Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, возможности дифференцированного подхода при определении хирургической тактики (обзор литературы) 13
1.1. Современное состояние проблемы лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 13
1.2. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на особенности развития варикозной болезни вен нижних конечностей 23
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследований 40
2.1. Общая характеристика больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 40
2.2. Лечебно-диагностический алгоритм при выборе метода лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 43
2.3. Методики выявления фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани 46
2.4. Методы клинических, лабораторных и инструментальных обследований 51
2.5. Статистическая обработка полученных данных 55
ГЛАВА 3. Дисплазия соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 57
3.1. Распространенность фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 57
3.2. Особенности клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 63
3.3. Особенности венозной гемодинамики нижних конечностей у больных варикозной болезнью с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 65
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 68
4.1. Клиническая эффективность консервативной терапии у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 68
4.2. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 72
4.3. Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью с различным классом хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности 77
4.4. Реологические и коагуляционные свойства крови, функциональная активность тромбоцитов у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 82
4.5. Устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита 86
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 95
5.1. Анализ отдаленных результатов лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 95
5.2. Применение неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита в процессе диспансерного наблюдения у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 102
5.3. Прогнозирование рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей на основании анализа совокупности фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани 105
Заключение 111
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список принятых сокращений 125
Указатель литературы
- Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на особенности развития варикозной болезни вен нижних конечностей
- Методики выявления фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани
- Особенности клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью с различным классом хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности
Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на особенности развития варикозной болезни вен нижних конечностей
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) - самая распространенная патология сосудов (Савельев B.C. с соавт., 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2012; Швальб П.Г. с соавт., 2013; Gloviczki P. et al., 2009; Zygmunt J.J., 2009; Gagnon L.O. et al, 2010; Kendler M., 2010; Teo Т.К. et al, 2010).
В России различные формы варикозной болезни имеют место у 30-35 млн. человек. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины (Савельев B.C. с соавт., 2010; Freedman J. et al, 2010).
Более чем у 3 млн. россиян заболевание осложнено трофическими язвами (Круглова Л.С. с соавт., 2014). В стационарах больные с варикозным расширением вен составляют 2,0-3,3% от общего числа хирургических больных (Кириенко А.И. с соавт., 2012).
Хроническая венозная недостаточность конечностей (ХВНК) выявляется более чем у 30% больных варикозной болезнью и является одной из основных причин потери трудоспособности (Стойко Ю.М. с соавт., 2012; Богачев В.Ю. с соавт., 2013; Freedman J. et al, 2010; Gagnon L.O. et al, 2010).
Показатели инвалидизации населения по поводу осложнений хронической венозной недостаточности превышают цифры, отражающие аналогичные показатели по травме и диабету, вместе взятые (Алекперова Т.В., 2006; Круглова Л.С. с соавт., 2014; Theivacumar N.S. et al, 2009; Teo Т.К. et al, 2010; ReederS.etal, 2013).
Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013) варикозная болезнь вен нижних конечностей - это заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
На сегодняшний день мы далеко продвинулись в понимании патогенеза патологии вен, широко внедряются новые методы диагностики и лечения больных варикозной болезнью. Однако остаются нерешенными многие принципиальные вопросы, требующие углубленного научного изучения (Золотухин И.А., 2009; Константинова Г.Д. с соавт., 2009; Бурлева Е.П. с соавт., 2013; Merchant R. et al, 2008; Kurzawski M. et al, 2009; Kendler M. et al, 2010).
Поиск путей улучшения результатов лечения больных варикозной болезнью на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета имеет давние исторические корни. Одна из первых конференций в России, посвященная проблемам флебологии (1963), была проведена в Саратове по инициативе профессора Галины Николаевны Захаровой (Царев О.А., 2013).
Анализ современной научной литературы показал, что многие программные вопросы Саратовской флебологической конференции пятидесятилетней давности актуальны и в наше время (Алекперова Т.В., 2006; Кохан Е.П. с соавт., 2006; Швальб П.Г. с соавт., 2013; Jung S.C. et al, 2009; Fiebig A. et al, 2010; Hollenbeck B.K. et al, 2010; Reeder S. et al, 2013).
Сегодня варикозная болезнь, по-прежнему самая распространенная патология периферических сосудов, является чрезвычайно актуальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Различные формы варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время выявляются у 40-50% населения индустриально развитых стран (Швальб П.Г. с соавт., 2010; Жуков Б.Н. с соавт., 2011; Dompmartin A. et al., 2010).
