Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Субоперационная реабилитация пациентов - системный компонент лечения 10
1.1. Преимущества и недостатки методов пластики дефектов покровных тканей. 10
1.2. Пластическая хирургия с использованием лоскутов с осевым кровоснабжением . 17
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных. 32
2.2. Характеристика клинических наблюдений 34 2.3.Характеристика клинических наблюдений хирургических реконструкций НТЛ. 40
2.4 Характеристика клинических наблюдений хирургических реконструкций грудным лоскутом. 46
2.5 Описание разработанных способов и устройств, используемых при лечении больных с дефектами мягких тканей. 50
2.5.1. Способ пластики гортани. 51
2.5.2. Способ закрытия дефекта гортани и/или трахеи. 52
2.5.3. Использование компьютерных технологий для определения площади дефекта тканей. 54
2.5.4.Способ формирования модифицированного грудного кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. 55
2.5.5.Способ формирования модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах. 58
2.6. Методы статистической обработки. 62
ГЛАВА 3. Топографо-анатомические исследования 64
3.1. Особенности кровоснабжения m. trapezius. 64
3.2. Формирование НТЛ на поверхностной шейной артерии. 65
3.3. Формирование НТЛ на a.dorsalis scapula
3.4. Формирование НТЛ на двух сосудах
68 3.5 Формирование модифицированного расширенного НТЛ с L-69 образной кожной площадкой на двух питающих сосудах.
ГЛАВА 4. Результаты применения реконструктив-но–пластических операций для закрытия дефек- тов мягких тканей
4.1 Результаты использования НТЛ для закрытия дефектов мягких тканей
4.2. Результаты использования грудного лоскута для закрытия дефектов мягких тканей
4.3 Алгоритмы выбора для реконструкции мягких тканей НТЛ и лос- 98
кута с включением грудной мышцы
ГЛАВА 5 Функциональные стандарты выбора способов реконструктивно-пластических пособий
Заключение Выводы
Практические рекомендации Список литературы
- Пластическая хирургия с использованием лоскутов с осевым кровоснабжением
- Описание разработанных способов и устройств, используемых при лечении больных с дефектами мягких тканей.
- Формирование НТЛ на a.dorsalis scapula
- Результаты использования грудного лоскута для закрытия дефектов мягких тканей
Пластическая хирургия с использованием лоскутов с осевым кровоснабжением
В настоящее время общепринятым является комплексное лечение онкологических заболеваний, но ведущее значение при этом все также отдается хирургическим методам лечения [1, 4, 23, 25, 39, 45, 48, 57, 60, 61, 67, 79, 80]. На поздних стадиях злокачественного онкологического процесса, используются радикальные оперативные вмешательства, направленные на широкую резекцию тканей вне границ опухоли; расширенные, комбинированные операции, позволяющие полностью удалить опухолевые ткани и значительно улучшить результаты лечения онкологических больных [22, 32, 33, 38].
Расширение объема оперативного вмешательства связано с определенными трудностями, обусловленными, прежде всего, образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых имеет свои пределы и неизбежно приводит к уменьшению объемов иссечения опухоли, что является одной из причин рецидивов [6, 9, 17, 20, 63, 66, 69, 84, 121]. После радикальных операций по поводу местно-распространенных опухолей нарушается ряд важных функций, например, при опухолях головы и шеи – акт глотания, дыхания, жевания, речи [44]. Развитие пластической хирургии и такого ее направления, как первичная комбинированная пластика, позволило одномоментно с удалением опухоли замещать возникшие обширные дефекты, обеспечивая быстрое заживление раны [6, 42].
В пользу одномоментных пластических операций высказывались Н.Н.Блохин (1956), И.И.Ермолаев (1973), А.И.Неробеев (1983), Е.Г.Матякин, А.А.Уваров (1996), А.К.Bhattacharjee (1991), B.Hell (1991), P.Lacroix (1992).
Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующих операциях нуждаются тысячи пациентов с различной патологией [4, 15, 16, 51, 54, 63, 84]. Однако, по мнению ряда авторов, при планировании реконструктивно-пластического хирургического пособия необходимо учитывать особенности, связанные с характером противоопухолевого лечения: проведение операции в неблагоприятных условиях из-за существующего онкологического процесса и (или) предоперационной химио- и лучевой терапии.
