Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Историческая справка о сущности проблемы и ее хирургической направленности 9
1.2. Некоторые аспекта патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, связь с патологией желчных путей 12
1.3. Хеликобактерная инфекция при эрозивно-язвенных изменениях гастродуоденальной зоны 20
1.4. Распространенность и топическая характеристика эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны 23
1.5. Диагностические критерии острых и хронических эрозий 24
1.6. Современная классификация эрозивных поражений гастродуоденальной зоны 26
1.7. Осложнения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ. Методы лечения 28
Глава II. Материал и методы исследования 32
2.1. Характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы статистического анализа 51
Глава III. Результаты собственных исследований: диагностическая и лечебная тактика при острых эрозивно-язвенных поражениях ГДЗ у больных с желчной патологией 52
3.1. Результаты диагностики и лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв у больных I группы 52
3.1.1. Структура статистического показателя частоты выявляемости ОЭЯП гастродуоденальной зоны 52
3.1.2. Степень полноты и комплексности подхода к диагностике и лечению острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ 54
3.1.3. Результаты диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у больных ЖКБ без нарушения желчеоттока 55
3.1.4. Результаты диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у больных с нарушением желчеоттока 64
3.1.5. Обоснование предлагаемой классификации ОЭЯП гастродуоденальной зоны и алгоритма действий хирурга при сочетании этой патологии с заболеваниями желчных путей 71
3.2. Результаты диагностики и лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв у больных II группы 75
Заключение 89
Выводы 106
Список литературы 107
- Некоторые аспекта патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, связь с патологией желчных путей
- Диагностические критерии острых и хронических эрозий
- Структура статистического показателя частоты выявляемости ОЭЯП гастродуоденальной зоны
- Результаты диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у больных ЖКБ без нарушения желчеоттока
Введение к работе
Актуальность темы.
Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания [93, 149, 189, 190]. Нередко сочетанная патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.
Встречаются ситуации, когда сопутствующая патология возникает остро, и тогда важное значение приобретают вопросы выбора рациональной тактики при хирургическом лечении.
С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161, 287].
Наиболее опасными и частыми осложнениями ОЭЯП гастродуоденальной зоны (ГДЗ) являются кровотечения. Удельный вес последних колеблется в пределах 30-60%. Эти кровотечения могут быть массивными, трудно поддаются лечению и дают высокий процент летальности, достигающий 50-60% [172, 173, 183, 184, 206].
По современным представлениям, острые эрозии и язвы ГДЗ относят к состояниям, возникающим в большинстве случаев при тяжело протекающей ургент-ной хирургической патологии, в экстремально-критических ситуациях, а также в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах [121, 140, 141, 162, 183, 184,222].
В работах последних лет, наряду с указанными выше моментами, наметилась тенденция изучения более конкретной патогенетической связи этих изменений
5 с патологией, по поводу которой проводится основное лечение. Одним из таких направлений являются исследования по выяснению особенностей возникновения и течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны при заболеваниях желчной системы. Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита [130].
В то же время открытым остается другая часть этой проблемы - доопераци-онный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Отсутствует с учетом последних достижений в этом вопросе классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с патогенетической зависимостью острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, рефлюксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрация дуоде-ногастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.
Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до-и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей. Это представляется особенно актуальным для вьфаботки адаптированного протокола лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями билиарной системы (хронический калькулезньш холецистит, «постхолецистэктомическии синдром» и т.п.) с учетом требований медико-экономических стандартов в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования.
Цель исследования
Выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в дооперационном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.
Задачи исследования
Выявить статистические особенности частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода.
Изучить причинную и патогенетическую обусловленность появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявить больных группы риска, выработать на этом основании индивидуальный подход к лечению и профилактике ОЭЯП.
Оценить сочетанные с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) методы диагностики ОЭЯП: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрацию рефлюксной симптоматики - как методов экспресс-диагностики патогенетической направленности.
Разработать рабочую классификацию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей.
Выработать алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.
Научная новизна полученных результатов
1. Раскрыта структура статистического показателя частоты острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных, госпитализируемых на оперативное лечение по поводу заболеваний желчных путей. Он представлен двумя составляющими: показателем на амбулаторном этапе и в стационаре.
