Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки (обзор литературы) 11
1.1. История и современные аспекты эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое 11
1.1.1. Современные классификации эпителиальных образований желудка и толстой кишки 13
1.2. Основные механизмы канцерогенеза при раке толстой кишки 16
1.2.1. Роль зубчатых образований в колоректальном канцерогенезе 18
1.2.2. Эпидемиология и клинико-морфологическая характеристика зубчатых образований толстой кишки 20
1.3. Роль эндоскопического исследования в оценке неопластического потенциала эпителиальных образовании толстой кишки 22
1.4. Применение эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое для удаления эпителиальных образований толстой кишки 25
1.5. Эндоскопическое удаление раннего рака толстой кишки 31
1.6. Основные механизмы канцерогенеза при раке желудка 33
1.7. Применение эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое для удаления эпителиальных образований желудка 35
1.8. Эндоскопическое удаление раннего рака желудка 41
Глава 2. Материал и методы исследований 43
2.1. Общая характеристика клинических исследований 43
2.2 Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций 47
2.3 Методика морфологического исследования препаратов 52
2.4 Оформления документации и статистическая обработка данных
Глава 3. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое толстой кишки 54
3.1 Общая характеристика пациентов с эпителиальными образованиями толстой кишки 54
3.2 Клинико-морфологическая характеристика эпителиальных новообразований толстой кишки 55
3.3 Результаты удаления эпителиальных образований толстой кишки методом эндоскопической резекции слизистой оболочки 71
3.4 Результаты удаления эпителиальных образований толстой кишки методом диссекции в подслизистом слое 80
3.5 Сравнительная характеристика результатов удаления новообразований толстой кишки методами резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое 85
3.6 Результаты эндоскопического удаления злокачественных новообразований толстой кишки 88
Глава 4. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое желудка 92
4.1 Общая характеристика пациентов с эпителиальными образованиями желудка 92
4.2 Клинико-морфологическая характеристика эпителиальных образований желудка 93
4.3 Результаты удаления эпителиальных образований желудка методом эндоскопической резекции слизистой оболочки 99
4.4 Результаты удаления эпителиальных образований желудка методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое 103
4.5 Сравнительная характеристика результатов удаления эпителиальных образований желудка методом резекции слизистой оболочки и диссекции
в подслизистом слое 108
4.6 Результаты эндоскопического удаления злокачественных образований желудка
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 113
5.1 Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопичская диссекция в подслизистом слое при эпителальных образованиях толстой кишки 113
5.2 Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопичская диссекция в подслизистом слое при эпителиальных образованиях желудка 137
Заключение 148
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
- Современные классификации эпителиальных образований желудка и толстой кишки
- Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций
- Результаты удаления эпителиальных образований толстой кишки методом диссекции в подслизистом слое
- Результаты удаления эпителиальных образований желудка методом эндоскопической резекции слизистой оболочки
Современные классификации эпителиальных образований желудка и толстой кишки
Для дифференцировки полиповидных образований на широком основании и плоских приподнятых образований используются объективные критерии, сравнивается их высота либо с толщиной окружающей слизистой оболочки (при морфологическом исследовании), либо с высотой закрытого биопсийного форцепта (при эндоскопическом осмотре). Существует и более удобный способ, предложенный Т. Mutto с соавторами, которые определили плоское образование как очаговое изменение слизистой оболочки с плоской или слегка округлой поверхностью и высотой менее половины его диаметра [199]. Различие в частоте выявления ранних форм рака желудочно-кишечного тракта в Японии и странах Запада отчасти может быть объяснено разницей в интерпретации одних и тех же морфологических изменений. У японских специалистов диагноз карциномы на ранних стадиях базируется на цитологическом заключении. По мнению западных патологов, для диагностики рака здесь необходимо подтвердить наличие инвазии, т.е. поражения мышечной пластинки слизистой оболочки или подслизистого слоя стенки органа [61]. Таким образом, в случае, когда японские морфологи говорят о карциноме без инвазии, их западные коллеги диагностируют аденому с дисплазией. Проведенное в преддверии Венского всемирного конгресса гастроэнтерологов в 1998 году исследование, включавшее оценку морфологами различных школ 20 препаратов с неоплазиями толстой кишки, продемонстрировало совпадение гистологического диагноза только в 45% случаев [210]. Консенсус, достигнутый между европейскими, американскими и японскими морфологами привел к созданию в 1998 году Венской классификации эпителиальных неоплазий пищевода, желудка и толстой кишки. В настоящее время ее согласованный вариант выглядит следующим образом [62]:
Субмукозная, или более глубокая, карцинома - submucosal carcinoma or beyond Неопределенная (сомнительная) неоплазия диагностируются в тех случаях, когда неясно, имеются регенераторные изменения или неопластические. Диагностику могут затруднять воспаление и артефициальные повреждения (в т.ч. недостаточный объем биопсии). Данный диагноз должен рассматриваться как временный до выполнения повторной биопсии.
