Введение к работе
АктуаЛЬНОСТЬ ТеМЫ ИССЛеДОВаНИЯ. Стремительный рост заболеваемости раком легкого приобретает характер эпидемического явления, в связи с чем его профилактика, своевременная диагностика и лечение являются не только медицинской, но и социальной проблемой [Чиссов В.И.с соавт., 2000]. Более чем в 35 странах мира рак легкого является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований мужчин среднего и пожилого возраста. В целом, в мире ежегодно раком легкого заболевает около 1 млн. человек. В России ежегодно заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин [Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000]. Около 60% больных среди первично выявленных имеют местно-распространенные стадии заболевания [Давыдов М.И. с соавт., 2002, 2003; Порханов В.А., с соавт., 2000, Keller S.M. et al., 2004, Niizeki H. et al., 2004; Tanaka F. et al., 2004].
Существующие методы консервативной терапии недостаточно эффективны. Использование лучевого метода у больных с местно-распрост-раненным процессом незначительно повышает показатели выживаемости [Friedel G.et al., 1998; Manegold C.et al., 2000, van Sornsen D. et al., 2005], а объективный эффект, достигаемый при использовании современных схем химиотерапии, включающей препараты платины, этопозида, винорельби-на, гемцитабина, таксанов, как правило, не превышает 20-30% [Lara P.N. et al., 2004, Masters G.A., 2000, Scagliotti G.V.et al., 2003, Terao I., 2005]. Несмотря на определенные успехи в диагностике [Гранов A.M., 2004] и лечении опухолей данной локализации, результаты, в целом, остаются малоутешительными [Сидоренко Ю.С., 2005]. Только своевременно выполненная операция позволяет рассчитывать на выздоровление [Барчук А.С., и соавт., 2003; Давыдов М.И.и соавт., 2000,2003; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000, Харченко В.П., Кузмин И.В., 1994]. К сожалению, только у 10-20% больных опухоль диагностируют в операбельной стадии. Эти цифры остаются практически неизменными последние 10-15 лет.
Торакальные хирурги в течение прошлых пяти десятилетий систематизировали внутригрудные лимфоузлы [Жданов Д.А., 1946, 1952, Колесников И.С., 1975, Naruke Т., 19781. Многочисленные методики удаления внутригрудных лимфоузлов были детализированы после описанной W.G.Cahan с соавт.(1951) медиастинальной лимфдиссекции. Методики предусматривают диапазон от простой биопсии измененных лимфоузлов (ВЛД) до СМДЛ и радикальной резекции всей медиастинальной перивас-кулярной лимфатической ткани. Однако, выбор объема лимфдиссекции в лечении НМКРЛ - все еще вопрос противоречий торакальных онкологов. Некоторые авторы [Naruke Т., 1988д Martini N., 19831 предлагают, чтобы ВЛД выполнялись у большинства пациентов с резектабельным раком лег-
кого, другие [Давыдов М.И., 2002, Thomas Р.А., 1988, Margaritora S., 2002] рекомендуют СМЛД как стандартный метод лечения резектабельного рака легкого. С развитием анестезиологии стало возможным выполнение расширенных и комбинированных операций [Давыдов М.И., 2002, Трахтен-берг А.Х., 2000, Тарасов В.А. с соавт., 2005, de Perrot М. et al., 2005, Gabor S. et al., 2004, Nagayasu T. et a!., 2005]. Совокупная статистика данных многочисленных авторов показывает, что, несмотря на совершенствование хирургического метода, 5-летний срок переживает не более 20-30% радикально оперированных больных и заметной тенденции к улучшению этих результатов не наблюдается [Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., 2000]. При изучении причин неудач хирургического лечения больных НМКРЛ III стадии установлено, что 40-45% больных умирают вследствие генерализации процесса без рецидива в грудной полости. Использование полихимиотерапии в неоадъювантном режиме предложено для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения не только распространенных [Betticher D., Depierre А., 2005, Cigolari S. 2003, De Candis D., 2003, Eberhardt W.E., 2004, Spasova I., 2002], но и ранних форм рака легкого [Depierre А., 2001, Edelman M.J., 2001]. Современными в лечении немел-коклеточного рака легкого в настоящее время считаются мультидисцип-линарные подходы, использующие комбинацию химиотерапии, хирургии и лучевой терапии. Однако, лучшая стратегия комбинации этих терапевтических мер еще не установлена. Одна из трудностей использования этих форм лечения - их токсичность. С другой стороны, общеизвестно, что как увеличение объема оперативных вмешательств, так и использование индукционной терапии в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого сопряжено с увеличением риска развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности [Lanuti М, Mathisen D.J., 2004, Massard G.,1999, Roberts J.R., 2001, Sirbu H., 2001, Torre W., 2002]. Одним из самых тяжелых и специфических осложнений торакальной хирургии является НБШ [Путов Н.