По данным B.C. Савельева с соавт. (2010), только в Москве ежегодно госпитализируется для оперативного лечения по поводу хронической венозной недостаточности 9000 человек, что составляет около 5% всех больных, поступающих в хирургические стационары.
За последние 20 лет отмечается рост общего числа больных варикозной болезнью, имеет место отчетливая тенденция к развитию заболевания у лиц молодого возраста. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (Константинова Г. Д. с соавт., 2009; Царьгородцев А.А., 2009; Gloviczki P. et al, 2009; Dick Е.А. et al, 2010).
Если 30-40 лет назад патологию вен нижних конечностей считали проблемой преимущественно лиц старших возрастных групп, то в настоящее время первые признаки венозного рефлюкса выявляются у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет (Савельев B.C. с соавт., 1972; Введенский А.Н., 1983; Кириенко А.И. с соавт., 2008; Кошкин В.М. с соавт., 2011; Жуков Б.Н. с соавт., 2011; Atkin G.K. et al, 2007; Gloviczki P. et al, 2009; Chan V. et al, 2010).
За последние несколько десятилетий отмечается бурное развитие разнообразных методов лечения больных варикозной болезнью, призванных улучшить результаты лечения. Основные тенденции современных технологий -это миниинвазивность, хороший эстетический результат и сокращение сроков лечения (Золотухин И.А., 2009; Швальб П.Г. с соавт., 2009; Сапелкин СВ. с соавт., 2012; Стойко Ю.М. с соавт., 2012; Bihari L, 2007; Cavezzi A. et al, 2009).
В настоящее время разработана целая серия методик облитерации большой подкожной вены как альтернатива хирургическому стриппингу; криостриппинг, катетерная склерооблитерация, эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация большой подкожной вены и т.д. Анализ современных научных разработок показал, что большинство из них посвящены механистической составляющей лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (Петухов В.И., 2007; Pannier F. et al., 2006; Merchant R. et al, 2008; Kendler M. et al, 2010).
Методики выявления фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани
В основе лечебно-диагностического алгоритма при выборе метода лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей лежат особенности анамнеза, клинических проявлений заболевания, однако решающее значение имеют результаты ультразвукового обследования вариантов анатомии вен конечности и венозной гемодинамики. Ультразвуковое исследование анатомии вен нижних конечностей и венозной гемодинамики выполнено всем больным, включенным в исследование.
Больным в процессе подготовки к хирургическому вмешательству в плановом порядке проводили консервативную терапию. Она включала: лечебную физкультуру, эластичное бинтование нижних конечностей и медикаментозное лечение. Использовали венотоники (препараты, содержащие 600 мг диосмина безводного очищенного 1 раз в сутки). Длительность консервативной терапии - 30 суток. Основным методом лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей остается флебэктомия. На стадии накопления материала диссертационного исследования при определении метода лечения фенотипические признаки НДСТ не учитывали.
Показанием к флебэктомии у 140 (54,9%) больных считали патологический рефлюкс крови в поверхностных венах. Цель операции -устранение патологических венозных рефлюксов, удаление варикозно трансформированных подкожных вен, а также устранение косметического дефекта, вызванного заболеванием.
Выявленный рефлюкс по стволу БПВ считали патологическим при его продолжительности более 0,5 сек. Рефлюкс по подкожным венам считали патологическим при регистрации двунаправленного кровотока в подкожной вене диаметром от 2,5 мм и более.
У всех оперированных больных в процессе флебэктомии производили высокую приустьевую перевязку и пересечение БПВ. Для лигирования БПВ использовали доступ по паховой складке. БПВ лигировали пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притоки перевязывали. Овальное окно после кроссэктомии не ушивали.
Ствол БПВ удаляли с помощью зонда Труссо. При определении протяженности стриппинга БПВ учитывали уровень рефлюкса, выявленный предварительным ультразвуковым исследованием. БПВ удаляли только в пределах несостоятельности ее клапанного аппарата.
Из локальных доступов выполняли надфасциальное лигирование перфорантных вен с несостоятельным клапанным аппаратом по методике Коккетта.
