Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Сравнительная оценка способов формирования дуоденальной культи при резекции желудка (Обзор литературы) 10-45
1.1. История способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка 10-28
1.2. Современное состояние вопросов применения хирургического шва и шовных материалов в абдоминальной хирургии 28-38
1.3. Результаты клинического применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка 38-45
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 46-58
2.1. Характеристика стендовых исследований 46-53
2.2. Характеристика клинических исследований 54-57
2.3. Характеристика методов исследования 58-58
ГЛАВА 3 Оценка способов закрытия дуоденальной культи и влияния дуоденального содержимого на прочностные характеристики шовных материалов в стендовых испытаниях 59-73
3.1. Оценка различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки методом пневмопрессии в стендовых испытаниях на трупах 59-61
3.2. Оценка влияния дуоденального содержимого на прочностные характеристики шовных материалов в стендовых испытаниях 62-73
ГЛАВА 4 Сравнительная клиническая оценка способов закрытия дуоденальной культи при резекции желудка 74-87
4.1. Результаты клинического применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка 74-84
4.2. Принципы выбора способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка 84-87
Заключение 88-99
Выводы 100-100
Практические рекомендации 101-101
Список литературы 102-
- Современное состояние вопросов применения хирургического шва и шовных материалов в абдоминальной хирургии
- Характеристика методов исследования
- Оценка различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки методом пневмопрессии в стендовых испытаниях на трупах
- Результаты клинического применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема выбора различных способов формирования культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), выбора способов кишечного шва и шовных материалов занимает важное место в хирургии заболеваний желудка в связи с тем, что высока опасность послеоперационных осложнений (несостоятельность швов культи ДПК), сопровождающихся высокой инвалидизацией и летальностью.
Резекция желудка и антрумэктомия по Бильрот-П в различных модификациях остается довольно широко применяемой операцией, доступной большинству хирургов, работающих в клиниках, городских и районных больницах, при гастродуоденальных язвах [Кузин М.И. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002] и рецидивах заболевания [Рустамов Э. А. и др., 2004].
Предложено большое количество способов закрытия культи ДПК при резекции желудка, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов надежностью многочисленных вариантов способов. Выбор способа закрытия культи ДПК, особенно в трудных условиях - остается актуальной проблемой для хирургов. Значительные трудности возникают при низких пенетрирую-щих дуоденальных язвах [Таранов И.И. и др., 1995; 2001; GimezN.A. и др.,2003; TsueiBJ., SchwartzR.W., 2004], особенно в ургентной хирургии осложненных язв [Никитин Н.А., 2001; Razicki Р. и др., 2005 ]. Летальность после резекции желудка при пенетрирующих дуоденальных язвах остается довольно высокой - от 3,1% [Свердлов В.Б.,1975] - 5,2% [Курбонов К.М. и др., 2001; Синиченко Г.И. и др., 2005] - 6,3%-7,3% [Салихов И.А. и др. 1989; KyzerS. и др., 1997; Radenovski D. и др., 1998], до 13,4% [Никитин Н.А.,2001].
По сводной статистике отечественных и зарубежных авторов несостоятельность швов культи ДПК при резекции желудка по Бильрот II наблюдается в 2-5%, [Годлевский А.Л.,1987; Kyzer S. И др., 1997; Malheiros С.А. и др., 1998; Han Y.M. и др., 2006] и до 13,5% [Tonus С. и др., 1996]. Несостоятельность швов дуоденальной культи является частой причиной релапаротомий и определяет высокую летальность [Магомедов А.З. и др., 1999; Kyzer S. И др., 1997; Radenovski D. и др.,1998].
Несмотря на усовершенствование техники операции, строгое определение показаний к выполнению резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тенденция к снижению этого осложнения не очевидна.
Некоторые важные моменты этой проблемы требуют проведения дальнейших исследований. Остаются не достаточно изученными различные варианты закрытия культи ДПК однорядным непрерывным современными шовными материалами и механическим швом; необходим поиск и разработка более надежным методов закрытия культи ДПК при резекции желудка.
В основу нашей гипотезы о повышении эффективности операций на желудке положены технические аспекты формирования культи ДПК, создающие наибольшую физическую герметичность и оптимальные условия для заживления. Закрытие культи ДПК должно обеспечить достаточную физическую герметичность культи, без нарушения кровообращения в стенке кишки, образования замкнутых полостей, микроабсцессов и гранулем; выбор способов кишечного шва культи и шовных материалов должен осуществляться с учетом влияния дуоденального содержимого на линию шва.