В., 1995, Hollaus Р.Н. et al., 2003], которая все еще сопряжена с высоким риском летального исхода, особенно после пневмонэктмии [Porhanov V., 2000, Watanabe S., 2004]. Наибольший риск развития НБШ (21,1-33,3%) и летальности (до 50%) связан с выполнением пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи [Пе-рельман М.И., Королева Н.С., 1982, Mathisen D., H.Grillo, 1991] Для профилактики развития НБШ чаще всего используется дополнительное укрытие бронхиальных швов лоскутом париетальной плевры [Харченко В.П., 1975,1988], плевронадкостничным лоскутом [КоваленкоП.П., 1974], тканью легкого [Кузьмичев А.П., 1963], непарной веной [Авилова О.М. 1966, Богуш Л.К., 1969], лоскутом перикарда [Маслов В.И. 1982, Тарасов В.А., 2005], плевро-мышечно-надкостничным лоскутом [Кеслер П. 1981], широкой фасцией бедра [Кеслер П. 1981] и сальником [Левашев Ю.Н., 1990, 1994]. Использование перемещенного в плевральную полость мышечно-
го лоскута предложено как для лечения [Абражанов А.А., 1900, Вишневский А.А., 1987, Shimada J., 1995], так и для профилактики [Григорьев Е.Г.,1990, Triggiani Е., 1998, Widmer М.К., 2000] развития бронхоплев-ральной фистулы. Из мышц торакотомной раны для бронхомиопластики используются m. latissimus dorsi [de Perrot M., 1999, Widmer M.K., 2000, Zimmermann Т., 1993], т. serratus anterior [Widmer M.K., 2000], межреберная мыщца [Lardinois D., 2002, Regnard J.F. 1994] и лоскут диафрагмы [Lardinois D., 2002]. Однако случаи как лечения [de Perrot М., 1999, Zimmermann Т., 1993], так и профилактики еденичны [Вишневский А.А., 1987, Григорьев Е.Г.,1990, Triggiani Е., 1998]. Наибольшим количеством клинических наблюдений бронхомиопластики обладает М.К. Widmer с со-авт. (2000). Авторы использовали для профилактики НБШ лоскут т. latissimus dorsi в 11 и m.serratus anterior - в 9 случаях.
Таким образом, вышеприведенные литературные данные свидетельствуют о том, что оперативное лечение НМКРЛ является основным радикальным методом. В то же время нет единого мнения по ряду вопросов, решение которых имеет весьма важное значение. Требуют изучения на экспериментальной модели влияние объема медиастинальной лимфдис-секции, неоадъювантной химиотерапии и способа укрытия бронхиальных швов на репарацию тканей культи бронха. Требуется усовершенствование методик реконструкции бифуркации трахеи, разработка системы прогнозирования риска НБШ. Требуют дальнейшего клинического изучения методики медиастинальной лимфдиссекции, неоадъювантной химиотерапии и бронхомиопластики. Целесообразность таких подходов длительное время обсуждается в литературе, однако, в этих проблеммах остается больше нерешенных и неуточненных вопросов, чем тех, на которые дан окончательный и конкретный ответ. Это и определило цели и задачи настоящей работы.
ЦеЛЬ Исследования: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения немелкоклеточного рака легкого за счет совершенствования методик расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, использования индукционных курсов неоадъювантной полихимиотерапии, разработки методов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Разработать систему прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов, усовершенствовать методики реконструкции бифуркации трахеи и оценить результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого с использованием си-
стематической медиастинальной лимфдиссекции, бронхомиопла-стики и неоадъювантной химиотерапии.
-
На экспериментальной модели изучить морфологические изменения в культе бронха в зависимости от объема медиастинальной лимфдиссекции и неоадъювантной химиотерапии.
-
Изучить влияние первичной бронхомиопластики на регенерацию тканей культи бронха в эксперименте.
-
Разработать и оценить чувствительность системы индивидуального прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов.
-
Дать оценку первичной бронхомиопластики и ее влияния на частоту несостоятельности бронхиальных швов.
-
Изучить влияние первичной и вторичной бронхомиопластики на частоту развития бронхоплевральной фистулы.
