Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Терминолатеральныи гастродуоденальныи анастомоз в резекционной хирургии осложненной дуоденальной язвы 10
1.1. Современные подходы к хирургическому лечению осложненной дуоденальной язвы 10
1.2. Показания и противопоказания к применению терминолатерального гастродуоденального анастомоза 13
1.3. Технические аспекты формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза 21
1.4. Достоинства и недостатки терминолатерального гастродуоденального анастомоза 23
1.5. Ранние осложнения резекции желудка с формированием терминолатерального гастродуоденального анастомоза 28
1.6. Резюме 32
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика материала для исследования 35
2.2. Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка 36
2.3. Экспериментальное исследование на животных 39
2.3.1. Техническое обеспечение эксперимента 40
2.3.2. Ведение анестезиологического пособия и послеоперационного периода у экспериментальных животных 40
2.3.3. Методика проведения эксперимента на животных 41
2.3.4. Методики изучения динамометрических и морфометрических характеристик анастомоза и патоморфологических изменений в поджелудочной железе 43
2.4. Клинический этап исследования 46
2.4.1. Клиническая характеристика больных 46
2.4.2. Методы обследования больных 49
2.4.3. Особенности операционной тактики при выполнении резекции желудка с формированием терминолате-рального гастродуоденоанастомоза предложенным способом 54
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 59
3.1. Динамометрические характеристики предложенного и классических способов формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза 58
3.2. Морфометрические характеристики предложенного и классических способов формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза 59
3.3. Патоморфологические изменения в поджелудочной железе 60
3.4. Резюме 62
Глава 4. Результаты применения предложенного способа терминолатерального гастродуоденоанастмоза при резекции желудка в клинике 64
Заключение 69
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Ранние осложнения резекции желудка с формированием терминолатерального гастродуоденального анастомоза
- Методики изучения динамометрических и морфометрических характеристик анастомоза и патоморфологических изменений в поджелудочной железе
- Особенности операционной тактики при выполнении резекции желудка с формированием терминолате-рального гастродуоденоанастомоза предложенным способом
- Патоморфологические изменения в поджелудочной железе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не теряет своей актуальности. Это связано с ростом в 1,5-2,5 раза числа операций, выполняемых по экстренным и неотложным показаниям [7, 41, 59, 219, 239]
Большинство авторов операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах считают резекцию желудка [8, 15, 32, 40, 51, 66, 86, 97, 181, 201, 230, 222]. При этом лучшие результаты обеспечивает способ Бильрот-1 и при благоприятных условиях многие хирурги отдают ему предпочтение [7, 14, 87, 115,202].
Одной из современных особенностей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является увеличение до 60% частоты встречаемости трудных язв, характеризующихся дефицитом задней или задне-боковой стенок кишки [162, 148]. Сохранение дуоденального пассажа прямым гастродуоденальным анастомозом в этих условиях всегда проблематично.
Ряд авторов видит решение проблемы в применении однорядного шва на заднюю губу анастомоза [67, 116, 139, 148, 180]. К сожалению,, ни один из вариантов прямого гастродуоденального анастомоза не обладает замыкательными свойствами, а его формирование на рубцово-измененных тканях может стать причиной его функциональной неполноценности и даже несостоятельности [19, 157, 209].
Альтернативой прямому анастомозу в этой ситуации выступает терминолатеральный гастродуоденоанастомоз [10, 34, 92, 152, 169, 186, 217]. Он формируется на неизмененных язвенным процессом тканях двенадцатиперстной кишки, сброс избыточного давления в культю желудка является мерой профилактики несостоятельности дуоденальной культи.
Однако терминолатеральный гастродуоденоанастомоз, сформированный в продольном варианте, обладает всеми недостатками, присущими прямому
гастродуоденальному анастомозу. Кроме того, он создает натяжение тканей, меняет анатомию панкреатодуоденальной зоны за счет возможного перегиба головки поджелудочной железы, что может явиться причиной развития послеоперационного панкреатита, а изменение положения двенадцатиперстной кишки за счет подтягивания нижне-горизонтальной части и нередко необходимой мобилизации кишки по Кохеру порождает развитие послеоперационного дуоденостаза [92].
Лучшими свойствами по сравнению с продольным вариантом анастомоза обладает поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. Основным положительным моментом его считается частичная компенсация замыкательной функции привратника [32, 48, 73, 60, 218].