Под термином «ранний рак» понимается карцинома, ограниченная подсли-зистым слоем [111]. Согласно Венской классификации, к раннему раку относятся категории 4.2, 4.3 и 5.1. Макроскопическая классификация раннего рака толстой кишки соответствует Парижской классификации эпителиальных неоплазий.
Для оценки глубины инвазии опухоли наиболее часто используются две основных классификации. В первую очередь, это классификация по R.C. Haggit et al. [174], согласно которой выделяют 4 уровня инвазии (рис. 2):
Классификация глубины инвазии по R.C. Haggit et al. [174]: а - образование на ножке; б - образование на широком основании. Существует и другая классификация, которая чаще применяется японскими авторами для неполиповидных образований желудочно-кишечного тракта [136]: тип sml - инвазия ограничена верхней третью подслизистого (submucosa) слоя smla - ширина инвазии не более 1А ширины опухоли, sm 1 b - ширина инвазии от ХА до / ширины опухоли, sml с - ширина инвазии более 1Л ширины опухоли; тип sm2 - инвазия ограничена средней третью подслизистого слоя; тип sm3 - инвазия ограничена нижней третью подслизистого слоя.
Наиболее рациональным подходом в настоящее время считается оценка глубины инвазии в цифровом исчислении, когда ее глубина оценивается как расстояние от мышечной пластинки слизистой (или, в случае, когда она не может быть идентифицирована) от верхушки образования, до наиболее глубоко лежащей границы опухоли.
Что касается гистологической классификации опухолей желудка и толстой кишки, то в настоящее время в онкологической практике общепризнанна Международная гистологическая классификация опухолей. Она выделяет как доброкачественные опухоли (аденомы тубулярного, виллезного или тубуло-виллезного строения), так и различные типы аденокарцином [106].
До недавнего времени считалось, что в подавляющем большинстве случаев колоректальный рак развивается из аденом. Этот классический путь канцерогенеза описан в так называемом каскаде Fearon-Vogelstein. В его основе лежит мутация гена АРС, относящегося к генам опухолевой супрессии, которая обуславливает неконтролируемую пролиферацию клеток эпителия, приводящую к формированию аденомы. Возникающие в дальнейшем дополнительные мутации вызывают развитие в аденоме различных степеней дисплазии и, в конце концов, - рака толстой кишки [129]. Однако в настоящее время считается доказанным, что существует несколько путей развития рака толстой кишки. Описаны два основных механизма, приводящих к возникновению рака толстой кишки: микросателитная не 17
стабильность (MSI) и хромосомная нестабильность (CIN). Феномен микросател-литной нестабильности заключается в дефекте гена ответственного за коррекцию нарушения репликации ДНК и встречается в примерно 15% случаев колоректаль-ного рака [152]. Хромосомная нестабильность возникает в результате изменений на уровне ДНК, включающих мутацию генов контрольной точки веретена деления и дисфункцию теломеров, что в свою очередь приводит к соматической мутации в ряде генов-супрессоров [115].
Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций
При эндоскопическом вмешательстве использовалась видеосистема ЕРХ-4440 (Fujifilm, Япония) и эндоскопы этого же производителя - EG-530WR и EG-530D (для желудка) и EG-530D и ЕС-530 WM (для толстой кишки), а также электрохирургический блок VIO 200D (ERBE Elektromedizin, Германия).
