Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. 13
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных .
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений . 46
2.2. Методы обследования больных. 60
ГЛАВА III. Хирургическая тактика в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей с помощью свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов . 76
ГЛАВА IV. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза тканей ложного сустава. 87
4.1. Выбор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, включающего надкостнично-кортикальную часть . 91
4.1.1. Свободные реваскуляризируемые надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты. 95
4.1.1.1. Анатомическое исследование. 95
4.1.1.2. Функциональное исследование. 113
4.1.1.3. Методика выделения свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. 117
4.1.2. Свободные реваскуляризируемые мышечно-надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты. 129
4.1.2.1. Анатомическое исследование. 131
4.1.2.2. Методика выделения свободных реваскуляризируемых мышечно-надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. 133
4.2. Методика и техника реконструкции ложных суставов длинных трубчатых костей. 137
4.3. Результаты применения свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей. 159
ГЛАВА V. Замещение дефектов покровных тканей свободными реваскуляризируемыми аутотрансплантатами при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей . 170
5.1. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с неинфицированными ложными суставами и хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии. 174
5.2. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с инфицированными ложными суставами . 182
5.3. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с ложными суставами и отсутствием пригодных для наложения микроанастомозов реципиентных сосудов. 191
5.4. Результаты замещения дефектов покровных тканей свободными реваскуляризируемыми аутотрансплантатами в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей. 196
ГЛАВА VI. Замещение дефектов костной ткани по длине свободными реваскуляризируемыми аутотрансплантатами при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей . 201
ГЛАВА VII. Методика остеосинтеза при микрохирургической пересадке в лечении ложных
суставов длинных трубчатых костей. 220
7.1. Остеосинтез сегмента конечности. 220
7.2 Фиксация свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального и костного аутотрансплантата . 243
ГЛАВА VIII. Комплексное лечение больных с ложными суставами длинных трубчатых костей при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов . 262
8.1. Принципы комплексного медикаментозного лечения на предоперационном и послеоперационном этапах. 262
8.2. Реабилитация пораженной конечности. 274
8.2.1. Реабилитация пораженной конечности в условиях аппаратного остеосинтеза сегмента. 276
8.2.2. Реабилитация пораженной конечности в условиях накостного и накостно-чрескостного остеосинтеза сегмента. 280
Заключение. 282
Выводы. 300
Практические рекомендации. 302
Список литературы. 305
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Выбор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, включающего надкостнично-кортикальную часть
- Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с инфицированными ложными суставами
- Фиксация свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального и костного аутотрансплантата
Введение к работе
Актуальность темы:
В современный период интенсивного технического развития, бурного развития транспортных средств, изменения тяжести и характера травмы, увеличения числа сложных множественных и сочетанных повреждений, открытых переломов, в том числе с обширным повреждением мягких тканей, проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей не только не утратила своей актуальности, но и приобрела важное медико-биологическое и социальное значение [17, 28, 37, 45, 49, 66, 89, 115, 116, 123, 124, 141, 150, 156,165,175,176,193,197,222,240,246].
За последние 5 лет уровень травматизма вырос на 6,5%, занимая четвертое место в структуре общей заболеваемости взрослого населения РФ [116]. На 2000 и 2001 гг. травматизм на 10000 жителей РФ составил 870,1 и 885,9 соответственно, с исходом в инвалидность у 4,9 на 10000 жителей. Отдаленные результаты лечения в травматологических стационарах за 2000 и 2001 гг. признаны плохими у 2,4% и 2% больных соответственно [99, 100, 116,232].
Уровень травматизма выше в районах с большей концентрацией городских жителей и развитой травмоопасной промышленностью. При этом определяется зависимость травматизма от расположения географических регионов РФ: чем севернее расположен регион, тем травматизм выше [116, 193].
Несращения, ложные суставы длинных трубчатых костей, дефекты костной ткани достигают 39,3% из осложнений консервативного или оперативных методов лечения [28,37,61,136,224,240,246].
Известна зависимость тяжести, а соответственно, и число осложнений и последствий, в том числе ложных суставов, от механизма травмы. В последнее время отмечается рост числа травм в исходе воздействия большой кинетической энергий (дорожно-транспортных, огнестрельных), приводящих к росту инвалидности. В связи с этим, для снижения тяжести социальных последствий травм важное значение приобретает специализированная помощь пострадавшим, внедрение новых технологий диагностики и лечения, как на этапе первичной помощи, так и на этапе лечения последствий. [116,141,150,175,176,193,233].
