Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Рецидивы рака прямой кишки в тканях таза- современное состояние проблемы 12
1.2. Лимфодиссекция при оперативном лечении рака прямой кишки- современное состояние проблемы 21
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 4
2.1. Общие понятия, классификации 34
2.2. Клиническая характеристика больных 36
2.2.1 Основная клиническая группа 37
2.2.2 Контрольная клиническая группа 42
2.3. Методы исследования 48
2.3.1. Исследования, проводимые на дооперационном этапе 48
2.3.2. Операционное оборудование 49
2.3.3. Методика иммуногистохимического исследования лимфатических узлов 51
2.3.4. Методика изучения отдаленных результатов лечения 52
2.3.5. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Техника лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции при оперативном лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки 55
3.1. Общее описание 55
3.2. Этапы лимфодиссекции 57
ГЛАВА 4. Особенности ведения больных и непосредственные результаты выполнения лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции в сравнении со стандартной лимфодиссекцией 73
4.1 Предоперационная подготовка больных 73
4.2. Особенности лечения больных в послеоперационном периоде и профилактика осложнений 76
4.3. Непосредственные результаты оперативного лечения 77
4.3.1 Послеоперационные осложнения 77
4.3.2 Послеоперационная летальность 83
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения 85
5.1 Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования лимфатических узлов 85
5.2 Сравнение отдаленных результатов стандартной и расширенной тазовой лимфодиссекции в основной и контрольной группах 88
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Рецидивы рака прямой кишки в тканях таза- современное состояние проблемы
- Лимфодиссекция при оперативном лечении рака прямой кишки- современное состояние проблемы
- Предоперационная подготовка больных
- Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования лимфатических узлов
Введение к работе
Актуальность работы
По общемировой статистике, за последние десятилетия колоректальный рак (КРР) в структуре онкологических болезней прочно удерживает 3-4 место, а в 1998-2003 гг. даже наметилась тенденция к росту заболеваемости КРР в целом, и раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (НАГЖ) в частности. В России и США, например, КРР в структуре онкологической смертности занимает третье место [13, 19]. В России заболеваемость колоректальным раком составляет 30 случаев на 100 тыс. населения среди мужчин и 34 - среди женщин, а показатель прироста заболеваемости РПК за 10 лет- 28.6%. [47]. По прогнозам, в первые десятилетия 21 века каждый 17-ый житель, доживший до 50 лет, заболеет КРР [3, 73].
Современные методики, применяемые в онкоколоректальной хирургии при комбинированном лечении аденогенных «низких» раков прямой кишки 1-3 стадии (нижний полюс опухоли располагается^ до* 5 см от зубчатой, линии), такие как: экстирпация прямой кишки с применением техники ТМЕ (Total Mesorectal Excision), химио- и радио- терапия, позволили значительно снизить послеоперационные осложнения (до 10-20%) и летальность (до 1,5-3%) у больных с данной патологией [55, 84, 186], но: 1) отдаленные результаты хирургического лечения (время безрецидивной выживаемости и 5-ти летняя выживаемость) остались практически неизменными [47, 23]; 2) частота местных рецидивов при «низких» опухолях прямой кишки по прежнему высокая (до 15-45% в зависимости от стадии рака) [38, 71, 157, 164, 181, 187, 226] и 3) результаты прогнозирования прогрессирования и исхода болезни остаются далекими от реальности [12, 13, 205, 225].
Ситуация усугубляется еще и тем, что сколько-нибудь точная предоперационная диагностика метастазов опухоли в тазовые ЛУ на современном этапе невозможна, так как ни один из методов предоперационной визуализации тазовых ЛУ (компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная* томография (МРТ), радионуклидное или
ультразвуковое исследование (УЗИ), лимфография) не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью [32, 101, 107]. Наиболее информативный метод дооперационной диагностики- пункционная биопсия ЛУ под контролем УЗИ или КТ- выполнима только при наличии увеличенных (более 1,0 см) ЛУ и непригодна для выявления микрометастазов [86, 256].
Таким образом, по мнению большинства исследователей, изучающих лечение рака прямой кишки, одним из эффективных способов улучшения результатов лечения и прогноза при раке НАПК является расширение объема лимфодиссекции [157, 181].
