Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-теоретическое значение внутрикостного давления (обзор литературы) 10
1.1. История изучения внутрикостного давления 10
1.2. Кровоснабжение тазобедренного сустава. 21
1.3. Методики определения внутрикостного давления 26
1.4. Теоретический аспект и клиническая значимость показателя внутрикостного давления 31
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.1.1. Характеристика больных воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава 39
2.1.2. Характеристика больных дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава 44
2.2. Общая характеристика методов исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований . 56
3.1. Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости при здоровом тазобедренном суставе 59
3.2. Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава 63
3.2.1. Внутрикостное давление при туберкулезном коксите 64
3.2.2. Внутрикостное давление при неспецифическом коксите 73
3.3. Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости при дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава 81
3.3.1. Внутрикостное давление при деформирующем коксартрозе 83
3.3.2. Внутрикостное давление при посттуберкулезном коксартрозе 89
3.3.3. Внутрикостное давление при асептическом некрозе головки бедренной кости з
3.4. Декомпрессия проксимального отдела бедренной кости как элемент комплексного лечения заболеваний тазобедренного сустава 105
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 121
4.1. Диагностическое значение остеотонометрии 121
4.2. Лечебный эффект декомпрессии проксимального отдела бедренной кости 132
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Библиография 141
- Методики определения внутрикостного давления
- Характеристика больных дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава
- Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава
- Лечебный эффект декомпрессии проксимального отдела бедренной кости
Введение к работе
Тазобедренный сустав занимает важное место в биомеханике движений, поэтому развивающиеся в нем патологические процессы как воспалительного, так и дегенеративного генеза грубо нарушают статико-динамическую функцию опорно-двигательного аппарата. Заболевания тазобедренного сустава составляют более половины всей патологии крупных суставов, а каждый десятый больной становится инвалидом (Кулиш Н.И. с соавт., 1991; Героева И.Б., Цы-кунов М.Б., 1994; Неверов В.А. с соавт., 1996; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Фомичев Н.Г. с соавт., 1997; Шапиро К.И. с соавт., 1997; Воронцов С.А, 1998; Кораблева Н.Н. с соавт., 2004; Dawson J., Carr А., 2001; Singh А.К., Bannister G.C., 2004 и др.).
В основе разработки новых и совершенствования классических методов лечения лежат знания этиологии и патогенеза болезней. В патогенезе большинства заболеваний тазобедренного сустава важную роль играет сосудистая система, нарушения которой отмечаются при всех патологических процессах, отражаясь на внутрикостном давлении проксимального отдела прилежащей бедренной кости (Шацилло О.И., 1998, 2000; Берглезов М.А. с соавт., 1999; Назаров Е.А., Селезнев А.В., 2003; Беленький В.Е. с соавт., 2004; Kantor Н. et al., 1986).
Измерение внутрикостного давления - остеотонометрия - как метод диагностики применялась при остром гематогенном остеомиелите (Гринев М.В., 1969; Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж., 1974; Гайко Г.В с соавт., 1998; Ереке-шов А.Е. с соавт., 2000 и др.), остеонекротическом коксартрозе (Михайлова М.Н., Малова Н.М., 1982; Советова Н.А., 1993; Назаров Е.А. с соавт., 1997; Fi-cat P., Arlet J , 1977; Zizic T.M. et al., 1983). Повышение внутрикостного давления выявлено при остеохондропатии (Тиляков Б.Т., Швабе Л.Ю., 1986; Шевцов В.И. с соавт., 1999; Schulitz К.Р., Dustmann Н.О., 1991 и др.).
Неясность некоторых вопросов патогенеза заболеваний тазобедренного и других суставов, неудовлетворенность методами и результатами их лечения, а главное - ориентация на физиологические методики лечения больных, способствуют повышенному интересу специалистов к исследованию внутрикостного давления, уточнению его значения для ранней диагностики и определения лечебной тактики (Митбрейт И.М., Голубенко Г.Н., 1992; Макушин В.Д. с соавт., 2000; Соков Е.Л., 2001; Ковалев П.В., 2002; Литвинов А.А., 2002; Kantor Н. et al., 1986; Neuhold A. et al, 1992; Hoffmann S. et al., 1993 и др).