Чаще всего встречаются ложные суставы и дефекты костей голени, составляя от общего числа ложных суставов длинных трубчатых костей до 50,6% [28,44,239].
В структуре заболеваний по Московской области, явившихся причиной инвалидности у лиц, проживающих в сельских районах, первое место (24,3%) занимают последствия травм и ортопедические заболевания. Среди общего числа признанных инвалидам больные с ложными суставами длинных трубчатых костей составляют 49,6% [45].
В РФ последствия травм занимают четвертое место по первичному выходу на инвалидность в структуре общей заболеваемости. Половину пострадавших составляет трудоспособное население в возрасте от 20 до 40 лет [193].
Лечение ложных суставов в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов является одной из самых сложных и актуальных, а неудовлетворительные исходы лечения достигают по данным разных авторов 50% оперированных больных [44,112,124,165,238,239,240].
Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипоатрофическими изменениями тканей [33, 34, 44,112,118,164,165]
Помимо нарушения кровоснабжения, другими факторами, осложняющими лечение ложных суставов, являются дефекты и деформации кости, дефекты покровных тканей, нарушение кровоснабжения пораженного сегмента и наличие инфекции, т. е факторы, отягощающие анатомо-функциональные изменения тканей, увеличивающие зону поражения и затрудняющие лечение [28,44,112,124,136,165,240].
Методы современной микрохирургической аутотрансплантации основаны на новом подходе к решению ряда хирургических- проблем, а именно, на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей.
В отечественной и зарубежной литературе проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов целенаправленно не рассматривалась и представлена лишь небольшим количеством работ, включающих отдельные группы больных с ложными суставами. За основу лечения ложных суставов с применением микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей исследователями были взяты некоторые принципы замещения костных и мягкотканных дефектов.
Вопросы показаний, рациональной тактики лечения с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов и влияния свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов на процессы остеогенеза в области ложного сустава до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Цель работы: Разработать эффективное решение хирургической проблемы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Разработать методику и технику применения свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для лечения ложного сустава.
2. На основе топографо-анатомических исследований и гемодинамических характеристик определить целесообразность и разработать показания к применению различных свободных реваскуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, а также методику их забора.
3. Разработать методику и технику замещения дефектов покровных тканей в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.
4. Разработать методику и технику замещения дефектов костной ткани по длине в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.
5. Изучить влияние свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов на остеорепаративные процессы в зоне ложного сустава.
6. Выработать рациональную тактику и этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
7. Определить особенности и обосновать оптимальную для решения задачи методику и технику остеосинтеза костных фрагментов сегмента и фиксации свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
8. Разработать принципы комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности на предоперационном и послеоперационном этапах при лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемыхаутотрансплантатов.
9. На основании полученных результатов дать оценку возможности и целесообразности использования свободных микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
Научная новизна. Показаны возможности микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в хирургическом лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
Разработан метод поддержки остеогенеза тканей ложных суставов метафизарной, диафизарной и эпиметафизарной локализации за счет свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
На основе секционных исследований разработаны новые способы забора свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов и изучены особенности их кровоснабжения. Разработаны критерии выбора аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза ложных суставов.
Разработан метод поддержки остеогенеза тканей ложного сустава при замещении дефекта покровных тканей за счет свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.
Разработан метод замещения дефектов костной ткани бессосудистым костным аутотрансплантатом в сочетании со свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом.
Разработана тактика и этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений тканей пораженной конечности.
Применительно к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей изучены особенности наружного чрескостного остеосинтеза.
Разработаны варианты фиксации надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и принципы остеосинтеза сегмента.
Определена рациональная тактика комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности.
Практическая значимость. Представлены принципы хирургической тактики и методология микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
Выполнен подробный анализ результатов лечения больных.