В тоже время, единого мнения о наиболее эффективном и онкологически обоснованном варианте лимфодиссекции при раке НАПК нет. Однако достоверно известно, что неадекватный объем лимфодиссекции приводит на начальном этапе к ошибкам при определении стадии рака, прогноза заболевания, а, значит, к ошибкам при выборе тактики комбинированного лечения [188, 189, 209, 242]. В отдаленном периоде неадекватная лимфодиссекция приводит к развитию рецидивов болезни в тканях таза. Многими исследователями подчеркивается тот факт, что большая часть рецидивов в полости таза (в первые 1-3 года после операции) имеет лимфо-или гематогенное происхождение, с преобладанием лимфогенного варианта метастазирования в ЛУ латерального пути лимфооттока, [92, 251, 256, 259, 271].
В традиционной онкоректальной хирургии методика расширенной лимодиссекции, позволяющая адекватно санировать латеральный путь оттока лимфы от прямой кишки, разработана японскими хирургами в 50-60 г 20 века [251].
В то же время, ее широкое применение в европейских и российских клиниках ограничено в связи с высокой частотой как интраоперационных осложнений (кровотечения из сосудов боковых стенок таза), так и осложнений постоперационного периода (нейрогенная дисфункция мочевого
пузыря, лимфоцеле, спаечная кишечная непроходимость), а также значительным увеличением длительности оперативного вмешательства.
На современном этапе в колоректальной хирургии все большее значение приобретает эндовидеохирургия, которая заняла свое место и в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки [3,12, 152].
Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что разработка методики расширенной тазовой лимфодиссекции, выполняемой с использованием лапароскопических технологий, изучение ее эффективности является актуальным вопросом современной онкоколопроктологии.
Цель и задачи исследования Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки путём применения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией:
В соответствии с целью данного исследования нами, были поставлены следующие задачи:
Разработать эндовидеохирургическую технику выполнения расширенной тазовой лимфодиссекции и оценить ее эффективность;
С помощью современных методов исследования оценить частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, после выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией;
Оценить длительность оперативного вмешательства и кровопотерю при выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией по сравнению со стандартной лимфодиссекцией;
Изучить характер и частоту возникновения осложнений после выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки- с расширенной тазовой лимфодиссекцией по сравнению со стандартной лимфодиссекцией;
Определить показания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией;
Изучить отдаленные результаты лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией.
Научная новизна
Разработана новая оригинальная методика лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции, результатом применения которой стало снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение непосредственных результатов лечения больных, страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией. Впервые на достаточном клиническом материале проанализированы отдаленные результаты лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции при лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и доказана эффективность данной методики по предупреждению развития рецидива опухоли в тканях таза.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования показана значительная роль латерального пути оттока лимфы от прямой кишки как пути метастазирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и обосновано выполнение расширенной тазовой лимфодиссекции с удалением лимфоузлов бокового коллектора.
Разработана методика лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции с указанием наиболее безопасных и эффективных приемов выполнения данной операции.
Обоснованы эффективность и целесообразность клинического применения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной
тазовой лимфодиссекцией как онкологически обоснованного оперативного вмешательства, увеличивающего продолжительность жизни и время безрецидивной выживаемости при опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Результаты исследования позволяют расширить представления о возможностях лапароскопической хирургии у больных раком прямой кишки и существенно дополняют арсенал средств специализированной помощи у этой категории больных.
Внедрение новой методики лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией в специализированных колопроктологических отделениях открывает перспективы улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов, которым показана экстирпация прямой кишки, за счет снижения травматичности вмешательства и частоты рецидивов заболевания в тканях таза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая методика экстирпации прямой кишки с
расширенной тазовой лимфодиссекцией обеспечивает соблюдение всех
онкологических принципов: а) высокое пересечение магистрального сосуда,
б) мобилизация кишки в межфасциальном слое с удалением регионарных
структур лимфооттока, в) минимальный контакт с опухолью.
2. Применение эндовидеохирургической техники позволяет снизить
травматичность операции, уменьшить количество послеоперационных
осложнений, обеспечить быструю активизацию больных.
3. Выполнение лапароскопической расширенной тазовой
лимфодиссекции не сопровождается ростом числа послеоперационных
осложнений и летальности, позволяет с большей достоверностью оценивать
стадию заболевания и способствует улучшению отдаленных результатов
комбинированного лечения больных раком прямой кишки.
