Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани
1.1. Современные особенности травмы груди 10
1.2.Травма груди и фоновая патология 13
1.3. Дисплазия соединительной ткани. Фенотипические признаки и основные клинические синдромы 15
1.4.Особенности кардио-респираторной системы у лиц с дисплазией соединительной ткани 29
1.5.Лечение и реабилитация пациентов с ДСТ 31
1.6. Особенности характера повреждений и танатогенеза при травме груди у пациентов с дисплазией соединительной ткани 36
1.7.Резюме 39
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования
2.1 .Общая характеристика пациентов с закрытой травмой груди. 40
2.2. Методы клинического обследования 48
2.3.Диагностика дисплазии соединительной ткани 52
2.4.Статистические методы анализа з
ГЛАВА 3. Обоснование предлагаемого алгоритма диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани
3.1 .Клиническая характеристика пострадавших с закрытой травмой груди 64
3.2. Структура осложнений у пациентов с закрытой травмой груди с дисплазией соединительной ткани и без нее 77
3.3.Алгоритм диагностики и лечения 85
ГЛАВА 4. Лечение пациентов с закрытой травмой груди
4.1 .Применение традиционных методов диагностики и лечения закрытой травмы груди у пациентов с дисплазией соединительной ткани и без нее 100
4.2.Диагностика и лечение пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани предлагаемым методом 106
ГЛАВА 5. Результаты исследования
5.1.Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди без признаков дисплазии соединительной ткани 114
5.2. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани с использованием традиционных методов диагностики и лечения 116
5.3.Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани с использованием предлагаемого алгоритма диагностики и лечения 119
5.4.Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне ДСТ с использованием традиционных методов лечения и предложенного алгоритма 125
Заключение 139
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Указатель литературы
- Дисплазия соединительной ткани. Фенотипические признаки и основные клинические синдромы
- Методы клинического обследования
- Структура осложнений у пациентов с закрытой травмой груди с дисплазией соединительной ткани и без нее
- Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани с использованием традиционных методов диагностики и лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы Проблема травмы груди является одной из актуальных в современной хирургии и травматологии, что обусловлено высокой летальностью – до 76% при тяжелых множественных повреждениях. Причем значительная часть пострадавших - это лица трудоспособного возраста.
Последствия травмы груди зависят не только от механического повреждения органов и тканей, но и от фоновой патологии. Известно, что механическая травма сердца протекает тяжелее у лиц с предшествующими заболеваниями сердца. В то же время комплекс осложнений травмы груди, вызванный предсуществующей патологией, ведет к удлинению сроков стационарного лечения, его реальному удорожанию, необходимости медицинской, а зачастую, и социальной реабилитации пострадавшего.
Широко распространенной фоновой системной патологией является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные не только по особенностям лечебного подхода, но и по изучению осложнений и исходов травмы груди на фоне ДСТ. В то же время, широкая распространенность и вариабельность соединительнотканных дисплазий (до 50% в популяции), делают актуальным исследование течения травмы груди на ее фоне.
Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани путем применения предложенного алгоритма диагностики и лечения.
Задачи исследования
1. Установить особенности течения травматической болезни у пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.
2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.
3. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани в сопоставлении с традиционным подходом.
Научная новизна
1. Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется более тяжелым течением травматической болезни и большим количеством осложнений, чем без нее.
2. Тяжесть травматической болезни при закрытой травме груди определяется не только характером повреждений, но и выраженностью проявлений дисплазии соединительной ткани.
3. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения позволяет улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.
Практическая значимость
1. Выявлена отягощенность влияния на течение закрытой травмы груди фоновой патологии – ДСТ.
2. Создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения.
3. Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им А.Н.Кабанова. Материал исследования введен в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Травматическая болезнь у пациентов с закрытой травмой при фоновой дисплазии соединительной ткани протекает тяжелее и сопровождается в три раза большим количеством осложнений, чем без нее.
2. Предложенный алгоритм, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения является безопасным, легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани.
Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии посвященной 85-летию Омской Государственной медицинской академии (Секция «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства»); на Обществе семейных врачей г.Омск 28.03.2007; Региональной научно-практической конференции посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.
Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунками. Указатель литературы содержит 169 источников, из них 107 отечественных и 62 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Дисплазия соединительной ткани. Фенотипические признаки и основные клинические синдромы
Синдром гипертензии малого круга кровообращения [106]. По литературным данным, наиболее распространенной причиной снижения трудоспособности и качества жизни больных является артериальная гипертензия. Гипертензия малого круга кровообращения является одной из ведущих причин нивелирования физиологического асинхронизма в фазовой структуре левого и правого желудочков. Наличие у пациентов с ДСТ различной степени дыхательной недостаточности приводит к развитию гипоксии, которая также способствует повышению давления в малом круге кровообращения из-за повышения сопротивления кровотоку. Длительное повышение давления в системе легочной артерии ведет к постепенному утолщению стенок дилатированных артерий с сужением их просвета, склерозу легочной паренхимы, ухудшению кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообращения является одним из важных (наряду с торако-диафрагмальным синдромом) механизмов изменений электромеханической активности миокарда, центральной и периферической гемодинамики, а также венозного притока.
Торако-диафрагмальное сердце при ДСТ [74, 106]. Диспластикозависимые изменения костно-мышечной системы ставят проблему влияния двигательной активности на организм, а также на состояние сердечно-сосудистой системы. Проблема гиподинамии особенно важна в отношении растущего и развивающегося организма. Доказана прямая связь между степенью нагрузки скелетных мышц и уровнем морфологических и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, в частности, величины, веса сердца и его функций. Выявлена связь между урежением ритма сердечных сокращений и степенью развития скелетной мускулатуры, уровнем двигательной активности.
При усугублении астенического варианта торако-диафрагмального синдрома (присоединения деформаций грудины, ребер, позвоночника), неподвижность грудной клетки сочетается с высоким стоянием диафрагмы. Уменьшение объема грудной клетки сопровождается сдавливанием сердца и легких, смещением органов средостения с перекрутом крупных сосудов, торсией бронхов. Нарушение гармоничности взаимоотношений веса и объема сердца, веса и объема всего тела, объема сердца и объема больших артериальных стволов происходит на фоне дезорганизации роста тканевых структур самого миокарда, в частности, его мышечных и нервных элементов, обусловленной дисплазией соединительной ткани. Все это сопровождается изменением функции сердечно-сосудистой системы [106]. Существуют следующие варианты торако-диафрагмального сердца при ДСТ [106]: Астенический вариант - у пациентов с типичной астенической конституцией, явно евнухоидного типа физического развития, отмечается уменьшение объемов камер сердца при нормальных показателях миокардиальной массы - истинное малое сердце.
Псевдоконстриктивный (сдавливающий) вариант — у больных в условиях уменьшения объема грудной полости и отсутствия смещения перкуторных границ растет компрессия внутренних органов, возникает "перикардитоподобная" ситуация с развитием диспластикозависимого констриктивного сердца. Формирование "перикардитоподобных" условий способствует еще большему уменьшению максимальных размеров сердца с изменением геометрии полостей. Повышенный расход энергии при этом варианте отражается на морфологии кардиоструктур. Ложностенотический вариант- деятельность сердца у пациентов при смещении сердца, когда оно "уходит" от механических воздействий костяка грудной клетки, но при этом происходит его ротация и "перекрут" основных сосудистых стволов. Создание "перекрута" легочной артерии и аорты способствует развитию синдрома стеноза выхода из желудочков, что сопровождается увеличением не только напряжения миокардиальных структур в меридиональном и циркулярном направлениях, но и ростом систолического напряжения миокардиальной стенки с увеличением длительности подготовительного периода к изгнанию. Неэффективность компенсаторной напряженности сократительного акта при этом проявляется падением показателей фракции выброса миокарда.
Псевдодилятационный вариант — у пациентов с килевидной деформацией грудной клетки выявляется увеличение устья аорты и легочной артерии. Данные структурные изменения сопровождаются увеличением размеров левого желудочка, как в диастолу, так и в систолу [135].
