Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) 10
1.1 Структура и функции соединительной ткани 10
1.2 Определение дисштазии соединительной ткани 11
1.3 Классификация дисплазии соединительной ткани 13
1.4 Недифференцированные дисплазии соединительной ткани 13
1.5 Внешние проявлении недифференцированной дисплазии соединительной ткани 16
1.6 Висцеральные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани 19
2. Паховые грыжи 24
2.1 Этиология и патогенез рецидивных и двухсторонних паховых грыж 25
2.2 Дисплазия соединительной ткани как причина рецидивных и двухсторонних паховых грыж 26
2.3 Эволюция оперативных методов лечения паховых грыж 27
2.4 Выбор метода герниопластики 34
Глава II. Материал и методы исследования 36
2.1 Характеристика исследуемых групп больных 36
2.2 Распространённость сопутствующих заболеваний у больных паховыми грыжами 38
2.3 Объём и методы исследования 39
Глава III. Внешние маркеры и висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами 51
3,1- Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани 51
3.1.1. Астеническая конституция 51
3.1.2 Гипермобильность суставов 54
3.1.3 Гиперэластичность кожи 57 3.1.4. Костно-суставные проявления ДСТ 59 3.1.5 Плоскостопие 61
3.1.6. Арахнодактилия 63
3.1.7. Стигмы дисэмбриогснсза 65
3.2 Висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани 67
3.2.1. Кардиальные проявления
дисплазии соединительной ткани 67
3.2.2. Нефроптоз 68
3.2.3. Патология желудочно-кишечного тракта 68
3.2.4. Варикозное расширение вен нижних конечностей, геморроидальных вен, варикоцеле 69
3.2.5. Грыжи передней брюшной стенки 70
3.2.6. Миопия 71
3.2.7. Проявления геморрагического синдрома 71
3.3 Наследственность 71
Глава IV. Оперативное лечение паховых грыж 75
4.1 Виды и техника оперативных вмешательств 75
4.2 Ближайшие и отдалённые результаты лечения паховых грыж 76
Глава V. Заключение 85
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список л итературы 98
- Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)
- Этиология и патогенез рецидивных и двухсторонних паховых грыж
- Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани
- Виды и техника оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Паховые грыжи являются самой распространённой патологией, требующей оперативного лечения. Они встречаются у 2-7% взрослого населения (Милюков В.Е. и соавт., 2005; Омельченко В.А. и соавт., 2005; Хуссаин М., 2007; Куликов Л.К. и соавт., 2009). Грыжесечение остаётся одной из частых операций и составляет от 8 до 24% всех хирургических вмешательств (Кузин М.Н. и соавт., 2002; Котов М.С. и соавт., 2005; Бочкарёв А. А. и соавт., 2008). Несмотря на совершенствование существующих аутопластических методов герниопластики, внедрение аллопластики «без натяжения», частота рецидивов остаётся высокой. По данным разных авторов, при лечении первичной грыжи рецидивы составляют около 10%, рецидивной - 13-42% (Юрасов А.В. и соавт., 2002; Пучков К.В. и соавт., 2003; Мошкова Т.А. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт., 2009). При использовании герниопластики «без натяжения» частоту рецидивов удаётся снизить до 0,1-2% (Юрасов А.В. и соавт., 2002; Шулутко A.M. и соавт., 2003; Егиев В.Н., 2006.).
Причины рецидивов паховых грыж крайне разнообразны. Это, прежде всего морфологические изменения в тканях паховой области больного при больших паховых грыжах, сопутствующие хронические заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, технические ошибки во время операции, необоснованный выбор метода герниопластики и послеоперационные гнойные осложнения в зоне операции (Жебровский В.В. и соавт., 2002; Милюков В.Е. и соавт., 2005; Abrahamson J., 1998; Ruhl СЕ. et al., 2007). В последнее время, ряд авторов указывают на то, что в патогенезе рецидивов, а также в формировании двухсторонних паховых грыж имеет значение состояние соединительной ткани больного, у многих грыженосителей выявляются различные признаки дисплазии соединительной ткани (Милица К.Н. и соавт., 2009; Федосеев А.В. и соавт., 2009; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Klinge U. et al., 1999). У пациентов с
паховыми грыжами существует дисбаланс в соотношении коллагена первого и третьего типов (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Wagh P.V. et al, 1972). Предполагается, что изменения в структуре соединительной ткани приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что способствует уменьшению её сопротивляемости изменениям внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию (Калантаров Т.К. и соавт., 2009; Klinge U. et al., 1999). Из сказанного следует, что одной из ведущих причин рецидива паховых грыж является генерализованный дефект соединительной ткани, который возникает при дисплазии соединительной ткани.