При выполнении эндоскопической резекции слизистой оболочки в желудке использовалась как техника с применением дистального колпачка, так и техника «петлевой биопсии». В толстой кишке применялась только техника «петлевой биопсии» Техника «петлевой биопсии» включала несколько этапов. Вначале образование располагалось на 4-6 часах в поле зрения, при невозможности достигнуть такого положения выбиралась максимально удобная позиция для каждого конкретного случая. Затем определялись границы образования. После осмотра в белом свете для их лучшей визуализации использовался 0,5-1 %-ный раствор иди-гокармина (3-Ю мл), который вводился через канал эндоскопа. Излишнее количество красителя удалялось путем аспирации. В случае локализации образования в желудке его границы маркировались кончиком диатермической петли с использованием режима Soft Coagulation (эффект 5-6, 100 Вт), отступя около 2-3 мм в сторону здоровых тканей. Затем проводилось подслизистое введение жидкости под образование эндоскопическими инъекторами различных производителей. При выполнении резекции слизистой оболочки по поводу неполиповидных образований толстой кишки подслизистое введение жидкости выполнялось для решения двух задач - перевести неполиповидное образование в полиповидное (т.е. облегчить его захват диатермической петлей) и предотвратить термическое поражение мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие подъема образования в ответ на инъекцию позволяло предположить наличие глубокой опухолевой инвазии или выраженного фиброза подслизистого слоя и служило противопоказанием к резекции слизистой оболочки.
Степень подъема неоплазии (лифтинг) в ответ на введение жидкости оценивался согласно классификации Н. Kato et al. [141]: 1) полный лифтинг (мягкий); 2) полный лифтинг (жесткий); 3) частичный лифтинг; 4) отсутствующий лифтинг.
Подслизистая инъекция выполнялась в один или несколько этапов, в зависимости от размеров образования, первое введение жидкости осуществлялась в слизистую по дистальному (дальнему от эндоскопа) краю опухоли. Количество вводимой жидкости варьировало от 4 до 25 мл, в зависимости от размера опухоли. Петля открывалась над образованием, воздух частично десуфлировался для облегчения захвата, затем петля закрывалась, перед полным ее закрытием на основание образования опять подавался воздух для предотвращения слишком глубокого захвата кишечной стенки. Использовались петли для эндоскопической ре 49 зекции слизистой SD-16U-1 и SD-17U-1 фирмы (Olympus, Япония), вид петли выбирался в зависимости от размера образования. Затем петля закрывалась, с одновременной подачей тока. При резекции слизистой оболочки использовался режим Endo cut Q эффект 3 в желудке и левой половине толстой кишки и эффект 2 - в правой половине толстой кишки.
После удаления образования проводился осмотр места резекции в белом свете и затем при хромоскопии раствором индигокармина по описанной выше методике. Критериями удаления образования в пределах здоровых тканей считался рисунок кишечных ямок I—II типов (по Кудо) по краям раны и отсутствие слизистой оболочки в дне раны в толстой кишке и в пределах коагуляционных меток -в желудке. При обнаружении остаточной части опухоли проводилась повторная резекция до удаления всех видимых фрагментов образования. В случае кровотечения или наличия крупных сосудов в дне раны выполнялась их коагуляция с использованием коагуляционного форцепта (Coagrasper, FD-411UR, Olympus) в режиме Soft Coagulation» (эффект 6, 100 Вт) или клипирование. В случае подозрение на перфорацию проводилось эндоскопическое клипирование дефекта. Удаленный препарат извлекался с помощью захвата диатермической петлей или (при небольших размерах) путем аспирации через канал эндоскопа (рис. 4).
Техника эндоскопической резекции слизистой оболочки (схема): А - эпителиальное образование; Б - введение жидкости в подслизистый слой; В - захват образования петлей с частью окружающей слизистой оболочки; Г - состояние после резекции. Эндоскопическая резекция слизистой с применением дистального колпачка выполнялась только в желудке. На кончике эндоскопа располагался прозрачный пластиковый колпачек. Размер колпачка подбирался в соответствии с диаметром эндоскопа (D-205-407, Olympus, Япония). Затем выполнялись осмотр образования и хромоскопия с целью определения границ опухоли и их маркировки согласно вышеописанной методике. После маркировки границ в подслизистый слой вводился физиологический раствор или раствор адреналина 1:10 000 (5-10 мл). Затем серповидная петля (SD-221L-25 или SD-7P-1, Olympus , Япония) укладывалась в паз ободка колпачка. Это достигалось путем легкого прижима конца аппарата к нормальной слизистой оболочке и незначительной аспирации ее части внутрь колпачка. Затем ассистент открывал петлю и укладывал ее вдоль внутреннего ребра колпачка для формирования кольца. Аспирация прекращалась и нормальная слизистая оболочка удалялась из колпачка. Затем аппарат вплотную подводился к образованию, и начиналась аспирация в колпачок под средним и высоким давлением. После адекватного проникновения опухоли в колпачок ассистент начинал затягивать петлю, после того как она оказывалась плотно затянутой (возникновение пружинящего сопротивления), аспирация прекращалась и образование с петлей выводились из колпачка. Затем проводилась резекция опухоли с использованием тех же параметров установки электрохирургического блока. После удаления проводилась оценка раны по описанной выше методике с повторной резекцией в случае остаточных опухолевых тканей и коагуляцией или клипированием при развитии осложнений (кровотечения или перфорации).