Установлено, что микрохирургическая аутотрансплантация тканей позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Основные положения используются в учебном центре для врачей РНЦХ РАМН, для преподавания студентам старших курсов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, обучения ординаторов и аспирантов. Методические рекомендации «Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых
надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов», включающие положения работы, одобрены, утверждены и рекомендованы к клиническому применению Министерством Здравоохранения РФ.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- Первом съезде Общества Пластических, Реконструктивных и
Эстетических Хирургов (Москва, 1998г);
- Конференции молодых ученых "Реконструкция - основа
современной хирургии." (Москва, 1999г);
- Научно-практической конференции с международным участием
"Новые технологии в медицине" и симпозиуме "Способы контроля
процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования." (Курган,
2000г);
- Втором международном конгрессе по пластической и эстетической хирургии (Москва, 2001 г);
- Конференции "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии." (Москва, 2001 г);
- I (V) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии». (Москва, 2001г);
Третьем международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. (Москва, 2002г);
- IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. (Ярославль, 2003г);
- Всеармянском международном хирургическом конгрессе. (Ереван, 2003г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 39 в отечественной научной печати и 3 в зарубежной.
По теме диссертации получено 8 патентов и положительных решений на изобретения. Опубликованы методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 156 рисунками и схемами. Список литературы содержит 247 отечественных и 130 зарубежных источников.
Общая характеристика клинических наблюдений
В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1990г. по 2003г. микрохирургическая аутотрансплантация тканей при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей выполнена 88 больным.
Среди больных преобладали мужчины (68). Возраст больных составил от 3 до 70 лет. Наибольшее число больных (62) находилось в возрасте от 21 до 50 лет с практически равным распределением в возрастных группах от 21 до 30, от 31 до 40 и от 41 до 50 лет (табл. 1).
Среди многочисленных жалоб пациентов, постоянными были жалобы на нестабильность повреждённого сегмента или всей конечности и боли различно интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке.
Практически все больные с ложными суставами сегментов нижней конечности пользовались при ходьбе дополнительной (два костыля или трость) опорой. Для фиксации сегментов нижней конечности съёмную гипсовую лонгету носили 9 больных, ортопедический ортез - 12. Из 39 больных с ложными суставами длинных костей верхней конечности съемным ортезом пользовались 16, гипсовой лонгетой - 3.
Все больные были нетрудоспособны, а 59 из них имели вторую и третью группы инвалидности.
Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались травматическая энцефалопатия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, нефролитиаз и сахарный диабет второго типа. У 7 из них в результате черепномозговой травмы, повреждений органов грудной клетки, травматического повреждения почки не проведена полная точная диагностика и адекватное лечение первичной травмы конечности.
Ложные суставы длинных трубчатых костей формировались, как правило, после ДТП (механическое воздействие на конечность с большой кинетической энергией, приводящее к открытому, чаще оскольчатому перелому со значительным повреждением мягких тканей) с последующим не вполне адекватным лечением. У большинства пациентов в анамнезе было несколько безуспешных операций с длительностью лечения до 11 (в среднем около 4) лет (табл. 2). Из таблицы 3 видно, что чаще всего встречаются ложные суставы болыпеберцовой кости. Существует множество различных классификаций ложных суставов длинных костей. Это связано с попытками выделения наиболее важных этиопатогенетческих факторов в генезе ложных суставов; желанием иметь классификацию, помогающую выбрать оптимальный вариант хирургического лечения. Так, например, всегда разделяют инфицированные и неинфицированные ложные суставы, что очень важно тактически. При этом, с точки зрения выбора метода лечения, в группу больных с ложными суставами, не осложненных гнойной инфекцией, мы отнесли 16 больных, поступивших с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии.
Следует также придерживаться подразделения их на нормо- гипо- и гиперпластические, что также является тактически значимой информацией (рис. 1 - 3).
Для клиникорентгенологической оценки анатомо-функциональных патологических изменений костной ткани повреждённого сегмента следует различать следующие варианты: а) щелевидный межотломковый диастаз без анатомического укорочения сегмента; б) щелевидный межотломковый диастаз с анатомическим укорочением сегмента до 3 см.; в) межотломковый диастаз до 3 см без анатомического укорочения сегмента; г) суммарное укорочение сегмента более, чем на Зсм. [240] (табл. 4.).
