Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности реконструктивного этапа гастрэтомии (обзор литературы) 7
1.1 Историческая справка 7
1.2 Проблема несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза 8
1.3 Способы наложения пищеводно-кишечного анастомоза 15
1.4 Постргастрэктомические расстройства 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы 35
ГЛАВА 3. Техника гастрэктомии и характеристика выполненных вмешательств 49
3.1 Технические аспекты выполнения гастрэктомии 49
3.2 Методика формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру 51
3.3 Методика формирования однорядного пищеводно-кишечного анастомоза
при реконструкции по Ру 56
3.4 Методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу 57
3.5 Характеристика выполненных операций 66
3.6 Профилактика осложнений и послеоперационное ведение 73
ГЛАВА 4. Результаты и их обсуждение 75
4.1 Непосредственные результаты 75
4.2 Отдаленные результаты 89
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы 109
- Проблема несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза
- Методика формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру
- Методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу
- Непосредственные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований, составляя 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах - это 940000 человек (Давыдов М.И. и соавт., 2005, Гарин A.M. и соавт., 2006, Di Martino N., et al., 2005, Rifatbegovic Z., et al., 2006). В 2006 году в России выявлено 41930 больных раком желудка, а умерло в том же году от этого заболевания 37360 человек (Чиссов В.И. и соавт., 2008).
Основным методом, позволяющим излечить больного раком желудка в I, И, III стадиях, является хирургическая операция (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Maruyama К., et al., 2001, Potrc S., et al., 2004). Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, разработку современных методов, инструментов и шовных материалов, гастрэктомия остается хирургическим вмешательством высокой сложности и операционного риска. Фатальным осложнением является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, частота которой варьирует от 1,34% до 11,0%, составляя в среднем 5-8%о (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Doglietto G.B., et al., 2004, Meyer L., et al., 2005), а летальность после нее колеблется в пределах от 10% до 100%), составляя, в среднем, 45%> (Клименков А.А. и соавт., 2004, Bottcher K.,etal., 1994).
Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств (Yoo С.Н. et al., 2005), а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% (Королевец И.П. и соавт., 1994, Tanaka Т., et al., 1997, Kobayashi I., et al., 1998, Morii Y., et al., 2000, Ikeda M., et al., 2003), демпинг-синдрома - 40-45%) (Волков СВ. и соавт., 1999, Rivera I., et al., 2007), а частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 2-7% (Вусик М.В., 2004, В. et al., 1995).
Таким образом, далеко не все вопросы, связанные с методикой и техникой гастрэтомии, решены. Помимо сравнения результатов гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида пищеводно-кишечного анастомоза, не вызывает сомнения необходимость оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки. Только при комплексном сравнении можно судить о достоинствах и недостатках того или иного метода.
Цель работы:
Улучшение результатов хирургического лечения у больных раком желудка после гастрэктомии.
Задачи исследования:
Провести анализ непосредственных результатов гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от метода реконструкции, для выяснения преимуществ и недостатков того или иного способа реконструкции.
Оценить возможность формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцией абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода.
Сравнить отдаленные функциональные результаты в группах больных после гастрэктомии с эзофагоанастомозом по Ру и метода на длинной петле с анастомозом по Гиляровичу.
Определить показания к выбору метода реконструктивного этапа после гастрэктомии.
Научная новизна
На репрезентативном материале (оперировано 138 больных) произведен анализ структуры послеоперационных осложнений и причин летальных исходов после гастрэктомии у больных раком желудка в
зависимости от типа реконструкции. Обоснована и доказана возможность формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии с резекцией абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода, что позволяет формировать анастомоз с наддиафрагмальным сегментом пищевода. Усовершенствован способ наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру, что позволило снизить частоту несостоятельности.
Изучены отдаленные функциональные результаты гастрэктомии, а также произведено их сравнение в двух группах, в зависимости от метода реконструкции.
Практическая ценность
Внедрен в практику способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при высокой резекции пищевода. Усовершенствованные и внедренные в практику способы наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволили значительно снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Разработан алгоритм профилактических мероприятий, направленных на уменьшение числа послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных результатов гастрэктомии. Полученные результаты позволили улучшить отдаленные функциональные результаты лечения больных раком желудка, за счет снижения постгастрэктомических осложнений, значительно улучшить качество их жизни и социально-бытовую реабилитацию.