Имеющиеся в литературе сведения о состоянии внутрикостного давления при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава к настоящему времени все еще недостаточно полны и противоречивы. Данный вопрос исследован фрагментарно, а сама методика остеотонометрии требует усовершенствования. Более того, мало данных о динамике внутрикостного дав-
cnmHjpr /
РОС ИАЦМипАИЬЬА)! БИБЛИОТЕКА
о» mg-yOj
ления в процессе развития заболеваний, не разработаны лечебные действия при высоких его показателях.
Существующее положение определяет необходимость разработки и совершенствования остеотонометрии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, что, как представляется, может и должно повысить эффективность лечения.
Изучить показатели внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости на этапах развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава для улучшения результатов их лечения.
-
Усовершенствовать методику измерения внутрикостного давления.
-
Установить величину внутрикостного давления в норме (на здоровых суставах), а также изучить его значения в процессе развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.
-
Определить роль внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости в патогенезе воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.
-
Обосновать показания к декомпрессии в зависимости от величины внутрикостного давления и с учетом клинико-рентгенологических данных.
-
Исследовать динамику внутрикостного давления после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости.
Разработан оригинальный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481), с помощью которого установлен показатель нормы внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости.
В динамике изучены показатели внутрикостного давления при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, доказана зависимость величины давления от выраженности клинической картины болезни.
Показана ведущая роль высокого внутрикостного давления в механизмах некрозо- и секвестрообразования в головке бедренной кости.
Обоснована необходимость декомпрессии бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава, сопровождающихся высоким внутрикостным давлением в проксимальном ее отделе.
Клинически и инструментально доказана эффективность декомпрессии проксимального отдела бедренной кости при лечении больных с патологическими процессами в тазобедренном суставе, что может рассматриваться как надежный метод предупреждения образования секвестров и формирования очагов некроза.
Разработанный способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава в случаях соблюдения условий его применения не дает осложнений и доступен для любых учреждений практического здравоохранения.
Использование остеотонометрии позволяет своевременно диагностировать заболевание на ранних, в том числе «дорентгенологической» стадии, а в поздних стадиях имеет прогностическое значение.
Декомпрессия на ранних стадиях дегенеративных и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава предупреждает формирование очагов некроза и секвестрообразование, снижает риск перехода патологического процесса в хронический, а в поздних стадиях - эффективна в лечении болевого синдрома.
По теме работы получены патенты РФ на изобретения № 2184481 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (от 10.07 2002) и № 2194467 «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» (ог 20.12.2002).
Автором лично выполнено 204 остеотонометрии (на 112 тазобедренных суставах у 82 пациентов) и 164 декомпрессии проксимального отдела бедренной кос ги (на 87 суставах у 76 больных), проведен анализ полученных результатов.
Методики определения внутрикостного давления
Внутрикостное давление привлекло внимание исследователей в конце XIX века в связи с изучением причин и механизмов развития остеомиелита. В марте 1882 года С.П.Коломнин опубликовал в журнале «Медицинское обозрение» статью под названием «Внутрикостное давление и трепанация на эпифизах и диафизах». Позднее этому вопросу были посвящены работы А.А.Боброва (1889), Г.И.Попова (1890), З.И.Пономарева (1925) и других авторов. Уже в первых печатных работах, посвященных внутрикостному давлению, высказывалось предположение о неслучайном его повышении при остром гематогенном остеомиелите. В дальнейшем E.Schultze (1912) разработал методику измерения внутрикостного давления на длинных трубчатых костях экспериментальных животных.
Позднее R.M.Larsen (1938) несколько усовершенствовал предложенную E.Schultze методику, использовав в эксперименте на животных ртутный манометр и ввинчивающиеся в кость канюли. Автор одним из первых указал на существование связи между высоким внутрикостным давлением и развитием некроза в костной ткани. Пытаясь доказать свои предположения, R.M.Larsen применил разработанную им методику для ранней диагностики некроза головки бедренной кости.