Дисплазия соединительной ткани - это врождённое нарушение тканевой структуры, связанное со снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что проявляется снижением прочности соединительной ткани органов и систем (Мартынов А.И. и соавт., 1996; Земцовский Э.В., 1998). Клинические проявления ДСТ чрезвычайно многообразны и носят полисистемный характер. Их разделяют на внешние и висцеральные, которые выявляются с помощью дополнительных методов исследования со стороны различных органов и систем (Земцовский Э.В., 1998; Клемёнов А.В., 2003).
В литературе имеются лишь единичные сведения о распространённости и клинической значимости отдельных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у больных с паховыми грыжами. Отсутствуют чёткие критерии диагностики соединительнотканной дисплазии у грыженосителей, а также критерии выбора методов оперативного лечения в зависимости от состояния соединительной ткани больного. Предложено более 400 способов герниопластики, но до сих пор нет единого подхода в вопросах выбора метода операции. Таким образом, несмотря на достижения в лечении паховых грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику наиболее оптимальных методов лечения паховых
грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами путём выбора оптимального метода операции.
Задачи исследования:
Изучить распространённость отдельных маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами.
Выявить наиболее информативные клинические маркеры ДСТ для больных с паховыми грыжами.
Обосновать показания к применению синтетических имплантов при лечении паховых грыж.
Изучить непосредственные исходы, отдаленные результаты и качество жизни больных после проведённых операций.
Научная новизна работы:
У больных с паховыми грыжами проведена комплексная оценка клинических признаков дисплазии соединительной ткани.
Выявлены наиболее информативные клинические маркеры дисплазии соединительной ткани для больных с паховыми грыжами. Установлена высокая распространённость маркеров ДСТ у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами.
Обоснован индивидуальный выбор оптимальной операции больным с паховыми грыжами с учетом состояния соединительной ткани путём определения доступными методами наиболее распространённых маркеров ДСТ.
Проведена комплексная оценка непосредственных и отдалённых результатов различных методов оперативного лечения паховых грыж. Изучено качество жизни оперированных больных и установлено, что, несмотря на отсутствие рецидива, уровень качества жизни больного с
признаками ДСТ значительно ниже качества жизни больных без признаков ДСТ.
Практическая ценность работы
В представленной нами работе установлено, что основной причиной двухсторонних и рецидивных паховых грыж является дисплазия соединительной ткани. Показаны доступные хирургу методы определения наиболее распространённых маркеров ДСТ. Научно обоснованны подходы к аллопластике у больных с паховыми грыжами.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами имеются как наружные, так и висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани.
Наиболее информативными клиническими маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются астеническая конституция, гипермобильность суставов, плоскостопие, арахнодактилия, гиперэластичность кожи и варикозная болезнь нижних конечностей.
При выборе метода герниопластики необходимо учитывать не только анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Больным с признаками дисплазии соединительной ткани необходимо выполнять аллопластику, у больных без признаков ДСТ и небольших размерах паховых грыж предпочтительнее использовать методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями - по Шоулдайсу, Басейни.
Отдалённые результаты и качество жизни оперированных больных зависят не только от результата операции, но и от состояния соединительной ткани больного.
Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии МУЗ «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» г. Перми.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на Второй международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009), итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера (2010). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов изложенных в
диссертации
Автор лично осуществлял курацию 310 больных с паховыми грыжами на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовал в оперативном лечении 225 больных (136 в качестве оператора). Изучил отдалённые результаты герниопластики у 158 больных. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 217 источников, из которых 152 отечественных авторов и 65 иностранных.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)
Соединительная ткань составляет около половины массы тела человека, выполняет пластическую и защитную функции, образует опорный каркас и наружные покровы, является составной частью всех органов и тканей [23,133,137].
В процессе эмбриогенеза соединительная ткань развивается из мезенхимы, которая дает качало внешне столь разнородным тканям. Выделяют несколько типов соединительной ткани. Собственно соединительную ткань, хрящевую, костную ткань и кровь. Собственно соединительная ткань представлена волокнистыми тканями и тканью со специальными свойствами (пигментная, жировая, ретикулярная). Волокнистая ткань разделяется на рыхлую и плотную, которая, в свою очередь, делится на оформленную и неоформленную соединительную ткань. Рыхлая соединительная ткань составляет наружную оболочку сосудов, нервов, мышц и фасций. Плотная неоформленная- соединительная ткань составляет сетчатый слой кожи, периост, перихонлрий, а плотная оформленная входит в состав сухожилий, связок, апоневрозов, костей, хрящей всех видов, фиброзных капсул суставов, клапанов сердца, кровеносных сосудов [1,23,31].
Названные ткани объединяет не только общее происхождение, но и общность структуры и функции. Многообразие и сложность морфологии и функции соединительной ткани предполагает активное участие основных ее элементов в развитии многих видов патологии [31].
Соединительная ткань состоит из клеточных элементов и межклеточного вещества. К клеточным элементам относятся фибробласты и их разновидности в специализированных тканях (остеобласты, хондробласты, одонтобласты), макрофаги (гистиоциты), тучные клетки (лаброциты). Межклеточное вещество состоит из ОСНОВНОГО вещества и волокнистых структур. Выделяют три типа волокон: коллагеновые, эластиновые и ретикулярные. Коллагеновые волокна придают всей ткани прочность и позволяют растягиваться, а эластические волокна возвращают ткань в исходное положение после ее растяжения. Основное вещество состоит из гликозаминогликанов, протеогликанов и гликопротеинов, от него зависит консистенция соединительной ткани. Соотношение разных компонентов межклеточного вещества определяет гистологический тип соединительной ткани [1,6,23,31].
Определение дисплазии соединительной ткани
Дисплазия означает нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Применительно к соединительной ткани этот термин предложен Beighton Р. (1983). Дисплазия соединительной ткани - это врождённое нарушение тканевой структуры, связанное со снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что проявляется снижением прочности соединительной ткани органов н-систем [22,32,66,79,98,133].
Коллаген - основной, белок соединительной-ткани, составляет 30% от общей массы белков тела [1]. В-тканях подавляющая часть коллагена находится в составе коллагеновых волокон, они образуются из фибрилл, в процессе синтеза волокон принимают участие протеогликаны и гликопротеины, играющие роль интерфибриллярного цементирующего вещества [I], Коллаген обладает генетической гетерогенностью. На сегодняшний.день известно 19 его типов, различающихся не только строением, но и функциями. Наиболее распространен в тканях человека коллаген I типа, он содержится в коже, сухожилиях, костях, артериях, роговице, плаценте, дентине и др,; синтезируется фибробластами, остеобластами, гладкомышечными клетками, некоторыми эпителиями. До 90% коллагена гиалиновых хрящей составляет коллаген II типа, он синтезируется хондробластами и хондроцитами. Тип III -содержится в коже плода, хориоамнионе, артериях, входит в состав стромы внутренних органов: легких, матки, печени, мочевого пузыря; синтезируется фибробластами и гладкомышечными клетками. Тип IV - это коллаген базапьных мембран, входит в состав базальньгх мембран; синтезируется эндотслиальнымн и эпителиальными клетками. Наиболее распространены коллагены I - IV типов, остальные типы коллагена встречаются редко и в небольших количествах [1].