Показанием для использования варикосклерооблитерации в качестве самостоятельного метода в соответствии с современными рекомендациями считали отсутствие патологического вено-венозного сброса по магистральным и перфорантным венам в горизонтальном и вертикальном положении. Метод варикосклерооблитерации использовали у 66 (25,9%) больных с внутрикожным варикозом, а также варикозном расширении притоков магистральных вен.
Варикосклерооблитерацию выполняли в вертикальном положении. Пункцию вены производили после освобождение ее от крови путем мануальной компрессии по ходу вены в проксимальном направлении. Вену пунктировали в наиболее дистальной точке. Положение иглы в просвете вены контролировали по поступлению в шприц темной крови. В просвет вены вводили флебосклерозирующий препарат, после чего прижимали место инъекции латексной подушечкой.
В качестве флебосклерозирующего препарата применяли этоксисклерол в концентрации, не превышающей 1,0%. Концентрацию и дозу препарата подбирали индивидуально в соответствии с диаметром склерозируемой вены.
Всем больным с клиническими проявлениями восходящего тромбофлебита производили дуплексное сканирование вен конечности. Показанием для экстренной кроссэктомии у 49 (17,5%) больных считали наличие флотирующего тромба в просвете большой БПВ, а также распространение тромботических масс в просвете БПВ до верхней трети бедра.
При дуплексном сканировании у 3 (6,1%) больных были выявлены признаки флотации тромба в просвете большой подкожной вены на уровне средней трети бедра. У 12 (24,5%) больных тромб заканчивался на створках остиального клапана. Признаков флотации тромба в просвете бедренной вены выявлено не было. Следует подчеркнуть, что у всех 49 больных, оперированных по поводу варикотромбофлебита, имели место несостоятельные перфорантные вены на голени.
Все 49 больных с восходящим варикотромбофлебитом оперированы под местной анестезией S. Novocaini 0,25% - 150,0. Произведена кроссэктомияенбурга. Тромбированная большая подкожная вена иссечена в зоне оперативного доступа. Лигирование несостоятельных перфорантных вен в экстренном порядке не производили.
Особенности клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
У больных ВБВНК без НДСТ, напротив, не следует торопиться с хирургической коррекцией патологического венозного рефлюкса, целесообразно максимально полно использовать возможности консервативной терапии в расчете на физиологическое восстановление клапанного аппарата подкожных вен.
Варикосклерооблитерация как самостоятельный метод лечения у больных ВБВНК с НДСТ характеризуется большим числом осложнений и меньшей клинической эффективностью по сравнению с больными без НДСТ.
У больных с восходящим тромбофлебитом непосредственные результаты операции кроссэктомии не имеют существенных различий у больных ВБВНК с НДСТ и без нее.
В целом непосредственные результаты хирургического лечения больных ВБВНК с НДСТ характеризуются осложненным течением и более низкой клинической эффективностью, что может быть обусловлено морфологическими особенностями вен, состоянием реологических и коагуляционных свойств крови, а также функциональной активностью тромбоцитов.
Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью с различным классом хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности
Проведенные исследования показали, что непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения больных ВБВНК с НДСТ отличаются от результатов лечения больных ВБВНК без НДСТ, что может быть обусловлено морфологическими особенностями поверхностных вен нижних конечностей. Были проведены гистологические исследования 47 фрагментов большой подкожной вены (БПВ), иссеченных во время операции, у больных ВБВНК с различным классом ХВНК (СЕАР) на фоне НДСТ различной степени выраженности.
Гистологические исследования биоптатов БПВ показали, что морфологические изменения венозной стенки имеют характерные особенности у больных с различным классом ХВНК (СЕАР) на фоне НДСТ различной степени выраженности, определяемой фенотипически.
При окраске гематоксилином и эозином было установлено, что у больных ВБВНК со вторым классом ХВНК (СЕАР) на фоне легкой степени НДСТ наблюдается незначительное увеличение просвета вен и неравномерная гипертрофия стенки сосуда (рисунок 8).
Венозная стенка у больных ВБВНК с III и IV классами ХВНК (СЕАР) на фоне НДСТ средней степени тяжести отличается чередованием сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированными участками. Имели место узловатые разрастания фиброзной ткани в субинтимальном слое (рисунок 8). У больных ВБВНК с V - VI классами ХВНК (СЕАР) на фоне НДСТ тяжелой степени определялось резкое увеличение просвета и истончение венозной стенки по сравнению с больными предыдущих групп. Кроме того, признаки неравномерного распределения эластических и гладкомышечных волокон встречались по всем слоям венозной стенки (рисунок 8).
