Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Комплексное лечение больных с травматическими повреждениями конечностей; осложненных воспалительными и некротическими процессами, с обширными дефектами тканей 13
1.1. Проблема воспалительных осложнений при травматических повреждениях конечностей 13
1.2. Факторы, влияющие на развитие инфекционных осложнений при повреждениях конечностей 16
1.3. Кожно- и костнопластические операции в восстановительной хирургии 18
1.4. Реабилитация больных с инфицированными дефектами тканей 24
1.5. Регионарная терапия в регенерации поврежденных тканей 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Характеристика больных 34
2.3. Методы исследования 41
2.4. Общая характеристика экспериментального материала... 52
Глава 3. Органосохраняющая концепция. и программа комплексного лечения инфицированных травматических повреждений конечностей с обширными дефектами тканей 54
3.1. Оценка возможности формирования и применения длинного филатовского стебля 55
3.1.1. Экспериментальное обоснование возможности выкраивания жизнеспособного длинного филатовского стебля 56
3.1.2. Формирование длинного филатовского стебля при лечении больных с тканевыми дефектами 61
3.2. Влияние регионарной внутриартериальной антибактериальной инфузии на репаративные процессы при подготовке инфицированной раны к пластике 66
3.2.1. Методика регионарной внутриартериальной антибактериальной инфузии 66
3.2.2. Клинико-морфологическая оценка эффективности регионарной внутриартериальной антибиотикотерапии 69
3.3. Реконструктивно-пластические операции и их морфологическое обоснование в лечении больных с костными дефектами и псевдоартрозами 77
3.3.1. Состояние и виды репаративного процесса на уровне костного дефекта 78
3.3.2. Виды костнопластических операций в лечении и реабилитации больных с костными дефектами и псевдоартрозами 97
3.3.2.1. Костная аутопластика трубчатой костью 99
3.3.2.1.1. Костная аутопластика дефекта трубчатой костью без кожно-подкожного лоскута 99
3.3.2.1.2. Костная пластика дефекта трубчатой костью и кожно-подкожным лоскутом на питающей ножке 102
3.3.2.2. Костная аутопластика губчатой костью 111
3.3.2.3. Замещение костных дефектов с помощью билокального остеосинтеза по Илизарову 121
3.3.2.4. Костная аллопластика 123
3.4. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с инфицированными мягкотканными дефектами 127
3.4.1. Обоснование возможностей проведения реконструктивно-пластических операций при обширных инфицированных мягкотканных дефектах 127
3.4.1.1. Пластика свободным кожным трансплантатом 131
3.4.1.2. Пластика лоскутом на питающей ножке 138
3.4.1.2.1. Пластика лоскутолі на короткой питающей ножке 138
ЗАЛ.2.2. Пластика с помощью длинного филатовского стебля 152
3.4.1.3. Пластика перемещенными местными тканями 155
Глава 4. Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционным процессом и некрозом, с обширными дефектами тканей . 158
4.1. Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложнённых инфекционным процессом и некрозом, с костными дефектами и псевдоартрозом... 158
4.2. Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложнёнными инфекционным процессом и некрозом, с преимущественно обширными мягкоткаными дефектами 165
4.3. Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечности, осложнённых инфекционным процессом и некрозом, с обширными дефектами тканей 173
Глава 5. Лечение травматической ампутации конечности 181
5.1. Формирование культи конечности 182
5.2. Реплантация сегментов конечностей и пластика лоскутом с использованием сосудистых анастомозов 186
5.3. Возможность оценки активности процессов восстановлениямикроциркуляции и ангиогенеза по численности тучных клеток 192
5.3.1. Связь тучных клеток с процессами восстановления микроциркуляции в дерме трансплантированных васкуляризированных комплексов тканей * 192
5.3.2. Тучные клетки и процессы восстановления микроциркуляции в подкожно-жировой клетчатке трансплантированных васкуляризированных комплексов тканей 208
5.3.3. Связь тучных клеток с ангиогенезом в мышечной ткани трансплантированных васкуляризированных тканевых комплексов 220
5.3.4. Возможность оценки интенсивности ангиогенеза по численности тучных клеток 228
Заключение 238
Выводы 254
Практические рекомендации 257
Внедрение результатов исследования в практику... 258
Список литературы 259
Приложения 297
- Факторы, влияющие на развитие инфекционных осложнений при повреждениях конечностей
- Влияние регионарной внутриартериальной антибактериальной инфузии на репаративные процессы при подготовке инфицированной раны к пластике
- Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с инфицированными мягкотканными дефектами
- Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложнёнными инфекционным процессом и некрозом, с преимущественно обширными мягкоткаными дефектами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Травматические повреждения конечностей, сопровождающиеся инфекционными осложнениями и некрозом, занимают значительное место в структуре всех повреждений ( С.П. Миронов и др.,2006; А.К. Рушай и др.,2011). К ним относятся посттравматический остеомиелит с дефектами тканей, обширными инфицированными ранами (А.Г.Гончаренко и др.,2006;Ш.А. Баймагамбетов и др., 2011; Ю.А. Амирасламов и др., 2011), инфицированный ложный сустав (Н.В. Петров и др., 2006; А. И. Шаповал , 2010), огнестрельные переломы, травматические ампутации, размозжения и раздавливания мягких тканей конечности (С.С. Страфун и др., 2005; Н. В. Петров и др., 2006).
