Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира колоректальный рак занимает третье место, уступая лишь раку лёгкого и молочной железы. Максимальные показатели заболеваемости колоректальным раком, достигающие 32-60 на 100 000 населения, наблюдаются в странах Западной Европы, Российской Федерации, Северной Америки, Японии и Австралии (Кныш В.И., 1997; Аксель Е.М. и др., 2001; Давыдов М.И. и др., 2004; Ветшев П.С. и др., 2005; Петров В.П. и др., 2005; Ханевич М.Д. и др., 2008; Audisio R.A. et al., 1996; Longo W.E. et al., 2000; Boyle P.M., 2002).
По данным популяционного ракового регистра, в г. Санкт-Петербурге в 2008 году колоректальный рак впервые вышел на первое место (14,6%) в структуре всех злокачественных новообразований как у мужчин, так и у женщин (Мерабишвили В.М. и др., 2008).
Основной контингент больных колоректальным раком составляют лица старших возрастных групп (Белов С.Г., 2000; Алиев С.А., 2003), причём, 50-89% из них поступают в хирургические стационары с осложнёнными формами этого заболевания (Ганинкин A.M., 1987; Кныш В.И., 1997; Алиев С.А., 1999; Яицкий Н.А., 2004).
Обтурационная кишечная непроходимость - наиболее часто встречающееся осложнение колоректального рака, которое в структуре осложнённых форм занимает лидирующее место, составляя 12,2-88,9% (Топузов Э.Г. и др., 1997; Ерюхин И.А. и др., 1999; Багненко С.Ф. и др., 2004; Брюсов П.Г. и др., 2004; Алиев С.А. и др., 2005; Курбонов К.М. и др., 2005; Шапошников В.И., 2005). Частота нарушений толстокишечной проходимости у больных в плановой хирургии колоректального рака составляет 18,6-68,5% (Фёдоров В.Д. и др., 1994; Ханевич М.Д. и др., 2003).
Кишечная непроходимость опухолевого генеза встречается чаще при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки (Ефимов Г.А. и др., 1984; Эктов В.Н., 1995; Перевозников А.И., 1999; Пугаев А.И. и др., 2005).
Хирургический метод остаётся основным в лечении больных раком толстой кишки, осложнённым кишечной непроходимостью. Наряду с принципами онкологической радикальности, на первый план в лечении больных обтурирующим колоректальным раком левосторонней локализации выходит проблема выполнения первично-восстановительных операций,
4 что непосредственно отражается на процессах социально-психической адаптации и трудовой реабилитации. В решении этой проблемы помогают различные методы интраоперационной очистки толстой кишки. Их применение во время операции позволяет с большой долей вероятности уберечь больного от тяжёлых послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни (Васильев СВ., 1993; Псарас Г.Г., 1999; Топузов Э.Г. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000; Ханевич М.Д. и др., 2003; Яицкий Н.А. и др., 2004; Edino S.T. et al., 2005; Кат М.Н. et al., 2009; Ortiz H. et al., 2009).
В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность использования различных комбинированных методов лечения, особенно у больных обтурирующим раком прямой кишки. Многоэтапный подход к лечению этих больных признаётся многими зарубежными и отечественными авторами (Ерюхин И.А. и др., 1999; Сафронов Д.В. и др., 2005; Ефименко Н.А. и др., 2007; Chen H.S. et al., 2000). Декомпрессия кишечника с помощью малоинвазивных вмешательств разгружает проксимальные отделы толстой кишки, а минимальные сроки реабилитации позволяют применить весь комплекс обследований, направленных на более точное предоперационное стадироваиие и применение химиолучевой терапии в неоадъювантном режиме. В дальнейшем появляется возможность выполнения радикальных операций, в том числе первично-восстановительных сфинктеросохраняющих вмешательств. Данный подход позволяет улучшить функциональные результаты лечения, а также повысить уровень безрецидивной и общей выживаемости больных (Ветшев П.С. и др., 2005; Григорьев Е.Г. и др., 2007; Макаров О.Г., 2007).