Метод оперативного вмешательства должен иметь наименьшую вероятность развития осложнений и рецидива, а также эффективно решать поставленную задачу по реконструкции органа для достижения конечного результата – социальной и трудовой реабилитации больного [6, 8, 10, 11, 12, 15, 27, 68].
В настоящее время практически нет разногласий в целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественной опухоли кожи, мягких тканей, головы, шеи и других локализаций [3, 19, 25, 35, 71, 88].
Первичная пластика имеет ряд существенных преимуществ: возможность обширного и радикального иссечения тканей, пораженных онкологическим процессом; возможность существенного сокращения сроков госпитализации и реабилитации; повышение качества реабилитации пациентов и качества их жизни; снижение числа послеоперационных осложнений [3, 30, 57, 61].
В современной хирургии применяют различные виды закрытия дефектов тканей [8, 13, 24, 30, 47, 50, 77, 90, 102, 109, 119, 125, 128].
При планировании первичной комбинированной пластики обязательно учитывают на размеры и локализацию дефекта, определяющие возможность применения того или иного пластического материала. Для комбинированного замещения обширных дефектов используют кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты, сформированные с учетом регионарного кровообращения [2, 8, 9, 13, 15, 19, 26, 30, 31, 39, 65, 77].
Проведены основные анатомические исследования, позволившие выделить варианты артериализированных тканевых лоскутов, которые могут быть перемещены в радиусе сосудистой ножки. Наибольшее распространение из которых получили кожно-жировой дельтопекторальный лоскут и кожно-мышечный лоскуты на большой грудной мышце. Недостатком применения этих трансплантатов является ограниченная длина питающей ножки [77, 91, 92, 120, 116, 117].
Методики с применением реваскуляризированных трансплантатов позволяют расширить показания к одномоментным реконструктивно-пластическим операциям, но эти операции требуют от хирургов знания микрохирургической техники и наличия соответствующего оборудования [8, 9, 50].
Надежное выживание тканей, перемещаемых на большое расстояние, возможно лишь при их хорошем кровоснабжении. Поэтому подавляющее большинство дистанционных лоскутов, используемых в настоящее время в клинической практике, имеет осевой тип кровоснабжения [7].
Из предложенных артериализированных лоскутов наибольшую распространенность получил лоскут на большой грудной мышцы (пекторальный лоскут) [30, 53, 73, 76]. Он может быть мышечным, кожно-мышечным, мы-шечно-костным, кожно-костно-мышечным. Торокоакромиальная артерия является доминантной в кровоснабжении большой грудной мышцы. Она берет начало от второго сегмента подмышечной артерии и вначале идет вдоль медиального края малой грудной мышцы, а затем распадается на четыре ветви: пекторальную, акромиальную, ключичную, дельтовидную. Кровоснабжение кожи, покрывающей большую грудную мышцу, осуществляется за счет пер-форантов от пекторальной артерии. Визуализация сосудистой ножки на начальном этапе операции снижает опасность ее случайного повреждения. В состав лоскута можно включить фрагмент 5 ребра [15]. Существенным недостатком лоскута являются косметический дефект на передней грудной стенки, транспозиция молочной железы у женщин [46]. Лоскуты на питающей ножке большой грудной мышцы наиболее широко используют для закрытия дефектов в области шеи, средней и нижней трети лица.
Описание разработанных способов и устройств, используемых при лечении больных с дефектами мягких тканей.
Области головы и шеи, как эстетически значимые зоны, наиболее часто 223(58,8%) нуждаются в использовании пластических приемов для закрытия раневых дефектов как покровных, так и опорных тканей. Реконструкции яв ляются неотъемлемой частью лечения нарушений функций глотания, жева ния, речи и дыхания. При локализации дефекта в области головы у 97(53,3%) пациентов использовали местные лоскуты, а у 47(25,8%)- дистант ные лоскуты. В области шеи применяли дистантные лоскуты в 38(92,7%) наблюдениях и локальные в 3(7,3%). При локализации дефектов в грудной области 36(100%) дистантный лоскут для реконструкции одной молочной железы использовали в 25(69,4%) случаях. При локализации дефекта в обла сти живота мы крайне редко применяли реконструктивные вмешательства в связи с возможностью сшивания раны без натяжения. Для реконструкции дефектов в области спины 27(100%) в большинстве случаев использовали локальные 19(70,4%) лоскуты. При локализации поражения в области верхней и нижней конечностях 92(100%) наиболее востребовано замещение дефекта с помощью аваскулярных аутотрансплантантов – 75(81,5%) (рис.2).