Синдром нарушения диастолической аспирации сердца - выполняя насосную функцию в организме, сердце осуществляет сложный акт диастолической аспирации, используя энергию сокращения миокарда. Величина оттока крови из сердца, осуществляемого непрерывно, определяется состоянием притока, совершающегося в несколько фаз. Неблагоприятные экстракардиальные условия при наличии торако-диафрагмального синдрома приводят к изменению структуры венозного притока. Уменьшение объема грудной клетки ведет к снижению передачи энергии накопления сердцу во время диастолы, обеспечивающей быстрое наполнение его полостей, в результате чего происходит уменьшение постсистолического объема в венозном притоке. Уменьшение эластической тяги легких при этом сопровождается снижением объема пресистолической фазы наполнения правого сердца. Усиление мощности сокращения миокарда при его гиперфункции в ситуации "маленький объем сердца-маленький выброс", приводит к увеличению объема систолического притока. Уменьшение фазы диастазиса является результатом увеличения дебита притока в систолическую фазу. При наличии констриктивного и псевдодилятационного вариантов торако-диафрагмального сердца при деформации грудной клетки намечается тенденция к увеличению пресистолического притока, что указывает на гиперфункцию предсердия [74, 106].
Клапанный синдром. Формирующиеся при ДСТ метаболические, дисрегуляторные, а также неблагоприятные торакальные условия [54, 97], несомненно, сказываются на деятельности сердца и сосудов, создавая предпосылки для развития их функциональных изменений [72, 106], имеющих клинические проявления. При изучении состояния клапанного аппарата сердца при ДСТ выявляется пролапс трикуспидального клапана, пролапс аортального клапана, расширение корня аорты, расширение легочного ствола, аневризмы синусов Вальсальвы. Выявленные диспластикозависиыме изменения в 40% случаев сопровождаются явлениями регургитации, что находит свое отражение на объемных показателях сердца [106].
Методы клинического обследования
Деформации грудной клетки идентифицировали как воронкообразные или килевидные (Рис. 2 (12)). Кроме того, они разделялись на симметричные и асимметричные. По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.К.Урмоноса и Н.И.Кондрашина [53, 54, 97]. Воронкообразная деформация представляет собой кратерообразное вдавление в любой части грудины, чаще в нижней трети, или равномерное ладьевидное вдавление по всему длинику грудины (Рис. 2 (11)). Степень воронкообразной деформации определялась при клиническом обследовании: объём вдавлення 15 мл (столовая ложка воды) соответствовал 1 степени воронкообразной деформации (Рис. 2 (13)), более 15-20 мл - второй степени [85]. Рис. 2(13). Воронкообразная деформация грудной клетки 1-й степени. Б-ой П., и.б. № 1204, 2005г.
Деформация Ш степени представляла собой обширное кратерообразное или ладьевидное вдавление, занимающее всю переднюю грудную стенку, приближающееся вершиной к позвоночнику и оттесняющее сердце влево так, что создавался перекрут крупных сосудов и бронхов со смещением лёгких [97]. Рентгенологический метод определения степени ВДГК, предложенный Гижицкой на практике мы не использовали в связи с необоснованной лучевой нагрузкой.
Максимальная величина показателя по этим тестам равняется 9 причем 1 балл означает патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 2 расценивается как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 - как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов -выраженная гипермобильность суставов.
Оценку растяжимости кожи производили на тыле кисти, кончике носа, лбу, Безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на лбу, возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивали как гиперрастяжимость кожи. В случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи, она определялась как «вялая», «дряблая». У пациентов с видимой сосудистой сетью на груди, спине, конечностях кожа расценивается как «тонкая», «просвечивающая». Геморрагические проявления в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, свидетельствующие о неполноценности эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов, определяли при наружном осмотре и с помощью проб щипка, жгута и манжетки. Особый тип заживления, представляющий собой шов в виде папиросной бумаги свидетельствует о неполноценности коллагена кожи.
Продольное и поперечное плоскостопие определялось методом плантографии после нанесения раствора Люголя на подошвы и анализа на бумаге нагрузочного отпечатка стоп по методу Д.А. Ярёменко (1985).