Выявлены патогенетические механизмы связи ОЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки с билиарной патологией: а) активизация пептиче-ского механизма при блокаде желчеоттока и при методах декомпрессии желчного тракта, отводящими желчь наружу или в желудочно-кишечный тракт, миную двенадцатиперстную кишку; б) развитие дуоденогастраль-ного рефлюкса с повреждающим действием забрасываемого содержимого на слизистую оболочку желудка при длительном течении ЖКБ.
Доказано, что включение в одну процедуру фиброгастродуоденоскопии пристеночной рН-метрии, биопсии слизистой оболочки со срочным цитологическим исследованием материала на Helicobacter Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса несет экспресс-информацию о патогенетических звеньях острых эрозий и язв.
Разработана классификация острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с учетом современных достижений и результатов собственных исследований по данной проблеме.
Впервые научно обоснован алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей.
Основные положения, выносимые на защиту
Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе - 8,5%; б) стационарном - 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.
Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.
Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания:
8 а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи). 4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.
Практическая значимость исследования.
Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе - 8,5%; б) стационарном - 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.
Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.
Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).
Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.
Некоторые аспекта патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, связь с патологией желчных путей
Острая поверхностная деструкция ГДСО может быть следствием возможного развития выраженных нарушений микроциркуляции в стрессогенной ситуации у оперированных больных, у получивших травму и у обожженных [1, 115, 145, 146, 183, 184, 185, 263, 268, 284, 285, 299].
Возникновение сосудистой теории связано с именем Вирхова. Он считал самым важным фактором в патогенезе острых язв ишемию слизистой оболочки.
В последние годы с помощью исследований с применением меченых радиоактивными изотопами микросфер, спектрофотометрии и полярографии [18, 88, 89, 315, 331] установлено, что стресс вызывает снижение кровотока в слизистой оболочке дна и тела желудка, повышая тем самым чувствительность слизистой к кислотно-пептическому фактору. Ишемию связывают со спазмом сосудов в зоне иннервации чревных нервов [226, 272, 288,290, 309, 314], причем сужение венул бывает более выраженным, что приводит к застою крови, повышению гидростатического давления в капиллярах, плазматической экссудации, гемо-концентрации (сладж-феномен). Другие авторы считают, что дело не в рефлекторном спазме сосудов желудка, а в более стойких нарушениях микроциркуляции [160]. Ишемия тканей способствует освобождению вазоактивных аминов (в том числе и серотонина), что усиливает спазм сосудов [8, 316]. Существует мнение, что при шоке открываются множественные подслизистые претерми-нальные артериовенозные шунты, обедняющие кровоснабжение слизистой оболочки [120, 207].
Ишемия и гипоксия стенки желудка в свою очередь ведут к сдвигу в соотношении аэробных и анаэробных процессов обмена в сторону последних [203, 225, 273, 274]. Снижается энергетический обмен в слизистой оболочке и резистентность ее за счет отсутствия в ней гликогена и торможения процессов анаэробного гликолиза [306]. Нарушается синтез и секреция муцинов - основных средств защиты слизистой оболочки [203].
В результате стрессового воздействия в условиях редуцированного кровотока страдает не только энергетический, но и пластический обмен [68, 204], значительно изменяется спектр протеаз слизистой оболочки желудка [6], угнетается клеточное деление [192]. Действие всех вышеперечисленных факторов и реализует эрозивно-язвенный процесс.
Гормональная теория предложена Н. Selye [339] в 1936-1950 г.г. и впоследствии дополнялась другими исследователями (А.А. Уманский [195]; К. Koelach et all. [291]). Суть ее состоит в том, что стресс, воздействуя через гипоталамус, вызывает увеличение продукции гипофизом кортикотропина. Последний, стимулируя надпочечники, приводит к гиперсекреции кортикостероидов, которые способствуют повышению желудочной секреции и ослабляют слизистый барьер [229, 275, 294, 329, 342]. В результате усиленной секреции глюко-кортикоидов и катехоламинов угнетается клеточное деление, происходит так называемое реактивное торможение митозов [171, 261, 297, 343]. В итоге это приводит к повреждению слизистой оболочки с образованием острых эрозий и язв.
Сторонники нейрогенной теории возникновения острых язв ведущее значение придают воздействию нервной системы на слизистую оболочку. О возможности развития острых язв при менингоэнцефалитах, травмах мозга писал еще И.В. Давыдовский (1956, [53]). Наиболее ярким примером такого представления является гипотеза СВ. Аничкова с соавт. (1969, [7]). Авторы считают, что острые изъязвления, развивающиеся в ответ на чрезвычайное раздражение, имеют в основном нейрогенный, рефлекторный характер, а гормональные факторы играют лишь дополнительную роль. Мощный поток импульсов, вызывающий раздражение вегетативной нервной системы, обуславливает, по их мнению, чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что и приводит к нарушению трофики тканей.