Реализация результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 2 хирургического отделения ОКД №1 ДЗ Москвы.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 28.03.08 года.
Публикации
По материалам проведённого исследования опубликовано 3 печатные работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками, содержит 17 таблиц. Указатель литературы включает 224 источника, из них 74 работы отечественных и 150 иностранных авторов.
Проблема несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза
Профилактика несостоятельности ПКА является одним из ключевых моментов улучшения результатов гастрэктомии в частности и хирургического лечения рака желудка вообще. Для снижения частоты этого осложнения необходимо ограничить влияние факторов, приводящих к его развитию.
Факторы, способствующие развитию несостоятельности ПКА, можно разделить на следующие: Мышечная оболочка пищевода состоит из 2 слоев: внутреннего с циркулярным ходом волокон, относительно слабо развитого, и наружного с продольным расположением волокон, более мощного (Черноусое А.Ф. и соавт., 2000, Шалимов А.А. и соавт., 2003). При формировании анастомоза с пищеводом в шов захватывается в основном наружный мышечный слой. Поэтому в качестве профилактической меры, направленной против прорезывания швов, используют либо косое, либо поперечное наложение швов на пищевод (Березов Ю.Е., 1976, Ваэль Абдала, 2004).
Мобилизация пищевода на большом протяжении отрицательно сказывается на его кровоснабжении (Шалимов А.А. и соавт., 2003). При гастрэктомии выполняют перевязку левой желудочной артерии, и следовательно, прекращается приток крови по восходящей ее ветви (Walther В., et al., 1986).
Немаловажным обстоятельством, способствующим развитию несостоятельности ПКА, является ишемия кишки, подведенной к пищеводу. Недостаточность кровоснабжения может возникнуть из-за натяжения брыжейки и травматизации трансплантата при его выкраивании и формировании анастомоза.
Натяжение между анастомозируемыми органами может быть обусловлено перистальтическими движениями пищевода и кишки, движениями диафрагмы и другими причинами (Русанов А.А., 1979, Черноусов А.Ф. и соавт., 1991, Вусик М.В., 2004, Akiyama Н., et al., 1991). 2. Общие факторы.
В результате развития злокачественного процесса, особенно при поражении ЖКТ, развивается дисбаланс обменных процессов, гипопротеинемия, раковая интоксикация, что снижает активность регенерации тканей (Bossola М., et al., 2007). Снижение содержания белка сыворотки крови наряду с сопутствующей анемией приводит к ухудшению репарации и увеличению частоты несостоятельности всех анастомозов, в особенности с пищеводом (Петерсон Б.Е., 1962). Рядом исследований доказано снижение параметров иммунитета и реактивности у больных раком желудка, что также резко влияет на репаративную активность тканей (Олейник Е.К. и соавт., 2004, Соловьева И.Г., 2006, Arii К., et al., 2000).
Большинство больных раком желудка относятся к старшей возрастной группе (Аксель Е.М. и соавт., 2001, Мерабишвилли В.М., 2001). У лиц пожилого и старческого возраста изначально имеется снижение восстановительных и пластических способностей организма. Это усугубляется наличием различных сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Макарова Е.Э., 2005, Pisanu A., et al., 2007). Вследствие этого у пожилых больных несостоятельность ПКА развивается чаще, чем у молодых пациентов. По данным ряда авторов, частота развития осложнений и летальности в группе пожилых пациентов, оперированных по поводу рака желудка, выше, чем у молодых пациентов (Давыдов М.И. и соавт., 2005, Gretschel S., et al., 2006, Tonouchi H., et al., 2006, Pisanu A., et al., 2007, Butte J.M., et al., 2007).
По мнению большинства авторов (Шалимов А.А. и соавт., 2003, Каншин Н.Н., 2004, Уханов А.П., 2007, Morgagni P., et al., 2006) основной причиной развития несостоятельности ПКА являются технические ошибки при формировании соустья с пищеводом. Частота несостоятельности анастомоза увеличивается в 1,7-1,9 раза при прохождении линии резекции по опухоли (Сигал М.З. и соавт., 1991, Каншин Н.Н., 2004, Уханов А.П., 2007). Для снижения частоты несостоятельности ПКА М. Hallissey и соавт. (1993) накладывают анастомоз только после получения срочного гистологического исследования линии резекции. При обнаружении опухолевых леток в линии резекции следует расширить объем хирургического вмешательства (Hallissey М. et al., 1993). По данным М.Д. Тер-Ованесова и соавт., (2001) у трети пациентов после гастрэктомии рецидив рака возникает в зоне пищеводного анастомоза. Однако наличие опухолевых клеток в линии резекции по данным послеоперационного гистологического исследования не всегда приводит к рецидиву заболевания (Неред С.Н. и соавт., 2007, Morgagni P., et al., 2006).