В то же время точные данные по деталям формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в основной массе работ отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев трудная дуоденальная культя закрывается атипично, часто с образованием массивного инвагината в культе [34, 73]. Некоторые авторы рекомендуют формировать анастомоз как можно проксимальнее [92]. Однако при таком варианте анастомоза инвагинат культи может достигать зоны анастомоза и служить причиной моторно-эвакуаторных нарушений. Более дистальное формирование анастомоза увеличивает его натяжение и провоцирует перегиб головки поджелудочной железы. Для уменьшения натяжения анастомоза практически все авторы прибегают к широкой мобилизации дуоденум по Кохеру, что может явиться причиной нарушения кровоснабжения и иннервации анастомозируемых органов [24, 94, 170, 172, 124, 240].
В связи с изложенным, дальнейшее совершенствование поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв является актуальным и требует новых оригинальных разработок.
Цель исследования: расширить возможности сохранения дуоденального пассажа в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв путем разработки, изучения в эксперименте и внедрения в практику нового способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза.
Задачи исследования.
1. Разработать новый способ поперечного терминолатерального
гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных
дуоденальных язв.
2. Изучить в эксперименте при резекции желудка динамометрические и
морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных
гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и
предложенным способами.
Изучить в эксперименте патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами.
Оценить в эксперименте недостатки традиционных способов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка, показать их зависимость от способа ушивания дуоденальной культи и расстояния между линией швов культи и первым рядом швов анастомоза.
5. Внедрить в клинику предложенный способ поперечного
терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по
поводу трудных дуоденальных язв и изучить непосредственные результаты его
применения.
Научная новизна работы. Предложен новый способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка (Патент РФ на изобретение № 2284769 от 10. 10. 2006г.).
Впервые в сравнительном аспекте в эксперименте при резекции желудка изучены динамометрические и морфометрические характеристики поперечных терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов, сформированных традиционными и предложенным способами. Для этих целей предложен оригинальный прибор - энтеральный динамометр - для измерения степени натяжения анастомоза (Патент РФ на полезную модель № 58019 от 10.11.2006г.).
Впервые изучены патоморфологические изменения в поджелудочной железе при резекции желудка с формированием поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов традиционными и предложенным способами.
Впервые в эксперименте дана оценка недостатков традиционных способов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза и показана их зависимость от способа ушивания дуоденальной культи и расстояния между линией швов культи и первым рядом швов анастомоза.
Практическая значимость работы. На основе проведенных исследований указаны причины возможных осложнений резекции желудка с применением классических вариантов поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза.
Обоснована целесообразность закрытия трудной культи двенадцатиперстной кишки пластическим способом и предельно проксимального формирования анастомоза, что позволяет исключить появление дополнительных тканевых структур в зоне анастомоза и уменьшить степень его натяжения.
Предложенный способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв позволяет уменьшить вероятность развития нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита.
Применение оригинального энтерального динамометра позволяет достаточно точно измерять степень натяжения желудочно-кишечных анастомозов в эксперименте и является предпосылкой для разработки аналогичных приборов для клинического применения.
Конкретизированы противопоказания к применению предложенного способа поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в резекционной хирургии трудных дуоденальных язв в клинике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Динамометрические и морфометрические характеристики поперечных
терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка
по поводу трудных дуоденальных язв и развивающиеся при этом
патоморфологические изменения в поджелудочной железе зависят от способа
закрытия культи двенадцатиперстной кишки и расстояния между линией ее
швов и уровнем формируемого анастомоза на передней стенке кишки.
2. Предложенный способ формирования поперечного
терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка
обладает высокими профилактическими свойствами в отношении развития
нарушений моторики культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острого
послеоперационного панкреатита.
Внедрение в практику. Предложенный способ поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений Коми Республиканской больницы, Сыктывкарской городской больницы №1, центра медицины катастроф Республики Коми и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» и кафедре хирургии №2 Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены:
на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (Киров, 2005, 2006);
на научно-практической конференции хирургов Республики Коми (Сыктывкар, 2006);
на межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине», посвященной 70-летию со дня рождения профессора В.А. Ситникова (Ижевск, 2006);
на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН В.А. Журавлева (Киров, 2006);
на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского общества хирургов (Астрахань, 2006);
на Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, Краснодарский край, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получены патенты РФ на изобретение и полезную модель.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками. Библиографический указатель включает 176 отечественных и 70 иностранных литературных источников.