Диссекция в подслизистом слое выполнялась по стандартной методике с использованием ножа Flush-knife ВТ (Fujifilm, Япония) длинной 2-2,5 мм в желудке и 1,5-2 мм в толстой кишке. После выявления образования и выведение его в поле зрения проводилась хромоскопия 0,5-1,0% раствором индигокармина. Затем границы образования маркировались кончиком ножа в режиме Soft Coagulation (эффект 5-6, 100 Вт). После маркировки в подслизистый слой инъек-тором вводилась жидкость (физиологический раствор) с целью лифтинга, инъекции повторялись по мере необходимости и во время манипуляции. Далее с использованием электрокоагуляции (режим Endo cut I или Dry cut) рассекалась слизистая оболочка и кончик ножа вводится в подслизистый слой, где проводилось полное или частичное рассечение слизистой вокруг опухоли. Затем начиналась диссекция в подслизистом слое (режим Forced coag). Нож располагался на некотором расстоянии от мышечной оболочки, параллельно или под углом к ней. При обнаружении крупных сосудов подслизистого слоя для его пережатия и коагуляции использовался коагуляционный форцепт (Coagrasper, FD-411UR, Olympus) в режиме Soft Coagulation (эффект 6, 100 Вт). Для предварительной коагуляции мелких кровеносных сосудов применялся сам нож (режим Soft Coagulation). В ряде случаев после отсечения опухоли более чем на 2/3 площади проводилось окончательное ее отсечение диатермической петлей (рис. 5). После удаления опухоль извлекалась и направлялась на морфологическое исследование. Рана оценивалась на наличие осложнений (кровотечение или перфорация) и остаточных опухолевых тканей, которые устранялись по методике, описанной выше для резекции слизистой. Проводилась профилактическая коагуляция или клипирование видимых крупных сосудов в дне раны.
Результаты удаления эпителиальных образований толстой кишки методом диссекции в подслизистом слое
Оценка корреляции между размером образования и длительностью его удаления проводилось путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона. Коэффициента корреляции Пирсона для размера образования и времени его удаления равнялся 0,64 (95% доверительный интервал 0,544-0,726). Таким образом, связь между размером образования и временем его удаления можно расценить как имеющую заметную линейную зависимость согласно шкале Чеддока (г 0,6). Диаграмма рассеивания для размера образования и время удаления представлена на рис. 18.
Среднее время удаления эпителиальных образований путем резекции слизистой оболочки в различных отделах толстой кишки изменялось в широких пределах (табл. 9). Время удаление неоплазий левой половины толстой кишки методом резекции было несколько больше, чем таковое для опухолей ее правой половины, однако, эта разница не достигала пределов статистиче ской значимости:
Слепая кишка 36 8,5 6,0-14,2 Полный - мягкий и жесткий - лифтинг образования в ответ на подсли-зистое введение жидкости зарегистрированы в 109 (67,7%) и 38 (23,6%) случаях, соответственно. Частичный лифтинг был отмечен в 14 наблюдениях (8,7%).
Осложнения эндоскопической резекции слизистой оболочки (кровотечения, перфорации) развились у 16 пациентов (9,9%), оперативное лечение потребовалось в 3 случаях (1,9%), летальных исходов не было. Кровотечение диагностировано в 12 (7,4%), перфорация - в 4 (2,5%) наблюдениях. Кровотечение у 10 пациентов произошло непосредственно после удаления образования и соответствовало 1-й и 2-й степени тяжести. Отсроченные кровотечения, зарегистрированные у 2 больных, так же относилось 1-й и 2-й степени тяжести. Все, кроме одного, кровотечения развились после удаления образований единым блоком. Во всех случаях для остановки кровотечений был успешно использован эндоскопический гемостаз - прицельная коагуляция или наложение клипс при повторном эндоскопическом вмешательстве.
Две из четырех перфораций произошли непосредственно во время удаления опухоли, а две носили отсроченный характер и были связанны с трансмуральным повреждением стенки толстой кишки. В одном случае перфорация была успешно устранена путем эндоскопического наложение клипс, трем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство. Три из четырех перфораций зарегистрированы после удаления новообразований единым блоком.
Развитие перфорации при эндоскопической резекции слизистой в толстой кишке и ее успешное эндоскопическое лечение можно проиллюстрировать на следующем клиническом примере.