К возникновению несостоятельности ПКА могут привести слишком тугое, либо слишком слабое завязывание швов, их частое наложение, в результате чего возникает ишемия тканей в зоне анастомоза (Шалимов А.А. и соавт., 2003). Предотвратить несостоятельность можно путем тщательного сопоставления слоев сшиваемых органов (Вашакмадзе Л. А., 1977, Петровский Б.В., 1993, Matsumoto К., et al., 1997). Погрешности хирургической техники, приводящие к неравномерному сопоставлению сшиваемых тканей, ухудшают заживление анастомоза и ведут к формированию грубого рубца (Вусик М.В., 2004). При сшивании слизистых органов образуются замкнутые карманы между швами, которые служат причиной возникновения нагноения швов с развитием несостоятельности соустья. Прочность и исход срастания стенок анастомозированных полых органов ЖКТ определяется, в основном, серозно-мышечным швом (Сигал М.З. и соавт., 1991).
Одной из причин несостоятельности ПКА является патологическая реакция тканей на шовный материал (Schafer К., et al., 1990). Времена широкого применения шелка, лавсана, капрона и кетгута ушли, так как они не отвечают современным требованиям, предъявляемым к шовному материалу, и имеют серьезные недостатки. К ним можно отнести их аллергизирующее действие на сшиваемые ткани, следствием чего является воспалительный процесс вокруг нитей (Егиев В.Н., 2002, Тимошин А.Д., и соавт., 2003). Они обладают реактивностью и фитильными свойствами, что способствует проникновению микроорганизмов за пределы анастомоза (Ефименко Н.А., 1995, Каншин Н.Н., 1999).
Учитывая феномен «микробной проницаемости», предлагаются разные методики герметизации пищеводного соустья различными тканями: сальником на ножке (Вишневский А.А., 1942), расщепленным сальником в виде клешни (Березов Е.Л., 1960), плеврой (Гейнац СВ., 1952), брыжейкой поперечной ободочной кишки (Колченогов П.Д., 1957), свободным листком фасции (Allen А., 1925). Ю.Е. Березов (1976) отказался от всех видов дополнительного укрепления линии швов пищеводного анастомоза, так как пришел к выводу об их малой эффективности.
Рядом хирургов отмечено увеличение количества осложнений и несостоятельности ПКА в зависимости от объема лимфаденэктомии (Yonemura Y., et al 2006, Danielson H., et al., 2007). H. Isozaki и соавт. (1997) исследовали результаты 404 гастрэктомий: несостоятельность ПКА развилась у 33 (8,2%) пациентов. При выполнении парааортальной лимфаденэктомии (D4) несостоятельность соустья наступала значительно чаще (16,1%), чем при лимфаденэктомии D2 и D3 - 5,3% (р 0,05). В случае левой верхней эвисцерации частота несостоятельности ПКА возросла до 20% по сравнению с 4,8% при комбинированных резекциях (р 0,05).
Методика формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструкции по Ру
Положение больного на столе — на спине, с валиком под нижнегрудным отделом позвоночника. Доступ - широкая верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Реберные дуги разводят модифицированными ретракторами М.З. Сигала. После предварительной коагуляции рассекают треугольную связку печени до левой печеночной вены. Для предотвращения желчеистечения из абберантного печеночного протока край связки лигируют. Пересекают малый сальник, убедившись, что проходящая там артерия не является единственным источником кровоснабжения левой доли печени. Затем рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и мембрану Лаймера-Бертелли, мобилизуют пищевод и берут его на резиновую держалку. По показаниям выполняют сагиттальную диафрагмотомию по А.Г. Савиных и мобилизуют нижнегрудной отдел пищевода. Блуждающие нервы пересекают. После этого мобилизуют желудок по большой кривизне, перевязывают правые и левые желудочно-сальниковые и короткие артерии желудка. По показаниям единым блоком удаляют селезенку. Мобилизуют дно желудка с предварительной перевязкой желудочно-диафрагмальной связки. Затем скелетизируют чревный ствол, перевязывают левые желудочные сосуды. Выполняют диссекцию ветвей чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки, перевязывают правую желудочную артерию. После того, как желудок полностью мобилизован единым блоком с сальниками и узлами чревного ствола и его ветвей, ниже привратника накладывают линейный сшивающий аппарат, а на уходящую часть - прямой зажим. Пересекают двенадцатиперстную кишку, культю типично ушивают двумя полукисетами и отдельными швами. На пищевод на необходимой высоте над кардией накладывают Г-образный зажим, ниже еще один зажим и скальпелем пересекают орган. Препарат удален (рис. 3.1).
