Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние проблемы 11
1.1. Комбинированное лечение рака легкого с использованием предоперационной полихимиотерапии 11
1.2. Осложнения хирургического лечения рака легкого 17
1.3. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений 21
1.3.1. Способы ушивания культи бронха 21
1.3.2. Методы лечения бронхоплевральных свищей 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 36
2.3. Методы статистической обработки 39
ГЛАВА 3. Методика и техника оперативных вмешательств 40
3.1. Выбор объема оперативного вмешательства и общие вопросы оперативной техники 41
3.2. Варианты обработки культи бронха 46
3.3. Интраоперационная санация бронхиального дерева 53
3.4. Частные аспекты основных радикальных операций 54
3.4.1. Типичные операции 54
3.4.2. Расширенные и комбинированные операции 55
3.4.3. Бронхопластические резекции 62
ГЛАВА 4. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого с применением неоадъювантной полихимиотерапии
4.1. Методика комбинированного лечения с применением предоперационной химиотерапии 66
4.2. Непосредственные результаты предоперационной полихимиотерапии ..71
ГЛАВА 5. Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения (осложнения и летальность)
5.1. Непосредственные результаты операций 83
5.2. Лечение эмпиемы 87
5.3. Лечение бронхиальных свищей 91
5.4. Лечение дислокационного синдрома 100
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого 102
6.1. Общая выживаемость пациентов после хирургического лечения 103
6.2. Отдаленные результаты комбинированного лечения 105
6.3. Рецидивы и отдаленные метастазы после хирургического и комбинированного лечения 106
Заключение
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Профилактика и лечение послеоперационных осложнений
- Методы статистической обработки
- Интраоперационная санация бронхиального дерева
- Непосредственные результаты предоперационной полихимиотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время рак легкого в структуре злокачественных новообразований как по заболеваемости, так и среди причин смерти занимает ведущие места в США, странах Европейского сообщества, в России и в мире в целом. Ежегодно в мире регистрируется 1—1,2 млн. новых случаев рака легкого, из них 85% приходится на развитые страны. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России РЛ занимает первое место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3% [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.,2000].
Морфологически РЛ неоднороден - преобладающим гистологическим вариантом (до 80% случаев) является немелкоклеточный (НМРЛ), который включает плоскоклеточный рак (70-75%), аденокарциному (20-25%) различной степени дифференцировкн и другие, более редкие формы.
Хирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартом и основным этапом радикального лечения НМРЛ. Вместе с тем его применение ограничено, поскольку к моменту установления диагноза более чем у двух третей больных НМРЛ уже имеются местно-распространенный процесс или недиагностируемые микрометастазы [Миллер СВ., 2000; Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И.,2003]. Кроме того, более чем у 50% пациентов после радикально выполненных операций возникают местный рецидив, либо отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость таких, казалось бы, радикально оперированных больных не превышает 30%. Это свидетельствует о том, что несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, заметной тенденции к улучшению данных выживаемости за последние три десятилетия не наблюдается и практически все больные НМРЛ нуждаются в дополнительном химио- и/или лучевом воздействии [Горбунова В.А., Маренич А.Ф., 2007].
\
Вместе с тем, вопрос о целесообразности проведения предоперационной химиотерапии является дискутабельным. Сторонники данного метода лечения отмечают увеличение 5-летней выживаемости среди больных II - III стадиями заболевания в среднем на 10-15% по сравнению с группой только хирургического лечения [Трахтенберг А.Х. и др., 1993; Харченко В.П. и др., 1994; Акопов А.Л., Левашев Ю.Н., 2002; Бычков М.Б., 2003; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003; Личиницер М.Р., 2004; Моисеенко В.М., 2006]. Их оппоненты указывают на более высокий риск развития послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности после неоадъювантной химиотерапии, в особенности при выполнении правосторонних пневмонэктомий [Зырянов Б.Н.,1997; Martin J., Ginsberg R.,J., Abolhoda A., 2001; Doddoli C, Barlesi F., Trousse D.,2005].
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности исследуемой проблемы и диктует необходимость поиска путей совершенствования хирургического и комбинированного методов лечения рака легкого.
Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных НМРЛ на основе оптимизации хирургического метода.
Задачи исследования:
1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения немелко-клеточного рака легкого с выявлением основных факторов прогноза.
2. Уточнить показания к применению неоадъювантной полихимиотера
пии, оценить ее эффективность и влияние на развитие послеоперационных
осложнений и летальность.
3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения не-
мелкоклеточного рака легкого с анализом факторов риска послеоперацион
ных осложнений, определить перспективные пути их профилактики и лече
ния.
4. Выявить наиболее надежные способы ушивания главного бронха при пнев.монэктомии в зависимости от анатомических особенностей его строения.
5.Оценить эффективность методики хирургического лечения несостоятельности швов главного бронха с использованием лоскута большого сальника на сосудистой ножке.
6. Разработать меры профилактики послеоперационных бронхо-плевральных осложнений.
Научная новизна исследования:
На репрезентативном клиническом материале (504 наблюдения) изучены и уточнены основные факторы прогноза хирургического и комбинированного лечения НМРЛ.
Модифицирован и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхо-нлевральных осложнений. Доказана необходимость индивидуализированного подхода к выбору оптимального способа ушивания главного бронха в зависимости от анатомических особенностей его строения. Показана эффективность обработки культи главного бронха с использованием современных одноразовых сшивающих аппаратов.
Обоснована эффективность хирургического лечения бронхиальных свищей на основе применения лоскута большого сальника на питающей ножке. Уточнены показания к хирургическому и консервативному лечению несостоятельности швов бронха. Оптимизированы методы ведения плевральной полости после пнев.монэктомии с использованием современных одноразовых дренажных устройств.
Определены показания и разработан алгоритм комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с использованием не-оадъювантной полихимиотерапии; доказана его эффективность при плоскоклеточном раке II и III А стадии.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования позволили оптимизировать лечебную тактику у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза, уточнить показания к различным объемам оперативных вмешательств и методам комбинированного лечения, усовершенствовать меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Применение ручного и механического "бескультевых" способов обработки бронха, одноразовых сшивающих аппаратов и модифицированных методик послеоперационного ведения плевральной полости в сочетании с комплексной бронхологической санацией и использованием "оментопластики" при повторных операциях позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения НМРЛ за счет значительного снижения частоты бронхиальных свищей и обусловленной ими летальности.
Рациональное выполнение расширенных, комбинированных и бронхо-пластических операций позволило повысить возможности хирургического метода при местно-распространенном раке легкого, а также у больных пожилого возраста со сниженными функциональными резервами.
Применение дополнительной неоадъювантной полихимиотерапии способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных II и III А стадией плоскоклеточного рака легкого.
Основные результаты исследования внедрены в практику торакальных отделений Приморского краевого онкологического диспансера и Приморской краевой клинической больницы №2.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами прогноза при хирургическом и комбинированном лечении НМРЛ являются распространенность процесса, гистологиче-
екая структура и степень дифференцировки опухоли, а главным образом -состояние регионарных лимфатических узлов.
При I стадии НМРЛ хирургический метод лечения в объеме типичных операций является основным и позволяет получить относительно удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.
При II и III А стадии плоскоклеточного рака легкого улучшению отдаленных результатов хирургического лечения способствует проведение дополнительной полихнмпотерапни в предоперационном периоде.
Индивидуализированный подход к выбору метод обработки главного бронха при пневмонэктомии с применением ручного и механического "бескуль гевого"' способов, а также использование современных одноразовых сшивающих аппаратов позволяет уменьшить частоту возникновения бронхиальных свищей и связанную с ними летальность. Наиболее эффективным металом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является интраоперационная бронхофиброскопия.
В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонзктомии целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через микроирригатор; эффективно использование современных одноразовых дренажных устройств.
Использование методики "оментопласгики" швов бронха способствует повышению эффективности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после нневмонэктомии.