Распределение способов закрытия дефекта в зависимости от его локализации Дистантные лоскуты наиболее востребованы при поражениях в области лица – 45 (36,6%), передней поверхности шеи – 37 (30,1%), грудной стенки-31 (25,3%). Пластика аваскулярным аутотрансплантатом наиболее часто использовалось при локализации дефекта в области конечностей – 75 (66,4%). Широкое иссечение с пластикой локальными лоскутами чаще применялось при наличии дефекта в области лица 94 (69,7%) (табл. 9).
Размер послеоперационного дефекта является одной из определяющих характеристик в выборе способа пластики (табл. 10). Площадь дефекта, определенная с помощью программы «PhotoM121» и виды использованных лоскутов приведены в таблице 10. В связи с отсутствием возможности программы рассчитать объемные размеры дефекта, в таблицу не вошли лоскуты, используемые для реконструкции молочной железы (25), дистанционные лоскуты с рандомизированным («итальянская пластика») кровоснабжением (4) и комбинация лоскутов (8). Таблица 9.
С января 2005 года по январь 2014 года в отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера было выполнено 34 реконструктивных операции с включением трапециевидной мышцы для закрытия дефектов в области головы и шеи у 33 пациентов. Из них - 32 одномоментные.
При выборе способа пластики ориентировались на локализацию дефекта; его размер; предшествующее лечение; наличие рубцов в донорской зоне; общее соматическое состояние больного; соизмеримость объема реконструктивной операции с возможными осложнениями в результате ее проведения.
Основной контингент пациентов – мужчины от 41 до 76 лет. Из 6 женщин 5 были старше 60 лет. Средний возраст пациентов – 59,2±1,5 года (у мужчин - 58,2±1,3 лет, у женщин – 63,8±2,2 лет) (табл. 11).
НТЛ использовался у больных со злокачественными новообразованиях орофарингеальной зоны и покровных тканей: раке кожи и меланоме; раке языка; дна полости рта; ротоглотки; гортани; гортаноглотки; нижней губы; саркоме нижней челюсти. Из 33 пациентов у 20 (60%) отмечалась патология орофарингеальной зоны, из которых преобладали больные с наиболее сложными для пластики нозологиями – раком языка и раком дна полости рта (табл. 13). У 13 больных (39,5%) для закрытия обширных дефектов покровных тканей был применен данный способ пластики.
НТЛ использован при различных локализациях поражений кожи: верхняя зона лица; средняя зоны лица; затылочная область волосистой части головы; область задней поверхности шеи; плеча (табл. 14). Наиболее часто трапециевидный лоскут был применен при закрытии пострезекционных дефектов в верхней и средней зонах лица 10 (76,9%).
При выборе способа пластики всегда учитывали предшествующее лечение. Известно, что регенеративные возможности организма значительно снижаются при постлучевой ишемии тканей в реципиентной зоне из-за тромбозов в микроциркуляторной сети, так и за счет иммунодепрессии на фоне лекарственной терапии. У больных, получивших предоперационное воздействие в суммарной очаговой дозе 76Гр, реципиентное ложе скомпрометировано за счет постлучевого фиброза и тканевой гипоксии.
Большинство больных получило различное предоперационное лечение (табл. 15). Из них у 20 пациентов лучевое воздействие на первичный очаг было в полной лечебной дозе. Пациенты, которым до хирургического пособия проводилось химиолучевое лечение, характеризовались большей распространенностью опухолевого процесса. Основной контингент больных, не получавших предварительное лечение, составили больные с заболеваниями кожи.
Формирование НТЛ на a.dorsalis scapula
Вопрос об источниках кровоснабжения трапециевидной мышцы до конца не изучен и остается дискутабельным. Нами выполнены анатомические исследования с целью решения проблемы определения проекции и направления сосудов. Изучение топографических особенностей провели на биологическом материале. Препарировали ткани с обеих сторон.
Выделение трапециевидной мышцы начинали от 12 грудного позвонка вверх до 7 шейного позвонка. При подъеме медиально пересекали мышечные волокна на уровне остистых отростков позвонков, перевязывали околопозвоночные перфоранты, латерально – выделяли наружный край трапеции.
С помощью проведенного исследования нам удалось установить некоторые топографические особенности тканей исследуемой области.