4. Визуально контролируемое во время операции прецизионное удаление всех регионарных лимфатических структур при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки способствует снижению частоты рецидивов опухоли в отделенные сроки после хирургического вмешательства, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией применяется в клинической практике ГКБ № 24 (Московский Городской Центр Колопроктологии), в научной работе кафедры госпитальной хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, в практической и учебной работе ЗАО «Центр Эндохирургии и Литотрипсии».
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и коллектива врачей-онкологов ГКБ №24 г. Москва.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных симпозиумах, посвященных проблемам лечения колоректального рака (в г. Самара (2004 г.), в г. Уфа (2007 г.)), на ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2004, 2005 гг.); международном конгрессе эндоскопической хирургии (Германия, Берлин 2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в отечественной (1 работа в центральной печати) и 1 в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 283 источника, в том числе 49 отечественных и 234 иностранных. Работа проиллюстрирована 23 рисунками и 16 таблицами.
Рецидивы рака прямой кишки в тканях таза- современное состояние проблемы
Наиболее частыми причинами онкологической смертности были и остаются на сегодняшний день генерализация ракового процесса и возникновение рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде [2, 13, 23, 65]. Показатель частоты возникновения рецидивов после радикальных операций, по данным различных авторов, колеблется в зависимости от стадии заболевания от 4% до 20% при 2 стадии, и от 24% до 52% - при 3 стадии заболевания [25, 26, 38, 65, 70, 72, 283].
В подавляющем большинстве случаев рецидивы при раке прямой кишки после выполнения экстирпации прямой кишки возникают в тканях боковых стенок таза, и представляют собой имплантационные или регионарные метастазы [38]. Субстратом для возникновения рецидивов являются или свободные опухолевые клетки, которые имплантируются в ткани операционного поля [40, 52, 60], или лимфоузлы с уже имеющимися на момент операции метастазами опухоли, которые в силу различных причин не были удалены в ходе операции [151, 274], или проникновение и разрастание опухоли в неудаленной во время оперативного вмешательства околопрямокишечной клетчатке и тканях боковых стенок таза- так называемый «продолженный рост опухоли» [70, 71, 83, 110].
Большинство авторов выделяют две наиболее вероятные причины возникновения рецидивов после проведенных радикальных оперативных вмешательств. Первая причина - несоблюдение методов абластики при лечении пациента на различных этапах оперативного лечения [22, 60, 72]. Однако необходимо отметить, что к настоящему времени разработаны и достаточно подробно изложены в литературе предоперационные и интраоперационные мероприятия, эффективно предупреждающие имплантацию опухолевых клеток [22, 32, 42, 67, 157], и устранение этой причины возникновения рецидивов - это вопрос внедрения методов абластики в повседневную практику всех онкохирургов.
Второй причиной рецидивирования рака прямой кишки является выполнение хирургом неадекватной лимфодиссекции [65, 151, 164, 226, 274], когда во время проведения радикальной операции часть регионарных лимфоузлов с уже имеющимися на момент операции метастазами и\или микроскопические очаги опухолевой ткани в жировой клетчатке не удаляются из-за интраоперационной «недооценки» хирургом степени метастатического поражения регионарных лимфоузлов и жировой клетчатки [70, 233, 274].
«Клиническая недооценка» степени метастатического поражения лимфоузлов становится возможной в связи с исходно малыми размерами тазовых лимфоузлов, размер которых в 50-60% случаев составляет менее 5 мм [11, 241, 260], а также в связи с такой биологической особенностью экстранодальных эктопических очагов и лимфогенных метастазов рака прямой кишки, как медленный (по сравнению с опухолями других отделов желудочно-кишечного тракта) рост, что позволяет метастазам долгое время не проявляться клинически (имеется в виду клинически значимое увеличение лимфоузлов в объеме) [51, 66, 260]. Такие метастазы из-за особенностей их роста получили название «дремлющие» или «скрытые» метастазы [83, 137].
До 2002 года в литературе имелась терминологическая путаница в обозначении метастазов рака малого размера: кроме названия «микрометастаз» встречались термины: субмикрометастаз, опухолевый кластер, скрытые опухолевые клетки, скрытые метастазы [66, 85, 117]. Эти разногласия были устранены с принятием новой TNM классификации 2002 года, где введены термины микрометастаз и изолированные опухолевые клетки (isolated tumor cells- ITS) [116, 139, 248].
