Введение к работе
Актуальность темы.
Хирургический метод в настоящее время остается единственным и основополагающим в лечении рака желудка, дающим шанс на полное выздоровление (Иванов Л.А.2000, AllanP. et al.1992, GopashettyM. Et al. 2003, McAlhany J. C.Jr. et al. 1994, McCulloch P. et al 2005). В ходе операции хирург решает две важные проблемы: первая - удаление опухоли вместе с локо-региональными метастазами и вторая - проведение реконстуктивно-восстановительного этапа. Методика радикальной операции сегодня стандартизирована и при дистальной локализации опухоли включает субтотальную резекцию желудка с обязательным проведением лимфаденэктомии в объеме не менее, чем Д2 (А.Ф.Черноусов и соавт, 2005, Bordage G., 2005, Lambet B. Et al.2011, Pisters P.W.T. et al. 2006, Van Husen N.et al. 1978).
Вариантов реконструктивного этапа - соустья культи желудка и тонкой кишки - существует множество и на практике выбор не столь очевиден. Фактически хирурги, как правило, выбирают между прямым гастро-дуоденоанастомозом по Бильрот-I (Б-I), позадиободочным терминолатеральным гастроеюноанастомозом на короткой приводящей петле – анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру, впередиободочным терминолатеральным соустьем на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом (по Бальфуру) и позадиободочным гастроеюнальным анастомозом на Ру-петле длиной 35-50 см (по Ру). Последние три метода объединяет принцип выключения двенадцатиперстной кишки из непосредственного пассажа пищевого комка (а значит - и выключения этапа дуоденального пищеварения), что характерно для всех вариантов анастомоза по Б-II.
Основным требованиями к онкологической операции является обеспечение радикальности и абластичности, уменьшение послеоперационной летальности. Поэтому, способ наложения соустья в ранге факторов предопределяющих окончательное мнение в пользу того или иного решения уходит на второй план, а обеспечение приемлемых послеоперационных функциональных результатов носит вторичный, подчиненный характер. Однако, достижение именно этих, второстепенных, целей может улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения [А.Ф.Черноусов и соавт, 2005, , , , , 2006, Lambet B. Et al. 2011, Pisters P.W.T. et al. 2006, SanoT. Et al. 2004, Sasako M.et al.2008].
Классические методы резекции желудка, завершенные наложением анастомоза по Б-I или Б-II (на короткой или длинной петле тощей кишки), сопровождаются высокой частотой развития щелочного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и других нарушений. Гастропластические операции и формирование клапанных анастомозов не находят широкого распространения ввиду технической сложности большинства из них, кроме того они редко полностью предотвращают дуоденогастральный рефлюкс. Ряд авторов связывают улучшение функциональных результатов операций при раке дистального отдела желудка с резекцией желудка, завершенной наложением гастроеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петлей тонкой кишки, однако, таких работ немного[FukuharaK. etal.2002,HinderR.A. etal.1988,HoyaY.etal.2009].В связи с этим возникает вопрос: «Какой вариант лучше?»
В основе принятия привычного решения, стандартизированного подхода, часто лежит традиция. Так, например, в странах, где рак желудка является социальной проблемой и опыт хирургических центров значителен (Япония, Китай, Корея) чаще всего накладывают анастомоз по Б-I, в то же время в странах Западной Европы, где рак желудка оперируют реже, оказывают предпочтение методике Ру, в России во многих клиниках отдают приоритет вариантам Гофмейстера-Финстерера или Бальфура [Bozzetri F. et al.1999, Nunobe S. et al.2007,Sallessiotis N. et al 1972, VelanovichV.1991].
Кроме того, многие хирурги часто отдают предпочтение одному варианту анастомоза - тому, который в их руках даёт лучшие результаты. Поэтому реального сравнения и объективного выбора оптимального способа анастомоза из нескольких вероятных на практике не осуществляется. Очень редко сопоставляют результаты лечения больших групп больных, которым выполняли несколько принципиально различных вариантов желудочно-кишечного соустья[MontesaniC.2000, Montesani C.et al.2002].