К этапу наложения ПКА приступают только после получения результатов срочного гистологического исследования линии срезов пищевода и двенадцатиперстной кишки. При формировании пищеводного соустья применяют только атравматичный шовный материал (полигликолид №3).
По завершении резекционного этапа начинают подготовку петли тощей кишки. После ревизии начального отдела тощей кишки и оценки ангиоархитектоники, перевязывают и пересекают I и/или II радиальные тонкокишечные сосуды. Особенности ветвления сосудов тощей кишки в каждом отдельном случае изучают в боковом свете, при сомнениях применяют пробное пережатие перед пересечением сосуда. Пересекают мобилизованный участок тонкой кишки с помощью аппарата УО-40, оба конца ушивают, поверх скрепок полукисетными швами.
Оральный конец отводящей петли проводят в верхний этаж брюшной полости через бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки.
На расстоянии 7-8 см от орального конца отводящей петли накладывают швы между серозно-мышечным слоем кишки и мышечным слоем пищевода. Первый шов накладывают на кишке на брыжеечном крае, а пищевод прошивают с левого края, сзади наперед, отступя от края пересеченного пищевода 2,5 см (на край пищевода наложен Г-образный зажим). Нити не завязывают, их концы берутся на зажимы Пеана. Второй шов накладывают: на кишке - отступив от первого на 1,5 см в каудальном направлении; на пищеводе - с левого края, спереди назад, отступя от среза пищевода 1,0 см. Третий шов накладывают в 2 см от первого перпендикулярно длиннику кишки и также на пищеводе, но уже с правого края. Четвертый шов накладывают в 2 см от второго, перпендикулярно длиннику кишки и также на пищеводе. В ряде случаев при супрастенотическом расширении пищевода (4 см и более) накладывают срединный шов между вторым и четвертым швами на кишке и пищеводе.
Методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу
Несостоятельность ПКА развилась в 3 случаях в группе А, в группе В несостоятельности ПКА не было. Данное осложнение наблюдалось после вынужденного наложения 1-рядного соустья конец в конец (2 случая) и двухрядного ПКА конец-в-бок (1 случай).
У всех больных отмечено поступление химуса по дренажам. Диагноз был установлен на основании клинической картины (у больных отмечалась гипертермия) и подтвержден при рентгенологическом исследовании. Релапаротомии не выполнялись, т.к. перитонита не было. Больным проводили соответствующую терапию (см. раздел 3.5). Пациенты поправились и выписались из стационара.
Больная Р., 74 лет, история болезни № 150/05, поступила в отделение 10.02.2005 с жалобами на периодические боли в эпигастрии, слабость, дисфагию твердой пищей. Больная обследована и установлен диагноз: рак верхней трети желудка с переходом на ретроперикардиальный сегмент пищевода и врастанием в тело поджелудочной железы, T4N2M0, состоявшееся желудочное кровотечение. Дисфагия I ст. Постинфарктный коронарокардиосклероз, недостаточность кровообращения 2А ст. Пневмосклероз, дыхательная недостаточность 2 ст. После предоперационной подготовки (инфузионная корригирующая, гемостатическая) больная оперирована 28.03.05. При интраоперационной ревизии выявлено, что в верхней трети желудка имеется большая циркулярная инфильтративная опухоль, расположенная преимущественно на задней стенке, прорастающая все слои стенки и врастающая в верхний край тела поджелудочной железы левее желудочно-поджелудочной связки. По ходу селезеночной артерии имеются явно метастатические лимфоузлы, сливающиеся с опухолью в один блок. Опухоль распространяется на пищевод выше диафрагмы. Отдаленных метастазов нет. Учитывая угрозу развития кровотечения из распадающейся опухоли, решено выполнить гастрэктомию из лапаротомного доступа. Мобилизована левая доля печени, выделен и взят на держалку абдоминальный отдел пищевода. Выполнена сагиттальная диафрагмотомия с иссечением передней полуокружности хиатуса. Пищевод мобилизован на высоту до 7 см - примерно на 3 см выше определяемого края опухоли. Выполнена гастрэктомия, ЛАЭ D2. Поджелудочная железа пересечена по перешейку над верхней брыжеечной веной. Селезеночная артерия перевязана и пересечена у места отхождения от чревного ствола, селезеночная вена пересечена и лигирована у места впадения в воротную вену. Культя поджелудочной железы ушита отдельными атравматическими швами. Наложен позадиободочный однорядный эзофагоеюноанастомоз конец в конец на 3 см выше диафрагмы. Ниже его на 35 см сформирован межкишечный анастомоз по Ру. Проведен назоинтестинальный зонд для декомпрессии.
