещеристой ткани, окружающей ФП после одностороннего неполного ИП.
Научная новизна исследования
Предложен принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования и обоснована возможность его использования для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.
Установлена возможность сохранения собственной эрекции после одностороннего неполного интракавернозного протезирования.
Установлено сохранение кавернозных артерий с удовлетворительным кровотоком в пещеристой ткани, окружающей фаллопротез.
Основные положения, выносимые на защиту
Одностороннее неполное интракавернозное протезирование создаёт дополнительную плотность по оси ствола полового члена и предотвращает эректильную деформацию.
После одностороннего неполного интракавернозного протезирования вне протеза сохраняется большой объём пещеристой ткани с удовлетворительным артериальным кровотоком.
Метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования создаёт условия для профилактики интраопе-
8 рационных осложнений и осложнений в отдалённые сроки после
операции.
4. У пациентов с болезнью Пейрони при сохранённой эректильной
функции одностороннее неполное проксимальное интракавернозное
протезирование способствует восстановлению удовлетворительного
полового акта и нормальной сексуальной жизни.
Теоретическая значимость исследования
Установлена возможность использования интракавернозного протезирования для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.
Установлено сохранение удовлетворительного артериального кровотока в пещеристой ткани, окружающей эндопротез.
Практическая значимость исследования
Предложен и апробирован в клинических условиях принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования.
Разработан и внедрен в клиническую практику для лечения пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования.
Предложены и апробированы в клинических условиях фаллопро-тезы для одностороннего неполного интракавернозного протезирования.
Доказана возможность изучения кровотока в пещеристой ткани после интракавернозного протезирования.
9 Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии с курсом урологии
Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар, на
базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи, г.
Краснодара.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
Разработанный метод ОНПИП используется в повседневной работе урологического отделения МУЗ БСМП г. Краснодара и других лечебных учреждениях г. Краснодара и Краснодарского края при лечении пациентов с БП.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском конгрессе по андрологии в 2001 и 2005 гг., на заседаниях научно-практического общества хирургов Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар 2000, 2005, 2009 гг.), на заседаниях научно-практического общества урологов г. Краснодара и Краснодарского края (2001, 2004, 2006 гг.).
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе четыре статьи в центральных научных журналах. Получены 3 патента на изобретение.
Этиология и патогенез болезни Пейрони
БП чаще всего поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, средний возраст -53 года. Реже встречается это заболевание у мужчин более старшего или молодого возраста. В литературе имеются сообщения о пациентах с БП в возрасте 18-19 лет (C.J.Devine et. al., 1981, 1988).
Несмотря на большое количество проведенных исследований этиология БП до конца недостаточно ясна (M.T.Reddy, I.Gelstein,1991; E.Accus et al, 1997; С.J.Davis, 1997; S.G.Wayne, 2000). В качестве главного этиологического, фактора возникновения БП в настоящее время рассматривается травма (в том числе микротравма) белочной оболочки ПЧ, главным образом дорсальной поверхности ПЧ, так как она обладает наименьшей эластичностью и слабой устойчивостью к растяжению (R.Billig et al., 1975; Ю.Г.Аляев и соавт., 2004). К числу повреждающих можно отнести следующие субклинические эпизоды: травматизация ПЧ во время полового акта (наиболее опасны считаются поза женщина сверху и форсированная стимуляция пенисом передней стенки влагалища), случайные удары мужского полового органа тупыми предметами, интракавернозные инъекции в анамнезе (А.Й.Неймарк и соавт., 2004). Г.Я.Новак и А.А.Бухман (1980), Г.Я.Новак (1981) на основании реофа лографических исследований, данных электронной микроскопии и КГ высказывают предположение, что микротравмы пениса приводят к повреждению белочной оболочки с постепенным вовлечением пещеристой ткани.
В книге "Болезни мужских половых органов" И.Ф.Юнда (1989) считает,, что чередование значительных расширений и сокращений при эрекции и половом акте могут вызывать небольшие надрывы КТ. Некоторые из надрывов не подвергаются заживлению и постепенно возникают участки фиброзной индурации ПЧ.
Определяющую роль травматического фактора в патогенезе БП отмечают И.А.Горячев, П.А.Щеплев и соавт. (1999). По их мнению " образование фиброзной бляшки при болезни Пейрони связано больше с хронической травмой белочной оболочки, происходящей во время половых сношений, а не с иммунными процессами, как это считалось раньше". Таким образом, по литературным данным на первом месте в качестве пускового механизма патологического процесса в белочной оболочке ПЧ при болезни Пейрони стоит повторяющаяся при половых актах микротравма КТ пениса.