Лечение этих больных является сложной, трудной проблемой, так как реконструктивно-пластические операции приходится делать в условиях инфицирования ( А.Ю. Жуков , 2005; Д.М. Бжассо, 2008; К.Г. Абалмасов и др., 2009; Topham Neal S., 2003). Отмечено, что раннее замещение дефектов тканей при обширных ранах ведет к их более быстрому заживлению и ускорению выздоровления пациентов (А.А Грицюк, 2006).
Возрос интерес к применению лоскутов с осевым кровотоком и лоскутов на питающей ножке (А.В. Домников , 2006; В.В. Васин и др., 2007; Л.А. Родоманова и др., 2007; Gravvanis A. I. et al, 2006).
Использование в лечение таких больных комплексного дифференцированного подхода к замещению тканевого дефекта позволяет получить хороший результат (М.В. Казарезов с соавт., 2004; Р.Х. Явлиева и др., 2007; А. А. Грицюк, и др., 2008; Neale H.W. и др., 1988; Per Haden, 2001). Вместе с этим, необходимо учитывать степень подготовленности раны к замещению дефекта, состояние микроциркуляция в тканях (Г. Балуша, 2002; В.Ю. За- блоцкий и др., 2003).
Проблема поиска достаточного по площади пластического материала (А.Г. Баиндурашвили с соавт., 2001), сокращение сроков лечения больных с обширными дефектами тканей достаточно актуальна в наши дни (А.К. Рушай и др., 2011).
Традиционные способы пластики, такие как лоскуты на питающей ножке, с соотношением ширины и длины 1:2 или 1:3, значительно удлиняют процесс лечения, так как требуют постепенного переноса пластического материала на большие расстояния, особенно при расположении дефектов в дис- тальных отделах конечностей.
Присоединение инфекции в ране, наличие очагов некроза всегда осложняют лечебный процесс, иногда приводя к калечащей операции (С.С. Страфун и др., 2005).
Перечисленные выше проблемы, а также недостаточно четко сформулированные подходы к лечению больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекцией и некрозом, с обширными дефектами тканей, необходимость в комплексном подходе к лечению таких больных, послужило основанием для поиска новых эффективных подходов к лечению данной категории больных.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционным и некротическим процессами, с обширными дефектами тканей, на основе органосохраняющей концепции и программы комплексного лечения, с обеспечением условий для приживления трансплантата.
Задачи.
1. Разработать способ лечения больных с инфицированными дефектами и некрозом мягких тканей и костей конечностей с использованием свободной костной пластики и лоскутов на питающей ножке под прикрытием артериальной инфузии антибиотиков и доказать его эффективность в реабилитационных мероприятиях.
-
Разработать в эксперименте и применить в клинических условиях длинный филатовский стебель для замещения тканевых дефектов отдаленных участков тела без использования промежуточных «шагов». Определить критерии жизнеспособности тканей такого лоскута и оптимальные сроки его применения для пластики.
-
Выявить клиническую и морфологическую картину эффективности воздействия регионарной инфузии на формирование грануляций и их готовности к пластике в динамике и обосновать влияние инфузионных компонентов на ускорение формирования и размножения тучных клеток - основного фактора в организации репаративного процесса в инфицированной ране.
-
Выработать новые тактические подходы и технологические решения, сформулировать теоретические и практические положения комплексного применения методов восстановительной хирургии для успешного лечения и подбора целесообразного способа пластики у больных с тяжелыми переломами длинных трубчатых костей, обширными тканевыми дефектами, глубокими отморожениями, ожогами, переломами при наличии острого гнойного процесса.
-
Методами световой и электронной микроскопии исследовать особенности регенерации при хирургическом лечении псевдоартрозов и различных видов несращений костной ткани. Определить основные типы репарационных процессов, изучить и описать их характерные признаки.
-
Определить возможность оценки активности процессов восстановления микроциркуляции и ангиогенеза по численности тучных клеток в трансплантате при реплантации у больных с травматическими ампутациями сегментов конечности.
-
Предложить новый способ кожно-костной пластики и дать клиническое обоснование применения одномоментного замещения костного дефекта свободным костным аутотрансплантатом, а мягкотканого - лоскутом на питающей ножке.
Научная новизна.
Разработана программа комплексного лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей, на основе органосохраняющей концепции, применения новых подходов к выбору и технологии реконструк- тивно-пластических операций, в зависимости от остроты воспаления и характеристики дефекта тканей, подготовки раны для приживления трансплантата.
Обосновано улучшение фиксации и приживления трансплантата при реконструктивно-пластических операциях у больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционными и некротическими процессами, путем проведения до операции и после неё регионарной внутри- артериальной инфузии антибиотиков и других лекарственных средств.
Доказана возможность выкраивания кожно-подкожно-фасциального тканевого лоскута от угла лопатки вдоль линии ребер до пупка длиной 40-50 см с соотношением ширины к длине 1:5 и формирования стебля филатовско- го типа при реконструктивно-пластических операциях у больных с травматическими повреждениями дистальных отделов конечностей, что позволяет осуществить одноэтапное перемещение лоскута к дефекту.