Гистологическое заключение № 9956-75/05: опухоль — аденокарцинома низкой степени дифференцировки, прорастает все слои стенки желудка, врастает в ткань поджелудочной железы. В 1 лимфоузле большого и 4 лимфоузлах малого сальника метастазы рака аналогичного строения. Проксимальная и дистальная линии резекции без опухолевых клеток.
В раннем послеоперационном периоде у больной сохранялась субфебрильная температура, лейкоцитоз до 13 тыс., левосторонний выпотной плеврит. На 6 сутки после операции появилось окрашенное желчью отделяемое по дренажу, подведенного к зоне ПКА, при рентгенологическом исследовании отмечено затекание контрастного вещества за контуры анастомоза в виде тонкого «усика». Умеренное количество выпота в левом плевральном реберно-диафрагмальном синусе.
Больной продолжена консервативная терапия, антибиотики (цефтриабол 1гр 3 раза в день, внутривенно) были сменены на амоксиклав в дозе 4,8 гр/сут. Декомпрессия кишки выполнялась с помощью назоинтестинального зонда. Выполнена пункция левой плевральной полости под УЗИ-контролем, эвакуировано 150 мл прозрачной жидкости без запаха. На 9-е послеоперационные сутки температура тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился до 10 тыс. На 11-е сутки после операции выполнено контрольное рентгеноконтрастное исследование анастомоза: функция анастомоза удовлетворительная, затеков контрастного вещества за контуры анастомоза не выявлено. Начато питание по принятой схеме. Больная выписалась из стационара в удовлетворительном состоянии на 23 сутки.
Таким образом, при наложении муфтообразного ПКА в группе А несостоятельность развилась у 1 больного из 34, несмотря на то, что частота резекции нижней трети пищевода и объем резецированных смежных органов больше в группе с реконструкцией по Ру. Разница при сравнении результатов несостоятельности муфтообразных ПКА в двух группах статистически не значима. При наложении однорядного анастомоза у 100% пациентов развилась несостоятельность. Наложение муфтообразного ПКА по Гиляровичу у 102 больных позволило избежать этого осложнения.
Мы считаем, что факторами, предрасполагающими к развитию несостоятельности ПКА после гастрэктомии, являются проксимальная локализация опухоли с переходом на пищевод, IV стадия заболевания с выраженными катаболическими изменениями обмена, наложение однорядного ПКА.
Как указывалось в главе 1, большинство зарубежных хирургов (Meyer L. et al., 2005, Fukushima R., et al., 2005) применяет реконструкцию по Ру, частота несостоятельности ПКА составляет в среднем 5-7%. Частота несостоятельности ПКА по Ру у отечественных хирургов варьирует от 0-1% (Репин В.Н. и соавт., 2000, Плотников Е.В. 2001, Ершов В.В. 2002) до 9,8% (Кузин Н.М. и соавт. 1992, Д.А. Чичеватов и соавт., 2005), составляя в среднем около 8% (Ершов BJ3., с соавт., 2001, Черноусов А.Ф. и соавт., 2004).
Непосредственные результаты
Основным методом, позволяющим излечить больного раком желудка в I, II, III стадиях, является хирургическая операция (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Maruyama К., et al., 2001, Potrc S., et al., 2004). В настоящее время гастрэктомия необходима 20-40% пациентам, страдающим раком желудка, и ежегодно в мире выполняются тысячи таких операций (Nadrowski L., 2003).
