Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о язвенной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта 10
1.2. Особенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных 18
1.3. Комплексное лечение язвенной болезни 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 31
2.2. Эндоскопическая диагностика 37
2.3. Патоморфологические методы исследования 41
2.4. Методы выявления и идентификации Helicobacter pylori , 43
2.5. Методы статистической обработки 46
Глава 3. Особенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде
3.1. Эндоскопическая характеристика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца 47
3.2. Патоморфологическая характеристика биопсийного материала у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 56
3.3. Диагностика пилорического хеликобактериоза у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки
Глава 4. Эндоскопическое лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде 63
4.1. Разработка способа эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у кардиохирургических больных 64
4.2. Результаты клинического применения метода эндоскопического лечения гелевой формой 5-оксиметилурацила гастродуоденальных изъязвлений у больных ишемической болезнью сердца на 67 предоперационном этапе
4.3. Влияние лечения оксиметилурацилом на сроки предоперационной подготовки у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 75
Заключение 90
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Особенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных
- Комплексное лечение язвенной болезни
- Патоморфологические методы исследования
- Диагностика пилорического хеликобактериоза у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения России, в значительной степени определяя высокий уровень инвалидизации и смертности населения (Шальнова С.А и др, 2004, Бокерия Л А, Гудкова Р.Г. 2005) В структуре сердечно-сосудистых заболеваний особое положение принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает первое место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения (Бокерия JLA, Гудкова Р.Г. 2004) Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятные исходы определяют актуальность совершенствования способов лечения и профилактики данного заболевания
В настоящее время в лечении больных ИБС хирургическая реваскуляризация миокарда рассматривается в качестве метода выбора вследствие недостаточной эффективности медикаментозного лечения (Раков А.О 2001, Бокерия Л.А, Гудкова Р.Г 2004). Кардиохирургические вмешательства, особенно выполняемые в условиях искусственного кровообращения, нередко сопровождаются острыми изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденальные кровотечения, частота которых в послеоперационном периоде составляет 0,2-0,8%, усугубляют тяжесть состояния кардиохирургических пациентов и в 9,6-80,0% случаев являются причиной летальности (Бокерия Л.А и др,2004).
Известно, что пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, у кардиологических больных частота гастродуоденалышх эрозивно-язвенных поражений достигает 22-41%, из них на долю пациентов с ИБС приходится 77,5-79,0% (Кожинова ИН и др, 2004, Плечев В.В и др., 2004; Самойленко М В , Аксенов И В, 2004, Серов Р А, Лебедева Т М, 2004) Вместе с тем, диагностика острых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне основного заболевания затруднена вследствие скудной симптоматики и отсутствия четких клинических признаков В этих условиях одним из важных этапов подготовки больных ИБС к оперативному лечению является диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), поскольку наличие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки
верхнего отдела ЖКТ является абсолютным противопоказанием для проведения кардиоангиохирургических операций с применением антикоагулянтной терапии. Однако имеются лишь отдельные работы по изучению структурных и функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии, не определены истинная частота и характер поражений верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в дооперационном периоде.
Важным аспектом проблемы хирургического лечения больных ИБС с
эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ являются поиск и
разработка новых подходов к сокращению сроков предоперационной подготовки
Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является
эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено
ульцерогенеза, позволяющее объективно оценить эффективность проводимой
терапии и наблюдать динамику заживления (Анохина С Г. и др , 2002; Галлингер
Ю И., Годжелло Э А., 2003) В последние годы внимание исследователей
привлекает возможность применения нового производного из поколения
пиримидинов - оксиметилурацила, обладающего противоязвенным эффектом,
высокой антиоксидантной активностью, противовоспалительным,
иммуномодулирующим, антитоксическим, анаболическим эффектами (Лазарева Д.Н и др., 2004, 2005) Между тем сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального отдела ЖКТ в доступной литературе нами не обнаружено.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у кардиохирургических больных
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность и локализацию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки
2 Определить степень инфицированности Helicobacter pylori больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки
3. Разработать способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у кардиохирургических больных с использованием оксиметилурацила
4 Оценить эффективность и результаты комплексного лечения данной патологии на этапе предоперационной подготовки у кардиохирургических больных
Научная новизна. Изучена распространенность эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда. Определены клинические особенности гастродуоденальных поражений у данной категории больных
Установлена корреляция эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с Helicobacter pylori при ишемической болезни сердца. Показана высокая частота симптоматических гастродуоденальных изъязвлений, не ассоциированных с Helicobacter pylon
Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила (патент на изобретение №2006115288 РФ от 03.05.2006 г.)