Кровоснабжение нижнего и среднего сегмента m. trapezius осуществляется за счет а.dorsalis scapulae, a. cervicalis superficialis и сегментарных артерий.
Питающий сосуд трапе- Рис. 13. Поверхностная ветвь циевидного лоскута – а.dorsalis а.dorsalis scapulae (показана стрел scapulae (показан зажимом). кой), под глубокую ветвь подведена лигатура На всех трупах хорошо визуализируется а. dorsalis scapulae. Крово-снабжает нижнюю треть мышцы и располагается глубже и медиальнее по отношению к m. levator scapulae и m. rhomboideum minor (рис.12).
На уровне ости лопатки a. dorsalis scapulae делится. Ее глубокая ветвь идет под m. rhomboideum major (рис. 13,14), а поверхностная – по внутренней стороне трапециевидной мышцы, ближе к медиальному краю лопатки. A.cervicalis superficialis (рис. 15) кровоснабжает поперечную и верхнюю часть нижней трети трапециевидной мышцы до уровня 6 грудного позвонка. По отношению к m.levator scapulae и m.rhomboideum minor располагается поверхностно, сопровождается ветвями добавочного нерва.
Учитывая выше перечисленные анатомические особенности, нижний трапециевидный лоскут может быть сформирован на a.cervicalis superficialis, а.dorsalis scapulae, обеих артериях. Нижняя граница и место поворота лоскута являются ключевыми при выборе питающей ножки.
Выкраивая лоскут на a. cervicalis superficialis, нижнюю границу формируют на уровне 7 грудного позвонка (нижний край лопатки). Рис.16. Этап формирования НТЛ на поверхностной шейной артерии.
При планировании операций нами была проведена предварительная операция на трупном материале. После того как выполнена разметка кожной площадки, соответствующей размерам дефекта реципиентной зоны и возможностям прямого сшивания донорской раны, приступали к формированию лоскута от периферии к центру. Для этого выделяли латеральный край трапециевидной мышцы, рассекали сухожильные волокна вдоль позвоночного столба, пересекая околопозвоночные сегментарные перфоранты. Ромбовидные мышцы оставляли интактными. На уровне ости лопатки (граница между большой и малой ромбовидными мышцами), для удлинения питающей ножки лоскута, пересекали поверхностную ветвь a. dorsalis scapulae. Визуализируя a. cervicalis superficialis (рис.16) на внутренней стороне трапециевидной мышцы, и, выкраивая по ее оси, появилась возможность уменьшить ширину питающей ножки лоскута. На уровне m. levator scapulae осуществляли поворот лоскута на 180 градусов. Выделение сосудистой ножки выше этого уровня, часто приводит к повреждению добавочного нерва.
Нижней границей кожной площадки лоскута, питающей ножкой которого является a. dorsalis scapulae, является уровень 10 грудного позвонка или 10 см ниже угла лопатки (рис. 17).
Формирование лоскута осуществляли от периферии к центру. Идентифицируя латеральный край m. trapezius (тупо и остро отделяли от m. latissimus dorsi), поднимали вверх мышцу с лежащей над ней кожной площадкой. Визуализировали осевой сосуд, и по его краям производили пересечение мышцы. На уровне ости лопатки (граница между большой и малой ромбовидными мышцами) пересекали глубокую ветвь, идущую в направлении под m. rhomboideum major, и осуществляли поворот лоскута. Ромбовидные мышцы, широчайшая мышца спины, верхняя порция трапециевидной мышцы сохраняли.
Области применения нижнего трапециевидного лоскута кровоснабжа-емого за счет a. dorsalis scapulae задняя поверхность шеи, затылочная область, передняя поверхность шеи, средняя и нижняя зона лица и совпадают с возможностями выше приведенного варианта. Рис.17 Пациент на этапе разметки операционного поля. Планируется замещение дефекта дна полости рта НТЛ на a.dorsalis scapulae
Традиционный вариант выкраивания лоскута на обеих артериях (рис. 18) имеет следующие особенности: 1) нижняя граница кожной площадки совпадает со 2 вариантом (на уровне 10 грудного позвонка или 10 см ниже угла лопатки); 2) забирают вся нижняя часть трапециевидной мышцы; 3) пересекают глубокую ветвь a. dorsalis scapulae, идущую в направлении под m. rhomboideum major; 4) рассекают m. rhomboideum minor с целью удлинения питающей ножки; 5) препарируют a. dorsalis scapulae до m. levator scapulae; 6) латеральнее m. levator scapulae визуализируют a. cervicalis superficialis; 7) на уровне m. levator scapulae проводят поворот лоскута на 180 градусов. Рис. 18. НТЛ на двух питающих сосудах (интраоперационная фотограмма)
Представленный вариант характеризуется устойчивым кровообращением лоскута за счет двух осевых сосудов, длинной питающей ножкой, позволяющей использовать его для шеи, всех зон лица, дна полости рта (рис. 19), волосистой части головы.