Приоритетным направлением в решении проблемы выбора необходимого варианта лечения больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки является принцип индивидуального подхода.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки, применяя индивидуальный подход к выбору способа декомпрессии кишечника.
Задачи исследования
1. Выработать дифференцированный подход к выбору оптимального способа декомпрессии кишечника у больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки.
Определить показания и противопоказания к различным видам хирургической декомпрессии кишечника у больных обтурирующим раком левой половины ободочной и прямой кишок.
Оценить методы и критерии предоперационной диагностики, позволяющие определить тяжесть состояния и степень выраженности кишечной непроходимости у больных обтурирующим колоректальным раком левосторонней локализации, с целью выбора оптимального способа декомпрессии кишечника.
Показать преимущества и недостатки использования набора для интраоперационной ортоградной механической очистки толстой кишки у больных обтурирующим раком левой половины ободочной и прямой кишок.
Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки.
Провести сравнительный анализ комбинированного лечения больных обтурирующим раком прямой кишки с группой больных, которым проводилось только хирургическое лечение.
Научная новизна
До настоящего времени не рассматривался вопрос о декомпрессии кишечника в контексте подготовительного этапа полноценного комплексного лечения больных обтурирующим раком прямой кишки. Произведена сравнительная оценка лечения больных раком прямой кишки, осложнённым компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью, которым была сформирована лапароскопическая разгрузочная коло-стома как первый этап комбинированного лечения, с группой больных, которым выполнялось одноэтапное радикальное хирургическое лечение без неоадъювантной терапии.
Изучены возможности интраоперационной очистки толстой кишки у больных раком левой половины ободочной и прямой кишок, осложнённым компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью при выполнении одномоментных первично-восстановительных оперативных вмешательств.
Предложен принцип индивидуального подхода к лечению больных раком левых отделов толстой кишки, осложнённым кишечной непроходимостью.
Практическая значимость
Показана эффективность дооперационных методов диагностики в комплексной оценке тяжести состояния больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки, а также степени кишечной непроходимости.
Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов комбинированного лечения больных обтурирующим раком прямой кишки.
Показана возможность выполнения первично-восстановительных оперативных вмешательств у больных колоректальным раком левосторонней локализации, осложнённым компенсированной и субкомпенсиро-ванной кишечной непроходимостью, при условии применения во время операции набора для ортоградной очистки толстой кишки.
Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору оптимального способа декомпрессии кишечника у больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии. Новые технологии в медицине» (Тольятти, 2004), на VI научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Государственного научного центра колопроктологии (Москва, 2005), на II съезде колопроктологов России (Уфа, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской и всеармейской конференции хирургов и онкологов «Неотложная колопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2009), на I съезде колопроктологов стран СНГ (Ташкент, 2009), на XI всемирном конгрессе по гастроинтестинальному раку (Барселона, 2009), на Хирургическом обществе Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на полезную модель и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
7 Личное участие автора в получении научных результатов
Все разделы работы выполнены автором лично. Автор принимал участие в обследовании и хирургическом лечении у 37 (14,6%) пациентов в качестве оператора и у 176 (69,3%) больных в качестве ассистента. Разработка набора для ирригации толстой кишки и отработка методики проведения процедуры очистки осуществлялись при непосредственном участии автора. Статистическая обработка результатов исследования также проводилась лично автором.
Положения, выносимые на защиту
Дифференцированный подход к больным обтурирующим раком левых отделов толстой кишки позволяет выбрать оптимальный вариант хирургической декомпрессии кишечника.
Комбинированное лечение больных раком прямой кишки, осложнённым компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью, улучшает отдалённые результаты.
Первично-восстановительные оперативные вмешательства являются вариантом выбора у больных раком левой половины ободочной и прямой кишок, осложнённым компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью, при условии адекватной очистки кишки во время операции.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования нашли применение в практической работе в онкоколопроктологическом и хирургическом отделениях СПб ГУЗ «Городская больница №9» (г. Санкт-Петербург, Крестовский пр., 18), в отделении общей хирургии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5), в педагогической работе кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 187 страницах, содержит 16 рисунков и 25 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 181 источник, из которых: 130 отечественных и 51 зарубежный.