В середине XX века интерес к изучению внутрикостного давления значительно повышается. M.H.Kaiser et al. (1951) и E.D.Bloomenthal et al. (1952) провели ряд экспериментальных исследований, благодаря которым была установлена зависимость внутрикостного давления от притока в костномозговую полость артериальной крови и оттока из нее венозной.
Первым выполнил измерение внутрикостного давления у человека I.S.Miles (1955). Он осуществил это во время операции по поводу и асептического некроза головки бедренной кости. В дальнейшем автор накапливал наблюдения в клинической практике при восстановительных операциях на тазобедренном суставе.
В 1962 году Chr.Ayrolles установил, что повышенное внутрикостное давление обусловлено гиперемией, которая вызывается сдавлением мелких венозных стволов, вследствие чего в зоне ирригации нарушается кровоток. Это, по мнению автора, вызывает ишемию и последующий некроз костной ткани.
В дальнейшем E.Cuthberston et al. (1964), J.Arlet и P.Ficat (1968) и другие исследователи пришли к заключению, что внутрикостное давление связано с развивающимся в кости патологическим процессом — оно повышается уже тогда, когда рентгенологическое исследование еще не дает об этом никакой информации. На основании этого французские исследователи J.Arlet и P.Ficat выделили «нулевую» или «рентгенонегативную» стадию развития остеонекротического процесса в головке бедренной кости.
C.C.Arnoldi и H.Linderholm (1969) измеряли показатели внутрикостного давления при операциях на коленном и голеностопном суставах, а также при травматических повреждениях проксимального отдела бедренной кости. Авторы пришли к выводу, что величина внутрикостного давления зависит от характера патологического процесса и является переменной величиной, связанной с кровообращением тканей сустава.
J.Arlet и P.Ficat, (1964), J.Arlet et al. (1968) установили, что внутрикостная гипертензия является основным патогенетическим моментом, приводящим к развитию некротического процесса в головке бедра. Исследователи предположили, что гипертензии способствует внутри-костномозговой венозный застой, который развивается «вследствие одной или более ишемических ситуаций из-за утраты тонуса сосудистыми стенками». Некрозу мозговой ткани межбалочных пространств, как и остеоцитов в костных балках, предшествует отек, развивающийся вследствие затруднения венозного оттока. После возникновения участка некроза, согласно представлениям авторов, в окружающих некроз жизнеспособных тканях развиваются репаративные процессы, сопровождающиеся активацией соединительнотканных элементов. Все эти восстановительные реакции со временем завершаются рубцеванием в зоне омертвения.
Свои заключения J.Arlet и P.Ficat обосновали данными, полученными в результате комплексного обследования большого количества пациентов с остеонекротическим процессом в тазобедренных суставах. Авторы на разных стадиях заболевания подвергали больных радиоизотопному сканированию скелета, измерению внутрикостного давления и пункционной биопсии проксимального отдела как здоровых, так и пораженных бедренных костей. При морфологическом анализе полученных материалов исследователи обнаружили некротизированные костные балки и располагающийся между ними тканевой детрит. Внимание ученых привлекло самочувствие больных после пункционной биопсии головки бедренной кости, пораженной некрозом -у пациентов исчезала боль в области тазобедренного сустава, а, кроме того, замедлялось развитие деструктивного процесса. К сожалению, этим данным J.Arlet и P.Ficat, разрабатывавшие представления о механизме некроза костной ткани, не придали должного патогенетического значения.
D.S.Hungerford (1979) и R.P.Ficat (1985) сообщили результаты морфологического обследования материалов, полученных от большой группы пациентов с остеонекротическим коксартрозом. Больные в лечебных целях были подвергнуты операции извлечения центральной части шейки и головки бедренной кости (до развития ее коллапса, расцениваемого как патологический перелом) с последующим замещением образовавшегося дефекта костным аллотрансплантатом. При последующем наблюдении большинство пациентов отметили уменьшение болевых ощущений, что позволило трактовать результаты лечения как хорошие и даже отличные. Авторы объяснили терапевтический успех методики тем, что извлечение средних отделов шейки и головки бедра способствует снижению давления в замкнутом внутрикостном пространстве с жесткими стенками, вследствие чего улучшается кровоток, устраняется ишемия и предотвращается дальнейшее развитие некроза.