Апробация работы
Апробация работы проведена на проблемной комиссии ВГМУ «Хирур-шя органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 30 06.2009. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 2009).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Профилактика и лечение послеоперационных осложнений
В ведущих торакальных клиниках частота бронхоплевральных послеоперационных осложнений при раке легкого находится на стабильно высоком уровне и составляет по данным различных публикаций 4- 18,8 % [65, 68, 94]. Бронхоплевральные осложнения у больных раком легкого во многом обусловлены стремлением к выполнению расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, использованием дополнительного противоопухолевого воздействия (предоперационного химиолучевого лечения, интраоперационной лучевой терапии).
В большинстве случаев шов бронха выполняется в тканях, заведомо воспаленных вследствие хронического бронхита и наличия параканкрозных изменений [68, 94]. В связи с этим разработан широкий арсенал технических решений, направленных на укрепление культи бронха, межбронхиального или трахеобронхиального анастомоза с помощью аутопластических материалов, ксено- и алломатериалов [26, 36, 57, 72, 107, 115, 123, 126, 127, 193]. Многие авторы в качестве пластического материала используют мышечную ткань, в частности лоскут m. latissimus dorsi с сохраненным осевым кровоснабжением. С этой целью мобилизуют аутотрансплантат из широчайшей мышцы спины путем пересечения трех точек фиксации - от гребня подвздошной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер. Из него формируют большой и подвижный мышечный лоскут. Далее, из дистального конца мышечного трансплантата формируют 3 пряди. Среднюю прядь адаптируют к размеру просвета культи бронха и внедряют до карины трахеи под контролем фибробронхоскопа. Крайние пряди располагают перибронхиально и фиксируют отдельными швами циркулярно. [28, 45, 60, 79, 85, 246]. Высокоэффективным пластическим материалом с превосходными реваскуляризирующими свойствами считают лоскут большого сальника на сосудистой ножке [36, 57, 72,111,186,250].
Богатое кровоснабжение, плотное двустороннее серозное покрытие и эластичность обусловливают высокий механический/- и пластический потенциал диафрагмы, которая также используется в торакальной хирургической практике в.лечении несостоятельности культи бронха. [113, 126, 127, 193,194]. Недостаток вышеперечисленных способов укрытия культи бронха - необходимость расширения объема операции на грудную стенку или брюшную полость. Другим направлением лечения БПС является эндоскопическая окклюзия дефекта бронха. В литературе описаны попытки закрытия дефекта культи бронха при помощи цианакрилатного клея -адгезивная терапия. Лечение проводится при помощи бронхофиброскопа под местной анестезией; предварительно свищевой ход обрабатывают через катетер спиртово-эфирной смесью в количестве 1-2 мл (пропорция 1:1). Затем по катетеру в свищевой ход вводят 1-4 мл медицинского клея МК-6 или МК-7. Лечебные эндоскопии в зависимости от полученного эффекта повторяют от 5 до 15 раз. При размерах свища менее 4 мм обычно удается ликвидировать свищ после 2-3-заклеиваний. При размерах свища более 5 мм часто не удается добиться окончательной пломбировки по причине отторжения клеевой композиции.
Во многих клиниках не потерял своей актуальности способ временной окклюзии бронхиального свища поролоновым обтуратором, который позволяет вывести пациента из тяжелого состояния и подготовить его к повторной операции в более благоприятных условиях.
Использование синтетических материалов ограничено недостаточной биологической пористостью, склонностью к инфицированию и проявлениями трансплантационного иммунитета - в этой связи внимание было обращено на биологическую продукцию. Во Всероссийском центре пластической хирургии глаза (Уфа) из соединительно-тканных образований разработаны трансплантаты, в
I частности, препарат "Аллотрансплантат для замещения объемных дефектов тканей" - материал, обладающий низкой антигенной активностью, адекватный по структуре, моделируемости, биомеханическим параметрам для использования в легочной хирургии. Для его фиксации используют клей "Сульфакрилат", обладающий высокими адгезивными свойствами.