На сделанном отпечатке стоп проводились две линии - первая от середины пяточной кости ко второму межпальцевому промежутку, вторая - от середины пяточной кости к основанию фаланги I пальца. Если отпечаток нагружаемой поверхности стопы находился снаружи от этих линий, то стопа нормальная, при отпечатке между этими линиями или с захождением за вторую линию имело место, выраженное плоскостопие. Поперечное плоскостопие (поперечно распластанная стопа) являлось следствием слабости связочного подошвенного апоневроза и опущением дистальных отделов и головок плюсневых костей с нарушением рессорной функции стопы. Оно обычно сочеталось с натоптышами под вторым, третьим пальцами стопы и часто — с hallux valgus. Маркером поперечного плоскостопия было опущение переднего свода стопы с выпуклой (качалкообразной) подошвой в проекции 2-3 пальцев стоп. Hallux valgus диагностировали при отклонении наружу оси 1-го пальца от оси 1-ой плюсневой кости на 15 и более градусов при внешнем осмотре. Полая стопа -повышенный продольный свод стопы с опущением переднего отдела и подтягиванием пятки кверху с напряжением подошвенного апоневроза. Методом оценки «полой стопы» являлся метод Фридлянда, который можно использовать, как альтернативный для диагностики продольного плоскостопия в случае невозможности сделать отпечаток стоп. Метод Фридлянда основан на определении подометрического индекса ПИ = пх100/Ь,где h - высота стопы - расстояние, измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм; L - длина стопы - расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки в мм. Индекс нормального свода колебался в пределах 31-29; диагноз полой стопы устанавливался на основании увеличения индекса более 31. Индекс 29 -25 указывал на пониженный свод (плоскостопие); подометрический индекс ниже 25 - на значительное плоскостопие.
Проводился тщательный осмотр живота на предмет выявления вентральных грыж. Пациента просили на фазе вдоха натужить живот. Небольшие вентральные грыжи белой линии (из апоневроза) крепитировали при пальпации. Диагностировали также диастаз прямых мышц живота и расширение пупочного кольца как предикторы грыж. Для этого просили в положении лежа на спине приподнять максимально голову и верхнюю половину туловища. Если обнаруживалось видимое выпячивание по средней линии живота от пупка до мечевидного отростка, то это свидетельствовало в пользу диастаза прямых мышц живота. Расширение пупочного кольца определялось пальпаторно в случае, если палец исследующего входил в пупочное кольцо, можно было с внутренней стороны исследовать его края. Паховые грыжи обычно были видны визуально в паховой области как припухлость, проверялась ее вправимость.
Структура осложнений у пациентов с закрытой травмой груди с дисплазией соединительной ткани и без нее
Учитывая спектр осложнений у пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, наличие генетической патологии при ДСТ, определяемой нарушением метаболизма в соединительной ткани, литературных сведений и рекомендаций, а также собственных наблюдений нами разработаны комплексы медикаментозного лечения.
Комплексы медикаментозного лечения (КМЛ) включали в себя -перечень: 1. Раннее применение антиоксидантной терапии - мексидол 5,0 мл 1 раз/сутки внутривенно (в/в). 2. Применение средств, улучшающих метаболические процессы -милдронат 500 мгв/в 1 раз/сутки. 10-14 дней. 3. С целью улучшения обменных процессов в соединительной ткани, в том числе сердечной мышце - рибоксин 10 мл внутривенно в день, актовегин 5 мл в/в 1 раз в день 10 дней. 4. Антибактериальная терапия с первых суток у пациентов с иммунодефицитом, пролапсом митрального клапана, цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с фторхинолонами, а в дальнейшем антибактериальные препараты назначали согласно чувствительности. 5. Препараты, регулирующие равновесие кишечной флоры, - пребиотики Хилак-форте 40-60 капель 3 раза в сутки во время еды, пре- и пробиотики Бифиформ 1 капсула 2 раза в день. 6. Адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков — Трамадол 2,0 - 3 раза/сут внутримышечно. 