Ранние осложнения резекции желудка с формированием терминолатерального гастродуоденального анастомоза
Чаще всего после резекции желудка с формированием терминолатерального гастродуоденального анастомоза, по данным большинства авторов, развиваются моторные нарушения культи желудка и двенадцатиперстной кишки и острый послеоперационный панкреатит. Их причины кроются в натяжении анастомоза, нарушении его кровоснабжения, чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной кишки, нарушении ее иннервации, низком уровне и характере разреза передней стенки кишки при формировании анастомоза [30, 85, 89, 145]. Также имеются сообщения о высокой частоте развития щелочного рефлюкс-гастрита [148].
Одним из основных показаний к формированию терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв, как уже было отмечено выше, выступает необходимость сохранения дуоденального пассажа при невозможности формирования прямого анастомоза. Трудные дуоденальные язвы нередко пенетрируют в головку поджелудочной железы. При удалении или экстерриторизации такой язвы хирург неизбежно вступает в контакт с железой, что в конечном итоге ведет к развитию острого панкреатита в послеоперационном периоде у 7-25% больных [75, 229]. Летальность в результате развития этого грозного осложнения достигает 15,5-80% [26, 75, 179, 200]. Наличие пенетрации не предопределяет обязательного развития панкреатита, но практически у всех больных, у которых развивается послеоперационный панкреатит, имеет место пенетрация язвы в поджелудочную железу [152].
Многие исследователи указывают на важную роль травмы поджелудочной железы в процессе мобилизации трудной дуоденальной язвы [75].
Важным пусковым фактором развития острого послеоперационного панкреатита является затруднение оттока панкреатического секрета. Физиологический изгиб вирсунгова протока на границе головки и тела железы даже в норме может создавать затруднение оттока из тела и хвоста поджелудочной железы при гиперсекреции [155]. Перегиб головки поджелудочной железы, вызванный оперативным вмешательством, способен провоцировать перегиб вирсунгова протока и также стать причиной затрудненного оттока секрета из дистальных отделов железы. Более подвижной головка поджелудочной железы становится после мобилизации её по Кохеру. При этом вероятность ее перегиба увеличивается, особенно в условиях натяжения анастомоза [38, 46].
Причиной затруднения оттока может быть деформация большого сосочка двенадцатиперстной кишки или устья санториниева протока в процессе выделения или закрытия дуоденальной культи. Применяемый наиболее часто способ закрытия дуоденальной культи с погружением «капюшона» в кисетный шов в случаях близкого расположения большого сосочка или устья санториниева протока, а в 10% случаев санториниев проток является основным путем оттока панкреатического секрета, также может привести к внутрипротоковой гипертензии [38, 75].
Немаловажная роль в генезе послеоперационного панкреатита придается послеоперационному дуоденостазу [21, 46, 155], рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатические протоки [28, 234], нарушению кровоснабжения поджелудочной железы, аутоиммунным процессам [74], исходному реактивному панкреатиту [75]. Особенно неблагоприятно сочетание нескольких факторов [46]. Сам послеоперационный панкреатит поддерживает и даже усугубляет развитие дуоденостаза [21,61].
Клиническая картина острого послеоперационного панкреатита часто характеризуется скудностью, непостоянством симптоматики и трудностью диагностики [21, 26, 208, 242, 244]. Тем не менее следует выделить 4 наиболее часто встречающихся признака: боль в верхних отделах живота, выраженный парез кишечника, тахикардия и гипертермия. При их наличии даже при нормальном уровне амилазы крови следует прежде всего думать о развитии панкреатита. Повышение амилазы в сочетании с перечисленными симптомами делает диагноз очевидным [74]. Хотя нередки случаи развития тяжелых форм панкреонекроза, протекающих с образованием инфильтратов брюшной полости, фебрильной температурой и обтурационной желтухой [24, 94, 95, 124].
Повышение амилазы при относительно благоприятном послеоперационном периоде может свидетельствовать о панкреатите легкой степени [61] или об имеющейся внутрипанкреатической гипертензии [155]. Другие исследователи подчеркивают, что повышение амилазы крови не патогномоничныи признак острого панкреатита, и у трети послеоперационных больных с повышенной амилазой крови данных за панкреатит нет [221].
Из лабораторных данных для послеоперационного панкреатита характерно повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево [164]. Также может отмечаться обильное серозное отделяемое по дренажам из брюшной полости. Часто при этом содержание амилазы в экссудате повышено [61].