Другие сторонники нейрогенной теории ульцерогенеза важную роль придают парасимпатической нервной системе [235, 257, 307]. Согласно этой точке зрения, стресс приводит прежде всего к стимуляции гипоталамуса. Возбуждение переднего отдела гипоталамуса, воздействуя через парасимпатическую систему, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего отдела гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии [14, 15, 92, 275]).
В развитии гастродуоденальной патологии важным патогенетическим звеном является нарушение баланса агрессивно-протективных свойств слизистой оболочки (Э.А. Рустамов и соавт. [168, 169], А.К. Краснова и соавт. [96]). Протективные свойства слизистой обусловлены так называемым «защитным барьером». Данное понятие было впервые введено Davenport [249, 250]. Этот барьер представляет собой динамическую структурно-функциональную систему, морфологическими составляющими которой являются слои пристеночной или несмываемой слизи (гель). К составляющим слизистого барьера относятся так же апикальные и базальные мембраны эпителиальных клеток [80, 102, 169, 253, 255]. Поверхностный слой слизи плотно связан с эпителием коллоидными тяжами [16]. По определению D. Hollander [280] слой слизи, образующий водоне-растворимое покрытие является «первой линией защиты» слизистой от агрессивных факторов [102, 280]. Уникальная способность гастродуоденальной слизи выполнять защитные и барьерные функции обусловлена ее гельформирующими и вискозно-эластическими свойствами, которые обеспечиваются молекулами гликопротеинов [20]). Слизь представляет собой 5%-й протеиновый гель [102], который на 80% состоит из высокомолекулярных соединений и на 20% - низкомолекулярных. Макромолекулы гликопротеинов представляют собой субъединицы, состоящие на 75%-85% из углеводных комплексов-полисахаридов, находящихся на полипептидной цепи, в которой к сериновым и треониновым основаниям ковалентной связью крепится углеводный компонент-ответвление [80].
Большое влияние на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают факторы нейро-гуморальной регуляции, в частности, интестинальные гормоны [12, 51, 82, 228, 311, 345], а также дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) [34, 152, 180, 219].
Диагностические критерии острых и хронических эрозий
Согласно литературным данным, дифференцировка двух типов эрозий между собой, равно как и от других патологических образований в желудке и двенадцатиперстной кишке, как правило, осуществляется методом фиброгастро-дуоденоскопии. При этом ОЭ визуализируются в виде плоских поверхностных дефектов эпителия слизистой оболочки различной формы [64, 139, 151, 292]. ХЭ эндоскопически выглядят как полиповидные образования с пупковидными вдавленнями на вершинах, выполненными фибрином или солянокислым гематином [29]. При этом размеры полиповидных образований ХЭ составляют от 3 до 10 мм, их число колеблется от 1 до 15, а расположены ХЭ, как правило, в виде цепочек в антральном отделе желудка. В период ремиссии пупковидных вдавлений на вершинах ХЭ может не быть, а имеется лишь венчик гиперемии [29].
Гистологическая верификация эндоскопически выявленных эрозий ГДЗ является весьма актуальной, поскольку по данным A. Gad [262] частота совпадения эндоскопического и гистологического диагнозов составляет от 45 до 85% случаев, а по данным Z. Maratka, 1986 [302], Н. Hurt et all., 1987 [282] - не более 42% случаев.
Гистологически ОЭ стереотипно характеризуются некрозом и десквама-цией поверхностно-ямочного эпителия. Характерна нейтрофильно-эозинофильная или лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки периэрозивной зоны. В окружающей острые эрозии слизистой преобладают явления поверхностного или диффузного гастрита, реже последняя является атрофичной или гистологически неизмененной [193].
В то же время морфологическими признаками ХЭ являются: фовеолярная гиперплазия эпителия, удлинение и расширение желудочных желез. Имеются данные о наличии в зоне ХЭ участков фиброза стромы, фибриноидного некроза слизистой оболочки, полиморфнокистозной, преимущественно лимфо-плазмоцитарной инфильтрации слизистой [29]. О.Б. Склянская, В.Я. Заводное, Г.П. Филимонов [182], Z. Maratka, 1987 [303] указывают на развитие дисплазии эпителия в крае ХЭ, преимущественно 1-Й степени, тогда как В.Н. Преображенский и соавт. [161] отрицают наличие дисплазии края ХЭ.
