Введение к работе
Актуальность темы. Боевые действия в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий характеризуются превалированием в структуре санитарных потерь повреждений конечностей, которые составляют 65-75%, а в отдельных боевых операциях 80% и более от общего числа. Среди всех ранений конечностей 44,5% составляют боевые повреждения голени, которые во многих случаях (до 64%) приводят к стойкой инвалидизации пациентов [Грицюк А.А., 2006; Dumitrescu-ionescu D., 2006].
Особенностью боевых повреждений является наличие дефектов тканей, которые требуют различных реконструктивных вмешательств. Реконструктивная хирургия боевых повреждений конечностей является сложным и трудоемким процессом, отличающимся высоким процентом неудач и осложнений. Тем не менее именно функционально-анатомический подход к реконструктивному лечению позволяет получить хорошие результаты у пациентов с дефектами тканей конечностей и голени в том числе [Юркевич В.В., 1999].
Замещение дефектов кости может быть выполнено путем неваскуляризироваиных губчатых или кортикальных ауто- или аллотрансплантатов (в виде «вязанки хвороста», «чипсов»); костных трансплантатов на сосудистой ножке; свободных васкуляризированных трансплантатов (малоберцовый, гребень подвздошной кости, префабрицированные лоскуты и др.); пластики костным цементом; кейдж-пластики; реконструкции с использованием стволовых клеток и достижений генной инженерии [Голубев В.Г., 1989; Canale S.T., 2003,2007; Holzle F., 2005; Malizos К., 2003; Ruedi Th.P., 2007].
При этом неваскуляризированная пластика в основном применима при небольших по протяженности дефектах, а отсутствие перфузии трансплантата может быть критичным в условиях контаминированной раны [Грицюк А.А., 2006]. Эта проблема решается за счет васкуляризировашгой пластики, однако наиболее распространенные свободные кровоснабжаемые лоскуты (гребень подвздошной кости, ребро и малоберцовая кость) не позволяют получить количество костной массы, достаточное для замещения дефекта крупной по сравнению с ними большеберцрвой кости [Miller M.D., 2004]. Как правило, при реконструкции протяженных дефектов болыпеберцовой кости описанные методы, так же как и тибиализация малоберцовой кости используются как вспомогательные костно-пластические операции [Canale S.T., 2007].
В связи с этим наибольшее распространение при лечении пациентов с
дефектами большеберцовой кости получила несвободная
васкуляризированная костная пластика по Г.А. Илизарову, позволяющая реконструировать костные дефекты длиной до 20 см и более [Белоусов А.Е., 1998]. Однако противопоказанием к дистракционному остеогенезу по Г.А. Илизарову является неудовлетворительное состояние кожи в области дефекта и, в частности, наличие обширных, спаянных с костью рубцов. При этом боевые дефекты голени отличаются высокой частотой именно сочетанных костных и мягкотканых дефектов [Грицюк А.А., 2006]. Возникающая при этом
дилемма заставляет хирургов прибегать к последовательному лечению, при котором сначала замещается мягкотканый дефект, а затем приступают к замещению кости.
Реконструкция мягкотканого дефекта голени может быть выполнена за счет традиционных методов, включающих в себя несвободные местные и дистантные лоскуты (итальянская пластика, филатовский стебель, транспозиция медиальной головки икроножной мышцы, части камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев) [Hoppenfeld S., 2003]. Применение этих способов ограничено дугой ротации несвободных лоскутов либо сопряжено со значительными неудобствами для пациента. Помимо этого, реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей [Белоусов А.Е., 1998]. Значительно больший простор возможностей реконструктивной хирургии может быть получен при использовании свободных мягкотканых лоскутов, среди которых наиболее популярны лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча, передне-латеральный лоскут бедра, лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, малоберцовый лоскут и лоскут гребня подвздошной кости [Holzle F., 2005; Malizos К., 2003, и др.].
Таким образом, реконструкция сочетанных костных и мягкотканых дефектов голени возможна большим числом способов, однако значительное число неудач и сложность методик заставляют хирургов искать новые пути решения проблемы. Возможно, что результаты лечения будут улучшены за счет комбинирования свободной васкуляризированной пластики и дистракционного остеогенеза. Параллельное применение свободных мягкотканых лоскутов с костной частью и дистракционного остеогенеза не описано в доступной нам литературе, однако именно этот подход, на наш взгляд, может осуществить успешное замещение сочетанных дефектов голени.
Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.
Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с обширными костными и мягкоткаными дефектами голени.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить методику замещения сочетанных мягкотканых и костных дефектов голени, заключающуюся в последовательном применении торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову.
Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционных и предложенном способе замещения обширных дефектов голени.
Изучить осложнения способа замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову.
Научная новизна: 1. Предложен оригинальный способ последовательного замещения обширных дефектов голени свободным торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову
(Патент на изобретение РФ № 2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.).
Доказано, что предложенный способ замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с включением фрагментов ребер и последующим дистракционным остеогенезом возможен и применим в клинической практике. Частота осложнений способа не превышает таковую при других свободных реваскуляризированных аутотрансплантациях, и замещение дефекта мягких тканей является состоятельным и полноценным.
Обнаружено, что предложенный способ действительно позволяет повысить безопасность реконструированных мягких тканей при дистракции костных отломков за счет протекционного действия фрагмента ребра, которое помимо этого участвует в консолидации и образовании единого регенерата в процессе дистракционного остеогенеза, что позволяет повысить скорость замещения костного дефекта большеберцовой кости.
Выяснено, что предложенный способ лечения характеризуется высокой частотой хороших и удовлетворительных функциональных, субъективных и социальных результатов, позволяет получить меньшее число костных и мягкотканых осложнений в отдаленные сроки после реконструкции по сравнению с другими методами замещения обширных дефектов голени.
Практическая значимость работы
Внедрение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени показало высокую эффективность данного метода, который по частоте осложнений не превышает другие пересадки свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов (р=0,71).
Применение этой технологии позволило повысить скорость дистракционного ос'теогенеза на 20,9% (р=0,007). На этапе дистракции транспонированный фрагмент ребра защищает реконструированные мягкие ткани, что проявляется снижением частоты некрозов на 30,1% (р=0,045).
Способ замещения сочетанных дефектов голени с использованием торакодррзальных лоскутов с фрагментом ребра и дистракционным остеогенезом позволяет получить полностью опороспособную конечность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; р<0,05), отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2% и 36,4% соответственно, высокий уровень удовлетворенности 63,6% пациентов лечением и социальную адаптацию (трудоустройство) в 81,9% (р<0,05 в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени).
Реализация результатов исследовании
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения ФГУ «32 ЦВМКГ» (г. Железнодорожный Московской области).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими
ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) "хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Предложенный способ реконструкции обширных дефектов голени с использованием торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом является предпочтительным по сравнению с другими способами реконструкции.
Применение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени позволяет сократить время дистракционного остеогенеза, снизить вероятность осложнений и повысить качество реконструкции как дефекта кости, так и мягких тканей.
Апробация диссертации
Результаты диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); научно-практической конференции ФГУ «32 ЦВМКГ» «Актуальные вопросы военно-морской медицины» ( Железнодорожный, 2004); Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии», посвященной 105-летшо кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, 2005); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. (Санкт-Петербург, 2006); VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2006).
Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 18 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 6 из которых в центральной печати. Патент на изобретение РФ №2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводом, практических рекомеЕщаций и списка литературы из 424 источников (60 отечественных и 364 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 56 рисунками и 7 таблицами, 3 клиническими примерами и приложением.