Из дополнительных методов исследования существенную роль в диагностике послеоперационного панкреатита играют ультразвуковое исследование и компьютерная томография поджелудочной железы [75].
Особо следует отметить тот факт, что большинство больных (до 83,3%), перенесших в ближайшем послеоперационном периоде острый панкреатит, в дальнейшем страдают хроническим панкреатитом [75].
Основными мерами хирургической профилактики послеоперационного панкреатита считаются бережное отношение к поджелудочной железе во время операции, предупреждение натяжения гастродуоденоанастомоза и послеоперационного дуоденостаза [28, 46, 150, 164]. Большое значение при этом придается способу закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Рекомендуют применение способов, исключающих формирование конгломерата тканей в просвете дуоденальной культи, который при близком расположении к устью выводного протока поджелудочной железы может стать причиной внутрипанкреатической гипертензии [74]. Этому в полной мере отвечают пластические методы закрытия культи двенадцатиперстной кишки [З, 52, 100, 101, 147]. К тому же при этих способах не требуется выделения задней стенки кишки из пенетрата, что является практической реализацией принципа бережного отношения к поджелудочной железе при выполнении резекции желудка при трудных дуоденальных язвах.
Методики изучения динамометрических и морфометрических характеристик анастомоза и патоморфологических изменений в поджелудочной железе
Учитывая видовую анатомическую особенность двенадцатиперстной кишки у собак (она располагается на брыжейке и мобильна), выполняли фиксацию кишки за швы-метки, наложенные ранее. Первым швом-меткой, наложенным на латеральную стенку кишки на уровне панкреатического протока, кишку фиксировали к нижнему ребру, а вторым швом-меткой, наложенным на медиальную стенку кишки на 14см дистальнее первого, ее фиксировали к крестцу. Такая фиксация двенадцатиперстной кишки у экспериментальных животных позволяла моделировать относительную неподвижность кишки человека.
Степень натяжения анастомоза измеряли энтеральным динамометром, на который получен патент РФ на полезную модель № 58019 от 10.11.2006г.
Устройство состоит из стальной иглы (1), пластикового стержня с градуированной шкалой (2), винтовой пружины (3) с указателем шкалы (4), прочной нити (5) и крючка (6).
Стальная игла проведена через пластиковый стержень с градуированной шкалой. Пластиковый стержень находится внутри пружины с указателем шкалы. Пружина одним концом жестко фиксирована к стальной игле, а другим свободным концом с указателем шкалы через прочную нить соединена с крючком. Шкала проградуирована путем пошагового подвешивания грузов с возрастающей массой (рис. 5).
Алгоритм оценки степени натяжения анастомоза был следующим: снимали возможное напряжение с анастомоза, для этого пальцем смещали его к задней брюшной стенке. Крючок устройства (6) закрепляли за переднюю линию швов анастомоза и натягивали нить (5) до момента расположения указателя шкалы (4) винтовой пружины (3) на отметке «О». Фиксировали устройство в этом положении стальной иглой к заднелатеральной брюшной стенке по оси: динамометр-анастомоз-культя желудка, перпендикулярно линии швов анастомоза. Отпускали палец и переводили анастомоз в свободное положение, после чего снимали показания со шкалы стержня прибора. Силу натяжения рассчитывали по формуле: F=mg, где m - масса в кг, g - константа = 9,8м/сек2, a F - сила в ньютонах.
Относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки. Проводили измерение расстояния от линии анастомоза до шва, фиксирующего кишку к крестцу. Относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки представляет собой фактическую разницу между условно выбранным постоянным показателем - расстоянием в 14см между фиксирующими швами-метками и полученными результатами.
Форма анастомоза и наличие дополнительных тканевых структур в его проекции. Форму анастомоза и наличие дополнительных тканевых структур (инвагинат дуоденальной культи) в его проекции изучали после выполнения широкой поперечной гастротомии на уровне средней трети культи желудка.
Морфометрическое и топографическое исследование инвагината культи двенадцатиперстной кишки. Для этого выполняли продольное рассечение двенадцатиперстной кишки по латеральному краю до культи и изучали линейные параметры инвагината и его отношение к устью панкреатического протока.