Доказана целесообразность дифференцированного проведения замещения мягкотканых и костных дефектов при травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, в условиях регионарной внутриартериальной антимикробной терапии в зависимости от остроты воспаления: при остром процессе - двухэтапно, вначале некрсеквестрэктомию, а через 10-14 дней - вторичную хирургическую обработку с реконструктивно-пластической операцией, при хроническом процессе - одномоментно, совмещая оба этапа в хирургическом лечении.
Установлена возможность оценки активности процессов восстановления микроциркуляции и ангиогенеза в трансплантированной дерме по численности тучных клеток.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определение количества тучных клеток в зонах трансплантированных комплексов тканей, а также их соотношение с уровнем ангиогенеза, позволяет прогнозировать восстановление микроциркуляции, а значит сроки их приживления. Открывает новые возможности теоретического обоснования действия препаратов, применяемых для внутриартериального введения
Применение в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительным процессом, с обширными дефектами тканей, регионарной внутриартериальной инфузии антимикробных и других, улучшающих микроциркуляцию препаратов, приводит к улучшению клинической картины в ране (ускоряет время эпителиза- ции), уменьшает время подготовки к пластике, благодаря росту количества тучных клеток и сформированной грануляционной ткани.
Применение дифференцированного подхода к тактике лечения травматических повреждений конечностей с дефектом тканей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, когда при хроническом воспалении, в условиях внутриартериального введения антимикробных препаратов, возможна одномоментная некрсеквестрэктомия и замещение дефектов тканей, а при остром характере воспаления в ране сначала некрсеквестрэктомия, регионарная внутриартериальная антибиотикотерапия, а через 10 - 14 суток, реконструктивно-пластическая операция, привело к повышению выживаемости трансплантированных и имплантированных тканей в условиях инфицированных травматических повреждений, сопровождающихся некрозом тканей и воспалением, что улучшило хорошие результаты на 16,1% и снизило неудовлетворительные на 19,5%, а в отдалённом периоде увеличило частоту отличных результатов на 22,0%.
Использование в качестве пластического материала длинного филатов- ского стебля позволило сократить сроки лечения больных с обширными тканевыми дефектами дистальных отделов конечностей.
Проведение регионарной инфузионной терапии в виде внутриартери- ального введения антимикробных и других, улучшающих микроциркуляцию в тканях, препаратов, позволило ускорить подготовку ран к последующему восстановительному лечению, итогом чего стало улучшение приживления имплантированных или трансплантированных тканей.
Основные научные положения, выносимые на защиту
Необходимость применения при травматических повреждениях конечностей осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей разработанной органосохраняющей концепции и программы комплексного лечения, включающей новые подходы к выбору и технологии реконструктивно-пластических операций.
Целесообразность повышения эффективности реконструктивно - пластических операций в комплексном лечении травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей путем применения регионарной внутриартери- альной инфузии антимикробных средств и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, до и после хирургического вмешательства.
Возможность выкраивания кожно-подкожно-фасциального лоскута и формирования стебля по типу Филатовского от угла лопатки до пупка вдоль линии ребер длиной 40-50 см. с соотношением ширины к длине 1:5 для замещения мягкотканных дефектов в дистальных отделах конечностей при травматических их повреждениях, осложненных воспалительными и некротическими процессами.
Целесообразность осуществлять замещение мягкотканых и костных дефектов при травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными процессами, в условиях регионарной внутриартериальной антимикробной терапии и введении средств, улучшающих микроциркуляцию, в зависимости от остроты воспаления: одномоментная некрсеквестрэк- томия с замещением дефекта тканей при хроническом процессе, двухэтапная - в начале некрсеквестрэктомия и через 10-14 дней - вторичная хирургическая обработка с трансплантацией при остром.
Необходимость проведения комплексного лечения с использованием реконструктивно-пластических операций у больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами с учетом типа регенерации костной ткани.
Возможность оценки активности восстановления микроциркуляции и ангиогенеза в трансплантированной дерме по численности тучных клеток в трансплантате при реплантации сегментов конечностей у больных с травматическими ампутациями.
Возможность улучшения непосредственных и отдаленных исходов комплексного лечения травматических повреждений конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с костными и мягкоткаными дефектами на основе органосохраняющей концепции и программы лечения, включающего дифференцированный подход к выбору ре- конструктивно-пластических операций, ряда изменений их технологии и разработок новых методов формирования трансплантатов, создания условий для их приживления.
Апробация основных положений диссертации
Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» (Томск, 2004); VII Международном симпозиуме и VIII Чуйской научно - практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма (Чолпон-Ата, 2005); 11 международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); на II международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» 19-21 мая 2010 года; на международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» 2010; научно- практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» г. Омск. - 2011; VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на III Всероссийском съезде кистевых хирургов ; на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, г. Саратов, 2010г ; второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005); первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005); на II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа 2011 ; научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003); научно- практической конференции «Восстановительная хирургия повреждений опорно-двигательного аппарата» (Новосибирск, 2004); научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2004); на объединенном заседании сотрудников кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайского государственного медицинского университета Росздрава», г. Барнаул; в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы лечения внедрены в практику лечения больных с травматическими повреждениями конечностей в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №34, в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №12, г. Новосибирск; Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения государственной новосибирской областной клинической больнице, Новосибирская область.