7. С целью профилактики метаболических нарушений в миокарде с первых суток лечения назначали препараты магния - Магнерот 2 таб. 3 раза/ сутки в течение 7 дней, затем по 1 таб 2-3 раза/сутки - 6 недель. 8. Коррекцию проявлений астении - энерион 400 мг/сут. 9. Седативная терапия проводилась настойками валерианы, пустырника, пиона, а также корвалолом, валокордином. 10. С целью улучшения дренажной функции трахеобронхиального дерева и снижения риска развития гнойного трахеобронхита активно применяли небулайзерную терапию с использованием беродуала или атровента. 11. Введение препаратов, содержащих аминокислоты — Инфезол 500 мл 1 раз/сутки в/в в сочетании с 5% раствором глюкозы и аскорбиновой кислотой при отсутствии оксалатурии и наследственной мочекаменной болезни. 12. Для улучшения усвоения аминокислот применяли анаболические стероиды в случаях сниженного ИМТ (менее 17) - назначали ретаболил 1мл в/м 1 раз в неделю. 13. Антитромботическая терапия включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов - клексана, фраксипарина, дезагрегантов -пентоксифиллина, трентала, тиклида. 14. Иммунокоррекцию проводили препаратом полиоксидоний 6 мг в/в 1 раз в двое суток. Нами также выполнена группировка применяемых препаратов у пациентов с закрытой травмой груди в зависимости от выраженности проявлений ДСТ, что позволило выделить два медикаментозных комплекса лечения (Табл. 3 (17)). В назначении того или иного лекарственного препарата у пациентов с закрытой травмой груди на фоне маловыраженных и выраженных диспластических проявлений мы исходили из рекомендаций исследователей в лечении дисплазии соединительной ткани. Таблица 3 (17) Медикаментозные комплексы лечения Препарат Медикаментозный комплекс лечения 1 Медикаментозный комплекс лечения Пациенты с маловыраженной ДСТ Пациенты с выраженной ДСТ Примечание: + - применение обязательно, - применение не обязательно Хирургические аспекты ведения больных с закрытой травмой груди на фоне ДСТ в нашем алгоритме имеют следующие особенности:
1. Выполнение плевральных пункций с помощью пластиковых катетеров, вводимых в плевральную полость по методу Сельдингера, что практически исключает повреждение эмфизематозно - измененного легкого.
2. Лечение рецидивирующих посттравматических серозно-фибринозных плевритов дренированием плевральной полости, что снижает риск возникновения эмпиемы, способствует «декомпрессии легкого», улучшает функцию дыхания.
3. При травматическом пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно, так как пункционный метод лечения у данной категории пострадавших является малоэффективным мероприятием, в случае продолжающегося сброса воздуха в срочном порядке выполняем видеоторакоскопию или миниторакотомию с целью устранения пневмоторакса и раннего расправления легкого.
4. При свернувшемся гемотораксе раннее оперативное лечение с применением малоинвазивных методик.
5. При эмпиеме плевры с целью адекватного дренирования раннее применение торакоскопии.
6. Активная тактика при внутриплевральных кровотечения, ВТС показана при не устранимом консервативными мероприятиями кровотечении объемом 100/час.
Нами сгруппированы и выработаны показания для применения того или иного хирургического метода у пациентов с закрытой травмой груди на фоне как маловыраженной, так и выраженной ДСТ, а имеющиеся различия в хирургическом лечении у пациентов без дисплазии соединительной ткани отображены в таблице 3 (18).
При травматическом пневмотораксе у пациентов с выраженной ДСТ катетеризация и пункция плевральной полости является малоэффективным методом лечения, так как у этих пациентов наблюдаются рецидивы в ближайшие сутки. Дренирование плевральной полости является наиболее оправданным мероприятием у данной категории пострадавших. При рецидивирующем (травматическом) пневмотораксе, ДПП является неотложным пособием, выполнение видеоторакоскопии необходимо в ранние сроки, что одновременно будет являться и диагностическим и
Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани с использованием традиционных методов диагностики и лечения
Так в группе сравнения (п=45) количество осложнений составила 97 (п=21), а в группе контроля - 32 (п=21), разница в показателях составила 65.