Выбор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, включающего надкостнично-кортикальную часть
На этапе разработки метода, у 3 больных в качестве свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата использовали надкостнично-кортикальный фрагмент малоберцовой кости. В процессе забора аутотрансплантата выделяли фрагмент малоберцовой кости на сосудистой ножке и выполняли продольную остеотомию. В последующем, из-за неоправданного донорского ущерба, формирования достаточно толстой кортикальной части и короткой сосудистой ножки аутотрансплантата, от использования малоберцового свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата в лечении больных с ложными суставами отказались. Так как использование свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для остеогенетической поддержки ложного сустава является принципиально новым, и аналогов методики нет, то это потребовало выполнения некоторых прикладных анатомических и функциональных исследований. Кроме того, на практике нередки случаи, когда использование широко известных надкостнично-кортикальных реваскуляризируемых или ротированных аутотрансплантатов невозможно, например, из за травматического повреждения потенциально донорской зоны или же некоторых анатомических особенностей ангиоархитектоники этой зоны. Это побудило к поиску новых возможностей для забора аутотрансплантатов. Были изучены рентгенологически следующие комплексы тканей, включающие надкостнично-кортикальную порцию: 1. лучевой комплекс тканей предплечья на основе лучевого сосудистого пучка, включающий надкостнично-кортикальную пластинку метадиафиза лучевой кости; 2. комплекс тканей на основе сосудов, огибающих лопатку, включающий надкостнично-кортикальную пластинку латерального края лопатки; 3. комплекс тканей на основе нисходящей артерии колена с сопровождающими венами, включающий надкостнично-кортикальную пластинку внутреннего мыщелка бедренной кости; 4. комплекс тканей на основе артерии тыла стопы, комитантных вен и части венозной арки тыла стопы включающий надкостнично-кортикальную пластинку второй плюсневой кости; 5. комплекс тканей на основе глубокой артерии с комитантными венами, огибающими повздошную кость, включающий надкостнично кортикальную внутреннюю пластинку повздопшой кости. Последние два варианта забора свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке аутотрансплантатов являются оригинальными. Во вторую группу вошли свободные реваскуляризируемые мышечно-надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты, позволяющие не только выполнить остеогенетическую поддержку ложного сустава, но и восполненить дефект мягких тканей. Это: 1) аутотрансплантат на основе торакодорсальных сосудов с сопровождающими венами и фрагментом широчайшей мышцы спины, включающий надкостнично-кортикальную пластинку латерального края лопатки; 2) аутотрансплантат на основе торакодорсальных сосудов с сопровождающими венами и фрагментом широчайшей мышцы спины, включающий надкостнично-кортикальную пластинку верхушки лопатки; 3) ауторансплантат на основе торакодорсальных сосудов с сопровождающими венами и фрагментом широчайшей мышцы спины, включающий наружную надкостнично-кортикальную пластинку из 9, 10, 11 ребер; 4) аутотрансплантат на основе торакодорсальных сосудов с сопровождающими венами и фрагментом передней зубчатой мышцы, включающий наружную надкостнично-кортикальную пластинку любого из 6, 7, 8 подлежащих мышце ребер. Перед анатомическими исследованиями стояло две задачи: 1) изучение топографо-анатомических особенностей ангиоархитектоники комплексов тканей с осевым кровоснабжением, включающие надкостнично-кортикальную порцию. 2) разработка методики забора новых свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Выполняли селективую ангиографию и окрашивали метиленовым синим внутрикостные сосуды на 16 нефиксированных трупах людей (7 женщин, 9 мужчин), умерших от травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов. Для селективной ангиографии выделяли артериальный сосуд, приносящий кровь в изучаемый комплекс тканей, в него вводили катетер (применяемый для установки в центральной вене отечественного произодства либо инъекционную иглу со сглаженным концом). Через катетер или иглу артериальное русло заполняли взвесью просеянного свинцового мелкодисперсного сурика на основе раствора жидкого мыла, промышленного приготовления. Неразбавленный раствор жидкого мыла позволил приготовить взвесь -эмульсию свинцового сурика. Именно такая методика позволяет расчитывать на получение рентгенограмм высокого качества [7,278]. Объем вводимой рентгеноконтрастной взвеси колебался от 5 до 30 мл, в зависимости от объема сосудистого русла изучаемой области.
После заполнения артериального русла забирали комплекс тканей, включавший в себя изучаемый аутотрансплантат. Крупные сосудистые ветви при заборе фрагмента тканей перевязывали для предотвращения вытекания рентгеноконтрастной взвеси из крупных сосудов. С этим же связан и забор несколько большего по размерам комплекса тканей, чем исследуемый аутотрансплантат. Кожно-фасциальную часть лоскутов в забираемые комплексы тканей не включали.
По рентгенограммам изучали сосуды, подходящие к поверхности кости, рассматриваемой в качестве донорской.
Раствор метиленового синего вводили в артериальный сосуд, приносящий кровь в комплекс тканей, и подсчитывали количество сосудов, прободающих кортикальную пластинку на единице площади на наружной и внутренней поверхности её. Наружную кортикальную пластинку фрагмента освобождали от надкостницы, расщепляли в пределах изучаемой площади и освобождали от губчатой костной ткани.