Характеристика больных дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава
Как известно, состояние внутрикостного давления имеет значение для диагностики начальных стадий патологических процессов в тазобедренном суставе, когда рентгенологический метод исследования еще не выявляет патологии («нулевая» стадия по P.Ficat и J.Arlet). Изменения в костной ткани в этот период не визуализируются рутинными методами рентгенологического исследования. В свою очередь, появление на рентгенограммах явных патологических изменений в кости свидетельствует, что нарушение кровообращения уже перешагнуло критический уровень и в перспективе состояние пораженного сустава будет более или менее быстро усугубляться. В поздних стадиях развития болезни, данные остеотонометрии менее значимы диагностически, но возрастает их роль в прогностическом плане, т.к. они позволяют корректировать лечебный процесс (Венгеровский И.С., 1964; Михайлова М.Н., Малова Н.М., 1982; Hopson C.N., Siverhus S.W., 1988 и др.).
Согласно данным Михайловой Н.М. и Маловой М.Н. (1982), у ряда больных с односторонним остеонекротическим коксартрозом, предъявлявших жалобы на боли в обоих тазобедренных суставах, внутрикостное давление оказалось повышенным с обеих сторон. В среднем через 1 год у этих больных рентгенологически были обнаружены деструктивные изменения и в противоположном, ранее здоровом суставе. Эти сведения подтверждают существование выделенной P.Ficat и J.Arlet (1977) «нулевой» стадии остеонекроза. В 1985 году R.P.Ficat пришел к заключению, что бессосудистый некроз головки бедра является регионарным синдромом, развивающимся в связи с «повышенным интрамедуллярным давлением».
Т.М. Zizic et al. (1983) установили, что у половины пациентов с повышенным в проксимальном отделе бедра внутрикостным давлением, не имеющих рентгенологических или клинических симптомов заболевания, остеонекроз головки бедра развивается в среднем через 36 месяцев. Воспользовавшись этими данными, E.S.Musso et al. (1986) применили декомпрессию головки бедра, чем предупредили развитие остеонекроза.
Н.И.Краковский в 1969 году указывал, что исследователи «придают большое значение исследованию артериального русла, меньше интересуются венозным и пока совершенно игнорируют необходимость в патологических ситуациях измерять внутрикостное давление». Вместе с тем показатели внутрикостного давления логично укладываются в схему патогенеза и механизм образования очагов некроза в головке бедренной кости при нозологически различных патологических процессах (Шацилло О.И., Ариэль Б.М., 1997).
Исследование внутрикостного давления значимо не только для диагностики, но и для лечения различных заболеваний костей и суставов. Внутрикостное давление изучали многие отечественные и зарубежные ученые, экспериментальные и клинические исследования часто выполнялись на тазобедренном суставе (Гринев М.В., 1969; Михайлова Н.М., 1971; Шарпарь В.Д., 1984; Советова Н.А., Тиходеев С.А., 1995; Marcus N.D., 1973; Ficat P., Arlet J., 1977; Hunderford D.S., 1983; Camp J.F., 1986 и мн. др.).
Проводились исследования внутрикостного давления при патологии коленного и голеностопного суставов, а полученные результаты легли потом в основу органосохраняющих методов лечения.
При деформирующем артрозе с нарушением оси коленного сустава корригирующая остеотомия кроме улучшения биомеханических условий, устраняет эндостальную гипертензию (Левенец, В.Н., 1973; Трубников, В.Ф., 1973; Nicora, S. 1982; Aglietti, P., 1983).
С целью нормализации внутрикостного давления при деформирующем артрозе без нарушений оси получили распространение различные виды остеоперфораций и остеотрепанаций - относительно простые, малотравматичные и эффективные.