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению, частота летальных исходов после гастрэктомии находится на уровне 5-8% (Давыдов М.И. с соавт. 1998, Черноусов А.Ф. и соавт. 2004). Фатальным осложнением является несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, частота которого варьирует от 1,34% до 11,0%, составляя в среднем 5-8% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004, Doglietto G.B., et al., 2004, Meyer L., et al., 2005), a летальность после нее колеблется в пределах от 10% до 100%, составляя, в среднем, 45% (Клименков А.А. и соавт., 2004, Bottcher К., et al., 1994).
На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ. Наряду с неуклонным увеличением числа больных, успешно перенесших гастрэктомию, и улучшением отдаленных результатов, остается проблема постгастрэктомических расстройств, а их отсутствие и определяет «качество жизни». Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% (Маят B.C. и соавт., 1975, Королевец И.П. и соавт., 1994, Тапака Т., et al., 1997, Kobayashi L, et al, 1998, Morii Y., et al., 2000, Ikeda M., et al., 2003), демпинг-синдрома - 40-45% (Волков СВ. и соавт., 1999, Rivera L, et al., 2007), а частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 2-7% (Вусик М.В., 2004, Descottes В. Et al., 1995). С целью предупреждения этих осложнений было разработано более 70 вариантов реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии. Наиболее простой и доступный метод реконструкции — пищеводно-кишечный анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем может сопровождаться развитием постгастрэктомических синдромов, ведущим из которых является рефлюкс-эзофагит, для реконструкции по Ру свойственны стриктуры анастомоза и Ру-стаз синдром.
Неудовлетворенность непосредственными результатами радикальных операций, недостаточность информации для оценки функционального состояния и качества жизни больных раком желудка, перенесших гастрэктомию, определили необходимость проведения нашей работы.
Исследование основано на анализе результатов лечения 138 больных первичным раком желудка, которым выполнена гастрэктомия. У 36 больных после гастрэктомии был наложен пищеводно-кишечный анастомоз по Ру (группа А), 102 пациентам был сформирован пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу (группа В).
Возраст больных колебался от 36 до 79 лет, и, в среднем, составил 62,3 года. Число пациентов пожилого возраста преобладало над молодым и составило 83 (60,2%) человека. Среди больных, включенных в исследование, лишь 10 (7,2%) были моложе 45 лет. Большую часть больных составили мужчины 74 (53,6%), группа А - 21, группа В - 53), женщин было 64 (46,4%, группа А - 15, группа В - 49).
Из сопутствующих заболеваний преобладали заболевания сердечнососудистой системы 15 (41,7%) и 33 (32,3%) в группе А и группе В соответственно (р 0,05). В группе А сахарный диабет II типа выявлен у 1 (2,8%) пациента и у 11 (10,8%) больных группы В (р 0,05). Среди прочих сопутствующих заболеваний преобладали хронический калькулезный холецистит 1 (2,8%) и 9 (8,8%) в группе А и В соответственно (р 0,05), хроническая обструктивная болезнь легких 3 (8,3%) и 6 (5,9%) в группе А и В соответственно(р 0,05).
Большинству больных (81,9%) гастрэктомия была выполнена из лапаротомного доступа (п=113), в группе А - 25 (69,4%), в группе В - 88 (86,3%) (р 0,05). У 18 (0,7%) больных распространение опухоли потребовало выполнения резекции абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода из абдоминального доступа. У этих больных была выполнена сагиттальная диафрагмотомия по А.Г. Савиных, в группе А — 6 (16,7%), в группе В - 12 (11,8%) (р 0,05). Гастрэктомия, дополненная резекцией нижней трети грудного отдела пищевода, у 7 больных выполнена из единого торакоабдоминального доступа слева: группа А - 5 (13,9%), группа В - 2 (2%) (р 0,05).
Простая операция D1 была выполнена 19 больным (13,8%). Всем остальным 119 (86.2%) пациентам произведена стандартная лимфодиссекция D2.
Распространенность опухолевого процесса определила выполнение комбинированных вмешательств у 73 больных, 21(58,3%) в группе А и 52 (51%) в группе В (р 0,05). Наиболее часто выполнялись: спленэктомия у 14 (38,8%) и у 34 (33,3%), резекция абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода у 7 (19,4%) и у 14 (13,7%), субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы 5 (13,9%) и 10 (9,8%) в группе А и В соответственно (р 0,05).
![Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4455/184800.png "Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка [Электронный ресурс] Селиванова Ирина Михайловна")
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")