Согласно классификации TNM, микрометастазы - это обычные по своей структуре и свойствам метастазы рака, наибольший размер которых не превышает 0.2 см; изолированные опухолевые клетки - это отдельные опухолевые клетки или группы опухолевых клеток (менее 50 клеток), находящиеся в просвете кровеносных, лимфатических сосудов или синусах лимфатических узлов. Именно с изолированных опухолевых клеток, по современным представлениям, начинается лимфогенное метастазирование колоректального рака. После прорастания опухолью лимфатических капилляров изолированные (свободные) опухолевые клетки в виде эмболов попадают в интрамуральные лимфатические сосуды, и с током лимфы заносятся в лимфоузлы, где при определенных условиях либо уничтожаются клетками иммунной системы, либо начинают делиться с образованием сначала микрометастазов, а затем и макрометастазов [116]. Обозначаются микрометастазы как Nl(mi), а изолированные опухолевые клетки как N0(i+) илиМ)(тоІ+)[139,248].
По данным многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований, наличие микрометастазов является неблагоприятным прогностическим признаком для развития местных рецидивов и отдаленных метастазов при ректальном раке [81, 117, 153, 169, 176], в отличие от изолированных опухолевых клеток, прогностическая значимость которых и по сей день остается спорной [51, 66, 79, 85, 89, 101, 159, 210].
До недавнего времени с целью идентификации метастазов рака в лимфоузлы применялся только гистологический метод с окрашиванием парафиновых срезов гематоксилин-эозином [85, 89]. В то же время данный метод выявления метастазов (при хороших результатах детекции макрометастазов рака в лимфоузлы) не позволяет достоверно определять микрометастазы, а идентификация изолированных опухолевых клеток вообще остается за пределами возможностей данного метода [85, 117, 141, 249]. Вышеперечисленные недостатки отсутствуют у иммуногистохимического метода и метода генетического анализа [131, 153]. Однако, исходя из лучшего баланса в соотношении цена\качество, в диагностике лимфогенных метастазов лидирующее положение на сегодняшний день занимает иммуногистохимический метод, ставший стандартом в странах Европы, США, Японии [153, 237, 249].
Для выявления метастазов ректального рака иммуногистохимическим методом чаще всего используются моноклональные антитела, а точнее клоны АЕ1\АЕЗ и цитокератины 8 и 18 [197, 237]. Данные методики доказали свою эффективность при выявлении метастазов ректального рака в многочисленных исследованиях зарубежных авторов [117, 153, 159, 229, 264]. По данным Scott, опубликованным в 1994 году, при использовании имму но гистохимического метода у 5 пациентов из 100 были дополнительно выявлены метастазы рака в лимфоузлах и изменена стадия рака с В на С по Дюке (феномен миграции стадии- Nill Rogers), что естественным образом повлияло на прогноз болезни и дальнейшую тактику лечения [240].
Лимфодиссекция при оперативном лечении рака прямой кишки- современное состояние проблемы
Рак прямой кишки до настоящего времени является одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний. Хирургическое лечение остается на сегодняшний день стандартом при радикальном лечении ректального рака [2, 23, 98, 232]. Одним из важных разделов хирургического лечения рака, определяющим прогноз и исход заболевания, является лимфодиссекция; этот факт еще в 1908 году подчеркивал в своих работах Moynihan: «...хирургия злокачественных опухолей- это не органная хирургия, это анатомия лимфатической системы» [208]. По термином лимфодиссекция в онкоколопроктологии понимают хирургическую операцию, заключающуюся в удалении или «уничтожении» экстрамурального лимфатического аппарата прямой кишки [281].
Вопрос о выборе объема лимфодиссекции при раке прямой кишки и определении четких показаний к ее выполнению остается спорным и активно обсуждается в литературе начала 20 века, когда Quenu R. (1886) и Miles W.E. (1908) разработали и предложили прогрессивный, по сравнению с оперативными пособиями того времени, способ оперативного лечения рака прямой кишки- брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (БПЭ). Если оценивать данную операцию с современных позиций, необходимо отметить, что она включает в себя лишь выборочные элементы лимфодиссекции: удаляется часть околопрямокишечных лимфоузлов и часть верхушечных (апикальных) лимфоузлов [193]. Такой минимальный объем лимфодиссекции объясняется представлениями Miles W.E. о лимфатической системе прямой кишки. Признавая 3 основных пути оттока лимфы от прямой кишки (рис. 1А), он полагал, что лимфатические сосуды и узлы латерального коллектора расположены исключительно под леваторами в толще ишиоректальной клетчатки и для санации латерального коллектора считал достаточным широкое удаление леваторов и ишиоректальной клетчатки [193, 194].