Пациенту с диагностированным в послеоперационным периоде свищом культи бронха под наркозом выполняется бронхоскопия жестким бронхоскопом Фриделя: Свищевой ход обрабатывается раствором 70 град, спирта. Оценивается диаметр свищевого дефекта и моделируется «Аллотрансплантат», превышающий размеры свища на 1-2 мм в диаметре (в среднем 0,7-0,8 мм). На боковые поверхности «Аллотрансплантата» наносится клей. Через тубус бронхоскопа, с помощью зажима, «Аллотрансплантат» устанавливается в свищевое отверстие и на 10-20 секунд фиксируется в нем.
При проведении эндоскопической окклюзии послеоперационных бронхиальных свищей получены удовлетворительные результаты при размерах свища до б мм в 88,9% случаев.
По мнению авторов использование данной методики повышает эффективность лечения и позволяет избежать повторных хирургических вмешательств.
Также существуют работы, посвященные результатам лечения бронхиальных свищей методом введения в подслизистый слой бронхиальной стенки различных склерозирующих и объемообразующих препаратов [16,141]. Для этих целей используют стерильное вазелиновое масло, гели биополимер и ДАМ+. Из вышеперечисленных препаратов наиболее оптимальным для клинического применения оказался ДАМ+ - полиакриламидный гель, обладающий антисептическими свойствами (содержит ионы серебра) и предназначенный для исправления дефектов мягких тканей методом эндопротезирования. Метод лечения заключается в сближении стенок бронхиального свища путем введения геля в подслизистый слой бронхиальной культи за счет создания в его просвете выпячивания слизистой. Окончательное заращение свища достигается обработкой слизистой свищевого хода 10% азотнокислого серебра. Для полной ликвидации свища требуется выполнение от 5 до 20 бронхоскопии. По данным авторов уже после первых манипуляций уменьшается сброс воздуха по дренажам, снижаются проявления дыхательной недостаточности и интоксикации вследствие устранения шунта вентиляции и оптимизации условий санации плевральной полости за счет быстрого уменьшения в размерах свищевого отверстия. Таким образом, в последние годы появилось много работ, посвященных лечению бронхиальных свищей, однако большинство предложенных современных методов достаточно трудоемки, требуют больших материальных затрат, и несмотря на это, эффективны не более чем в 50% наблюдений. Поэтому проблема несостоятельности культи бронха остается по-прежнему актуальной и требует совершенствования существующих методов и дальнейших исследований в данной области.
Методы статистической обработки
Наиболее простым и быстро выполнимым способом закрытия бронха является механический шов с помощью аппаратов УО-40, УКБ, а также одноразовых сшивающих аппаратов Ethicon TLH - 60 . Эта методика в настоящее время пользуется популярностью среди значительного числа хирургов [14, 38, 50, 52, 65, 77, 82, 88, 91, 102, 115, 123, 149, 187]. Однако, у традиционно применяемых в настоящее время ручного и механического шва есть существенный недостаток - проникновение в просвет бронха, разрушающее защитный барьер слизистой оболочки. В результате этого происходит распространение микрофлоры из просвета бронха в его стенку и перибронхиальные ткани с последующим развитием воспаления, вплоть до формирования микроабсцессов.. Инфицирование бронхиальных тканей, расстройство микроциркуляции на фоне низких репаративных возможностей организма онкологических больных препятствуют заживлению культи бронха первичным натяжением. Кроме того, при формировании культи резецированного бронха одним из основных моментов является нивелирование эластического сопротивления хрящевых полуколец. При наложении механического шва зачастую происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная-культя, в.которой скапливаются слизь и гнойный секрет, что приводит к "культиту" и раннему прорезыванию швов. При использовании методики ручного шва вследствие эластического сопротивления хрящевого остова создается натяжение краев культи и возрастает механическое напряжение в тканях. Это приводит к нарушению микроциркуляции как в шве, так и в соседних областях за счет передаточной-компрессии. Чем значительнее напряжение под лигатурой, тем больше зона с нарушением микроциркуляции. Инфицирование перибронхиальных тканей вследствие транслокации микрофлоры из просвета и нарушение лимфооттока способствуют прогрессированию воспалительных изменений в стенке культи бронха и развитию ее несостоятельности с последующим формированием бронхиального свища. М.И. Лыткин и соавт. [66] объясняют разницу в частоте бронхиальных свищей после право- и левосторонних пневмонэктомий существенными различиями в ширине мембранозной части и форме поперечного сечения правого и левого главных бронхов. Ширина мембранозной части правого главного бронха по данным их исследований обычно больше, чем левого: соответственно 19,4±4,8 мм и 12,7±3,7 мм. Форма поперечного сечения правого главного бронха чаще полукольцевая (50%), реже - подковообразная (39,7%) и эллипсоидная (10,3%). Форма поперечного сечения левого главного бронха преимущественно подковообразная (67,7%), реже - эллипсоидная (23,5%) и полукольцевая (7,5%). При обработке бронха с узкой мембранозной частью (подковообразная форма) сшивающим аппаратом происходит надламывание хрящевого кольца по краям, чем уменьшается нагрузка на мембранозную часть. Присушивании бронха с широкой мембранозной частью хрящевое кольцо» не надламывается, а мембранозная часть растягивается на нем, как на распорке. Культя приобретает полулунную форму. Таким образом, при большинстве правосторонних пневмонэктомий имеет место перерастяжение мембранозной части бронха, не соприкасающейся с тканями средостения, что отрицательно сказывается на заживлении швов. Наши наблюдения, позволили сделать аналогичные выводы.