Ключевым звеном гипотезы является то, что выбор оптимальных технических приемов при формировании культи ДПК при резекции желудка -один из определяющих факторов профилактики ее несостоятельности и улучшения результатов операций у больных с заболеваниями желудка.
і Все это определяет актуальность настоящего исследования.
' Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с пла-
ном НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации 01. 9. 90000422.
; Цель исследования. Улучшить результаты операций на желудке пу-
Ь тем выбора оптимальных способов формирования культи двенадцатиперст-
ной кишки для обеспечения оптимальных условий заживления; снижения
! частоты осложнений и летальности.
Задачи исследования. 1. Разработать модифицированный способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки;
2. Провести сравнительную оценку прочности различных способов фор-
і мирования культи двенадцатиперстной кишки в стендовых опытах;
^ 3. Изучить влияние содержимого двенадцатиперстной кишки нашрочно-
стные характеристики различных шовных материалов;
4. Провести клиническую оценку клинического применения различных
способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка
по Бильрот-П.
Научная новизна.
', 1. Разработан и изучен модифицированный способ закрытия культи
)
і ДПК при резекции желудка по Бильрот-П;
2. Получены новые данные по влиянию способов закрытия культи
ДПК на ее физическую герметичность;
) 3. Получены новые данные о влиянии дуоденального содержимого на
прочностные характеристики различных шовных материалов;
\ 4. Получены новые данные о частоте осложнений заживления культи
I ДПК после семи различных способов ее закрытия;
і \
5. Разработаны принципы выбора способов закрытия культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-П.
Практическая ценность.
Получены новые данные о влиянии способов закрытия культи ДПК на ее прочность и оценены прочностные характеристики различных способов закрытия дуоденальной культи;
Разработка способа закрытия культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-П позволила повысить эффективность хирургического лечения заболеваний желудка;
Внедрение результатов исследований в клиническую практику позволило улучшить заживление культи ДПК, снизить частоту осложнений и летальность после резекции желудка по Бильрот-П.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25; МУЗ КБ №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на. кафедре госпитальной хирургии и кафедре хирургических болезней,педиатрического и стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005); на конференции клиники госпитальной хирургии ВолГМУ (Волгоград, 2007).
Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ, кафедры хирургических
болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 на Российском уровне, из них 2 в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 316 источников, из них 250 на русском языке и 66 на
иностранных языках.
* * *
Автор считает своим долгом выразить благодарность своему научному руководителю - заведующему кафедрой госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, доктору медицинских наук Маскину Сергею Сергеевичу за постоянное руководство и помощь в работе над диссертацией, за огромный вклад и неоценимую помощь в создании диссертации; а так же всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии и госпитальной хирургической клиники Волгоградского государственного медицинского университета, оказавшим помощь и поддержку при работе над диссертацией.
Современное состояние вопросов применения хирургического шва и шовных материалов в абдоминальной хирургии
В настоящее время оперативные вмешательства на органах пищеварения занимают в хирургических клиниках одно из ведущих мест. Однако результаты лечения остаются неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений; летальность держится 1-7 % после резекции желудка и ободочной кишки, 15-20 % - после гастрэктомии [32,34,35,60,128, 130,191,236,238,239,244,297,308]. Самым же тяжелым остается несостоятельность КШ и развитие грозных внутрибрюшных осложнений. Ключевым моментом хирургического вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта является наложение КШ. Выбор вида хирурги ческого шва и методика его наложения во многом определяет результаты операций. Основное внимание уделяют ручному КШ, техника которого зна чительно разнообразнее механического [7,8,10,11,12,15,38,127,159,160,179,247,268,296]. Опираясь на фундаментальное исследование И.Д. Кирпатовского (1955-1964 гг.) и других авторов [37,105,117,239], можно сформулировать основные требования, предъявляемые к технике наложения КШ: 1. Герметичность, достигаемая тщательным наложением швов с достаточным захватом в них сшиваемых тканей; 2. Предупреждение выпадения слизистой оболочки между наложенными швами; 3. Широкое, но без избытка, сопоставление серозных оболочек с плотным их соприкосновением; 4. Тщательный гемостаз сшиваемых тканей; 5. Сопоставление срезов слизистых оболочек с целью избежать рубцевание и стриктуры анастомозов; 6. Предупреждение натяжения КШ; 7. Отсутствие инородного материала между сопоставленными участками. Ткани, образующие А, не должны содержать гематом, некротических масс, быть инфицированными. К середине XX века эта концепция была дополнена понятием прецизионного сопоставления слоев кишечной стенки, что является необходимым условием для первичного заживления любого соустья [87,153]. зо Выделены основные факторы, влияющие на заживление А: 1. степень травматизации тканей во время оперативного вмешательства; 2. сохранение полноценного кровообращения сшиваемых органов, как до, так и после операции; 3. выбор техники шва; 4. выбор ШМ. Установлено, что два последних фактора влияют на два первых, а это заключение, в свою очередь, привело к выводу о том, что благоприятное течение раневого процесса в области А обеспечивается адекватной техникой кишечного шва и выбором оптимального ШМ.