Полученные результаты исследования используются в преподавании на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, травматологии, ортопедии и медицины катастроф Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирского государственного медицинского университета».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, 14 патентов и авторских свидетельств на изобретения, 8 монографий.
Структура и объем диссертации
Факторы, влияющие на развитие инфекционных осложнений при повреждениях конечностей
Инфекционные осложнения при открытых повреждениях конечностей возникают у 30,0%-40,0% пострадавших, инвалидность при этом достигает 9,0% - 24,5% [47]. При открытых повреждениях все раны контаминированы инфекцией, особенно при огнестрельных переломах, так как в тканях нарушается микроциркуляция [64, 163]. По мнению целого ряда авторов, полноценная первичная хирургическая обработка не обеспечивает полной ликвидации инфекции, что требует дополнительного воздействия антибактериальными препаратами на ткани в месте повреждения [101]. Присоединение осложнений возникает чаще при ушибленных ранах [51]. Специфика течения раневого процесса и характер морфологических изменений в ране зависит от вида микроба, вызвавшего гнойное осложнение [103]. При исследовании раневого детрита высевается флора в виде монокультуры в 66% и в ассоциации -34% случаев. Причем стафилококк выделен в 78,0% случаев. Характер флоры меняется в зависимости от условий пребывания больного и специфики лечебных воздействий, хотя основным возбудителем. в монокультуре является Staph, aureus , который составил до 90%) всей микрофлоры [96, 175]. Рациональный путь введения, создание и поддержание необходимой концентрации препарата в очаге поражения с учетом чувствительности микрофлоры - основные правила антибиотикотерапии [9, 59, 79, 103, 165]. Самым распространенным путем введения считается внутримышечный, но он не обеспечивает высокой концентрации в очаге поражения [294]. Целесообразность профилактического введения антибиотиков при первичной хирургической обработке раны воспринимается клиницистами не всегда однозначно. Большинство хирургов считают необходимым введение антибиотиков парентерально и местно в виде растворов и порошка [93, 162]. Интерес представляет вакуум-терапия в лечении больных с хронической инфекцией в ране [107]. При тяжелых повреждениях и опасности развития инфекционных осложнений используют внутримышечный или внутривенный путь введения антибиотиков [146].
Помимо всех ранее перечисленных, в отечественной хирургии давно существует внутриартериальный путь введения антибиотиков [53]. Каждый из перечисленных путей введения антибактериальных препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Внутримышечный путь введения -самый известный и доступный, иногда отвечает не всем требованиям, нередко малоэффективный. Внутриартериальное введение антибиотиков отвечает многим требованиям, но, по мнению некоторых хирургов, считается недостаточно изученным и опасным [114]. Чтобы обеспечить комплексный подход для эффективного воздействия на раневой процесс необходимо владеть полным набором накопленных наукой и хирургической практикой пластических способов и приемов, чтобы в нужный момент был использован наиболее целесообразный. Все виды усовершенствования пластических- операций; базировались на уже предложенных. Ещё Б.В. Иарин в 1945 году предложи, так называемый, острый филатовский стебель, принципиально не отличающийся ничем от филатовского, только он был на одной ножке, а свободный конец подсаживался к дефекту. В результате в два раза был сокращен период восстановительного лечения, а также в значительной степени сохранен; материал для пластики [41, 84].
Очень важным было предложение ВЖ1 Красовитова который реплантировал отторгнувшийся обширный участок ткант Главное правило в исполнении реплантации утильной кожи. - тщательное удаление подкожно-жировой клетчатки: Модификация этой операции позволила получить обнадеживающие результаты [30]. Другие предлагают «утильный» лоскут использовать с подключением в общий, кровоток после выделения сосудов и наложения микрохирургических анастомозов [1, 45]. Оценка состояния кровоснабжения и жизнеспособности скальпированного кожного лоскута нередко является затруднительной [323]. По-прежнему сохраняется интерес к использованию лоскутов на питающей ножке. Следует сказать о разновидностях и названиях пластики. Это стебель 4 I Филатова, удвоенный лоскут по Клаппу, двухслойный лоскут Пика, гусеничные лоскуты, мостовидный лоскут Холевича-Конверса и др. Все они в процессе заготовки требуют выполнения главного правила — выкраивание лоскута должно быть выполнено в размере соотношения ширины к длине 1:2, в крайнем случае, 1:3, что не всегда обеспечивает возможность замещения тканевого1 дефекта [84]. Важность использования лоскутов на питающей ножке заключается в том, что при пересадке формируется анастомозирующаяся сеть сосудов, которая создает благоприятные условия для улучшения микроциркуляции и активизации регенераторных процессов в патологическом очаге [69, 77, 265]. В литературе имеются сведения с обоснованием обеспеченности питанием определенными сосудами обширных лоскутов [58], что дает возможность закрывать обширные дефекты без неэстетичного следа от забора трансплантата ; [87]. Серьезных успехов достигла восстановительная хирургия в области планирования местно-пластических операций и применения их на практике [84, 157,226,300].