Больная Д., 73 лет, (история болезни № 3037) была госпитализирована для эндоскопического удаления поверхностно распространяющейся опухоли восходящей ободочной кишки размером 22 мм. После резекции слизистой оболочки единым блоком было обнаружено сквозное повреждения мышечного слоя толстой кишки - диагностирован симптом мишени (рис. 19). Выполнено эндоскопическое клипирование дефекта. Пациентка находилась под наблюдением в условиях хирургического стационара 4 суток, с профилактической целью были назначены антибиотики широкого спектра действия. Послеоперационный период протекал без особенностей, и больная выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование удаленного препарата продемонстрировало железисто-ворсинчатую аденому с дисплазией легкой степени.
Таким образом, своевременная диагностика и эндоскопическое лечение перфорации толстой кишки, возникшей при выполнении резекции слизистой оболочки, в данном случае позволили избежать хирургической операции.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, осложненная перфорацией: А - образование восходящей ободочной кишки размером 22 мм; Б - образование захвачено петлей; В - рана после резекции (положительный симптом мишени); Г - вид раны после клипирования; Д - макропрепарат (положительный малый симптом мишени); Е - место удаления при контрольном осмотре через 6 месяцев.
Осложнения возникали при удалении образований размером от 8 до 40 мм. Виды и количество осложнений в зависимости от размеров удаленного образования представлены на рис. 20. Кровотечения развились при удалении образований большого размера (М±ш- 21,1±2,3 мм, Me- 22 мм, LQ-UQ- 14,2-26,2 мм). Средний размер опухолей, удаление которых не осложнглось кровотечением, составил 16,8±0,9 мм (Me- 12 мм, LQ-UQ- 10-20 мм), разница была статистически значимой. Кровотечения возникли в 7 случаях удаления опухоли левой и в 5 случаях - правой половины толстой кишки.
У 2 из 4 пациентов с перфорацией при эндоскопической резекции наблюдался частичный лифтинг образования в ответ на подслизистое введение жидкости. Этот же симптом был отмечен только в 12 случаях резекций, не осложненных перфорацией. Таким образом, частичный лифтинг образования был фактором риска перфорации при резекции слизистой в толстой кишке (р=0,04). В то же время средний размер образований, удаление которых осложнялось и не осложнялось перфорациями, статистически значимо не различался: 18,8±2,1 и 17,2±1,7 мм, соответственно. Перфорации регистрировались одинаково часто для левой и правой половин толстой кишки.
Виды осложнений, возникшие при удалении эпителиального образования толстой кишки в зависимости от размеров образования Чаще осложнения возникали при удалении образования единым блоком, чем двумя и более фрагментами - 14 и 2 случая, соответственно. Однако способ удаления не оказывал статистически значимого влияния на вероятность развития осложнений.
Частота осложнений при использовании различных растворов для под-слизистого введения составляла для раствора адреналина 9 и для физиологического раствора - 7 наблюдений. То есть, вид инъекционного раствора не оказывал статистически значимого влияния на вероятность развития осложнений при эндоскопической резекции слизистой оболочки. В группах пациентов, у которых для подслизистой инъекции использовался раствор адреналина и физиологический раствор, развилось одинаковое количество кровотечений - по 6 эпизодов. Обращал на себя внимание тот факт, что три из четырех перфорации возникли при использовании адреналина, хотя и здесь разница не достигала статистически значимых величин.
Рецидивы в срок наблюдения зарегистрированы в 15 случаях (9,3%). Однако, необходимо учесть, что на контрольные осмотры являлись не все пациенты. Наблюдались лица, которым было удалено 143 образований (118 единым блоком и 25 фрагментами), следовательно, частота рецидивов без учета больных, не явившихся на контрольный осмотр, составила 10,5%. В 6 случаях рецидив возник после удаления образования единым блоком и в 9 - после удаления фрагментами. Удаление образование фрагментами в данной выборке являлся статистически достоверным фактором риска развития рецидива. Все случаи рецидива были устранены при повторном эндоскопическом вмешательстве.