-
Дать клиническую оценку трахеобронхиального анастомоза после правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных НМКРЛ в зависимости от объема медиастинальной лимфдиссекции.
-
Изучить влияние неоадъювантной химиотерапии на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных НМКРЛ.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе впервые: разработана и применена система индивидуального прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов в условиях индукционной терапии;
разработана методика, определены показания и противопоказания к первичной и вторичной бронхомиопластике m.latissimus dorsi и m.serratus anterior в условиях систематической лимфдиссекции и индукционных циклов полихимиотерапии в хирургии НМКРЛ (заявки на изобретения №2004137578/14(040868) от 22.12.04, №2004137583/ 14(040873) от 22.12.04);
на экспериментальной модели изучено влияние неоадъювантной полихимиотерапии, систематической лимфдиссекции и способа укрытия бронхиальных швов на репарацию тканей культи бронха;
разработан способ трахеобронхиального анастомоза после расширенно-комбинированной пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, обладающий запасом надежности в условиях неоадъювантной полихимиотерапии (патент на изобретение №2237445);
на экспериментальной модели изучены анатомические и анестезиологические особенности выполнения реконструкции бифуркации трахеи при ее поражении с вовлечением левого главного бронха (заявка на изобретение №2003123674/14 (025093) от 28.07.2003);
оценена эффективность селективной пломбировки бронхиальных свищей (заявка на изобрение №2003129735/14 (031552) от 06.10.2003).
Практическая ЗНаЧИМОСТЬ работы. Ценность исследования для клинициста вытекает из высокой эффективности методов прогнозирования и профилактики несостоятельности бронхиальных швов, выполнения систематической медиастинальной лимфдиссекции, комбинированных операций и индукционной химиотерапии в комбинированном и комплексном лечении немелкоклеточного рака легкого, что позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность и улучшить отделенные результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Индивидуальное прогнозирование риска развития несостоятельности бронхиальных швов является чувствительным методом, позволяющим в случаях высочайшего риска использовать профилактические мероприятия по предупреждению развития анализируемого осложнения.
-
Применение бронхомиопластики является эффективным способом по предупреждению развития и лечению бронхоплевральной фистулы.
-
Выполнение систематической медиастинальной лимфдиссекции не сопровождается увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и может способствовать улучшению отдаленных результатов хирургического лечения НМКРЛ.
-
Использование неоадъювантной химиотерапии резектабельных форм III стадии НМКРЛ не сопровождается ухудшением непосредственных результатов и может улучшать отдаленные результаты комплексного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Методики прогнозирования, профилактики и лечения бронхоплевральной фистулы в хирургии рака легкого внедрены в работу торакальных отделений Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (355047, г.Ставрополь, ул.Октябрьская, 182 А), Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов медицинской помощи (355030, г.Ставрополь, ул.Семашко, 1), Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера (355019, г.Ставрополь, ул.Достоевского, 56), Краснодарской краевой клинической больницы больницы №1, Центра грудной хирургии (350086, г.Краснодар, ул.Российская, 140), кафедры госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул.Толстого, 6/8), Санкт-Петербургской многопрофильной больницы №2 (194356, г.Санкт-Пе-тербург, пер.Учебный, 5), НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (197758, г.Санкт-Петербург, п.Песочный-2, улЛенинградская, 68).
На рабочем месте методикам прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов, первичной и вторичной бронхомиоп-ластики, методикам трахеобронхиального анастомоза и реконструкции бифуркации трахеи обучено 14 специалистов.
Апробация работы. Материал диссертации доложен на заседаниях Ставропольского краевого общества хирургов 2002г., Всероссийской научно-практической конференции по онкопульмонологии в г.Мурманск (2002г.), Всероссийской научно-практической конференции «Торакальная онкология», п. Ольгинка (2004г.), VIII Всероссийском онкологическом конгрессе, Москва (2004), VI Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону (2005) и 11* World Lung Cancer Conference, Barcelona (2005).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии №6 по хирургии и онкологии и кафедры госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова 20 мая 2005 года.
Публикации. Основные научные результаты диссертации опубликованы в 15 журнальных статьях и изданиях, рекомендуемых ВАКом для публикации на соискание ученой степени доктора наук и в 2-х международных статьях, получен 1 патент и 2 положительных решения на выдачу патентов на изобретения.
Объем И Структура ДИССертаЦИИ. Диссертация изложена на 250 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, библиографического указателя литературы, содержащего 105 отечественных и 190 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 66 рисунками.
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