Среди способов1 замещения дефектов,тканей определенное место занимает микрососудистая хирургия. Этот способ, по мнению многих, перспективен, [2, 17, 32, 60, Немногие практические хирурги и ученые использовали виды пластики, не требующие сложных условий, то есть все виды свободной кожной пластики, а также лоскуты на ножке в различных видах и вариациях [3, 29, 69, 88, 235]. Некоторые применяли разные варианты дермотензии [25], используя клеточные культуры и биопокрытия [93]. Ряд работ посвящены устранению рубцовых контрактур [144]. Опубликованы работы о дифференцированном подходе к выбору вида пластической операции при крестцовых дефектах [133]. При этом придавалось большое значение выбору места взятия трансплантата для замещения предполагаемо го дефекта [2]. Тяжелые повреждения конечностей, как правило, сопровождались обширными дефектами мягких тканей, а нередко и костей, что требовало от хирурга немедленного решения о выборе метода замещении дефектов [83]. При этом следовало учитывать, что кровоснабжение мышечной ткани осуществлялось за счет осевых мышечных артерий и артерий сегментарного типа [32, 143, 193].
Существенное значение имеют элементы механического очищения ран в процессе первичной хирургической обработки. Более предпочтительным при обширных дефектах конечностей является замещение и укрытие раны одним из существующих пластических приемов [35, 54, 83,151,176]. Пластические операции независимо от вида пересаживаемых тканей подразделяются на [235] — аутопластику - использование тканей самого пациента; — аллопластику - использование тканей взятых из другого организ-ма одного биологического вида; — ксенопластику - использование тканей животных или из искусственных материалов. Для пересадки кожи используют, как правило, собственную ткань. То есть речь идет об аутопластике. В зависимости от характера дефекта (вида, локализации) применяют простые и, сложные лоскуты. Простой лоскут (трансплантат), лишенный пи тания, используют в виде свободного трансплантата. Сложные лоскуты, со стоящие из нескольких видов тканей (кожно-жировой, кожно-жиро фасциальный; кожно-жиро-фасциально-мышечный, кожно-жиро фасциально-мышечно-костный) могут быть трансплантированы с обеспечением кровоснабжения [32, 74, 81, 134], с применением микрохирургического шва, на питающей или сосудистой ножке. Значительное место в восстановительной хирургии, особенно в эстетической, занимает операция растяже
Влияние регионарной внутриартериальной антибактериальной инфузии на репаративные процессы при подготовке инфицированной раны к пластике
Во время лечения пациентов с различными травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, в основной группе нами активно применялся внутриартериальныи путь введения антибиотиков. Введение антибиотиков осуществлялось в комплексе с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Стандартный состав для регионарной инфузии на сутки состоял из Антибиотик подбирался в зависимости от чувствительности микрофлоры раны или, в начале лечения, широкого спектра действия. Применение указанных выше препаратов представлялось целесообразным из следующих соображений: — антибиотик проникал в пораженные ткани в высокой концентрации в короткий срок, что немаловажно для быстрой ликвидации очага воспаления; — раствор новокаина обладал сосудорасширяющим, противошоковым действием, улучшал трофику тканей, обезболивал/ и продлевал действие антибиотиков; — раствор папаверина оказывал спазмолитическое действие на сосуды, улучшал микроциркуляцию в ране; гепарин - прямой антикоагулянт, который кроме бактериостатиче-ского эффекта активизировал иммунную защиту, облегчал доступ антибактериальных препаратов, уменьшал проницаемость сосудов и ускорял ток крови. В последние годы было доказано и положительное влияние гепарина на репаративный процесс в ране [94]. Для катетеризации магистральных сосудов использовался способ [83], который заключается в катетеризации магистральной артерии через отходящую малую ветвь с диаметром 1-2мм.
Разрезом длиной 7 - 10см на уровне проекции сосуда послойно осуществляется доступ к магистральной артерии и поиск малой ветви. Для катете ризации плечевой артерии нами использовались: подлопаточная артерия (а. subskapularis); передняя и задняя окружающие плечо артерии (a. circumflexa humeri anterior et a. circumflexa humeri posterior); мышечные артериии (a. muscularea); сопровождающие нижнюю и верхнюю локтевые артерии(а. collateralis ulnaris inferior et a. collateralis ulnaris superior); возвращающаяся лучевая артерия (a. rekkurens radialis). Для катетеризации бедренной артерии использовались: нижняя надчревная артерия (a. Epigastrika inferior); поверхностная надчревная артерия (а. Epigastrika superficialis); поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (a. Circumflexa ilium superficialis); наружные срамные артерии (а. а. pudendae externae); мышечные артерии (a. a. muskularis). Катетер через малую ветвь проводили в магистральный сосуд на 10-12см, независимо от направления тока крови, фиксировали на нескольких уровнях в процессе ушивания раны и- пришивали к коже. Это делали с особой тщательностью, так как во время движения пациента возможно преждевременное извлечение катетера.