Тканевые аномалии, возникающие при ДСТ тесно связаны не только с нарушениями синтеза коллагена и фибриллогенеза, но и. с изменениями его биодеградации, ферментопатиями, дефектами фибронектина, эластина, гликопротеидов, протеогликанов, а также с дефицитом различных кофакторов ферментов (меди, цинка, аскорбиновой кислоты, кислорода и др.) участвующих в образовании поперечных ковалентных связей, необходимых для стабилизации коллагеновых структур [66,147,171].
Ведущее значение в- развитии клинической картины дисплазии соединительной ткани имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов межклеточного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена и процессах фибриллогенеза [38,178].
В настоящее время появились сведения о роли экзогенных факторов в развитии дезорганизации соединительной ткани. Дисгтластические изменения соединительной ткани могут быть обусловлены неблагоприятной экологической обстановкой, неадекватным питанием, стрессами, которые воздействуют на организм в процессе онтогенеза [23,32,166].
Таким образом, уникальность структуры и функции соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных хромосомными и генными дефектами, имеющими определенный тип наследования или возникающими в результате внешних мутагенных воздействий во внутриутробном периоде.
Этиология и патогенез рецидивных и двухсторонних паховых грыж
По данным литературы причины рецидивов паховых грыж крайне разнообразны. В.В. Жебровский выделяет три группы причин: 1) причины, существующие до операции; 2) причины, зависящие от вида произведенной операции и её технического исполнения; 3) причины, возникающие в послеоперационном периоде [28].
К первой группе относятся: 1) поздняя операция при наличии больших размеров, грыжи и значительных морфологических изменениях в тканях паховой области; 2) пожилой возраст больного в результате возрастных дегенеративных изменений в тканях паховой-области [94,1 [7]. С возрастом коллагеновые волокна соединительной ткани становятся менее устойчивыми к растяжению, располагаются хаотично, фрагментируются и создают обилие ячеистых структур, нарушая тем самым архитектонику соединительной ткани [117,126,199]; 3) сопутствующие хронические заболевания приводящие к повышению внутрибрюшиого давления хронические запоры, простатит, ожирение, хронические обструктивные болезни легких, сопровождающиеся длительным кашлем [71,117,136,201,203].
Ко второй группе причин рецидивов относятся: неопытность хирурга, технические ошибки и необоснованный выбор метода герниопластики [36,59,108,183].
В третью группу входят: 1) инфекция послеоперационной раны, но данным ряда авторов до 50% рецидивов возникает после предшествующего инфекционного процесса в ране [153]; 2) ранняя нагрузка на ещё несформировавшийся рубец; 3) тяжёлая физическая работа в позднем послеоперационном периоде [180,201].
Доказано, что табакокурение также является фактором риска возникновения как первичной,, так и рецидивной паховой грыжи [71,170,203,208]. При курении нарушается синтез и структура коллагена, что приводит к снижению прочности соединительной ткани [160,162,168,207]. Нарушение синтеза коллагена связ-ывают-с гипоксией тканей возникающей при табакокурении, а также с возрастанием у курильщиков нротеазной эластолитической активности в сыворотке. Эти патологические нарушения препятствуют заживлению послеоперационной раны, а также приводят к ослаблению поперечной фасции и способствуют грыжеобразованию 171,165].
В- последнее время, ряд авторов указывают на то, что в патогенезе рецидивов, в формировании двухсторонних паховых грыж имеют значение не только факторы, приводящие к повышению внутрибрюшпого давления, техника и метод операции, но и состояние соединительной ткани, больного [11,17,69,80,94,117,136,145,155,168,195,216]. Ещё в начале прошлого века один из классиков отечественной хирургии А.А. Бобров утверждал: «бывают грыжи, излечимые любым оперативным способом, и наоборот, встречаются грыжи, рецидивирующие независимо от способа операции» [73].