Среднее количество осложнений на одного больного в группе сравнения больше чем в контрольной на 1,51+0,06,что показало значимость фоновой патологии в виде ДСТ в их развитии (р 0,01). При оценки длительности болевого синдрома в представленных группах выявлены достоверные отличия показателей между группами сравнения и контроля (р 0,05). Так же выявлены достоверные отличия в продолжительности дренирования плевральных полостей (р 0,01), так в группе сравнения данный показатель был выше на 10,02+1,05 суток. Длительность пребывания пациентов в стационаре в группе пациентов с ДСТ в среднем на 11,8±2,73 койко-дня больше, чем без таковой (р 0,05). Все вышеизложенное послужило для разработки и внедрения алгоритма диагностики и лечения этой категории пострадавших, проведения клинического изучения его эффективности в комплексе лечения больных с закрытой травмой груди на фоне ДСТ.
Представленный нами алгоритм состоит из следующих звеньев, имеющих определенные особенности: диагностики, медикаментозного лечения, хирургической тактики и техники, физической реабилитации.
Уже на этапе приемного отделения у пациента определяли степень выраженности ДСТ и тяжесть травмы, что позволяло определить тактику дальнейшего ведения пострадавшего. Учитывая выраженность проявлений ДСТ, выделены два диагностических комплекса (Табл. 3 (16)) , которые были применены в раннем посттравматическом периоде. Данные комплексы составлены из широко применяемых методов исследования, и использовались нами в зависимости от необходимости пациенту в каждом конкретном случае.
Учитывая спектр осложнений у пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, литературных сведений и рекомендаций, а также собственных наблюдений были разработаны два комплекса медикаментозного лечения, которые представлены группировкой применяемых препаратов у пациентов с ДСТ (Табл.3 (17)).
Хирургические аспекты ведения пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ имели свои особенности связанные на наш взгляд с профилактикой тех или иных осложнений наблюдаемыми нами в группе сравнения. Хирургические методики объединены в комплексы, и в зависимости от выраженности диспластических проявлений выработаны показания для их применения (Табл.3 (18)).
Немаловажную долю в лечении данной категории пострадавших занимают реабилитационные мероприятия, куда входят: лечебная гимнастика, дозированные физические упражнения, массаж, физиотерапия, психотерапия. Перечисленные методики реабилитации также применяли у пациентов в зависимости от выраженности ДСТ. Соответственно нами выделено два реабилитационных комплекса (Табл.3 (19)).
Сам алгоритм включает в себя: две ступени. Первая ступень - ранняя диагностика (при поступлении) ДСТ и определение тяжести травмы. Вторая ступень включает определение показаний и применения комплекса лечебных мероприятий данной категории пострадавших, с оценкой эффекта и, при необходимости, повторной коррекцией объема специализированной помощи.
Для лучшего понимания предложенного алгоритма, необходимости применения того или иного комплекса лечения весь алгоритм представлен в виде схемы (Рис. 3 (19)).
Таким образом, результаты наших исследований показали, что у пациентов основной группы в совокупности по всем периодам травматической болезни количество осложнений составила 52 (п=26), что на 45 меньше чем в группе сравнения - 97 (п=37), что говорит о преимуществе предлагаемого алгоритма лечения и диагностики в сравнении с традиционным лечением.
Среднее количество осложнений на одного пациента в основной группе меньше, чем в группе сравнения на 0,99+0,03 и приближается по своему значению к группе контроля, что также показывает эффективность предложенного алгоритма (р 0,05).
Нами выявлено, что у пациентов основной группы достоверно отмечается уменьшение длительности болевого синдрома по сравнению с пациентами группы сравнения на 8,33±0,48 суток.
Длительность дренирования плевральных полостей при применении предложенного алгоритма диагностики и лечения была в среднем на 3,6±0,01 дня меньше, чем при традиционных методах лечения.
Длительность пребывания в стационаре у больных основной группы составила в среднем на 8,49±2,00 койко-дня меньше, чем у пациентов группы сравнения р 0,05.
Использование предложенного алгоритма диагностики и лечения привело к снижению летальности на 2,2% по сравнению с традиционными методами лечения, однако различия показателей летальности в группах основной против группы сравнения оказались не достоверными, всвязи с относительно небольшим (для оценки данного показателя) объемом выборки.
Результаты применения алгоритма диагностики и лечения в клинике подтвердили эффективность лечения больных с закрытой травмой груди на фоне ДСТ, и позволяет рекомендовать применение данного алгоритма в медицинской практике.