Длительность внутриартериальной инфузии зависела от характера течения гнойно-септического процесса, объема тканевых дефектов, характера реконструкции на поврежденной конечности и этапа восстановления. Этот период у нашего контингента больных варьировал от 3 до 90 суток. Минимальный срок свидетельствует о неудавшемся в полной мере плане лечения, а максимальный является свидетельством многоэтапного восстановительного лечения. Так, в трех наблюдениях, провести катетер через малую ветвь не удалось, поэтому была выполнена катетеризация по Сельдингеру, но через открытую стенку сосуда. После катетеризации сосуда начиналось введение раствора со скоростью 12-13 капель в одну минуту - 900мл в сутки. Введение осуществлялось с помощью специально удлиненной системы для переливания. При этом флакон поднимали на 2,5-3 метра над пациентом с целью преодоления внутриартериального давления. Для оценки эффективности применения регионарной инфузии были сформированы две группы больных по 18 человек. В одной из них (группе сравнения) подготовка раны к пластическому замещению тканей проводилась с использованием стандартных способов: применялись коллоиды, кристаллоиды, препараты крови, антибиотики, биостимуляторы, витамины. Локально воздействовали на рану стимуляторами ангиогенеза (актовегин, сол-косерил, ацербин, сорбенты) в разных формах. Важное значение придавали очищению раны от некротических тканей и фибринозных наложений. В основной группе комплексное лечение при подготовке раны к последующей пластике включало регионарную внутриартериальную инфузию антибиотиков. Местно использовали повязки с антисептиками (чаще с 0,05% раствором хлоргексидина).
Больных выбирали по возможности с одинаковыми по глубине, размеру и характеру течения воспалительного процесса ранами из обеих групп. Удельный вес различных видов патологии в основной группе и группе сравнения был почти одинаковым, за исключением наличия в основной группе 27,8% пациентов с трофическими посттравматическими язвами, что не отмечено в группе сравнения (табл.8). Оценка состояния повреждения проводилась по наличию или отсутствию в ране некротизированных тканей, фибринозных наложений, серозно — гнойного отделяемого. Перечисленные признаки отмечали в начале наблюдения за больным и в динамике на протяжении 21 суток.
Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с инфицированными мягкотканными дефектами
Результаты лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, сопровождающимися обширными тканевыми дефектами, зависят от характера и объема повреждений и остроты воспалительного процесса. Применение органосохраняющей концепции с разделением тактических подходов к лечению больных из разных групп (основной и сравнения) позволило предотвратить развитие осложнений и сохранить отдельные сегменты, а иногда и сами конечности. Под нашим наблюдением и лечением находилась группа больных из 148 человек с обширными мягкоткаными дефектами (табл.15). Большинство больных основной группы и группы сравнения имели одинаковую структуру характера поражений конечности. Только в основной группе количество больных с глубоким ожогом и переломом кости было больше на 11,3% (р 0,05) и были больные с некрозом сегмента конечности (11,2%;р 0,01). В основной группе и группе сравнения применялись различные рекон-структивно-пластические операции (табл. 16,17): — пластика свободным кожным трансплантатом, в том числе расщепленным (дерматомным ) трансплантатом и утильной кожей (по Красовитову); — пластика лоскутом на питающей ножке; — пластика длинным филатовским стеблем; — пластика перемещенными местными тканями; — формирование культи. Пластика свободным кожным трансплантантом в основной группе выполнена у 50,0% больных, а в группе сравнения - у 54,0% (р 0,1). Пластика лоскутом на питающей ножке в основной группе произведена у 36,7% больных, а в группе сравнения - у 16,0% (р 0,01). Пластика длинным филатовским стеблем выполнялась только в основной группе у 11,2% больных (р 0,1). Пластика местными тканями производилась только в группе сравнения у 22,0% больных (р 0,001). Формирование культи выполнялось в основной группе у 2,0%) больных, в группе сравнения — у 8,0% больных с размозжением и раздавливанием. Применение пластики свободным кожным трансплантатом зависело от характера повреждения и осуществлялось двумя способами (табл. 18): 1. Пластика «утильной» кожей, взятой с отчлененной части конечности и обработанной по Красовитову. Поврежденный во время травмы фрагмент кожи во время операции тщательно освобождали от подкожно-жировой клетчатки и укладывали на раневую поверхность после её хирургической обработки. До полного приживления кожного лоскута осуществляли ежедневные перевязки с растворами антисептиков и иммобилизацию поврежденной конечности. В основной группе подобный способ пластики применили у 11 (11,2%) больных с обширными инфицированными ранами. В группе сравнения таких операций не было. 2. Пластика расщепленным (дерматомным) кожным трансплантатом.