При оценке содержания гликозаминогликанов (ШИК - реакция) было отмечено их увеличение и неравномерное распределение в стенке БПВ у больных ВБВНК с НДСТ, причем содержание гликозаминогликанов в исследованных препаратов возрастало при увеличении степени тяжести НДСТ, определяемой на основании анализа фенотипических признаков (рисунок 11).
Выявленное накопление и неравномерное распределение в стенке большой подкожной вены гликозаминогликанов свидетельствует о запуске механизмов повреждения соединительной ткани, приводящих к развитию в ней дистрофических процессов, что в итоге обеспечивает снижение прочности соединительно-тканного каркаса вены.
Проведенные морфологические исследования показали, что БПВ у больных ВБВНК с НДСТ имеет характерные морфологические особенности, выражающиеся в виде неравномерного распределения эластических и коллагеновых волокон в стенке сосудов.
Морфологические изменения венозной стенки БПВ нарастают при увеличении степени тяжести НДСТ.
Полученные данные показывают, что НДСТ лежит в основе варикозной трансформации подкожных вен, определяет патогенетические особенности ВБВНК, способствует прогрессированию заболевания.
Исследуя фенотипические признаки пациента, можно с известной долей уверенности предполагать морфологические особенности подкожных вен у данного пациента, что позволяет прогнозировать варианты клинического течения заболевания, прогрессирование варикозной трансформации вен нижних конечностей и, соответственно, выделять группу пациентов для диспансерного наблюдения и своевременного профилактического лечения.
У больных ВБВНК с НДСТ БПВ имеет характерные морфологические особенности, выражающиеся в виде неравномерного распределения эластических и коллагеновых волокон в стенке сосуда. Отмечается накопление и неравномерное распределение гликозаминогликанов в венозной стенке, свидетельствующее о запуске механизмов повреждения соединительной ткани, приводящих к развитию в ней дистрофических процессов.
Проведенные морфологические исследования подкожных вен у больных ВБВНК на фоне НДСТ свидетельствуют об уменьшении прочности их соединительно-тканного каркаса. Причем выраженность морфологических изменений подкожных вен имеет взаимосвязь со стадией НДСТ, определяемой фенотипически.
Проведенные исследования показывают, что, располагая данными о фенотипических признаках, характеризующих степень выраженности НДСТ, можно с известной долей уверенности оценить морфологические особенности ее подкожных вен.
Результаты морфологических исследований позволяют утверждать, что больные ВБВНК с НДСТ находятся в группе риска рецидива заболевания, поскольку имеют снижение прочности соединительно-тканного каркаса подкожных вен нижних конечностей.
Проведенные морфологические исследования подкожных вен нижних конечностей отчасти объясняют особенности клинического течения ВБВНК с НДСТ: раннее появление клинических признаков ХВНК, значительную распространенность поражения вен конечности, быстрое прогрессирование заболевания.
Результаты проведенных исследований показывают принципиальную возможность определения клинико-патогенетического варианта развития ВБВНК на основании анализа фенотипических признаков НДСТ.
Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью с различным классом хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности
При изучении причины рецидива заболевания у данной больной была выявлена длинная (около 2,5 см) культя БПВ. Данной больной была выполнена повторная флебэктомия с иссечением длинной культи большой подкожной вены и приустьевом ее лигированием.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие НДСТ у больных ВБВНК оказывает негативное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения. В связи с этим при определении объема и метода хирургического лечения у больных ВБВНК следует учитывать наличие НДСТ.
Как показал анализ отдаленных результатов, «короткий» стриппинг целесообразно выполнять больным ВБВНК без НДСТ.
У больных ВБВНК с НДСТ, по нашим данным, целесообразно удалять БПВ на всем протяжении при первичной флебэктомии даже при состоятельном клапанном аппарате на голени и отсутствии УЗИ-признаков горизонтального патологического венозного сброса на голени, поскольку через 2 года почти у 30% оперированных больных возникает патологический вертикальный и горизонтальный рефлюкс, что требует повторной хирургической коррекции.
В данном контексте считаем важным подчеркнуть, что повторные хирургические вмешательства у больных с рецидивом ВБВНК, как правило, являются технически сложными, длительными и травматичными, сопровождаются большим числом различного рода осложнений.