Немаловажным фактором, способствующим прогрессированию локального склероза, являются индивидуальные особенности локального кровообращения в ПЧ. Аномалии развития артерий пениса выявлены у 15,6% больных БП. У лиц среднего и пожилого возраста при БП индивидуальные особенности кровообращения в ПЧ могут определяться атеросклеротическим поражением кавернозных артерий (С.И.Королёва, 1988; Г.С.Кротовский, 1988; F.E.Kaiser, 1988; Е.Б.Мазо и соавт. 2003). Исследованиями ряда авторов (J.Mulhal, R.Graydon, 1996; R.B.Moreland, 1998; M.Fraiman et al., 1999; J.Mulhal et al., 2002).) была изучена роль тканевой гипоксии в ПЧ в развитии склеротического процесса в этом органе. Экспериментально было выявлена следующая последовательность патологических изменений в ПЧ: снижение артериального кровоснабжения КТ - уменьшение оксигенации пещеристой ткани - повышение секреции трансформирующего фактора роста коллагена 1 и 3 типа - кавернозный фиброз - укорочение ПЧ. Существование такой цепи было подтверждено результатами морфологических исследований ПЧ у пациентов с ЭД, развившейся после радикальной простатэктомии.
По данным J.Blandi (1976), эластические волокна белочной оболочки формируют сетчатый каркас, на котором находятся коллагеновые волокна. Эластические волокна способны растягиваться на 150% по отношению к исходной длине (J.G.Williams,G.G.Tomas, 1970). В норме при микроскопическом исследовании переплетённые эластические волокна составляют упругую ткань. При фибропластической индурации ПЧ эластические волокна фраг-ментируются, нарушается структура взаимоотношений эластических и колла-геновых волокон. Уменьшается нормальное скольжение между слоями белочной оболочки, ослабевает, податливость тканей. На этом фоне возникает искривление пениса, характерное для БП (H.Gustafson et al., 1981).
M.K.Gelbard (1988) макроскопически описал тело пениса как ряд обручей, растягивающихся и смещающихся при эрекции. У пациентов с БП руб-цовая ткань ограничивает параллельное смещение колец во время эрекции. В результате формируется изгиб вокруг более плотного непластичного сегмента. B.H.Smith (1966) представил результаты исследований, проведенных у 26 пациентов с БП. В пространстве между белочной оболочкой и пещеристой тканью был выявлен периваскулярный инфильтрат хронического характера с повреждением мелких кровеносных сосудов. По мере прогрессирования болезни в инфильтрате появляются коллагеновые волокна, которые вытесняют клетки пещеристой ткани. Образуется периваскулярная толстая соединительнотканная бляшка. При гистологическом исследовании, согласно данным H.S.Schneider et. al. (1985); R.F.Diegebman (1997), в бляшках обнаруживаются коллагеновые волокна с расположенными между ними фибробласта ми, малое число кровеносных сосудов и эластических волокон. В дальнейшем возможна хрящевая метаплазия, а также кальцификация бляшек (C.J.Davis, 1997). Время, в течение которого образуется рубцовая ткань, длится примерно 1.5-2 года (J.Cheswney, 1975; E.Accus et al., 1997). Спонги-озное тело уретры в патологический процесс не вовлекается (J.G.Mira, 1980).
В зависимости от локализации склеротической бляшки происходит дорсальное, вентральное, латеральное искривление ПЧ. В 60-70%, (Н.А.Лопаткин, 1998; О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко, 1999) бляшки располагаются на дорсальной поверхности пениса, что вызывает дорсальное искривление мужского полового органа при эрекции. При локализации бляшки на вентральной поверхности искривление направлено вниз. При вовлечении в рубцовый процесс дорсальной и вентральной поверхности ПЧ возникает искривление типа "песочных часов" или "бутылкообразное сужение". В результате отмечается снижение ригидности пениса при эрекции дистальнее области повреждения (G.E.Berger, 1997).
П.А.Щеплев (1984), изучая зависимость степени эректильной деформации от размеров поражения ПЧ фиброзным процессом, выявил отсутствие зависимости между двумя показателями. Оценка биомеханических аспектов повреждения пениса при БП с помощью спиральной компьютерной томографии (П.А.Щеплев и соавт., 2004) показала, что формирование симметричной дорсальной бляшки сдерживает расширение обоих КТ.
По мере прогрессирования заболевания происходит укорочение ПЧ. С.В.Королёва и соавт. (2005) у пациентов с БП с определённым временным интервалом проводили измерение длины пениса. Укорочение органа отмечено у 84% больных.
Характеристика пациентов с болезнью Пейрони
В основу работы положены результаты обследования и оперативного лечения 149 пациентов с БП с сохранённой ЭФ за период с 1994 по 2009 годы Работа выполнена на клинической базе курса урологии кафедры госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета в урологическом отделении больнице скорой медицинской помощи г. Краснодара. В качестве операции выбора в лечении больных использован разработанный нами метод одностороннего ИП.