И.Д. Кирпатовский (1964) [105], основываясь на экспериментальных данных, предложил послойное ушивание кишечной трубки отдельными узловыми швами с использованием принципа футлярности строения стенки кишки и доказал возможность заживления кишечного, шва по типу первичного натяжения.
Чаще хирургами применяется ДТП (по сводной статистике до 90 %), который обладает серьезными недостатками: нарушает кровоснабжение в области А, более травматичен, вызывает значительную воспалительную реакцию сшиваемых тканей, является причиной сужения соустья, содержит полость между рядами швов, где возможно развитие микроабсцессов, более проницаем для кишечной флоры, чем однорядный, что приводит в дальнейшем к развитию перивисцерита [67,89,94,99,100,108,146,235 243,245,248,268, 289].
Работами, посвященными изучению гемоциркуляции в зонах А, доказано, что различные виды кишечных швов оказывают разное влияние на кровоснабжение данной зоны. Так, Власов А.П., 1991 г. [50] в эксперименте на собаках убедительно доказал, что при двухрядном варианте КШ происходят выраженные нарушения гемодинамики; гипоксия за счет уменьшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена приводит к отеку, кровоизлияниям, замыкая порочный круг нарушений локальной гемодинамики, при этом автор отмечает уменьшение напряжения кислорода в тканях и рН, особенно в первые трое суток.
По данным Сигала З.М., 1986, 1993 гг. [206,207,208], зона соустья является самой уязвимой в гемодинамическом отношении.
Морфологическая характеристика заживления КШ так же зависит от их вида. При ДШ регенерация происходит по типу вторичного натяжения: длительно сохраняется воспалительная инфильтрация в области швов, краевой некроз и диастаз краев слизистой, сроки формирования рубца и эпители-зация растягиваются до 3-5 недель.
По сравнению с двухрядным однорядный кишечный шов имеет следующие преимущества: создавая достаточную физическую и биологическую герметичность А, однорядный шов (ОШ) в значительно меньшей степени нарушает микроциркуляцию, иннервацию и лимфоотток в зоне шва; адаптирует наиболее прочные подслизистые слои стенок органов (в эвертирован-ных вариантах) или одноименные слои (в прецизионных вариантах); обеспечивает нормальную активную репаративную регенерацию кишечной раны — заживление по типу первичного натяжения в короткие сроки и хорошие морфологические и функциональные ближайшие и отдаленные результаты операций; минимально травмирует ткани; по механической прочности не уступает многорядным швам, но и превосходит их; не образует в области соустья тканевого валика и, следовательно, не уменьшает диаметра соустья; сокращает время операции; в несколько раз дешевле многорядных швов [13,18,38,73,74,81,93, 110,115,126,141,159,166,175,180,198,203,215,233,263,289,306].
Установлены серьезные недостатки двухрядных и трехрядных инвертированных швов на органах пищеварительной трубки и значительные преимущества однорядных кишечных и прецизионных швов в том числе и в условиях нарушенного кровообращения.
Наибольшее распространение в мире получил узловой шов Gambee L. (1956), ввиду своей простоты, быстроты наложения и надежности [270].
Широко используются прецизионные швы ШМ условных размеров 5/0-6/0 с применением микрохирургической техники, позволяющей достичь строго послойного соединения однородных слоев стенки кишечника и значительно снизить местную реакцию тканей на нить. Особенно хорошее впечатление оставляет однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов Хардера-Кула. F. Harder и др., 1988 в плановом порядке оперировали 100 больных с применением данного вида шва и ни у одного не возникла несостоятельность А. [276].