У пациентов с паховыми грыжами существует дисбаланс в соотношении коллагена первого и третьего типов [11,13,179,205]. Отмечается значительное снижение соотношения коллагена первого типа к третьему, при этом эти нарушения наиболее выражены у больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами [145,216]. Предполагается, что изменения в структуре соединительной ткани приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что способствует уменьшению её сопротивляемости изменениям внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию [71,94,155]. Кроме того, у больных с признаками ДСТ рубцовая ткань, формирующаяся в области герниопластики, состоит преимущественно из «незрелого» коллагена, не способного выполнять свои структурные и опорные функции, в результате прочность ткани страдает, что в дальнейшем приводит к формированию рецидива грыжи.
Из выше сказанного следует, что возникновение рецидива паховых грыж, обусловлено различными причинами, но ведущей причиной является генерализованный дефект соединительной ткани, который возникает при дисплазии соединительной ткани. По- данным А.В. Федосеева у 81,6% грыжсноситслсй выявляются различные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани [1L].
К настоящему времени для лечения паховых грыж предложено более 400 способов, ежегодно только хирурги нашей страны предлагают 5-Ю новых способов и модификаций герниопластик [68,73,97]. При этом, в последние десятилетия 20 века установлено, что состояние передней стенки пахового канала не имеет важного значения в формировании и развитии грыжи и только восстановление поперечной фасции, то есть задней стенки пахового канала признано сегодня стандартным методом надежного укрепления пахового промежутка [65,85,88,92,182]. Пластика передней стенки пахового канала теперь носит лишь исторический характер [88].
В первой половине 20-го столетия были распространены такие способы пластики, как способы: Постемпского, Киршнера, Лотейссепа, Гуанара - Мак-Вэя. В нашей стране способы Басейни, Боброва-Лука-Шамиионьера, Кукуджанова [58].
Из современных методов следует отметить способ многослойной пластики по Е. Shouldies, предложенный им в 1944г.„ по сути являющийся модернизированным, более проработанным способом Басейни [58,88,173]. Многие авторы способ Шоулдайса называют «золотым стандартом» герниопластики местными тканями [73,87,91,.129,140]. По данным литературы, рецидивы после герниопластики по Шоулдайсу встречаются от 0,8 до 3,3 % случаев [25,58,87,91,140,189]. Но с выраженностью деструктивных процессов в паховом канале эффективность данного способа уменьшается, приводя к 14,5 % рецидивов [176,196]. В.Д. Федоров рекомендуют способы Шоулдайса и Мак-Вэя при небольших размерах паховых грыж [135,176,196].
Одна из причин большого числа рецидивов после аутопластики в том, что большие размеры грыжевых ворот приводят к необходимости ушивать их со значительным натяжением, в результате которого формируются зоны атрофии тканей, что оказывает крайне негативное влияние на качество сращения [3,58,129]. Единственным выходом в лечении таких грыж было использование различных тканей и материалов для заместительной пластики, свыше 130 лет ведутся поиски наилучших материалов для герниопластики [28,73,157].
Для укрепления стенок пахового канала при паховых грыжах, были предложены различные виды аутотрансплантатов. В 1899г. В.П. Зеренин предложил использовать для аутопластики стенку грыжевого мешка [107]. M.Kirschner (1933) использовал свободный лоскут широкой фасции бедра, фиксируя его к паховой связке и внутренней косой мышце живота [25,73,107]. A.M. Крымов (1922) предлагал использовать в качестве пластического материала лоскуты надкостницы, взятые из болынеберцовой или лобковой кости больного [56].
Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани
Для выявления больных с астенической конституцией за основу нами была взята величина эпигастрального угла.
В основной группе 56 (36,4%) больных имели астеническую конституцию, в-группе сравнения острый эпигастральный угол был выявлен у 17 (10,9%) обследуемых (р 0,0001). Данные измерений эпигастрального угла в обследуемых группах приведены в таблице 3.1.
В основной группе у больных моложе 40 лет астеническая конституция выявлялась в 68,7% случаев, в группе сравнения в 16,6% случаев (р 0,0001).
В основной группе у астеников в 44,6% случаев выявлялась косая паховая грыжа, в 59% - прямая. В группе больных с односторонними паховыми грыжами косая - 76,5% случаев, прямая у 23,5% больных (p=0,0Q9).