Задачей функционального исследования было изучение показателей гемодинамики сосудов, рассматриваемых в качестве источника питания изучаемых свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с инфицированными ложными суставами
Лоскут широчайшей мышцы спины ротированный на торакодорсальных сосудах впервые использовал Tanzini І. в 1896 году [332]. По мере развития микрохиругии свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты из бассейна торакодорсальных сосудов стали одними из самых распространенных.
Дальнейшим развитием явилось анатомическое обоснование возможности забора на торакодорсальных сосудах вместе с широчайшей мышцей спины или передней зубчатой мышцей кровоснабжаемых фрагментов подлежащих мышцам ребер [205]. Было доказано наличие анастомозов между внутримышечными сосудами широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы с артериями и артериолами, идущими по верхне-наружной поверхности ребер к межреберным артериям. Расстояние между этими, параллельно идущими коллатералями, составляет от 3 до 5 см. Сосудистая сеть надкостницы по наружной поверхности ребра более развита, чем по внутренней поверхности, и анастомозирует с межреберными сосудами и артериями, проходящими по верхне-наружному краю ребра [190].
Изучение кровоснабжения фрагмента лопатки из бассейна торакодорсальной артерии показало наличие угловой артерии в 50% случаев отходящей от торакодорсальной или являющейся частью русла внутримышечных сосудов широчайшей мышцы спины [31,205].
Прикладные анатомические исследования различных авторов послужили основой к широкому применению в качестве свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов комплексов тканей бассейна торакодорсальных сосудов для замещения дефектов мягких тканей и костей у онкологических больных и больных с последствиями травм.
Селективная ангиограмма фрагмента торакодорсальной артерии с ее ветвями. Сагиттальная проекция. Определяются, заполнение через коллатерали артерий из бассейнов межреберных артерий, артерии, огибающей лопатку.
В ходе исследования торакодорсальную артерию заполняли рентгеноконтрастной взвесью и перевязывали дистальнее артериотомии. Комплекс тканей забирали в составе широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы с подлежащими ребрами, фрагментом круглых мышц с лопаткой и окружающими ее мышцами.
Рентгенологически отмечали контрастирование сосудистой сети торакодорсальной, передней зубчатой мышц с заполнением через сосудистые связи части бассейна межреберных артерий подлежащих ребер и сосудов, огибающих лопатку. Отчетливо контрастировался бассейн угловой ветви артерии, огибающей лопатку (рис. 55), что соответствовало данным других авторов [190, 205].
Методика выделения свободных реваскуляризируемых мышечно-надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. При заборе мышечно-надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов из бассейна торкодорсальных сосудов в положении больного на боку с отведенной рукой рассекали кожу от задней подмышечной линии в каудальном направлении. Торакодорсальную артерию с сопровождающей веной выделяли из жировой клетчатки вдоль заднего края подмышечной ямки и дистальнее между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой мышцей.
Методика выкраивания широчайшей мышцы спины с надкостнично-кортикальной пластинкой угла или нижней части латерального края лопатки отличается от общепринятого формирования мышечного или кожно-мышечного аутотрансплантата на основе широчайшей мышцы спины. Торакодорсальная артерия после входа в широчайшую мышцу спины отдает горизонтальные ветви, одна из которых питает медиально-верхний и верхний отделы мышцы. При анатомическом исследовании показано чёткое заполнение сосудов угла лопатки и нижней части латерального края лопатки через межартериальные анастомозы бассейнов торакодосальной и огибающей лопатку аретрии. Применение аутотрансплантата широчайшей спины с фрагментом надкостнично-кортикальной пластинки угла или нижней части латерального края лопатки показано в случаях локализации большей части дефекта покровных тканей дистальнее ложного сустава (рис. 56). Этот аутотрансплантат при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей не применяли.
Фиксация свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального и костного аутотрансплантата
У больных с сопутствующим хроническим остеомиелитом после сращения по линии ложного сустава в течение 4-5 лет последующих наблюдений не выявлено признаков обострения остеомиелита.
Динамическое наблюдение за группой больных после реконструкции ложного сустава с применением свободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата выявило некоторые закономерности течения остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава.
Через 2-3 недели после операции по рентгенограммам определяли «размытость» костных поверхностей в области контакта надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата с реципиентным ложем.