Характеристика методов исследования
При всех способах, которые были применены в стендовых опытах, давление разрыва было статистически достоверно выше показателей физической не герметичности швов (р 0,01-0,001). Полученные результаты стендо-вых испытаний приведены в таблицах 5 и 6.
(Для удобства статистического анализа подгруппы приведены не по порядку, а по убыванию показателей давления физической не герметичности и давления разрыва дуоденальной культи). Статистический анализ полученных показателей давления физической не герметичности культи двенадцатиперстной кишки при различных спосо бах формирования показал, что наибольшей герметичностью обладают: механический шов + узловые швы (3-ий способ), два кисетных шва (4-й спо / соб) и механический шов без перитонизации (5-й способ) — получены стати ! стически достоверные отличия от других способов закрытия дуоденальной \ культи (р 0,001); между ними отсутствуют достоверные различия (р 0,05). Остальные способы закрытия дуоденальной культи обеспечивают статистически достоверно более низкие показатели физической не герметичности (р 0,05-0,001). Однорядный непрерывный эктрамукозный шов атравматическими ни тями (Аллговера-Хардера-Кулла) обеспечивает герметичность, сопостави мую с непрерывным швом + 2 полукисетными швами + узловыми швами (1 1 й способ) (р 0,05). Наименьшей герметичностью обладают однорядные П ) образные швы Клинцевича. ! v Однако полученные показатели физической не герметичности при всех видах швов превышают показатели внутрипростветного давления в дуоденальной культе. Полученные показатели давления разрыва швов дуоденальной культи имели аналогичные соотношения между различными способами ее закрытия { (Табл. 6). С той лишь разницей, что прочностью характеристики одноряднго і непрерывного шва атравматическими нитями (Аллговера-Хардера-Кулла) были сопоставимы не только с непрерывным швом + 2 полукисетными шва ми + узловыми швами (1-й способ), но и с кисетным швом + узловыми шва I ми (2-й способ) (р 0,05). Так же как и в показателях не герметичности, наи I меньшее давление разрыва было зафиксировано при закрытии дуоденальной / культи однорядными П-образными швами Клинцевича. Анализ полученных данных позволил определить то, что различные способы закрытия дуоденальной культи имеют различные показатели герметичности и прочностные характеристики. При этом практически все швы обеспечивают достаточную физическую герметичность и прочность дуоденальной культи, что позволяет использовать их в клинической практике, осуществляя выбор в зависимости от конкретной топографоанатомической, технической и клинической ситуации. Это расширяет возможности для индивидуализированного выбора способа закрытия дуоденальной культи. 3.2. Оценка влияния дуоденального содержимого на прочностные характеристики шовных материалов в стендовых испытаниях
Оценка исходной разрывной прочности различных шовных материалов.
Основной задачей данного этапа исследования было: изучить прочность современных ШМ в исходном состоянии in vitro.
Определение прочностных показателей хирургических нитей осуществлялось с помощью тензиометра собственной конструкции (рационализаторское предложение № 43-98 от 19.11.98 г.) при зажимной длине нити 10 мм и скорости растяжения 50 мм/час.
Как видно из таблицы 7 всего выполнено 178 исследований рассасывающихся ШМ. Количество (п) измерений для каждой нити колебалось от 2 до 17 раз (в среднем 2-4). По структуре преобладали плетеные- полинити (дексон 2/0-6/0; викрил 2/0, 4/0-6/0; бондек 2/0-6/0; мононити (ПДС 2/0-6/0; ПДС-2 3/0-6/0; биосин 2/0-6/0), псевдомонофиламентные нити (полисорб 2/0-6/0). Имели место также крученые полинити (дексон 2/0).
Сила разрыва нитей без покрытия условных размеров 2/0-6/0 составила для дексона 27,294; 20,854; 17,402; 9,225 и 6,9 Н (2,785; 2,128; 1,776; 0,94 и 0,704 кГ). Модуль Юнга равнялся 85,42; 92,9; 99,7; 74,34 и 81,64).
Викрил размеров 2/0-6/0 имел примерно те же параметры. Нити условных размеров 5/0 и 6/0 обладали разрывной нагрузкой, равной 12,75 (по1 отношению к дексону того же размера р 0,01) и 7,37 (р 0,05) Н.