Остеоперфорация, разработанная как способ снижения интенсивности «болевого синдрома покоя», была в 1982 году применена Г.А.Илизаровым для активации процессов васкуляризации метаэпифизарных участков костей.
Для нормализации внутрикостного давления, улучшения микроциркуляции и метаболизма хряща в последние десятилетия широко распространились разнообразные приёмы субхондральной туннелизации мыщелков бедренной и болынеберцовой костей при деформирующем гонартрозе (Скляренко Е.Т., 1981; Иванов Г.А., 1991; Шевцов В.И., 1999; Макушин В.Д., 1999, 2000 и др.). Операция выполняется спицей или сверлом.
Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава
Из наблюдавшихся и обследованных 27 (100%) больных (мужчин 16 — 59,3%о, женщин 11 - 40,7%) воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава было 17 (63,0%) пациентов с туберкулезным кокситом и 10 (37,0%) с неспецифическим поражением сустава. У всех больных этой группы наблюдалось одностороннее поражение: правый сустав был поражен у 16 (59,3%о) человек, левый — у 11 (40,7%). Возраст больных был в пределах 17-79 (в среднем 45,3+14,8) лет.
Всего с учетом повторных измерений внутрикостного давления в данной группе больных выполнено 67 (100%) остеотонометрии. Из них 44 (65,7%) исследования произведены при туберкулезном коксите, а 23 (34,3%) - при неспецифическом воспалении тазобедренного сустава.
При выполнении у больного первого остеотонометрического исследования выявлялся исходный показатель внутрикостного давления, отражавший состояние кровообращения головки и шейки бедра в условиях имеющегося патологического процесса. После измерения внутрикостного давления, не меняя положение иглы, с лечебной целью проводилась декомпрессия бедренной кости для устранения или уменьшения степени выявленного гипертензионного синдрома. (Подробнее методика декомпрессии представлена в главе 3.4.).
Показатели внутрикостного давления, полученные у одного и того же больного при повторных остеотонометриях, отражали динамику патологического процесса под влиянием комплексного лечения, включавшего и повторные декомпрессии. В связи с этим для правильного представления исходной величины внутрикостного давления при определенном патологическом процессе мы учитывали цифровое значение первой остеотонометрии. В свою очередь результаты последующих остеотонометрий, проводимых у того же больного, характеризовали большей частью динамику местных изменений и эффективность дополненного декомпрессий комплексного лечения. Значимость показателей последующих остеотонометрий возрастала по мере увеличения промежутка времени от предыдущей декомпрессии.
3.2.1. Внутрикостное давление при туберкулезном коксите
Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедра было исследовано у 17 (100%) больных активным туберкулезным кокситом, из которых мужчин было 10 (58,8%) человек, женщин - 7 (41,2%). У всех пациентов наблюдался односторонний процесс, правый тазобедренный сустав был поражен у 11 (64,7%) человек, левый - у 6 (35,3%). Возраст больных этой группы был в пределах 20-79 (в среднем 42,6+17,9) лет. Давность заболевания к моменту поступления в ГУЗ КПТД составила от 3 месяцев до 5 лет (в среднем 13,9+8,3 мес).
Первая остеотонометрия больным этой группы выполнялась через 2-7 дней от поступления в стационар, а патологический процесс у всех к этому моменту достиг артритической фазы. Из них стадия начала артритической фазы наблюдалась у 3 (17,7%) пациентов, стадия разгара — у 11 (64,6%), а стадия затихания — у 3 (17,7%). Показатели внутрикостного давления при первой остеотонометрии у этих больных были в широком диапазоне — 120-520 (в среднем - 339,4+64) мм водяного столба, что зависело от стадии процесса (табл. 12).