Острый эпигастральный угол в основной группе был выявлен у 36% больных с двухсторонними грыжами, у 32,3% с рецидивными, при сочетании у больных двухсторонней и рецидивной паховой грыжи астеническую конституцию выявляли в 45% случаев (р 0,0001).
В обследуемых группах у больных с астенической конституцией были проанализированы и другие внешние маркеры ДСТ. Признаки долихостеномелии - преобладание продольных размеров тела над поперечными определяли с использованием индексов «ОП/Д2», «ОП/ДЗ», «ОШ/ДГМ». У больных астенической конституции в основной группе долихостеномелия выявлялась в 50% случаев в группе сравнения в 35,3% (Р=0,2).
Гипермобилыюсть суставов у больных основной группы астенической конституции встречалась в 76,4% случаев, у астеников с односторонними паховыми грыжами в 29,4% случаев (р=0,002).
Гиперэластичность кожи выявлялась у 84% астеников с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами и у 41,2% больных астенического телосложения группы сравнения (р=0,0004).
Сколиоз, деформации рёбер, грудной клетки у астеников основной группы были отмечены у 32,1% больных, у лиц с астенической конституцией группы сравнения в 23,5% случаев (р; 0,4). Жалобы на артралгии, миалгии, частые растяжения, разрывы связок, частое подвёртывание стопы, вывихи и подвывихи, корешковые боли у больных астенической конституции основной группы встречались в 60,7% случаев, в группе сравнения в 11,7% случаев (р=0,0002).
Плоскостопие у больных астенической конституции основной группы встречалось в 35,7% случаев, у астеников группы сравнения в 17,6% случаев Р=0,1).
Признаки арахнодактилии в основной группе были выявлены у 60,7% больных астенической конституции, в группе сравнения у 41,2% больных (Р=0,1).
Стигмы дисэмбриогенсза (приращение мочки уха, поперечная ладонная борозда, медиальная клинодактилия мизинца, латеральная указательного пальца, эпикант) встречались в основной группе- у больных с острым эпигастральным углом в 37,5% случаев, в группе сравнения-у 17,6% больных астенической конституции (р=0,1).
Были изучены висцеральные проявления ДСТ у больных астенической конституции. Кардиальные: проявления были, отмечены-только у астеников основной-группы и встречались у 37,5% больных (р=0,0002)..
Патология желудочно-кишечного тракта - недостаточность кардии, грыжи, пищеводного отверстия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, язвенная-болезнь двенадцатиперстной кишки у больных астенической конституции в основной группе встречалась в 67,8% случаев в группе сравнения у 23,5% больных.(р=0,001).
Нефроптоз был выявлен только у астеников основной группы і- 10,7% (6 . . . ... человек) случаев (р=0,06). .- Варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, варикоцеле были выявлены у 60,7% астеников с двухсторонними и рецидивными грыжами и у 11,7% больных группы сравнения (р=0,0002).
Признаки, геморрагического синдрома (частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, склонность к образованию экхимозов) встречались только в основной группе и были отмечены у 10,7% больных астенической конституции.
Грыжи передней брюшной стенки (пупочные грыжи, грыжибелой линии живота, диастаз прямых мышц живота) у астеников основной труппы и группы сравнения были выявлены всего в 9% и 6% случаев соответственно, чаше они выявлялись у нормо - и гиперстеников (р=0,6).
Виды и техника оперативных вмешательств
Показания: герниопластика выполнялась у молодых больных без признаков дисплазии соединительной ткани и с небольшими паховыми грыжами (Nyhus і).
Обезболивание: большая часть операций выполнялась под местной инфильтрационной анестезией (200-ЗООмл 0,25% раствора новокаина).
Техника операции: во всех случаях использовалась пластика задней стенки пахового канала местными тканями либо но способу E.Bassini (подшивание нижнего края внутренней косой и поперечной мыши и поперечной фасции к пупартовой связке, после чего над семенным канатиком ушивается апоневроз наружной косой мышцы) или по Е. Shouldies (создание дубликатуры поперечной фасции путем наложения непрерывного шва с последующим также непрерывным подшиванием внутренней косой мышцы к пупартовой связке).