С 1982 по 1996 гг. в нашей клинике проводилось изучение различных способов обработки культи главного бронха с целью профилактики бронхильных свищей (Полежаев А.А., 1990, 1999): Первоначально у 167 больных применялся стандартный механический способ- обработки бронха по Суиту-Амосову при помощи сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Частота бронхиальных свищей при этом достигало уровня 13,8±2,7%: после правосторонних пневмонэктомий - 18,3±4,6%, после левосторонних -10,4±3,1%. Дальнейшие усилия были направлены на поиск метода, позволяющего устранить перерастяжение мембранозной части и обеспечивающего плотное соприкосновение задней стенки культи с тканями средостения. Среди многочисленных способов ушивания бронха с рассматриваемых позиций наиболее обоснованными оказались методы Оверхолта (1952) и его модификация с использованием механического шва, а также ручной бескультевой способ (Трахтенберг А.Х., 1981) с использованием нити из искусственного волокна на атравматичных иглах (рис. 1). Таким образом, в последующем у 192 больных использовался ручной «бескультевой» способ ушивания главного бронха по методике МНИОИ им. П.А. Герцена (модификация метода Оверхолта) (Трахтенберг А.Х.,1981, 1987).
При пневмонэктомии бронх пересекали скальпелем по межхрящевой связке, оставив одно (первое) хрящевое полукольцо. Вначале сужали просвет культи главного бронха путем наложения швов на его мембранозную часть, затем культю бронха ушивали узловыми швами на атравматичных иглах таким образом, чтобы выкол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации трахеи, а по наружной - через трахеобронхиальный угол. При затягивании узловых швов шпора бифуркации трахеи примыкала к трахеобронхиальному углу, что исключало образование кармана и мертвого пространства в культе.
При этом способе ушивания культи бронха количество свищей снизилось с 13,8±2,7% до 6,8±1,8% , особенно после правосторонних пневмонэктомии - с 18,3±4,6%до6,8±2,3%.
Однако, ручной «бескультевой» метод достаточно кропотливый и сложный в исполнении, занимает много времени и не доступен широкому кругу хирургов, поэтому в дальнейшем мы применяли его избирательно у больных с утолщенной ригидной или воспалительно измененной стенкой главного бронха при полукольцевой или подковообразной формах его поперечного сечения, преимущественно при правосторонней пневмонэктомии. В остальных случаях, при неригидной стенке бронха (как правило, при левосторонних пневмонэктомиях), при всех вариантах формы его поперечного сечения использовали механический «бескультевой» шов (аппаратная модификация «бескультевого» способа) (Бисенков Л.Н. и др., 1998). При данной методике после 89 пневмонэктомий бронхиальные свищи развились у 7,9± 2,0% оперированных.
При лоб- и билобэктомии при центральном и периферическом раке применяли механический шов. При аппаратной обработке культю бронха для большей надежности дополнительно прошивали узловыми или восьмиобразными швами (4-6) из искусственного волокна на атравматичной игле (рис. 2-3.)