Для замещения раневого дефекта различного происхождения был использован расщепленный кожный трансплантат, заготовленный с помощью дерматома. «Заготовку» осуществляли в области неповрежденных участков тела больного, чаще бедра или грудной клетки. Для увеличения площади трансплантата его перфорировали. Данный способ применяли как у экстренных больных (в течение 24 часов от момента травмы), так и у больных с хронической инфекцией после подготовки грануляций в ране. В основной группе этот вид пластики выполнен у 38,8% больных, а в группе сравнения - у 54,0 (р 0,05). При обширных инфицированных ранах, пластика расщепленным кожным трансплантатом чаще применялась в группе сравнения, а при глубоком ожоге с переломом кости - у больных основной группы. В основной группе такие операции проводили под прикрытием внутри-артериального введения антибиотиков и комплекса препаратов, в группе сравнения без них. Иллюстрацией способа пластики по Красовитову может служить больной, 32 лет. В результате автодорожной травмы произошел открытый перелом левой голени со скальпированной раной, протяженностью от коленного до голеностопного суставов (рис. 71). Рис. 72. Обработка отторгнутой кожи, у больного, 32 лет В операционной была катетеризирована бедренная артерия с последующим введением антибиотика и комплекса препаратов. Проведена первичная хирургическая обработка раны с отсечением скальпированного на всем протяжении лоскута. Иссечена подкожножировая клетчатка (рис. 72), и скальпированная поверхность левой голени укрыта подготовленным кожным трансплантатом (рис. 73).Остеосинтез костей голени выполнен с помощью «устройства для внеочагового остеосинтеза», (патент № 2090158), с использованием трехгранных спиц Казарезовых для репозиции и фиксации костных отломков, (патент № 2112450). Иллюстрацией способа пластики расщепленным кожным трансплантатом может служить больной, 28 лет. Поступил со скальпированной раной от верхней трети левого бедра до голеностопного сустава и окончатым перелом 5-10 ребер с парадоксальным дыханием. Был оперирован: закрыто синтезированы фрагменты 6 и 8 ребер по способу лечения окончатых перело мов ребер, ( А.С.№94003319). Было восстановлено полноценное дыхание. С помощью дерматома с отторгнутой части взята кожа толщиной в 3А и укрыт дефект левой нижней конечности (рис. 74). Рис.74. Вид ноги после пластики дефекта расщепленным кожным трансплантатом у больного, 28 лет Реберные фиксаторы удалены через пять недель после операции. Наступило выздоровление В качестве ещё одной иллюстрации такого способа пластики приведем больную, 34 лет. Диагноз: «Обширная трофическая язва левой голени, микробная экзема». Около 13 лет назад была травма левой голени. Небольшая рана в средней трети голени постепенно увеличивалась. Лечилась в различных хирургических стационарах страны, была неоднократно оперирована. Площадь трофической язвы постоянно увеличивалась.
При поступлении в клинику: дистальный отдел голени, голеностопного сустава и стопы отечны, окружность относительно здоровой ноги несколько увеличена (на 3-5 см на симметричных участках). Рана почти на всю окружность голени от верхней трети до голеностопного сустава (рис. 75). Была оперирована: катетеризирована бедренная артерия через a. Cir-cumflexae ilei, туалет раны и повязка с 0,05% раствором хлоргексидина биг-люконата. Через трое суток исчезли воспалительно-экзематозные явления в области голени, начали освежаться грануляции и очищаться от пленочно-фибринозного налёта. На шестые сутки раневая поверхность значительно очистилась, грануляции стали розовыми, почти на всем протяжении выровнялись, стала заметна краевая эпителизация, во многих местах раны отмечался отчетливый марлевый рисунок от повязки. На повязке было незначительное сероз-но-геморрагическое отделяемое. На девятые сутки инфузионной терапии повязка на голени была сухая. Грануляции ровные розовые с отчетливым марлевым рисунком на всем протяжении раны (рис. 76). Больная была вновь оперирована. Под наркозом были взяты трансплантаты толщиной 0,5 мм около 600 квадратных сантиметров с области левого бедра. Туалет раневой поверхности был осуществлен 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Взятые кожные трансплантаты были уложены на рану и хорошо разглажены на раневой поверхности. Замещенная трансплантатами рана была закрыта черепицеобразно уложенными смоченными раствором фурацилина марлевыми шариками. Через десять суток инфузионной терапии было констатировано приживление пересаженных трансплантатов (рис. 77), больной начали проводить восстановительную терапию.
Результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложнёнными инфекционным процессом и некрозом, с преимущественно обширными мягкоткаными дефектами
Среди больных с мягкотканными дефектами в основной группе чаще, чем в группе сравнения отмечались глубокий ожог с переломом кости на 11,3% (р 0,05), отморожения - на 7,2% (р 0,05) (табл. 26). Некроз сегмента конечности был только среди больных основной группы - в 9,2% (р 0,01). В комплексном лечении больных с преимущественным повреждением (дефектом) мягких тканей конечностей одинаково часто в основной группе и группе сравнения применялись пластика свободным кожным трансплантантом (табл.27). Пластика лоскутом на короткой питающей ножке в основной группе применялись чаще на 20,7% (р 0,01). В основной группе у 11,2% больных была выполнена пластика длинным филатовским стеблем, чего не было в группе сравнения (р 0,002). В тоже время в группе сравнения выполнялась пластика местными тканями (у 22,0% больных; р 0,002). Для анализа результатов лечения больных обширными мягкоткаными дефектами использовались следующие критерии: - отсутствие очага воспаления; - характер заживления раны; - сроки заживления раны; - анатомическая сохранность сегмента конечности; - наличие или отсутствие эстетических недостатков; - наличие или отсутствие функциональных нарушений; - восстановление трудоспособности. Неудовлетворительная оценка результатов подразумевала - сохранение очага воспаления; - вторичное заживление ран; - сроки заживления раны больше 21 дня; - наличие эстетических недостатков; - наличие функциональных нарушений; - потеря трудоспособности. Анализ результатов комплексного лечения с применением реконструк-тивно-пластических операций у больных с повреждениями конечностей с преимущественно мягкоткаными дефектами показал, что у 94,6% пациентов были «хорошие» и «удовлетворительные» результаты (табл.28) При трофической посттравматической язве, глубоком ожоге с переломом кости, некрозе сегмента конечности, отморожении неудовлетворительных результатов не отмечено. У больных с посттравматическим остеомиелитом в основной группе больных не было неудовлетворительных результатов, а в группе сравнения они отмечены у 9,1% (р 0,02) пациентов (табл.29).