В отличие от больных с ОЭ для слизистой оболочки периэрозивной зоны у больных с ХЭ характерен атрофический или атрофическо-гиперпластический гастрит, тогда как гистологически неизмененная слизистая выявляется крайне редко [37].
Заслуживает особого внимания мнение о том, что ХЭ могут гистологически соответствовать изъязвившимся доброкачественным полипам желудка, а также данные, согласно которым ХЭ часто располагаются на вершинах гиперпластических полипов [29]. По В.Д. Водолагину [36, 37] они либо подвергаются инволюции, либо на их месте формируются гиперплазиогенные (гиперпластико-аденоматозные) полипы.
С целью дифференциальной диагностики ХЭ и полипов с эрозиями на вершине, а также при подозрении на малигнизацию забор материала на исследование рекомендуется проводить с использованием не щипковой, а «петлевой» биопсии [193]. При этом с помощью диатермических петель осуществляется захват и электроэксцизия ХЭ с частью ее окружающей слизистую оболочку желудка.
Данные об эффективности рентгенологической диагностики эрозивных изменений ГДЗ противоречивы. В частности, приводятся сведения, что рентгенологически не диагностируются ни острые, ни хронические эрозии ГДЗ, либо такая возможность существует лишь для ХЭ антрального отдела желудка. В то же время имеются свидетельства, что при применении методики пневморельефа (двойного контрастирования) в сочетании с дозированной компрессией на переднюю брюшную стенку может быть получено изображение эрозий ГДЗ в виде небольших округлых возвышений 1-3 мм в диаметре с выявляемой в центре крошечной тенью скопления контрастного вещества. Рентгенологически дифференцировать ХЭ от полипов желудка на широком основании позволяет их характерное расположение в виде цепочек, сходящихся по направлению к антрально-му отделу желудка в сочетании с поверхностными депо бария на вершинах [340].
Современная классификация эрозивных поражений гастродуоденальной зоны базируется на эндоскопической картине [46, 179, 303].
Макроскопически выделяют эрозии острые (поверхностные, плоские, банальные, геморрагические, неполные - «ОЭ»), представляющие собой поверхностный дефект различной формы и величины, окруженный венчиком гиперемии, дно которого покрыто кровью, геморрагическим и фиброзным налетом, на фоне измененной - гиперемированной и отечной слизистой [37] или неизмененной слизистой, локализующиеся во всех отделах ГДЗ [90]). Заживают подобные дефекты, как правило, быстро - в течение 5-14 дней [179], так как эпителий растет со скоростью приблизительно 150 мкм/сут и довольно быстро заполняет поверхностный дефект. Структура слизистой оболочки при этом полностью восстанавливается, наступает реституция [37], в редких случаях оставляя только участок небольшой гиперемии. Подобные эрозии чаще встречаются у мужчин, нередко они способствуют развитию язвенных дефектов [47, 48].
Вторая группа макроскопически дифференцируемых эрозий - хронические (полные - «ХЭ»). Эти дефекты слизистой выглядят как возвышение над остальной поверхностью, с кратерообразным или пупковидным вдавлением в центре, локализующиеся, преимущественно, в антральном отделе, реже - в теле желудка. Подобные дефекты способны существовать длительно, нередко по нескольку лет, на их месте, в этом случае, развиваются необратимые изменения ткани [36, 37, 90, 179]. Полные эрозии более характерны для женщин среднего возраста, они часто сочетаются с патологией печени, желчевыводящей и сердечно-сосудистой систем [48].
В дифференциальной диагностике хронических и острых эрозий важное значение имеют гистологические исследования. Обязательным признаком хронического процесса является наличие грануляционной ткани на дне дефекта с явлениями ангиоматоза, отека, фовеолярной гиперплазии [36]). Кроме того, данный метод диагностики позволяет выделить среди хронических эрозий «незрелые», проходящие все стадии развития и заживающие без каких-либо следов, и «зрелые», оставляющие после себя выбухающий дефект на слизистой оболочке за счет фиброза и пролиферативного воспаления [179]. Морфологическое исследование прицельных биоптатов показало, что острые эрозии представляют собой дефекты слизистой, не проникающие глубже мышечного слоя. В местах эрозий луковицы отсутствуют ворсинки и частично эпителий крипт, при эрозиях желудка - валики и частично ямки. Дно их и окружающая слизистая инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками с примесью макрофагов. Отмечается полнокровие сосудов, стаз в мик-роциркуляторном русле и очаговые кровоизлияния. В окружающем эрозии эпителии выражены дистрофические и некротические изменения [87].