Отдаленные результаты у больных с тромбофлебитом БПВ, перенесших операцию кроссэктомию с НДСТ, были изучены у 34 (89,5%) больных и у 11 (100%) - без НДСТ (таблица 17). Следует подчеркнуть, что все больные с тромбофлебитом БПВ после кроссэктомии находились под диспансерным наблюдением, получали консервативную терапию, больным выполняли ультразвуковой контроль венозной гемодинамики нижних конечностей. В результате проведенного анализа было установлено, что 32 (84,2%) больным ВБВНК с НДСТ потребовался второй этап, поскольку через 6 месяцев сохранялся патологический вертикальный рефлюкс по БПВ, а также горизонтальный по патологически измененным перфорантным венам на голени. Было произведено иссечение варикозно измененных вен на бедре и голени, лигирование несостоятельных перфорантных вен на голени (таблица 17).
Анализ отдаленных результатов у больных с тромбофлебитом БПВ без НДСТ, перенесших кроссэктомию, показал, что из 11 больных, оперированных в экстренном порядке, второй этап хирургической коррекции потребовался лишь двум (18,2%), что достоверно отличается от числа больных ВБВНК с НДСТ, оперированных повторно (р 0,001) (таблица 17).
Следует подчеркнуть, что у 9 (81,8%) больных с восходящим варикотромбофлебитом без НДСТ после экстренной кроссэктомии через 6 месяцев отмечено восстановление клапанного аппарата БПВ на фоне уменьшения ее диаметра.
Диаметр БПВ у 9 (81,8%) больных с варикотромбофлебитом без НДСТ после экстренной кроссэктомии сократился на уровне верхней трети бедра в положении стоя с 5,98 ± 0,28 мм до 3,76 ± 0,24 мм (р 0,001).
Кроме того, на фоне ликвидации вертикального рефлюкса у больных данной группы отмечено восстановление клапанного аппарата перфорантных вен на голени с ликвидацией горизонтального патологического рефлюкса.
Диаметр перфорантных вен на голени в положении стоя достоверно уменьшился с 3,28 ± 0,28 мм до 1,65 ± 0,24 мм (р 0,001).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с тромбофлебитом без НДСТ после экстренной кроссэктомии не следует торопиться с выполнением второго этапа хирургического лечения. Принимать решение относительно флебэктомии и лигирования несостоятельных перфорантных вен у больных данной группы целесообразно не ранее чем через 6 месяцев после экстренной кроссэктомии, поскольку после ликвидации
100 сафенофеморального патологического рефлюкса более чем у 80% больных без НДСТ отмечается существенное уменьшение диаметра БПВ ниже уровня лигирования, а также перфорантных фен на голени с восстановлением функциональной состоятельности клапанного аппарата и физиологической ликвидацией патологического вертикального и горизонтального рефлюксов.
Анализ отдаленных результатов варикосклерооблитерации проведен у 45 (93,8%) больных ВБВНК с НДСТ и у 14 (77,8%) больных без НДСТ.
В результате проведенного анализа было установлено, что рецидив ВБВНК на фоне клапанной несостоятельности БПВ через 2-3 года был выявлен у 10 (22,2%) больных ВБВНК с НДСТ и у 2 (14,3%) - без НДСТ, что потребовало выполнения флебэктомии (р 0,001) (таблица 17).
Полученные данные иллюстрируют большую клиническую эффективность варикосклерооблитерации в отдаленные сроки наблюдения у больных ВБВНК без НДСТ.
Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных двух исследуемых групп показал, что рецидив заболевания был выявлен у 26 (13,4%) оперированных больных ВБВНК с НДСТ и у 3 (6,7%) больных без НДСТ (р 0,02) (таблица 17).
Причиной рецидива у всех больных ВБВНК с НДСТ было прогрессирование заболевания. У больных ВБВНК без НДСТ прогрессирование заболевания стало причиной рецидива у 2 (4,4%). У одного (2,2%) больного ВБВНК без НДСТ причиной рецидива была техническая погрешность первичной операции - длинная культя БПВ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что больные ВБВНК с НДСТ находятся в группе риска рецидива заболевания, должны находиться под диспансерным наблюдением. Больным данной группы должно проводиться профилактическое лечение, направленное на предотвращение рецидива заболевания и связанных с этим осложнений.