Хорошие результаты комплексного органосохраняющего лечения у больных с травматическими повреждениями конечностей с преимущественно мягкотканными дефектами были достигнуты у 55,4% (табл. 30). В основной группе больных хорошие результаты отмечены чаще, чем в группе сравнения на 11,2% (р 0,02), а неудовлетворительные - реже на 16,0% (р 0,001). При посттравматическом остеомиелите, дефекте костей неудовлетворительные результаты лечения были отмечены у 9,1% (р 0,02) больных в группе сравнения и не наблюдались в основной группе. У 40 (40,8%) больных результаты лечения были удовлетворительными -имели место эстетические недостатки и функциональные нарушения разной степени выраженности. У остальных 58 (59,2%) больных основной группы результаты лечения хорошие. - у 2 (4,0%) с посттравматическим остеомиелитом при устранении мягкотканых дефектов с помощью пластики расщеплённым кожным трансплантатом, развился рецидив воспаления, заживление вторичным натяжением в сроки больше 21 суток с последующими эстетическими недостатками и функциональными нарушениями повреждённой конечности. Трудоспособность восстановить не удалось; - у 3 (6,0%) больных с обширными инфицированными ранами были неудовлетворительные результаты по причине некроза пересаженного трансплантата. Им была выполнена повторная пластика после подготовки грануляций. Сроки заживления при этом всегда удлинялись. Эстетические недостатки, функциональные нарушения и потеря трудоспособности совпадали с предыдущей группой; - у 3 (6,0%) больных с размозжением (раздавливаем) тканей конечности после формирования культи у одного и удалении размозженных тканей с пластикой расщеплённым кожным транспланта том у двух рана заживала вторичным натяжением более 21 суток. Наблюдались эстетические недостатки и функциональные нарушения повреждённых конечностей, трудоспособность восстановить не удалось. Удовлетворительные результаты получены у 18 (36,0%) больных. На фоне вторичного заживления ран были эстетические и функциональные нарушения.
Хорошие результаты получены у 24 (48,0%) больных. Отдалённые результаты лечения больных с травматическими повреждениями конечностей с преимущественно мягкоткаными дефектами оценивались в сроки от 1 до 10 лет по пятибалльной системе. После реконструктивно-пластических операций у этой категории больных принимали во внимание следующее: 5 баллов - отличный результат - ранее поражённый сегмент конечности после лечения остался неизменным анатомически, нет функциональных нарушений, контрактуры прилежащего сустава и рубцов на кожных покровах; 4 балла - хороший результат - в наличии одиночные эстетические недостатки на коже, функциональных и анатомических нарушений нет; 3 балла - удовлетворительный результат - имелись значительные эстетические недостатки на месте замещённых кожных покровов, нарушение функции прилежащих суставов конечности, укорочение сегмента конечности. Работоспособность сохранена; 2 балла - неудовлетворительный результат - эстетические недостатки сочетались с дефектом сегмента конечности или с ампутационной культей, контрактурой суставов; 1 балл - отрицательный результат - эстетические нарушения сочетались с высокой ампутационной культей конечности, стойкие контрактуры суставов. В основной группе были обследованы все 98 пациентов, в группе сравнения только 38 (табл. 31).
Отдалённые результаты комплексного органосохраняющего лечения больных с преимущественно мягкотканными дефектами на уровне 5 и 4 баллов отмечены соответственно в 31,5% и 35,4% случаев. В основной группе больных отдалённые результаты на уровне 5 баллов наблюдались чаще, чем в группе сравнения на 22,0% (р 0,02), а на уровне 3 и I баллов - реже, соответственно на 17,9% (р 0,05) и 10,5% (р 0,05). Сравнительная оценка характера травматических повреждений конечностей в анализируемых группах (основной и сравнения) показала, что в основной группе чаще, чем в группе сравнения отмечались больные с глубоким ожогом с переломом кости (на 6,7%; р 0,05), с некрозом сегмента конечности (на 6,7%; р 0,05) и реже - с инфицированным ложным суставом, костными дефектами (на 15,0%; р 0,02), с открытым огнестрельным переломом (на 10,3%; р 0,001); (табл. 32).