Структура статистического показателя частоты выявляемости ОЭЯП гастродуоденальной зоны
Как было указано в главе 2, острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные изменения обнаружены у 159 больных этой группы на двух этапах предоперационного периода: амбулаторном и стационарном. Учитывая ведомственный характер учреждений, на базе которых проводилось наше исследование, оба потока выявляемости ОЭЯП имели четкую преемственность. Это выражалось в том, что значительной части больным ФГДС и другие необходимые обследования выполнялись в поликлиниках при стационаре или же в стационаре и поликлинике одними и теми же специалистами.
Выяснение истинной частоты обнаружения острых эрозий и язв ГДЗ у больных желчной патологией тесно связано с выяснением структуры статистического показателя, который, видимо, будет обусловлен этими двумя потоками госпитализаций.
При анализе 2226 историй болезни и амбулаторных карт оперированных больных выяснилось, что 758 из них поступили без фиброгастродуоденоскопии на амбулаторном этапе и она им выполнена в стационаре. Этот поток госпитализируемых составил 34,9%. Из этого числа поступивших острые эрозии и язвы выявлены у 39 чел., что составило 5,1%.
Остальные 1468 больных прошли ФГДС на амбулаторном этапе. Из этого числа у 120 (65,1%) обнаружены ОЭЯП гастродуоденальной зоны, но они вылечены в поликлинике. Однако для уточнения истинной доли выявляемости этих изменений на амбулаторном этапе были анализированы амбулаторные карты и протоколы ФГДС всех больных, запланированных на госпитализацию за этот период. Оказалось, что их было 2763 и из этого числа острые эрозии и язвы обнаружены у 163 больных, что и составило 5,9%. Из этих 163 пациентов в стационар поступили лишь 120. Судьба остальных 43 была разнообразной: от отказа от операции до госпитализации в другие лечебные учреждения.
Таким образом, структура статистического показателя частоты выявляемости острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у больных желчной патологией была представлена двумя потоками: потоком А амбулаторного этапа (65,1%) с частотой обнаружения этих изменений в 5,9% и потоком Б стационарного этапа (34,9%) с частотой обнаружения 5,1 %.
При ретроспективном анализе имевшихся данных мы обращали внимание на комплексное использование методов исследования и степень достаточности информации о природе выявленных острых эрозий и язв ГДЗ у обследованной категории больных. Получение этих данных представлялось важным для оценки уровня диагностики, результатов лечения и тактики хирурга, уровня охвата проблемы в целом за анализируемый период.
Фиброгастродуоденоскопия была основным методом диагностики ОЭЯП и выполнена всем больным (100%). В протоколах исследований давалась характеристика острых эрозивно-язвенных изменений, их сочетание между собой, число, локализация, распределение, состояние слизистой оболочки эзофагогаст-родуоденального отдела, рефлюксной симптоматики, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В наблюдениях число эрозий не превышало 5 и они оценены как единичные, что составило 65,5%. В остальных 56 случаях (34,5%) поражения были множественные (числом более 5).
Описание слизистой оболочки с признаками хронического гастрита было у 116 больных (73%), из которых в 108 наблюдениях (68%) зафиксирован атро-фический и в 8 (5%) - гипертрофический варианты.
В 24 наблюдениях ФГДС сочеталась с биопсией края эрозии и язв и в 5-ти - с соседнего участка слизистой оболочки с последующим морфологическим исследованием, что составило соответственно 15,3% и 3,1%. 3 препарата (1,8%) исследованы на Helicobacter Pylory, и во всех случаях получены положительные результаты. В 21 из 24 биоптатов диагноз острых эрозивно-язвенных поражений подтвержден морфологически, остальные 3 препарата оказались неинформативными.
Патогенетическая обусловленность и группы риска возникновения ОЭЯП гастродуоденальной зоны в историях болезни и амбулаторных картах выделены только для групп больных с явным пептическим характером этих поражений. В связи с этим, у 31 больного проведена внутрижелудочная рН-метрия (у 20 - с нарушением желчеоттока и у 11 - без такового), что составило 19,4%, в том числе у 20 из них (все с нарушенным желчеоттоком) определена динамика гастри-немии.