Перегиб головки поджелудочной железы. Исследовать степень перегиба головки поджелудочной железы, обусловленного натяжением анастомоза, в эксперименте не удалось. Смоделировать на собаках анатомическое взаимоотношение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, аналогичное таковому у человека, невозможно. Поджелудочная железа у них располагается между листками брыжейки двенадцатиперстной кишки и очень мобильна. В клинике перегиб головки поджелудочной железы обусловлен натяжением гастродуоденоанастомоза, в результате чего мобилизованная двенадцатиперстная кишка подтягивается вверх и влево. Фиксированная к кишке головка железы перемещается вместе с ней и в отдельных случаях возникает перегиб вирсунгова протока на границе тела и головки железы. Экспериментальным отражением перегиба головки поджелудочной железы у человека косвенно может служить показатель степени натяжения гастродуоденоанастомоза.
Морфологические изменения в поджелудочной железе. Для изучения морфологических изменений в поджелудочной железе препараты из кусочков ткани головки железы готовили по стандартной методике с окраской гематоксилин-эозином. Оценку проводили по следующим критериям:
а) нет изменений;
б) панкреатостаз - скопление секрета в концевых отделах экзокринной системы без изменений в паренхиме железы;
в) острый панкреатит - скопление секрета в концевых отделах экзокринной системы, участки кровоизлияния, очаговые некрозы панкреоцитов, лейкоцитарная инфильтрация.
Особенности операционной тактики при выполнении резекции желудка с формированием терминолате-рального гастродуоденоанастомоза предложенным способом
Мы наряду с большинством современных авторов, считаем, что выбор операции при «трудной» язве двенадцатиперстной кишки, особенно при ее острых осложнениях, должен быть строго индивидуализирован.
Не занимаясь в рамках настоящей работы анализом показаний к применению и техническими особенностями всего арсенала оперативных пособий при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки, более подробно остановимся на принципах подхода к выполнению и особенностях резекции желудка по методу Бильрот-1 с формированием поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза предложенным способом. Перед хирургом, решившимся на выполнение при «трудной» дуоденальной язве резекции желудка, всегда встает дилемма - какой метод резекции выбрать: Бильрот-1 или Бильрот-П? Многие хирурги при этом руководствуются принципом большей физиологичности метода Бильрот-1 и при отсутствии натяжения между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой они в том или ином варианте формируют гастродуоденоанастомоз.
В своей работе мы исходим из принципа показанности резекции желудка по методу Бильрот-1 при «трудной» дуоденальной язве только при отсутствии хронических нарушений дуоденальной проходимости или при их компенсированных формах. В последнем случае в обязательном порядке проводим коррекцию указанных нарушений формированием подободочной дуоденоеюностомии.
В связи со сказанным мы по выполнении верхнесрединной лапаротомии с обязательным обходом пупка слева и продолжением разреза на 2-3см ниже его, что необходимо для последующих свободных манипуляций диагностического, а при необходимости и лечебного характера в зонах дуоденоеюнального перехода и нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, проводим ревизию органов брюшной полости на предмет выявления хронических нарушений дуоденальной проходимости. При этом принимаем во внимание следующие признаки:
наличие препятствия для дуоденальной эвакуации (артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дистальный перидуоденит, проксимальный периеюнит и др.);
ширину нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки;
наличие или отсутствие видимого различия в диаметрах нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки;
степень уменьшения диаметра нижне-горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки в ответ на механическое раздражение. Отсутствие препятствия к дуоденальной эвакуации, ширину нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки в 3-3,5см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки менее чем на 1см, уменьшение диаметра двенадцатиперстной кишки в ответ на механическое раздражение на 1/3 - 1/2 своей первоначальной величины (нормокинетическая форма ответа) расценивали как отсутствие хронических нарушений дуоденальной проходимости.
Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки от 3,5 до 4,5см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1-1,5см, уменьшение диаметра двенадцатиперстной кишки в ответ на механическое раздражение более чем на 1/2 первоначальной величины (гиперкинетическая форма ответа) расценивали как компенсированную стадию хронических нарушений дуоденальной проходимости.
Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки от 4,5 до 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1,5-2,5см, уменьшение диаметра двенадцатиперстной кишки в ответ на механическое раздражение менее, чем на 1/3 первоначальной величины (гипокинетическая форма ответа) расценивали как субкомпенсированную стадию хронических нарушений дуоденальной проходимости.
Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки более 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки более чем на 2,5см, отсутствие реакции в ответ на механическое раздражение (акинетическая форма ответа) рассматривали как декомпенсированную стадию хронических нарушений дуоденальной проходимости, или истинный дуоденостаз.
