Введение к работе
Актуальность
Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов-онкологов прежде всего из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. На долю рака левой половины ободочной кишки приходится около 30 % от всех злокачественных опухолей ободочной кишки (M.L. Corman 2006 г.)
Основными правилами лечения злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое следование принципам онкологического радикализма, в основу которых положено соблюдение проксимальной, дистальнои, циркулярной границ резекции, а также удаление лимфатического аппарата удаленного органа или его части, исходя из вероятности его поражения опухолевыми клетками. Эффективность хирургического лечения рака ободочной кишки, как правило, определяется не границами резекции кишки а, в большей степени, удалением регионарного лимфатического аппарата и сохранением целостности собственной фасции кишки.
Большинство хирургов представляют проблему лечения опухолей ободочной кишки, в том числе и ее левой половины, решенной. Основанием для такого рода суждений служат работы отечественных и зарубежных исследователей, которые постулировали потенциальную опасность поражения лимфатических коллекторов ствола нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее ветвей до правой ветви средней ободочной артерии в оральном направлении и сигмовидных артерий в нисходящем направлении при локализации опухоли в пределах от селезеночного изгиба до проксимальной трети сигмовидной кишки. В случае локализации новообразований в средней и дистальнои трети сигмовидной кишки предполагается поражение узлов лишь вдоль сигмовидных и верхнепрямокишечных артерий. В результате левосторонняя гемиколэктомия и сегментарная резекция сигмовидной кишки, фактически, являются стандартными операциями для злокачественного поражения данной локализации (Н.Н. Симонов и др. 2000 г.).
При этом не уделяется должного внимания такому важному критерию радикальности выполненного вмешательства, как циркулярная или латеральная граница резекции. Несмотря на казалось бы устоявшийся подход к хирургии новообразований левой половины ободочной кишки его результаты оставляют желать лучшего -локорегиональный рецидив имеет место почти у 25% оперированных больных (C.W.Kim 2010 г.)
Одной из вероятных причин таких результатов может быть недостаток стандартизированной техники оперативных вмешательств для опухолевого поражения данной локализации.
С онкологических позиций левосторонняя гемиколэктомия представляет оперативное вмешательство, сопровождающееся перевязкой НБА тотчас после отхождения от аорты, парааортальной лимфаденэктомией и удалением около 35-40% толстой кишки, что обусловлено нарушением кровоснабжения этого участка кишки, тогда как с онкологических позиций объем резецируемой кишки может быть значительно меньше.
В литературе имеются разрозненные данные о топографии и степени поражения лимфоузлов в зависимости от характеристик и локализации первичной опухоли. Так J.K. Yutaka et al. (2005 г.) приводит результаты хирургического лечения 121 больного раком сигмовидной кишки в стадии ТІ, согласно которым метастатическое поражение апикальных лимфоузлов имело место лишь в одном наблюдении, в то время как параколические лимфоузлы были поражены у 12 (10%) пациентов.
По данным исследования группы японских авторов, основанного на анализе хирургического лечение 1188 больных с раком прямой и сигмовидной кишки, была доказана онкологическая эффективность высокой перевязки НБА, так как вероятность метастатического поражения лимфоузлов вдоль НБА составляет примерно 1,7% (Y. Kanemitsu 2006 г.)
Приведенные данные означают, что оперативные вмешательства при раке левых отделов ободочной кишки доллшы сопровождаться парааортальной лимфаденэктомией. В хирургии хорошо известен прием скелетизации питающих сосудов, позволяющий, с одной стороны, сохранить большие объемы непораженной кишки и обеспечить хорошие кровоснабжение анастомозируемых кишок, что является важным условием формирования межкишечного анастомоза, а с другой стороны обеспечивающий адекватное удаление лимфатических узлов (А.А. Шалимов и др. 1997 г.).
В 2007 году М. Kobayashi et al публикует результаты хирургического лечения пяти больных раком проксимального отдела нисходящей и дистальной трети сигмовидной кишки с выполнением парааортальной лимфаденэктомии и сохранением верхней прямокишечной артерии (ВПА). Авторы приводят описание технического исполнения предлагаемой методики, доказывают безопасность данного вмешательства и приходят к выводу о дальнейшей необходимости изучения онкологических результатов.
Сегодня нет стандартизированного подхода к лечению рака разных отделов левой половины ободочной кишки, основанного на определении характеристик первичной опухоли, нерешенным также является вопрос об объеме удаления лимфатического
дренажа кишки, уровне перевязки питающих сосудов. Тенденции современной онкологии заключаются во внедрении функционально и органосохраняющей хирургии при обеспечении высоких онкологических показателей, а поиск баланса между онкологической эффективностью и функциональным результатом хирургического вмешательства является важной задачей.
Цель работы разработка и оценка эффективности онкологически обоснованных и безопасных методов хирургических вмешательств для различных локализаций и стадий рака левой половины ободочной кишки.
Задачи исследования
-
Разработать виды лимфаденэктомии и варианты пересечения нижней брыжеечной артерии в лечении рака левой половины ободочной кишки при различных локализациях опухолевого поражения с точки зрения современных онкологических принципов.
-
Провести анализ непосредственных результатов различных вариантов оперативного лечения рака левой половины ободочной кишки.
-
Оценить характер метастазировапия и степень поражения лимфатических узлов при раке левых отделов ободочной кишки.
-
Изучить отдаленные и функциональные результаты после расширенной лимфаденэктомии при раке ободочной кишки левосторонней локализации.
-
Стандартизировать объем лимфаденэктомии при раке левых отделов ободочной кишки.
Научная новизна
Разработаны варианты оперативных вмешательств при раке левой половины ободочной кишки различной локализации, позволяющие обеспечить онкологическую эффективность и улучшить функциональные результаты.
Впервые детально описаны принципы скелстизации сосудов бассейна НБА в зависимости от локализации опухоли ободочной кишки. Продемонстрирована важность удаления апикальной группы лимфатических узлов для профилактики локорегиональногорецидивирования.
Практическая значимость В результате проведенного исследования продемонстрирована роль лимфаденэктомии при злокачественных опухолях левой половины ободочной кишки. Описанная техника выполнения различных вариантов вмешательств при раке левой половины ободочной кишки позволила обеспечить максимально возможное сохранение толстой кишки, не снижая онкологической эффективности операции.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», посвященный 200-летию со дня рождения Николая Ивановича Пирогова, 24-28
ноября 2010 г, г. Санкт-Петербург; 2nd Biennial International Meeting of the Eurasian Colorectal Technologies Association Turin, June 15th-17th 2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение описанных в работе вариантов оперативного вмешательства позволяет обеспечить радикальное удаление опухоли левой половины ободочной кишки без увеличения риска местного рецидивирования.
-
Выполнение сегментарных резекций при раке ободочной кишки левосторонней локализации является безопасным хирургическим пособием, которое не сопровождается увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также уровня летальности.
-
При подозрении метастатического поражения лимфоузлов, расположенных в области устья нижней брыжеечной артерии, следует выполнять «классическую» левостороннюю гемиколэктомию с перевязкой нижней брыжеечной артерии сразу после отхождения ее от аорты.
Внедрение полученных результатов Сегментарные резекции при злокачественных опухолях левой половины ободочной кишки используются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Объем и структура диссертации