Результаты удаления эпителиальных образований желудка методом эндоскопической резекции слизистой оболочки
Развитие эндоскопической техники и широкое внедрение эндоскопических методов обследования привело к росту частоты выявления, как доброкачественных эпителиальных опухолей, так и раннего рака желудка и толстой кишки. Это, в свою очередь, обусловило разработку и внедрение новых способов эндоскопического удаления эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта - резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое [1, 8-10]. Однако остается до настоящего времени остается нерешенным вопрос о приемуществах и недостатки того или иного метода эндоскопического удаления новообразований желудочно-кишечного тракта, факторах риска осложнений и рецидивов опухоли.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки обычно рассматривается как технически простая, быстрая и безопасная процедура. Несмотря на относительно высокий процент рецидивов при резекции новообразований фрагментами большинство из них можно успешно устранить при повторном эндоскопическом вмешательстве и необходимость в хирургическом лечении возникает здесь достаточно редко [6, 82, 155]. Диссекция в подслизистом слое позволяет удалять единым блоком новообразования практически любого размера и таким образом снизить число рецидивов опухоли. Вместе с тем эта методика требует относительно длительного обучения, является технически сложной и продолжительной, связанной с высоким риском осложнений [65, 123].
Подавляющее большинство опубликованных работ, посвященных диссекции в подслизистом слое и ее сравнению с резекцией слизистой оболочки, исходит из стран Азиатско-Тихоокеанского региона (Япония, Южная Корея, Китай). В европейской литературе имеются лишь немногочисленные, а российской - единичные сообщения, посвященные данной тематике. Так общенациональное исследование, проведенное во Франции, включало только 188 случаев диссекции в подслизистом слое, причем средний опыт участвовавших в исследовании врачей составлял только 6 вмешательств [95]. Опубликованная в 2013 году работа шведских авторов, посвященная диссекции в подслизистом слое, была основана на 29 наблюдениях [213]. Следует отметить, что в обеих работах обсуждаются более низкая частота удаления новообразований единым блоком (от 72 до 77%) и более высокая частота перфораций (7-18%)), чем в подавляющем большинстве работ авторов из Японии и Кореи.
В русскоязычной научной литературе обнаружены только две публикации, касающиеся сравнению эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое. В одной из них, посвященной новообразованиям желудка, указывается на высокую частоту удаления опухоли единым блоком и большую длительность вмешательства при диссекции в подслизистом слое, но не анализируются показания к выполнению того или иного вмешательства, а так же факторы, определяющие риск осложнений и техническую сложность манипуляции [9]. Вторая работа, опубликованная в виде тезисов, включает большое количество наблюдений, однако носит описательный характер [5]. Автор сообщал о том, что эндоскопическая диссекция в подслизистом слое позволила удалить опухоль единым блоком в 81,5 и 62,5% случаев в желудке и толстой кишке соответственно. Не было упомянуто ни об одном случае перфорации и рецидива, что противоречит подавляющему большинству публикаций на данную тематику.
Существенные различия, как в эпидемиологии эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта, так и в тактических подходах и опыте выполнения эндоскопических вмешательств между азиатскими и европейскими странами делает невозможным простую экстраполяцию полученных японскими и корейскими авторами результатов на европейскую популяции [46, 180].
Диссекция в подслизистом слое повсеместно рассматривается как технически сложная процедура. В Японии овладение данной методикой начинают с удаления образований (как правило, раннего рака) антрального отдела желудка, где ее выполнение относительно технически легко и безопасно. Первые вмешательства проводятся под контролем врача, имеющего опыт выполнения данной манипуляции. Однако в Европе процент выявления раннего рака желудка, особенно его дистального отдела, крайне низок и значительно чаще диагностируются эпителиальные новообразования толстой кишки [24]. Кроме того, в настоящие время среди европейских специалистов есть лишь небольшое количество лиц с достаточным опытом проведения диссек-ции в подслизистом слое [46].
Все вышеперечисленное делает невозможным копирование японского подхода к освоению метода диссекции в подслизистом слое и требует отдельного изучение результатов этой манипуляции на этапах освоения методики, а также факторов, влияющих на риск возникновения осложнений, длительность и результаты вмешательств.
Во время проведения настоящей работы было удалено 197 новообразований толстой кишки у 176 пациентов. Среди больных чаще встречались лица женского пола (107 человек - 64%), что не согласуется с данными литературы о преобладании мужчин среди пациентов с полипами и раком толстой кишки [ПО, 145, 177]. Однако в собственное исследование были включены только пациенты с обнаруженными ранее образованиями толстой кишки, т.е. прошедшие либо предварительное скрининговое обследование, либо обследование, связанное с наличием тех или иных симптомов. Согласно имеющимся данным, женщины чаще проходят скрининговые обследования с целью выявления рака и предраковой патологии толстой кишки, чем мужчины, причем это касается как теста на скрытую кровь, так и диагностической ко-лоноскопии [154, 201].