По возрасту наблюдаемые пациенты распределялись следующим образом (табл. 2,1). Как видно из табл. 2.1, 60,4% пациентов приходится на работоспособный возраст - 35 - 60 лет.
Больные, вошедшие в исследование, имели длительный анамнез заболевания (табл. 2.2). Большинство пациентов (71,7%) отметили признаки БП в течение одного - трёх лет.
Пациенты с БП перед операцией проходили общеклиническое обследование, которое включало в себя измерение артериального давления, исследование общего анализа крови и мочи, уровня глюкозы крови, электрокардиографию, флюорографию. У всех пациентов показатели общего анализа крови были в пределах. Уровень глюкозы крови перед операцией не должен был превышать 7 ммоль/л. У 8 пациентов с сахарным диабетом концентрация глюкозы крови превышала этот показатель. Этим пациентам назначалась консультация эндокринолога, во время которой рекомендовалась соответствующая терапия гипергликемии. После курса лечения сахарного диабета у эндокринолога и перевода заболевания в стадию компенсации назначались соответствующие препараты для поддержания нормальных показателей глюкозы в крови. Наш опыт одностороннего неполного ИП у пациентов с сахарным диабетом любой степени тяжести в стадии компенсации показал, что данное сопутствующее заболевание не является противопоказанием к проведению такого метода протезирования. Основную роль в профилактике осложнений играла правильно подобранная сахароснижающая терапия, которая должна постоянно проводиться под ежедневным контролем уровня глюкозы крови.
Большое значение в решении вопроса о времени проведения операции имели данные электрокардиограммы (ЭКГ). У 28 пациентов с БП отмечены изменения на ЭКГ (признаки ишемии, выраженной аритмии). В связи с этим
назначалась консультация терапевта и кардиолога. После проведения курса соответствующей кардиотропной терапии совместно с терапевтом и анестезиологом решался вопрос о возможности оперативного вмешательства. Аналогичный подход имел место у больных с гипертонической болезнью при повышенных цифрах артериального давления.
Инфаркт в анамнезе отмечен у пяти пациентов с БП, а инсульт в анамнезе у шести пациентов. Операции проводились через год и более после этих заболеваний после консультации и соответствующих рекомендаций кардиолога и невропатолога.
У 19 пациентов с БП при обращении или в анамнезе отмечен хронический простатит. Сроки проведения операции зависели от стадии воспалительного процесса. При наличии признаков воспалительного процесса в предстательной железе, а также при тазовом болевом синдроме пациенты проходили курс лечения и операции осуществляли в стадии ремиссии.
Определённый интерес представляет сочетание БП с контрактурой Дю-пюитрена. J.Bystrom et C.Rubio (1976) считают, что БП и контрактура Дюпю-итрена близко ассоциированы между собой и наследуются аутосомнодоми-нантным путём. По их наблюдениям контрактура Дюпюитрена встречалась примерно у 16% пациентов с БП. По нашим наблюдениям среди 149 пациентов с БП контрактура Дюпюитрена отмечена у 6 пациентов (4,8%).
Результаты рентгенологического обследования кавернозных тел у пациентов с болезнью Пейрони
При определении степени поражения ствола ПЧ склеротическим процессом, определённую роль играла КГ. Кавернозограмма ПЧ в нормальном состоянии представлена на рисунке 3.3. На рисунке 3.3 пещеристые тела равномерно с одинаковой интенсивностью заполняются рентгеноконтрастным веществом. Линии внутренних контуров контрастированных пещеристых тел ровные. Эти линии соприкасаются между собой на всём протяжении ствола ПЧ. Основными признаками склеротической бляшки являлись выявляемые на КГМ дефекты наполнения по внутреннему контуру контрастированного пещеристого тела, фестончатый вид линии этого контура, неравномерность контрастирования пещеристых тел. По локализации дефектов наполнения можно было судить о расположении и протяжённости склеротических образований, а также о степени вовлечения в склеротический процесс правого или левого КТ. На рисунке 3.4 представлена кавернозограмма пациента с БП. Линии внутренних контуров пещеристых тел неровные, раздвинуты между собой. Отсутствуют признаки сдавления кавернозных тел. КГМ позволяет предполагать наличие склеротического образования (бляшки) в виде хорды по всей длине ствола полового члена без сдавления КТ. При выборе стартового лечения пациента можно рекомендовать терапевтические методы. На кавернозограмме (рис. 3.5) в центре ствола ПЧ между правым и левым пещеристыми телами определяется большой участок просветления, соответствующий расположению крупной склеротической бляшки. Склеротическая ткань сдавливает и деформирует правое и левое пещеристые тела в основном в центральном отделе ствола ПЧ. Об этом свидетельствуют неровность линии внутреннего контура пещеристых тел, их истончение. КГМ свидетельствует о тяжелом склеротическом процессе с поражением обоих КТ, в большей степени левого. Основываясь на данных рентгенологического исследования пациента можно рекомендовать интракавернозную склеротомию и протезирование левого кавернозного тела. На рисунке 3.6 представлена кавернозограмма пациента с БП. На всём протяжении ствола ПЧ определяется фестончатая линия внутренних контуров обоих КТ, множественные дефекты наполнения по ходу правого пещеристого тела, уменьшение его ширины особенно в дистальной половине. В случае оперативного лечения пациента показана имплантация ФП в правое КТ с предварительным его растяжением в дистальной половине. Таким образом, результаты рентгенологического исследования у пациентов с БП при выраженном и распространённом склеротическом процессе ПЧ дают информацию о локализации и распространённости склероза, вовлечении в этот процесс КТ. Полученные данные помогают уточнить диагноз и решить вопрос о тактике лечения пациентов с БП. При наличии показаний к одностороннему протезированию на основании данных КГМ в большинстве случаев может быть определено КТ, в которое планируется имплантация ФП. Однако КГ не дает чёткого представления о степени плотности склеротических образований.