Помимо этого, выбор одного варианта решения [«decision making»] из нескольких неочевидных сам по себе является проблемой[BirendraKSah.et al. 2009, Fuchs K.H. et al. 1995, Kelly K. 1983, Ken Kondo 2002, Kyzer S. et al 1997, Reyna V. F, 2008].Почему хирург принимает то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнения оппонентов в каждом конкретном случае?
Цель исследования.
Всё выше перечисленное послужило основанием проведения нашей работы, целью которой стало снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшить ближайшие функциональные результаты после субтотальной резекции желудка по поводу рака за счет оптимизации выбора способа гастроэнтероанастомоза.
Задачи исследования:
1.оценить частоту ранних послеоперационных осложнений после дистальной резекции желудка, в зависимости от типа анастомоза,.
2.рассчитать прогнозируемый риск развития осложнений и послеоперационной летальности по шкале POSSUM и сопоставить его с реальным с целью проведения хирургического аудита
3.сравнить ближайшие функциональные результаты применения различных анастомозов после дистальной резекции желудка;
4.установить факторы, влияющие на выбор хирурга способа реконструктивного этапа после дистальной резекции желудка.
5.определить алгоритм выбора способа ГЭА после ДРЖ.
Научная новизна.
На большом клиническом материале на основании комплексного обследования больных дана сравнительная оценка непосредственных клинических и функциональных результатов субтотальной дистальной резекции желудка по Б-І, Б-ІІ и Ру у больных раком. Установлена связь частоты осложнений с вариантом формирования анастомоза в зависимости от различных анатомических, онкологических и технических факторов. Доказано, что резекция желудка с гастроеюноанастомозом по Б-І характеризуется более благоприятными непосредственными результатами. Кроме того, анастомозы по Ру и Б-І реже, чем резекция по Б-ІІ сопровождаются развитием постгастрорезекционных нарушений в отдаленные сроки после операции.. Впервые изучены факторы, влияющие на выбор решения о способе анастомоза, у отечественных и зарубежных хирургов.
Практическая значимость работы.
Дифференцированный выбор варианта анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой в зависимости от различных условий (стадия заболевания, форма роста и локализация опухоли, радикальность операции и объем лимфодиссекции) а также данных до и интраоперационного обследования позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре и улучшить качество жизни. Разработан алгоритм выбора способа анастомоза после ДСРЖ.
Личное участие автора в получении научных результатов изложенных в диссертации.
Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автор самостоятельно курировал и проводил консультирование пациентов, а также лично занимался вопросом внедрения результатов исследования в практическую деятельность врачей-хирургов. В целом по диссертационной работе и по результатам научных публикаций, отражающих ее содержание, личный вклад автора может быть оценен как превышающий 90%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Анализ ближайшего послеоперационного периода больных после дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака позволил сформулировать ряд положений, выносимых на защиту:
1. Анастомоз по Бильрот-І имеет преимущество перед анастомозами по Бильрот- ІІ и по Ру в связи с достоверно меньшей частотой послеоперационных осложнений. Эти преимущества сохраняются с учетом стадии, локализации и формы роста опухоли, а также объема лимфаденэктомии и при радикальных (но не паллиативных) вмешательствах.
2. Использование в качестве реконструктивного варианта ДСРЖ анастомоза по Б-I позволяет достичь приемлемых функциональных результатов хирургического лечения в отдаленные сроки после операции.
3. Шкала POSSUM дает необходимые сведенья для хирургического аудита при сравнительной оценке результатов хирургического лечения различными вариантами анастомозов
4.Основными критериями в выборе варианта анастомоза после ДСРЖ являются объективные факторы - стадия заболевания, локализация опухоли, её вероятная инвазия в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, а также - размеры культи желудка после его резекции.
Внедрение в практику.
Полученные результаты используются в лечебной работе (хирургических отделений №1, 2 и 3) в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургической №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Полученные результаты доложены на съезде хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2010г).
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