Интраоперационная санация бронхиального дерева
У 26,7±8,5% пациентов с распространенным опухолевым процессом в ходе предоперационной химиотерапии был прослежен отчетливый симптоматический эффект - уменьшение кашля, болей в грудной клетке, дыхательной недостаточности, нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия.
Объективный эффект выражался в уменьшении размеров первичной опухоли, корневых и медиастинальных лимфатических узлов, улучшении вентиляции соответствующих отделов легких и функциональных показателей.
При оценке рентгенологической динамики руководствовались следующими критериями, разработанными в МНИОИ им. П.А.Герцена: 1. Стабилизация процесса: рентгенологическая картина без существенной динамики. 2. Умеренный эффект: а) При периферическом раке - уменьшение объема первичного узла опухоли и/или увеличенных лимфатических узлов до 50%. б) При центральном раке - частичное восстановление просвета бронха; при эндобронхиальном росте опухоли - уменьшение протяженности изменений по бронхиальному дереву; уменьшение степени выраженности признаков нарушения вентиляции. Уменьшение степени утолщения перибронхиальных тканей при перибронхиальном росте опухоли. Уменьшение объема опухолевого узла в корне легкого менее чем на 50% - при экзобронхиальном узловом росте опухоли. Уменьшение степени выраженности увеличения лимфатических узлов. 3. Выраженный эффект: а) При периферическом раке - уменьшение объема первичного узла опухоли и/или увеличенных лимфатических узлов более чем на 50%. б) При центральном раке — почти полное восстановление просвета бронха и толщины его стенок; почти или полное исчезновение признаков нарушения вентиляции - при эндобронхиальном и перибронхиальном росте опухоли. Уменьшение объема опухолевого узла в корне легкого более чем на 50% -при экзобронхиальном узловом росте. Отчетливое уменьшение степени выраженности увеличения лимфатических узлов. 4. Отрицательный эффект: а) При периферическом раке - увеличение размеров первичного узла опухоли и внутригрудных лимфатических узлов. б) При центральном раке - увеличение степени и протяженности изменений бронхиального дерева; увеличение размеров узла опухоли. Нарастание степени выраженности изменений лимфатических узлов.
В большинстве случаев форму опухоли можно было ориентировать к шару или эллипсу. На прямой рентгенограмме определяли два взаимно перпендикулярных диаметра, определяли средний диаметр и по нему рассчитывали объем опухоли. При неправильной форме очага исходили из средней величины между максимальным и минимальным размерами опухоли.
При оценке бронхоскопической динамики после предоперационной химиотерапии критерии были следующими: 1. Стабилизация процесса: бронхоскопическая картина без существенной динамики. 2. - Умеренный эффект: при экзофитной форме роста - незначительное уменьшение экзофитного компонента, а в ряде случаев намечается просвет бронха; при перибронхиальной форме роста - уменьшение инфильтрации слизистой - на месте шероховатости определяется гладкая слизистая. (Аналогично для периферического рака с централизацией - на уровне субсегментарного бронха при наличии экзофита). 3. Выраженный эффект: практически полное отсутствие экзофитного компонента опухоли, может определяться остаточная часть опухоли с некрозом, четко намечается просвет ранее обтурированного бронха; уменьшение или полное отсутствие инфильтрации слизистой. При стенозе бронха - расширение его просвета на 50% и более. (Для периферического рака с централизацией — четко определяется ранее обтурированный субсегментарный бронх). 4. Отрицательный эффект: увеличение размеров опухоли; переход инфильтрации на вышележащие отделы; нарастание стеноза бронха; появление признаков увеличения лимфатических узлов (расширение шпор, их неподвижность).
При оценке эффекта предоперационной полихимиотерапии в ряде случаев отмечалась динамика со стороны лимфатических- узлов -уменьшение развернутости шпор, бифуркации трахеи, выбухания стенок в просвет бронхов.
Для достоверной оценки предоперационного противоопухолевого воздействия проводили рентгенологическое и бронхоскопическое исследования не более чем за 1 неделю до начала химиотерапии. Контрольное исследование производили за 1-2 дня до операции.