Оценка различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки методом пневмопрессии в стендовых испытаниях на трупах
Исключение составляет викрил 2/0 и 5/0, который под действием дуоденального содержимого к месячному сроку теряет лишь 37,1 и 61% прочности, а также дексон 2/0 и 4/0: потеря прочности к 28 дню в дуоденальном содержимом 59,7 и 71,3% соответственно. Данные достоверны (р 0,05).
Имели место случаи повышения предела прочности за счет набухания нити в "агрессивной" среде — повышение предела прочности в срок 4-5 суток было от 2% (викрил 2/0) до 5% (дексон и викрил 6/0).
ШМ с покрытием (ПДС 2/0-6/0) в дуоденальном содержимом также теряли от 56,6% (ПДС 2/0) до 90% (ПДС 6/0) своей начальной прочности. Другая закономерность прослеживается в отношении ШМ условных размеров 5/0-6/0: действие дуоденального содержимого на эти нити более значимо — до 13,6% первоначальных прочностных качеств. Воздействие на нить мак-сон 3/0-6/0 дуоденального содержимого было умеренным: ШМ к 21-28 дню терял лишь 59% и 68,9% начальной прочности. Темпы потери прочности- сохранялись на протяжении всего исследования.
Воздействие дуоденального содержимого на псевдомонофиламентные нити полисорб 2/0-6/0 приводило к снижению предела прочности от 52,9% для полисорба 3/0 до 61,3% для полисорба 4/0 (в среднем снижение прочности на 41,6% от начальной к 28 дню) (р 0,001).
Нить биосин 3/0 сохраняет свою 50% (а точнее прочностные характеристики, равные 56,1%) прочность до 21 дня в дуоденальном содержимом, с последующим снижением ее до 34% от исходной к 28 дню.
Существенное воздействие дуоденального содержимого отмечено и на нити бондек 2/0-6/0 к 28 суткам пребывания их в среде - 55,1; 37; 43,7; 43,3 и 25% (в среднем - 40,6%) от начальной. Как следует из данных, представленных в таблице 10, в дуоденальном содержимом процент потери прочности для ШМ с покрытием (ПДС 2/0-6/0) к 28 суткам составил 72%. Нити малых размеров (ПДС 4/0 и 6/0) до 4-5 суток имеют даже незначительное повышение предела прочности на 6% в среднем с последующим снижением ее до 68% к 7 суткам в стендовых опытах. Нити 4/0-5/0 теряли прочность критически к 14 суткам, что нельзя сказать о нитях условных размеров 2/0, 3/0 и 6/0: вплоть до 28 дня прочность этих нитей держалась на цифрах 41 (ПДС 2/0); 43 (ПДС 3/0) и 15% (ПДС 6/0).
ШМ без покрытия в дуоденальном содержимом к месячному сроку теряли до 70% исходной прочности. Пропорции и темпы снижения прочностных показателей были сравнимы с ШМ с покрытием: нити сохраняли достаточный запас прочности вплоть до 21-28 дня (в среднем все нити, за исключением ПДС 6/0 к 21 суткам имели в среднем около 50% прочности). Все данные были сравнимы между собой (р 0,001).
Третье место занимали мононити (максон и биосин 2/0-6/0): потеря прочности в дуоденальном содержимом к тем же срокам была 63%. Вплоть до 21 суток прочность нитей держалась на уровне 41-35%; максон 5/0-33% и биосин 4/0 — 29%, т.е. последние нити были несколько устойчивы к действию дуоденального содержимого (р 0,05). Довольно стойкой хирургической нитью была крученая полинить бондек 2/0-5/0 - терялось 55% начальной прочности. До 21-28 суток данный ШМ обладал значительным ее запасом (в среднем 41%).
Одной из самых стойких к действию дуоденального содержимого оказалась нить полисорб различных размеров. Даже на 28 сутки нити данной подгруппы сохраняли более 50% своей прочности (ШМ малых условных размеров - 58%). Кроме того, нить полисорб 5/0 вплоть до 7 дня имела повышение своих прочностных качеств до 136%, а затем со снижением до 104% от исходного значения. Тензиметрические исследования показали, что нити типа ПДС-2, поли-сорб, биосин, максон условных размеров от 2/0 до 6/0 обладают высокой разрывной нагрузкой в исходном состоянии, а нейтральная среда не оказывает существенного влияния на прочностные характеристики рассасывающихся ШМ. Было выявлено, что дуоденальное содержимое существенно снижает прочность рассасывающихся ШМ, однако современные абсорбирующиеся шовные материалы (максон, биосин, ПДС-П, полисорб) сохраняют достаточную прочность к 21-28 суткам.