При отсутствии осложнений больные выписывались под амбулаторное наблюдение на 7 сутки после операции.
Операция Лихтенштейна.
Показания: Операция Лихтенштейна выполнялась всем больным с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами, а также больным с односторонними грыжами при наличии у последних признаков дисплазии соединительной ткани или больших паховых грыж (Nyhus 2-3).
Обезболивание: Операция выполнялась как под местной инфильтрационной анестезией (200-ЗООмл 0,25% раствора новокаина), так и под спинномозговой и перидуральной анестезией в зависимости от типа, размера грыжи, сопутствующей патологии и возраста больного.
Техника операции: Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10см. параллельно и на 1,5-2,0 см выше паховой складки проводился по направлению от лонного бугорка к передней ости крыла подвздошной кости. Далее вскрывался апоневроз наружной косой мышцы. После обнаружения подвздошно-наховый нерв и генитальная ветвь генитофеморального нерва отводились с мобилизованным семенным канатиком книзу. При косой грыже раздвигались волокна m. cremaster и выделялся грыжевой мешок (рис. 4.1). При небольших размерах мешок просто инвагинировался вбрюшнуго полость. При больших - прошивался, перевязывался и отсекался- на уровне шейки. При необходимости восстанавливали поперечную-фасцию (рис. 4.2). В качестве аллопластичсского материала использовал и полипропиленовую сетку 6x11 см. «Линтекс», «Prolene», «ULtrapro», «Vipro - П» (рис. 4.3). Медиально сетка фиксировалась к лонному бугорку и влагалищу прямой мышцы живота отдельными швами нерассасывающейся нитью (рис. 4.4), к пупартовой связке непрерывным швом, затем сетка рассекалась снаружи- на. 1/2-1/3 длинны для-проведен ия под канатиком. Верхний-край фиксировался к- внутренней косой мышце отдельными швами (рис. 4.5). Апоневроз наружной косой мышцы ушивался непрерывно «край в край».
При отсутствии осложнений больные выписывались на 3-5 сутки после операции. Практически все больные (95,5%) с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами оперированы с использованием полипропиленовой сетки по методике Лихтенштейна. У 7 (4,5%) больных выполнена пластика местными тканями, так как больные категорически отказывались от имплантации алломатериала.
В группе больных с односторонними паховыми грыжами к выбору оперативного пособия подходили дифференцированно. При отсутствии признаков дисплазии соединительной ткани, небольших размерах грыжевого мешка и дефекта (Nyhus 1), удовлетворительном состоянии поперечной фасции использовались методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями - операции Басейни» Шоулдайса. Аутопластика выполнена у 69 (44,3%) больных группы сравнения. При выявлении у больного с односторонней паховой грыжей наружных маркеров я висцеральных проявлений ДСТ даже при небольших размерах грыжевого мешка производилась герниопластика по Лихтенштейну. Аллопластика в группе сравнения выполнялась также больным с большими паховыми грыжами (Nyhus 3) и дегенеративными изменениями структур задней стенки пахового канала. Герниопластика по Лихтенштейну выполнена- у 87 (55,7%) больных группы сравнения.
Больше половины операций в основной группе произведены под спинальной и перидуральной анестезией (57,7%). Это связано с выполнением у больных с двухсторонними грыжами билатеральной герниопластики, а также наличием в группе больных с рецидивными паховыми грыжами, требующими адекватного обезболивания. В-группе сравнения большая, часть операций (82%) выполнены иод инфильтрационной анестезией.
В послеоперационном периоде все больные получали адекватное обезболивание, без наркотических анальгетиков. Для купирования послеоперационных болей в 1-е сутки использовалось одно-двукратное назначение не наркотических анальгетиков (кетонал, кеторолак, лорноксикам), которые вводились внугримышечно.
Интраоперационных осложнений при выполнении герниопластик не было. Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (4,5%) больных основной группы и 2 (1,3%) больных группы сравнения (р 0,0001).