Большое количество рецидивов рака после операции Miles (60-90% по данным Campbell Т.Е. (1964)) не могло не стимулировать хирургов к поискам лучшего варианта оперативного лечения, в том числе и к определению адекватного объема лимфодиссекции [76].
В 1952 году Grinnell R. и Hiat К., а в 1954 году McElwain R. в своих исследованиях на более чем 100 пациентах с аденокарциномой НАГЖ получили сходные между собой данные, а именно: у 17%-19% больных имелись метастазы в нижнебрыжеечные лимфоузлы [118, 232]. В 1962 году Rosi и позже Grinnell и Ferguson (1972) опубликовали данные мультицентровых исследований, говорящие о достоверном увеличении на 7-15% 5-ти летней выживаемости у больных, которым операция была выполнена с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии и удалением всех нижнебрыжеечных и верхнепрямокишечных лимфоузлов [119, 189].
В 70-80-е годы 20 века независимо друг от друга несколькими группами европейских и российских хирургов по руководством Lee J.F., Enker W.E., Heald R.J., Александрова В.Б. разрабатывается способ мобилизации прямой кишки, при котором прямая кишка мобилизуется в фасциальном футляре и удаляется единым блоком с мезоректумом- жировой клетчаткой и сосудисто-лимфатическими структурами, находящимися в пределах собственной фасции прямой кишки, что впоследствие получило название- полное удаление мезоректума (total mesorectal excisionME) [35, 100, 132].
В 1982 году Heald R.J. опубликовал результаты его проспективного нерандомизированного исследования, где изучались преимущества техники ТМЕ в сочетании с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии (до 1 см от аорты) и перевязкой нижнебрыжеечной вены на уровне нижнего края поджелудочной железы. У 50 пациентов, прооперированных по данной методике, не получено ни одного местного рецидива. Подобные результаты связаны с подбором больных на операцию (только у 32% больных опухоль была расположена в НАПК), и не воспроизводимы, несмотря на множество попыток [67, 124, 244].
Английский хирург Вокеу с соавт. в своих статьях 1999 и 2005 годов опубликовали результаты лечения более чем 600 больных раком средней и нижней трети прямой кишки с применением техники ТМЕ
Предоперационная подготовка больных
Современным стандартом лечения рака НАПК является комбинированное лечение, первым этапом которого является предоперационный курс лучевой терапии, вторым - оперативное лечение в объеме экстирпации прямой кишки, и третьим этапом - проведение химиотерапевтического лечения или адъювантной химиотерапии.
После морфологического подтверждения диагноза следует решить вопрос о проведении предоперационного курса лучевой терапии. При отсутствии противопоказаний (интенсивные опухолевые кровотечения, выраженная толстокишечная непроходимость) мы проводили пациентам предоперационную лучевую терапию, схема которой представлена в главе 2. Операцию выполняли через 2 суток после окончания курса лучевой терапии.
Такая методика применена у 58 больных. Непосредственных осложнений, связанных с проведением предоперационного курса лучевой терапии на дооперационном этапе, мы не наблюдали.
Предоперационная подготовка, являясь необходимым компонентом лечения больных раком прямой кишки, включает в себя психологическую работу с пациентами, общеукрепляющую и симптоматическую терапию, диетотерапию, специальную подготовку кишечника к операции и лечение сопутствующих заболеваний.
Особое внимание мы уделяли дооперационной психологической подготовке пациентов, которую начинали с момента морфологического подтверждения диагноза. Врач проводит беседы с пациентом, во время которых знакомит его с диагнозом, методами лечения рака НАПК, объясняет целесообразность оперативного лечения и особенности жизни с подвздошной колостомой.
Режим питания пациентов перед оперативным вмешательством представляет собой диету с большим содержанием животных белков и витаминов. В ежедневный рацион включали: мясо отварное - 150 г; творог — 150 г; кефир - 300 г; суп нежирный - 300 г. За 2-3 дня до операции в рационе ограничивали продукты, содержащие большое количество клетчатки. В последний день перед операцией питание больного ограничивали следующим меню: завтрак - 1 яйцо, чай сладкий; обед - 200 мл бульона, паровая котлета; ужин - 1 яйцо, сладкий чай.