Таким образом, полученные в стендовых исследованиях данные о физической герметичности и прочности различных способов закрытия дуоденальной культи, а так же данные прочностных характеристиках различных шовных материалов под влиянием агрессивной дуоденальной среды, имеют определенное клиническое значение. Результаты этих исследований учтены нами при проведении клинического этапа исследования и в уточнении принципов выбора способов закрытия культи ДПК.
Результаты клинического применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка
Результаты применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 11.
У пациентов основной группы отмечено всего 3 осложнения (1,7%), их них у одного - несостоятельность дуоденальной культи при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы ДГЖ. Осложнения на фоне тяжелой сопутствующей патологии в виде острого инфаркта миокарда выявлены у двух больных, из них 1 пациент умер - летальность составила 0,56%.
В контрольной группе осложнения развились у 17 больных (7,4%), из них у 15 при язвенной болезни желудка и ДПК (6,6%). Чаще при осложненной язвенной болезни ДПК (10): несостоятельность культи - 4, сужение дистального отдела холедоха, острый панкреатит и механическая желтуха - 1, подкожная эвентрация - 2, эрозивно-язвенный эзофагит - 1. У одного больного с не осложненной язвенной болезнью ДПК развилась несостоятельность дуоденальной культи. При осложненной язвенной болезни желудка несостоятельность культи ДПК возникла в четырех случаях. У 3 пациентов с несостоятельностью потребовалась релапаротомия, у остальных была свищевая форма несостоятельности дуоденальной культи. При осложненном раке антрального отдела желудка несостоятельность швов дуоденальной культи была в 1 случае. Летальность в контрольной группе - 1,8% (умерло 4 пациента).
Анализ причин осложнений подтвердил факт основной роли техники закрытия дуоденальной культи при резекции желудка и характеристики хирургических шовных материалов. Применение инвертированных инвагина-ционных вариантов кишечного шва создает условия для формирования микроабсцессов в культе ДПК. Применение же предложенного варианта ушивания открытой дуоденальной культи двумя кисетными швами, механическим швом без перитонизации и однорядным непрерывным швом создает благоприятные условия для заживления и достаточную надежность.
5 Частота несостоятельности дуоденальной культи напрямую зависела от характеристик самой дуоденальной язвы, когда приходится вести речь о так называемой «трудной» дуоденальной культе. К этим характеристика мы относили: локализацию язвы на задней стенке ДПК, постбульбарное ее расположение, размер язвы более 2 см, пенетрацию в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, сочетание осложнений язвенной болезни (пенетрация+стеноз, пенетрация+кровотечение). Частота встречаемости обычной и «трудной» культи ДПК у исследуемых пациентов дана в таблицах 12 и 13.
«Трудная» дуоденальная культя встретилась у 69 из 408 пациентов (16,9%); несколько чаще в основной группе - 19,5%, чем в контрольной — 14,8%.
Непрерывный шов с двумя полукисетными швами и перитонизацией узловыми швами (1-й способ) в контрольной группе применялся одинаково часто как при обычной, так и при «трудной» культе — 51,9% и 48,1% соответственно. Причем, для формирования «трудной» культи постоянно требовалась его модификация с использованием атипичных вариантов закрытия культи ДПК, что было продиктовано дефицитом ее стенки, периульцероз-ными изменениями, пенетрацией язвы, низким ее расположением.
Кисетный шов с перитонизацией узловыми швами (2-й способ) в подавляющем большинстве случаев (92,9%) использовался в контрольной группе для закрытия обычной культи ДПК. А механический аппаратный шов с перитонизацией линии скрепочного шва (3-й способ) в 100% случаев применен только для формирования обычной дуоденальной культи, при возможности достаточной мобилизации стенки ДПК.
В основной группе: закрытие культи двумя кисетными швами (4-й способ) в подавляющем большинстве случаев (96,6%) применен в нормальных условиях. Механический аппаратный шов без перитонизации линии скрепочного шва (3-й способ), так же как и в контрольной группе, в 100% случаев применен только для формирования обычной дуоденальной культи, при возможности достаточной мобилизации стенки ДПК.
Однорядный узловой П-образный шов Клинцевича использовался ограниченно, преимущественно в нормальных условиях для формирования дуоденальной культи (что связано с самыми низкими прочностными характеристиками данного шва).
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