После проведения двух курсов предоперационной химиотерапии по схемам GP, ТР, GC объективный эффект наблюдался у 5 из 10 (50±16,7%) больных (Р 0,05). Регрессия опухоли на 50% и более была отмечена лишь у 1 пациента. Малое количество случаев наблюдения, связанное с дороговизной химиопрепаратов в группе 1В, не позволяет произвести оценку объективного эффекта с большей степенью достоверности. Плоскоклеточный рак был более чувствителен к химиотерапии, чем аденокарцинома (31,5±4,8%) - регрессия опухоли более 50% наблюдалась у 11 (11,5%) пациентов (табл. 15). Таблица 15 Эффективность предоперационной химиотерапии в зависимости от гистологического строения опухоли
Непосредственные результаты предоперационной полихимиотерапии
Более чем у трети оперированных (198: - 39 3%) имел место- местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого (MP НМРЛ); с инвазией: опухоли: в соседние органы: и/или метастатическим поражением лимфатических узлов средостения.. Єреди. этих пациентов: у 121 (61,1 %) удалось выполнить расширенные и комбинированные операции;. у .77 (38,9%) больных оперативное, вмешательство ограничилось, пробной торакотомиеш.
Из общего числа операций; 428 (84,9%)составили различные по характеру резекциилегкого (226/- 44,8%) и пневмонэктомии (202 - 40 1 %). Резектабельность составила: 84 9%.,Эксплоративные торакотомии в 2,5 раза; чаще- выполнялись при центральном раке (72,1%), чем при периферическом. (29,9%): Среди 428 пациентов; оперированных В: объеме резекции .легкого? и пневмонэктомищ.у 279 (55,4%)/были выполнены типичные онкологически; радикальные-операции; у 123 (244%) - расширенные: и комбинированные вмешательства; Комбинированные (расширенно-комбинированные) операции произведены у 66 (13,1%), расширенные - у 57 (11,3%) больных; экономные резекции легкого: в: объеме сегментэктомиш и клиновидных резекций были произведеныу 9(1,8%) пациентов.
В зависимости от типа инвазии опухоли в соседние: органы, и /или метастазирования вгмедиастинальные лимфатические: узлы, радикально оперированные: больные с МРНМРЛ были разделены: на S групп: Г. Сосудисто-предсердный тип был отмечен у 65 (53,7%) оперированных больных. Переход опухоли на перикард - у 51 (42,1%); врастание в,крупные сосуды ( аорта, верхняя полая вена, легочные сосуды) - у 14(11,6%). . 2. Париетально-диафрагмальный тип - у 23 ( 19% ) пациентов . Врастание опухоли в париетальную плевру и мягкие ткани грудной! стенки -у 14 (11,6%), в ребра- у 5 (4,1%), в диафрагму у 4 (3,3%) больных.
Медиастинально-пищеводный тип инвазии характеризовался переходом опухоли легкого на мышечную оболочку пищевода в 2 случаях (1,7%), медиастинальную плевру и клетчатку средостения с врастанием в блуждающий и диафрагмальные нервы - у 3 (2,5%) пациентов. 4.Трахеобронхиальный тип инвазии был выявлен лишь в 1 случае, где опухоль переходила на карину бифуркации У 9 (10,6%) из 85 больных MP НМРЛ наблюдались сочетания разных типов инвазии: 5. Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без инвазивного роста опухоли в окружающие органы и структуры — 36 (29,8%).
Из 428 пациентов, перенесших резекцию легкого и пневмонэктомию, у 105 (24,5%) было проведено комбинированное лечение в сочетании с неоадъювантной полихимиотерапией. В остальных 323 случаях осуществлялось только хирургическое лечение.
Типичная пневмонэктомия была выполнена у 109 больных; расширенная и комбинированная - у 45 и 48 пациентов соответственно. Лоб- и билобэктомия -в 217 и 32 случаях соответственно.
У 5 больных старшей возрастной группы с низкими функциональными резервами при периферическом раке в стадии T1N0M0 выполнили классическую сегментэктомию.