Формирование модифицированного НТЛ с L-образной кожной площадкой на двух питающих сосудах (патент на изобретение РФ №2355320)
Отличие модифицированного расширенного НТЛ от оригинального НТЛ на обоих сосудах в формировании L-образной формы кожной площад ки.
Над дистальной частью трапециевидной мышцы и расширением над фасцией широчайшей мышцей спины латерально с нижней границей по ориентиру – уровень 10 грудного позвонка формируется кожная площадка (рис.
Данный способ формирования НТЛ имеет следующие преимущества: L-образная форма кожной площадки имеет устойчивое кровоснабжение вследствие осуществления ее питания как за счет кожно-мышечных, так и за счет кожно-фасциальных перфорантов; формирование части лоскута кожно-фасциальной, а части-кожно-мышечной обеспечивает возможность закрытия как поверхностных, так и сквозных дефектов различных зон головы и шеи, обеспечивает возможность использования дубликатуры частей кожной площадки, что повышает эффективность закрытия сложных (сквозных) дефектов (рис. 21). свободное ушивание донорского места с формированием косметически выгодного рубца (рис. 22).
Результаты использования грудного лоскута для закрытия дефектов мягких тканей
Если необходимо восстановление кожи, мышцы, слизистой, то рассматривается вариант применения лоскута, который соответственно может быть кожным, кожно-фасциальным, кожно-мышечным, мышечным и т.д. При наличии костного дефекта, задачей реконструктивной операции является восстановление анатомического каркаса. Эта функция возможна с помощью использования лоскута с включением костного фрагмента, аллотранспланта-та или сочетания лоскута с аллотрансплантатом. При сквозных дефектах всегда рассматриваются сложные лоскуты с включением нескольких компонентов. Для реконструкции органа используются в настоящее время лоскуты или лоскуты с аллотрансплантатом. Толщина пластического материала должна, по-возможности, совпадать с глубиной дефекта, для того, чтобы при наложении образовалась ровная поверхность.
Другим не менее важным параметром является локализация дефекта. Локализация отражает анатомические особенности, эстетическую значимость дефекта и определяет выбор пластического материала (табл. 37) .
В таблице не представлен реваскуляризированный аутотрансплантат в связи с отсутствием опыта работы с ним. Каждая область человеческого тела имеет отличительные особенности. Например, в области суставов, передне-внутренней поверхности голени отсутствует мышечная ткань. Кожа малоподвижна, не выражена подкожная клетчатка. Поэтому применение аваскуляр-ных аутотрансплантатов в этой зоне нежелательно, так как лишенный питания кожный лоскут нежизнеспособен при фиксации к костям и сухожилиям. В области живота, нижне-боковой поверхности спины, особенно у женщин, всегда хорошо выражена подкожная клетчатка. Кожа обладает значительной подвижностью. Это позволяет в большом количестве случаев, даже при значительных дефектах, обходится без пластики, путем прямого сшивания краев раны.
Размер дефекта указывает на количество материала необходимое для его закрытия. Если рассматривать вариант использования лоскутов, то чем больше необходимо тканей для пластики, тем лучше они должны кровоснаб-жаться (табл. 38). При больших размерах дефекта предпочтение отдается лоскутам с осевым кровотоком.
По состоянию окружающих тканей можно судить о состоянии кровообращения в зоне дефекта, прогнозировать сроки заживления без пластики. Ишемия тканей, нарушение микроциркуляции могут быть следствием опухолевого процесса, противоопухолевого лечения (лучевой терапии, химиотерапии) или возникнуть на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность конечностей, атеросклероз периферических сосудов, коллагенозы). Даже поверхностные дефекты кожи в условиях нарушенного кровообращения заживают длительно, инфицируются, в ряде случаев образуются трофические язвы. При обширных дефектах необходима пластика хорошо васкуляризированными тканями с устойчивым самостоятельным кровоснабжением.