По завершении ревизии брюшной полости на предмет выявления хронических нарушений дуоденальной проходимости переходим к оценке состояния органов брюшной полости в целом и гастродуоденального комплекса в частности: исключаем двойную локализацию язвенного процесса, уточняем степень воспаления и деформации пилородуоденальной зоны, локализацию и размеры язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке, характер основного и сочетанных осложнений, необходимость мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, после чего принимаем решение об объеме предстоящей операции.
Противопоказаниями к резекции желудка по Бильрот-1 с формированием анастомоза предложенным способом при трудных дуоденальных язвах считаем:
1) хронические нарушения дуоденальной проходимости в стадиях суб- и декомпенсации; 2) парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки; 3) пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные менее 1см от большого сосочка.
Патоморфологические изменения в поджелудочной железе
Морфологическая картина со стороны поджелудочной железы была следующей: в 1-й группе изменений в железе не выявлено, во 2-й группе в 2 случаях выявлен панкреатостаз, в 3-й группе панкреатостаз отмечен в 3-х случаях и в 1 наблюдении выявлены признаки острого панкреатита. Результаты исследования представлены в таблице 5.
На гистограммах картина панкреатостаза представлена отеком эпителия и расширением концевых протоков железы, скоплением в них секрета (рис. 6, 7).
При остром панкреатите отмечено скопление секрета в концевых отделах экзокриннои системы, участками кровоизлияния, очаговыми некрозами панкреоцитов, лейкоцитарной инфильтрацией.
Панкреатостаз: расширенный и переполненный секретом концевой панкреатический проток отмечен стрелкой (увеличение 7x10, окраска гематоксилин-эозин) . Панкреатостаз: расширенный и переполненный секретом концевой панкреатический проток отмечен стрелкой (увеличение 7x10, окраска гематоксилин-эозин)
Результаты эксперимента выявляют достоверную зависимость между создаваемым относительным дефицитом передней стенки, степенью натяжения анастомоза и нарушением оттока панкреатического секрета. Совмещение последнего ряда швов дуоденальной культи, ушиваемой дупликатурным пластическим способом, исключающим образование инвагината в просвете культи, с первым рядом швов анастомоза (1-я серия опытов) позволяет минимизировать относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки. Степень натяжения анастомоза при этом также минимальна, нарушений оттока панкреатического секрета не выявляется. Укрытие культи инвагинационными способами с формированием анастомоза на расстоянии 2,5-Зсм от линии швов культи (3-я серия опытов) создает наибольший относительный дефицит передней стенки кишки, следствием чего являются выраженная степень натяжения анастомоза и развитие панкреатостаза вплоть до острого панкреатита. Попытка уменьшить относительный дефицит передней стенки двенадцатиперстной кишки за счет уменьшения расстояния от линии швов дуоденальной культи до первого ряда швов анастомоза до 0,5-1 см (2-я серии опытов) не приводит к статистически значимому результату. Кроме того, подобная манипуляция способна провоцировать пролабирование инвагината культи двенадцатиперстной кишки в зону анастомоза, что может вызвать нарушение эвакуации из культи желудка.
В ближайшем послеоперационном периоде из 30 больных умер 1 пациент после операции по поводу профузного язвенного кровотечения от тяжелого конкурирующего заболевания. Летальность составила 3,3%- У 29 выживших больных осложнений, связанных с техникой формирования анастомоза, не отмечено. В 2 (6,7%) наблюдениях отмечена транзиторная амилаземия в 1,5-2 раза выше нормы без клинических признако в острого панкреатита.
Всем 29 пациентам перед выпиской выполнялись фиброгастродуоденоскопия и с интервалом в 1-2 дня рентгенологическое исследование культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
Результаты контрольного эндоскопического исследования. По данным фиброгастродуоденоскопии дополнительных тканевых структур в зоне анастомоза не обнаружено ни у одного больного. У 23 больных (79,3%) анастомоз представлял собой сомкнутую щель, у 6 (20,7%) он имел овальную форму, но при прохождении перистальтической волны полностью смыкался (рис. 8).
Культя двенадцатиперстной кишки либо вообще не определялась, либо выявлялась в виде небольшого конусообразного углубления по задней поверхности анастомоза (рис. 9). Во время перистальтической волны углубление практически полностью исчезало.