Соотношение величины внутрикостного давления в проксимальном отделе бедра и стадии артритической фазы туберкулезного коксита
Величинавнутрикостногодавления(мм вод. ст.) Стадия артритической фазы Всего больных «начала» «разгара» «затихания» 120-199 - - 1 1 200-299 3 1 2 6 300-399 - 5 - 5 400-520 - 5 - 5 Всего больных 3 11 3 17 При анализе полученных данных выявлена корреляция между величиной внутрикостного давления при первой остеотонометрии и клинической картиной болезни. Показатели внутрикостного давления, близкие к нормальным или превышающие его умеренно, отмечены в начале и в конце артритической фазы, когда клинические проявления заболевания выражены не резко. Максимальный уровень внутрикостного давления выявлен в стадии «разгара» артритической фазы, что связано с выраженной активностью воспалительного процесса. В стадии «начала» артритической фазы туберкулезного коксита внутрикостное давление находилось в пределах 167-287 (в среднем 275,1+11) мм водяного столба. Аналогичные показатели мы также наблюдали при торпидно текущем воспалении тазобедренного сустава. Общее состояние больных, как и функция пораженной нижней конечности, в этом случае нарушались умеренно.
Наиболее высокие цифры внутрикостного давления отмечались в стадии «разгара» артритической фазы болезни - 295-520 (в среднем 399,6+58) мм водяного столба. Клиническая картина у этих пациентов характеризовалась выраженным болевым синдромом, сгибательно-приводящей контрактурой в пораженном суставе. Общее состояние больных было значительно хуже в сравнении с состоянием пациентов при подостром и хроническом течении коксита. Тяжесть состояния обусловливали явления интоксикации и резкое нарушение функции пораженной нижней конечности. При этом активный инфекционный процесс в тазобедренном суставе резко нарушал кровообращение проксимального отдела бедра, что в свою очередь сказывалось на внутрикостном давлении. Клинические наблюдения показывают, что выраженные проявления болезни в этой стадии обусловлены резкой гипертензией проксимального отдела бедренной кости вследствие нарушения кровообращения.
В стадии «затихания» артритической фазы туберкулезного воспаления внутрикостное давление находилось в границах 120-298 (в среднем 210,7+64) мм водяного столба. Понижение внутрикостного давления в этой стадии сравнительно с предшествующей согласуется со снижением выраженности воспалительных явлений в полости и капсуле сустава, уменьшением воспалительных реакций в окружающих тканях, в результате чего с одной стороны частично восстанавливается проходимость по капсулярным венам, с другой же - снижается артериальный приток. Кроме того, в процессе заболевания на базе компенсаторно-приспособительных механизмов формируются альтернативные пути оттока крови - в направлении полости диафиза бедра (Михайлова Н.М., Малова М.Н., 1982), а также по новообразованным сосудам связки головки бедренной кости (Шацилло О.И., Ариэль Б.М., 2003). Средние показатели внутрикостного давления в проксимальном отделе бедра в различные стадии артритической фазы туберкулезного коксита представлены на рисунке 8.
Лечебный эффект декомпрессии проксимального отдела бедренной кости
При воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава у 8 из 9 человек величина внутрикостного давления находилась в пределах 130-197 (в среднем 154,5+23) мм водяного столба. Еще у одной пациентки внутрикостное давление через 5 месяцев после декомпрессии было 394 мм водяного столба.
При дегенеративных процессах в тазобедренном суставе величина внутрикостного давления зависела от стадии заболевания. В начальных стадиях внутрикостное давление в отдаленном периоде было в границах нормы, составляя в среднем 136 мм водяного столба. В наблюдениях запущенных патологических процессов уже к концу 2-3 месяцев после декомпрессии возвращался исходный уровень давления - 300-650 мм водяного столба.
Приведенные данные показывают краткосрочность лечебного эффекта декомпрессии при поздних стадиях заболевания, что, вероятно, связано с низким в этот период уровнем компенсаторных механизмов, их истощением. Вместе с тем эффективность декомпрессии в начальных стадиях воспалительных и дегенеративных заболеваний высока, составляя 74,1% излеченных и получивших стойкую стабилизацию, отсутствие прогрессирования процесса после декомпрессии в сроки до 3 месяцев.