При выраженных нарушениях в организме, обусловленных онкологическим заболеванием (анемия, интоксикация и др.), тяжести сопутствующей патологии, дополнительное хирургическое вмешательство с потенциальным риском осложнений может быть избыточно для пациента. В данной ситуации, прежде всего, необходимо избавить пациента от опухоли для улучшения общего состояния, а затем после нормализации жизненных показателей планировать реконструктивную операцию. Одномоментная пластика используется или по жизненным показаниям или в случае минимального риска осложнений и предполагает за один этап выполнение радикального хирургического лечения и восстановление целостности поврежденных тканей.
При планировании пластического пособия, во-первых, оценивается состояние пациента, которое складывается из тяжести основного и сопутствующих заболеваний, во- вторых, из предшествующего лечения, отражающего потенциал репаративных свойств организма, в - третьих – оцениваются сроки заживления с пластикой и без нее, в-четвертых – рассматривается серьезность и вероятность осложнений, в случае полной потери пластического материала. Все вышеуказанные параметры определяют необходимость пластики, а затем из характеристик дефекта выбирается наиболее простой и надежный способ.
В каждом случае решение о пластике рассматривается индивидуально. После выполнения реконструктивной операции проводится оценка результатов оперативного лечения. Полученные результаты желательно архивировать, так как с учетом особенностей течения злокачественных заболеваний возможен возврат болезни. Благодаря архиву легче восстановить события и выбрать удовлетворяющий вариант лечения (рис. 55).
До настоящего времени одним из основных методов лечения больных окологического профиля продолжает оставаться хирургический, при котором все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить результаты их лечения [1, 4, 22, 23, 25, 32, 33, 38, 39, 45, 48, 57, 60, 61, 67, 79, 80]. Расширение объема оперативных вмешательств приводит к определенным трудностям, обусловленных прежде всего, образованием обширных дефектов, возможность закрытия которых имеет свои пределы [6, 9, 17, 20, 63, 66, 69, 84, 121]. Развитие пластической хирургии позволило после удаления опухолей проблемных зон не только замещать обширные дефекты, но также и корректировать нарушенные важнейшие функции, такие как акт глотания, дыхания, жевания, речи и др. [17, 24, 25, 32, 40, 44, 46, 49, 50, 75, 90, 118, 95, 102, 99, 107, 112, 100, 124]. Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующих операциях нуждаются тысячи пациентов с различной патологией [4, 15, 16, 51, 54, 63, 84].
В пользу одномоментных пластических операций высказывались Н.Н.Блохин (1956), И.И.Ермолаев (1973), А.И.Неробеев (1983), Е.Г.Матякин, А.А.Уваров (1996), А.К.Bhattacharjee (1991), B.Hell (1991), P.Lacroix (1992).
В настоящее время выполнены основные анатомические исследования, выделившие артериализированные тканевые лоскуты, которые могут быть перемещены в радиусе сосудистой ножки [77, 92, 120, 116, 91, 117]. Разработаны методики с применением реваскуляризированных трансплантатов, которые позволили расширить показания к одномоментным реконструктивно-пластическим операциям, но требуют от хирургов использования микрохирургического оборудования, что, к сожалению, не всегда является доступным [8, 9, 50]. Особенностью данных больных является, то, что они часто получают лучевую и специфическую лекарственную терапию, сопровождающуюся развитием склероза сосудов, фиброзом тканей, поражением нервной ткани; имеют тяжелую сопутствующую патологию, что затрудняет или делает невозможным проведение пластики с использованием реваскуляризирован-ных трансплантатов [22, 27, 83].
Таким образом, проблема реабилитации онкологических больных в современных условиях даже при колоссальных возможностях новых медицинских технологий далека от своего окончательного решения, что делает ее актуальной для практического здравоохранения.
Цель исследования – поиск новых оптимальных способов реконструкций пострезекционных дефектов тела, возникающих в результате хирургического лечения.
Задачи исследования: разработать способ формирования нижнего трапециевидного лоскута (НТЛ), направленный на удлинение питающей ножки и увеличение количества пластического материала, обосновать целесообразность его использования; разработать способы пластики дефектов гортани и трахеи с помощью комбинированных дистантных лоскутов на питающей ножке; сформировать структурные схемы вариантов реконструктивно-пластических операций, в зависимости от глубины, размера, локализации дефекта и состава тканей; разработать и обосновать алгоритмы выбора способа пластики дефектов грудным и нижним трапециевидным лоскутами.