Атипичная резекция произведена у 4 пациентов при периферическом раке T1N0M0 пожилого возраста с низкими функциональными резервами дыхания (25-30%) и тяжелым течением наркоза, требующим скорейшего завершения вмешательства.
Среди 419 больных, которым были выполнены пневмонэктомии и лоб(билоб)эктомии осложнения во время операции и в послеоперационном периоде наблюдались у 88 (21,0±4,3%) больных. Общее число осложнений, зачастую сочетанных, составило 112. Из них 71(63,4%)- "хирургические" и 41 (36,6%о) - "нехирургические". Осложнения привели к летальному исходу 24 (5,7+4,8%) пациентов.
После пневмонэктомий (особенно расширенных и комбинированных) частота осложнений (24,3±3,0%) была в 1,5 раза выше, а летальность (9,4±2,1%) - в 4 раза выше, чем после лоб(билоб)эктомий - 18,0+2,6% и 2,4±1,0% соответственно (Р 0,05). Значительно реже осложнения наблюдалась при экономных резекциях легкого (44,4±17,6%) (Р 0,05), несмотря на то, что эти вмешательства выполнялись у соматически более отягощенных больных, а также при пробных торакотомиях (15,8±4,2%) (Р 0,05). Летальных исходов после 9 экономных резекций легкого не было, после 76 пробной торакотомии летальность составила 2,6+1,8 %.
Бронхиальные свищи образовались у 15 (3,6±0,9%) больных: после пневмонэктомий - у 12 (5,9±1,7%) больных, после лобэктомии в 4 раза реже - у 3 (1,4±0,6) пациентов. После право- и левосторонних пневмонэктомий частота свищей составила 7,8±3,8% и 5,3±1,8% соответственно.
Из 15 пациентов с бронхиальными свищами умерли 7 (1,7+0,6%): после пневмонэктомий - 6 из 12 (3,0+1,2%), после лобэктомии - 1 (0,9+0,6%) (Р 0,05).
Кровотечение, развившееся во время или после операции у 8 (1,9 ±0,6%) больных, несколько чаще отмечалось при пневмонэктомий (2,0±1,0%), чем при резекции легкого (1,8±0,9%). Умер 1 пациент (0,2%) -после пневмонэктомий.
Эмпиема плевры без бронхиального свища имела место у 13 (3,1 ±0,8%) больных: после пневмонэктомий - у 9 (4,5+1,5%) и в 2 раза реже после резекции легкого - у 4 (1,8±0,9%). Неполное расправление легкого - у 11 (5,1±1,5%) после лобэктомии. Нагноение послеоперационной раны - у 17(4,1 ±0,9%) больных.
У 1 больного (0,5+0,5%) причиной смерти явился пищеводно-плевральный свищ, развившийся после левосторонней расширенной нижней лобэктомии. "Нехирургические" осложнения были представлены в основном легочно-сердечной недостаточностью (3,8±0,9%), пневмонией (2,4±0,7%), инфарктом миокарда (1,7+0,5%) и тромбоэмболией легочной артерии (0,7+0,4%). Послеоперационные пневмонии чаще развивались при лобэктомиях по сравнению с пневмонэктомиями - соответственно у 4,1±1,3% и у 0,5±0,2% больных (Р 0,001). Летальных исходов после пневмонии не наблюдалось. Легочно-сердечная недостаточность в 2 раза чаще осложняла течение послеоперационного периода после пневмонэктомии (5,0±1,5%) по сравнению с лобэктомией (2,8±1,1%) (Р 0,001). Летальность от этого осложнения составила 0,7±0,4%: после пневмонэктомии - 1,5±0,9%, после резекции легкого летальных исходов не наблюдалось. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась при пневмонэктомии и при резекции легкого - соответственно у 2 (1,0±0,7%) и у 1 (0,5±0,4%) (Р 0,05). Инфаркт миокарда в 2 раза чаще наблюдался после пневмонэктомии (2,5+1,1%) по сравнению с лобэктомией (0,9±0,6%) и у большинства больных (71,4 %) закончился летальным исходом.