Интраоперационные осложнения, возникающие при двух методах одностороннего интракавернозного протезирования
Различия операционных доступов к КТ и способов имплантации ФП при двух методах одностороннего неполного ИП оказывали своё влияние на результаты операции. Трудности, возникающие во время ОНДИП при дифференциаций среди грубых склерозированных тканей сужающегося в дис-тальных отделах КТ, имели своим последствием два незапланированных ис-. хода. Первый заключался в том, что при операционном доступе через плотный участок дистального фиброза ошибочно рассекался дистальный отдел противоположного КТ. В результате этого имплантация ФП проходила в противоположное КТ, что выявилось в конце операции у 6 из 92 пациентов после ОНДИП. Такая незапланированная смена КТ приводила к тому, что ФП устанавливали в КТ менее поражённое склерозом, с лучшими параметрами кровотока. Это, естественно, в определённой степени ухудшало эректильную способность в отдалённые сроки. При одностороннем неполном проксимальном ИП свободный доступ к широкому КТ являлся профилактикой такого «непопадания» в КТ, выбранное для имплантации ФП. Поэтому при ОНПИП имплантация ФП чётко проходила в намеченное перед операцией КТ.
Другой непредвиденный исход .был связан с серьёзным интраопераци-онным осложнением: травмой уретры. Среди 92 пациентов с БП при одностороннем неполном дистальном ИП травма висячей части уретры во время oпе рации наблюдалась у 5 (5,4%). Механизм травмы уретры при таком методе. протезирования можно представить следующим образом. При дифференциации дистального отдела КТ среди склеротических тканей происходило ошибочное проникновение в межкавернозное пространство с последующим бу-жированием и введением в межкавернозное пространство стержня-протеза. При продвижении инструмента или ФП в проксимальном направлении происходило ранение передней стенки уретры. Как правило, в этот момент возникало чувство провала и дальнейшее свободное продвижение бужа или ФП с выделением крови из уретры. Считаем, что возможность такого повреждения висячей части уретры при таком методе протезирования у пациентов с БП не исключена даже при достаточном опыте оперирующего хирурга. При возникновении этого осложнения операционная рана ушивалась, на трое суток в мочевой пузырь ставился катетер Фолея.
Основными осложнениями при одностороннем неполном ИП являлись: ранение уретры, протезирование противоположного КТ, подкожная гематома ствола ПЧ, перфорация белочной оболочки. В таблице 4.1 представлены осложнения после обоих методов ЙП.
Перфорация белочной оболочки в дистальном отделе левого КТ с выходом конца инструмента под кожу возникла при растягивании ствола ПЧ инструментом у одного пациента II группы в начальный период освоения метода ОНПИП. В связи с возникшим операционным осложнением интракавер-нозная склеротомия и имплантация ФП проведены в противоположное КТ. В дальнейшем был получен хороший отдалённый результат с увеличением размера ствола ПЧ до 12 см. Для профилактики такого осложнения при интрака-вернозной склеротомии и растяжении ствола ПЧ стали использовать корнцанг с загнутыми вверх концами.
Подкожные гематомы характеризовались изменением окраски полового члена. После ОНДИП они распространялись на дистальную половину ствола ПЧ, после ОНПИП - на проксимальную. Больший процент подкожных гематом, возникающих после одностороннего неполного проксимального ИП можно объяснить особенностями доступа через ткани в области основания ствола ПЧ, где расположены поверхностные вены ПЧ. Следует отметить, что подкожные гематомы имели небольшие размеры, не требовали проведения дополнительных лечебных мероприятий и рассасывались в течение первой недели после операции без каких-либо последствий.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