Указаны осложнения острых эрозий и язв ГДЗ. В виде кровотечений они зарегистрированы в 13 наблюдениях (9,4%). Из них при нарушенном желчеоттока в 5-ти случаях и в 9-ти - без нарушения желчеоттока (в 2-х до- и в 7-ми после операции). В 4-х наблюдениях отмечен переход острых эрозий в хронические.
Лечение. Поскольку генез острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ рассматривался с позиции пептического механизма, то и лечение их проводилось в объеме противоязвенной терапии: обволакивающие и антацидные средства, Нг-блокаторы, а в последние годы добавлена и НР-эрадикационная терапия.
Таким образом, наиболее полно (100%) больные 1 группы были обследованы методом фиброгастродуоденоскопии. В тоже время такие сочетанные с фиброгастродуоденоскопией исследования, как биопсия и обнаружение HP проведены соответственно в 15,3% и 1,8%. Патогенетическая обусловленность острых гастродуоденальных эрозий и выделение групп риска возникновения их были рассмотрены только с позиции пептического механизма. И в этом плане с современных позиций изучены показатели вагальнои и гормональной регуляции кислотопроцудирующей функции желудка (КПФЖ) при нарушенном желчеот-токе. Медикаментозное лечение ОЭЯП было универсальным и проводилось по схеме противоязвенной терапии.
Рассмотрим более детально результаты диагностики и лечения пациентов 1-й группы не только на основании данных тех методов, которые проведены этим больным. Оценим ретроспективно роль и значение других имевших место важных факторов, не нашедших отображения в диагностической и лечебной тактике хирурга.
Результаты диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ у больных ЖКБ без нарушения желчеоттока
Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания. Нередко сочетанная патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.
С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161,287].
Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического кальку-лезного холецистита [65].
В то же время открытым остается другая часть этой проблемы - доопера-ционный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Имеющиеся классификации неполно отображают современное состояние проблемы. Отсутствует удобная для практического врача классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, реф-люксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоско 90 пическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование H.Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.
Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в доопера-ционном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.
Задачами исследования были: - выявление статистических особенностей частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода; - изучение причинной и патогенетической обусловленности появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявление больных группы риска, выработка на этом основании индивидуального подхода к лечению и профилактике ОЭЯП; - оценка сочетанных с фиброгастродуоденоскопией эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического исследования H.Pylory, регистрации рефлюксной симптоматики как методов патогенетической экспресс-диагностики ОЭЯП; - разработка рабочей классификации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей; - выработка алгоритма действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в пооперационном периоде. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки га-стродуоденальной зоны. Эти изменения выявлены при ФГДС на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода у больных, запланированных на операцию по поводу доброкачественной патологии желчных путей. Пациенты распределены на 2 группы. Первую из них (контрольную) составили 159 больных, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 1995 по 2000 г.г. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно. Во вторую (основную) группу вошло 102 пациента, которые обследовались и лечились с учетом анализа архивного материала, цели и задач, поставленных настоящим исследованием с 2001 по 2003 г.г. В свою очередь каждая из групп подразделена на две подгруппы: А) больные с ОЭЯП, выявленными на амбулаторном этапе и Б) - в стационаре. Эти две подгруппы рассматривались нами еще и как потоки выявляемое острых эрозивно-язвенных поражений: поток А и поток Б.
В первой группе А было 120 больных. Им на амбулаторном этапе острые эрозии и язвы вылечены и с контрольными данными ФГДС они поступили для оперативного лечения. В этой же группе Б у 39 пациентов острые гастродуоде-нальные эрозии и язвы обнаружены в стационаре. Перед госпитализацией им не выполнялась фиброгастродуоденоскопия.
Во второй группе аналогичное распределение было представлено соответственно: группа 2А - 74 и 2Б - 28 человек. Однако, в этой группе в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования в 5 наблюдениях потока А по показаниям (появление новых жалоб, давность гастроскопического исследования) в стационаре выполнена повторная ФГДС: в 3 случаях зарегистрирован рецидив острых эрозий, в 2-х - их не выявлено. Кроме того, ОЭЯП обнаружены также в стационаре еще у 8 больных, у которых перед госпитализацией на амбулаторном этапе их не выявлено.