Снижение внутрикостного давления вследствие декомпрессии свидетельствует о нормализации кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости. Это, в свою очередь, нормализует в тканях тазобедренного сустава метаболические процессы, нарушенные из-за болезни. При увеличении оттока венозной крови из пораженного сегмента (через пункционное отверстие в большом вертеле) соответственно повышается поступление артериальной крови - в кость доставляются не только кислород, питательные вещества и пр., но и необходимые здесь антибактериальные препараты (при воспалительных процессах). Все это повышает интенсивность восстановительных процессов в пораженных тканях сустава.
Это особенно хорошо видно в наблюдениях воспалительных поражений сустава, а также в начальных стадиях дегенеративного процесса.
Декомпрессия проксимального отдела бедренной кости у 25 больных с воспалительными процессами в тазобедренном суставе наряду со снижением интенсивности болевого синдрома и улучшением функции сустава, способствовала в сравнительно короткие сроки положительной рентгенологической динамике. В течение 1-2 месяцев от начала лечения данными рентгенологического исследования отмечалось уменьшение остеопороза (22 больных - 88,0%), частичное восстановление деструктивных изменений образующих тазобедренный сустав костей (17 больных - 68,0%), появлялась четкая рентгенологическая щель.
Эффективность декомпрессии, продолжительность клинического благополучия была тем выше, чем менее выраженными были изменения в суставе. В этом отношении представляет интерес поведенческая мотивация больных. При начальных стадиях воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава сами больные не только выражали желание, но и настаивали на выполнении им повторной декомпрессии проксимального отдела бедренной кости. При этом общее количество процедур на одном суставе достигало 2-5 за период лечения. При поздних стадиях заболевания пациенты просили провести декомпрессию в более короткие сроки: эффективность процедуры сохранялась на протяжении 2-6 недель, после чего больные настаивали повторить манипуляцию. Это способствовало выполнению исследования.
Шестерым больным с поздними стадиями деформирующего и остеонекротического коксартроза после выписки из стационара
114 остеотонометрия и декомпрессия были выполнены амбулаторным порядком. Кроме того, аналогичные манипуляции выполнялись лечившимся ранее у нас больным с воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава, а также первичным больным с диагностической целью. Всего амбулаторно выполнено 23 остеотоннометрии и декомпрессии.
Малую продолжительность эффекта после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости мы объясняем естественным закрытием перфорационного отверстия в кортикальном слое большого вертела, из-за чего вновь расстраивается кровообращение тканей, восстанавливается гипертензивный синдром в бедренном компоненте тазобедренного сустава и возвращаются клинические проявления болезни. Это послужило основанием для разработки лечебно-профилактической операции признанной патентом РФ № 2194467 от 20.12.2002 (приоритет № 2000102376 от 31.01.2000) - «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости».
Из числа вошедших в наше исследование пациентов 29 человек имели противопоказания к радикальному оперативному вмешательству по возрасту, сопутствующим заболеваниям, либо отказывались от предлагаемых им операций (эндопротезирование). Применение обычных методов консервативного лечения на протяжении длительного времени не приносило им облегчения. Использование же у этих пациентов декомпрессии позволило в кратчайший срок существенно снизить интенсивность болевого синдрома и в целом повысить качество их жизни.
Приведем клинический пример использования декомпрессии в лечении пациента с деформирующим коксартрозом.
Больной Б., 64 года (ист. бол. №292), строитель из поселка, более 16 лет страдает полиартритом. Работа связана с физическими нагрузками, переохлаждением. Долгие годы с эффектом лечился нестероидными противовоспалительными препаратами. Очередное обострение началось 3 месяца назад; получил обычный курс лечения (НПВС, массаж, физиотерапия), но боли в области левого тазобедренного сустава сохранялись, постепенно стали беспокоить ночью, на фоне болей в суставе уменьшился объем движений. Направлен в ГУЗ КПТД с подозрением на туберкулезный коксит.
При поступлении жалуется на постоянную боль в области левого тазобедренного сустава, усиливающуюся при движениях и ходьбе, хромоту. Пальпация левой паховой области в проекции головки бедренной кости болезненна. Сгибание-разгибание в левом тазобедренном суставе 95-175, отведение-приведение - 45-15, ротационные движения ограничены. Все виды движений болезненны в крайних положениях.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