Отчётливые рентгенологические признаки начала сращения надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата с реципиентным ложем определяли через 5-7 недель.
У больных с ложными суставами бедренной кости диафизарной локализации и практически у трети больных с ложными суставами болынеберцовой кости диафизарной локализации ренгенологические признаки сращения выявляли раньше со стороны свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.
В предоперационном и послеоперационном периоде проведено исследование гемодинамических показателей по лучевой артерии у 8 больных с ложными суставами диафизов бедренной, болынеберцовой и плечевой кости.
При дуплексном сканировании исследовали диаметр лучевой артерии и скоростные характеристики тока крови в нем. Объемную скорость кровотока по лучевой артерии определяли математически. Датчик прибора на этапе предоперационного обследования располагали над проекцией лучевого сосудистого пучка в верхней трети предплечья. В послеоперационном периоде исследование проводили в выбранной точке в сроки 5-7 дней, 3-4 недели. В последующем исследование проводили в сроки выполнения контрольных рентгенограмм и через 5-7 месяцев после сращения ложного сустава.
Диаметр лучевой артерии в среднем по исследуемой группе практически не менялся и был в пределах 2,4 - 2,3мм. Объемная скорость кровотока до операции в среднем составляла 30,2 мл/мин.
Через 5-7 дней после операции объемная скорость кровотока в среднем составляла 9,4 мл/мин. Через 3-4 недели после операции объемная скорость возрасла практически в 1,3 раза, в среднем составив 12,5 мл/мин, а через 1,5-2 месяца после операции увеличилась почти в 1,7 раза, и в среднем составила 16 мл/мин. Рентгенологическому определению признаков консолидации соответствовало снижение объемной скорости кровотока в среднем до 14,7 мл/мин с последующим снижением до 11,9 мл/мин и тенденцией к стабилизации в течение 7 месячного периода после сращения ложного сустава.
Послеоперационные изменения гемодинамических показателей по лучевой артерии, скорее всего напрямую связаны с течением остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава. Общую схему изменений в зоне реконструкции можно представить следующим образом. Гемодинамические характеристики после восстановления кровообращения в аутотрансплантате малого размера и соответственно с малым объемом сосудистого русла по сравнению с сосудистым руслом донорской области отражали существенное снижение объемной скорости кровотока. В последующем, на фоне объединения сосудистого русла аутотрансплантата и реципиентной области за счет сброса артериальной крови из сосудов аутотрансплантата в ткани реципиентной области наблюдали увеличение объемной скорости кровотока. Это в целом совпадает с закономерностями развития первичной костной мозоли и реваскуляризации костной ткани после переломов костей. При этом очевидно, что возможности артерии аутотрансплантата в обеспечении тканей кровью значительно превышают реальные потребности тканей аутотрансплантата, т.е артерия аутотрансплантата имеет дополнительный ресурс объемной скорости кровотока. Тем самым создаются условия для успешного объединения сосудистой сети хорошо кровоснабжаемого аутотрансплантата и реципиентной области со сбросом крови из сосудистого русла аутотрансплантата в ткани реципиентной области. Существенное увеличение объемной скорости кровотока по артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата в процессе лечения отражало картину репаративных процессов в области ложного сустава. Снижение активности остеорепаративного процесса, несколько опережавшее появление рентгенологических признаков сращения ложного сустава отражалось на микроциркуляции костной ткани и приводило к уменьшению объемной скорости кровотока по питающей аутотрансплантат артерии. После сращения ложного сустава и восстановления функциональной активности оперированной конечности наблюдали стабилизацию объемной скорости кровотока по артерии аутотрансплантата. При этом показатели были выше, чем в ближайшие дни после операции на фоне асептического воспаления тканей аутотрансплантата и десимпатизации его сосудов, но существенно ниже, чем в период активности остеорепаративных процессов.
164
Комплексная оценка рентгенологической картины и динамики изменений гемодинамических показателей по артерии лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, расположенного в зоне ложного сустава, отражала некоторые закономерности остеорепарации в реципиентной зоне. Это обусловлено особенностями кровоснабжения кости и проявляется при сохранном кровотоке как при типичной локализации тканей, так и при их переносе в ходе операции. Так напрашивается предположение о тесной связи проявлений остеогенетических свойств свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с особенностями его кровоснабжения, отражающихся и на сроках сращения донорской кости определенной локализации.