Подготовку кишечника к операции у больных контрольной и основной группы осуществляли по стандартной схеме: накануне операции в промежуток между 15 и 19— пациент выпивал 3000 мл раствора «Фортране», на фоне приема которого осуществлялось полное опорожнение и подготовка толстой кишки. При этом дополнительная очистка кишечника клизмами не проводилась.
Трем пациентам с выраженными симптомами толстокишечной непроходимости специальную подготовку кишечника перед операцией не проводили.
За час до операции выполняли премедикацию: Sol. Promedoli 2%-1 мл подкожно и Sol. Sibazoni (Relanii) - 2 мл внутримышечно. Перед операцией осуществляли постановку уретрального катетера Folley.
Операции выполняли под общим обезболиванем с интубацией трахеи и применением миорелаксантов. После интубации трахеи для декомпрессии желудка проводили назогастральный зонд. Всем больным во время операции проводили профилактику гнойно-септических осложнений превентивным внутривенным введением 2,0 граммов цефазолина или 1,0 грамма роцефина и 200 мл раствора метронидазола. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили в течение 4-5 суток в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования лекарственных препаратов.
Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования лимфатических узлов
Нами проведено гистологическое исследование 1782 лимфатических узла после 70 операций, выполненных по поводу рака НАПК в обеих группах. Количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 18 до 43 и составило, в среднем, в основной группе- 27,3±12,4, а в контрольной -20.6±9,2.
После проведения гистологического исследования метастазы рака прямой кишки в лимфатические узлы выявлены у 12 (35,3±5,3%) из 34 пациентов основной группы, и у 6 (16,6±4,2%) из 36 больных в контрольной группе. Разница в показателях, в частности, объясняется большим объемом лимфодиссекции у пациентов основной группы. Так у четырех больных основной группы (11,8%) были диагностированы метастазы в ЛУ латеральной группы.
При иммуногистохимическом исследовании выявлены 48 микрометастазов у 22 пациентов из обеих групп. У 6 из этих 22 больных при предварительном гистологическом исследовании уже были выявлены метастазы в лимфатические узлы и изменения стадии болезни не потребовалось. В оставшихся 16 (23%) случаях внедрение в практику иммуногистохимического метода исследования потребовало изменения диагноза со второй стадии на третью (см. Таблицу 5.2). У 8 (22%) больных контрольной группы выявлены микрометастазы в нижнебрыжеечные и околопрямокишечные ЛУ. В основной группе у четырех больных микрометастазы диагностированы в параректальных ЛУ, и у четырех пациентов - в ЛУ латеральной группы.
При анализе факторов, влияющих на частоту возникновения метастазов в лимфоузлы, мы отметили, что частота обнаружения лимфометастазов при раке НАПК зависит от степени проникновения первичной опухоли в стенку прямой кишки. Нарастание глубины инвазии опухоли напрямую статистически достоверно (р 0,05) увеличивало частоту лимфогенных метастазов (таблица 5.3).
Так, при инвазии только мышечного слоя стенки кишки, ни у одного из 3 пациентов не было выявлено лимфогенного метастазирования. При распространении опухоли на все слои стенки кишки метастазы выявлены у 12 из 32 больных: метастазы в ЛУ первого порядка обнаружены у 8 больных и в ЛУ второго и третьего порядка - у 4 больных.
В случае, когда опухоль прорастала стенку кишки и врастала в окружающую клетчатку и соседние органы, что соответствует критерию Т4 классификации TNM, значительно возрастала частота метастазирования до 73% (см. таблицу 5.3), причем частота поражения лимфатических узлов второго-третьего порядка увеличилась до 40% (12 больных из 30).
При анализе закономерностей метастазирования рака НАПК статистической значимой зависимости частоты лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки и размера опухоли выявлено не было.
Таким образом, выполнение расширенной лимфодиссекции в сочетании с применением гистохимического метода исследования лимфоузлов позволило нам с большой достоверностью определить истинную распространенность процесса, вследствие чего возникла необходимость изменения стадии заболевания в сторону ее увеличения (феномен «Will Rogers»).
Большую роль в этом сыграли так называемые «прыжковые» метастазы, которые поражают отдаленные коллекторы, оставляя интактными коллекторы первого и второго порядка [224, 234]. Такие «прыгающие» метастазы были выявлены у 12 из 70 пациентов: четверо из них в контрольной и 8 больных - в основной группе. При этом у всех 8 пациентов основной группы «прыгающими» были метастазы в лимфатические узлы латеральной группы (см. таблицу 5.4).