Научно-практическая значимость. Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в план предоперационного обследования больных ишемической болезнью сердца фиброэзофагогастродуоденоскопии в качестве диагностического теста для выявления сопутствующих эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения
Показана необходимость тестирования на пилорический хеликобактериоз больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на предоперационном этапе с целью определения ассоциированности заболевания с Helicobacter pylori.
Разработанный способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила позволяет улучшить результаты лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, тем самым, сократить сроки предоперационной подготовки больных ишемической болезнью сердца и уменьшить риск развития послеоперационных осложнений
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 Ишемическая болезнь сердца характеризуется высокой
распространенностью эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что является абсолютным противопоказанием для хирургической реваскуляризации миокарда.
2 При ишемической болезни сердца выявлена высокая частота симптоматических эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированных с Helicobacter pylori.
3. Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у кардиохирургических больных, позволяющий сократить сроки предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда и снизить риск послеоперационных гастродуоденальных осложнений
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических и хирургических отделений Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), XIV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов с международным участием (Донецк, 2006), на XI ежегодной сессии НЦСС им. А Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов^ практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 175 отечественных и 91 зарубежных источников
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 2 работы в изданиях, реферируемых ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение.
Особенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных
Более чем у 80% больных, поступающих в кардиохирургический стационар на оперативное лечение по поводу клапанных пороков и ИБС, отмечается морфологические изменения слизистой оболочки ГДЗ в виде хронических атрофических гастритов с мукоидизацией и кишечной метаплазией, глубокой дисплазии [158]. Частота эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов до операции достаточно велика 18,7% до 38,7% [17, 35, 105, 115]. В основном все исследования посвящены вопросам профилактики и лечения острых гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных [102, 121, 134, 158]. В своих исследованиях Ю.Л. Шевченко, В.К. Цыганков [158] при лечении дефектов слизистой ГДЗ воздействием фармакотерапевтических средств и посредством местного применения ПФОС (перфторорганические соединения) показали высокую эффективность у кардиохирургических больных. Анализ многолетнего исследования, посвященного изучению патогенеза, факторов риска развития, клинической картины, диагностики и лечения, острых гастродуоденальных кровотечений после операции на сердце и сосудах, проведенного в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, показал высокий процент острого изъявления ГДЗ в раннем постоперационном периоде до 80%, причем наиболее частыми осложнениями являлись кровотечения в желудочно-кишечный тракт. По данным многих исследователей, операции на сердце осложняются развитием гастроинтестинальных кровотечений в 0,2%-0,8% случаев [177, 202, 203, 210, 219, 225, 227, 254,2 66], что не только утяжеляет течение послеоперационного периода, но и является причиной» высокой летальности, уровень которой колеблется от 10% до 80% [43, 46, 113, 129, 203, 212, 233, 253, 266].
Механизм патогенеза язвообразования при патологии сердечнососудистой системы у данной категории больных весьма сложен [18, 104, 105, 115]. В их формировании принимают участие различные факторы, влияние которых при одновременном воздействии может значительно усугубить патофизиологию процесса: нарушения микроциркуляции, возникновение ишемии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ульцерогенное действие некоторых препаратов (антиагреганты, антикоагулянты, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов), стрессовые состояния больных, бактериальная инфекция (Helicobacter pylori).
В последние годы большое число эпидемиологических исследований было посвящено изучению возможной связи между атеросклерозом и некоторыми возбудителями инфекционных болезней - такими, как цитомегаловирус, Chlamydia pneumonia, вирус простого герпеса, вирус Коксаки, Helicobacter pylori и другие [148, 187, 189].
Присутствие Helicobacter pylori и Chlamydia pneumonia отмечается на участке атеросклеротических повреждений у взрослых. Наличие ДНК HP в атеросклеротической бляшке и их отсутствие в здоровой сосудистой стенке поддерживает предположение о том, что данный микроорганизм может принимать участие в развитие атеросклероза, особенно в случаях, когда общеизвестные факторы риска слабо объясняют высокую распространенность атеросклеротических сосудистых заболеваний [148]. У 50% НР-серопозитивных пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование по поводу ИБС, с помощью полимеразной цепной реакции в атеросклеротических бляшках была выявлена ДНК (rDNA) HP. Ассоциация HP инфекции с риском инфаркта миокарда связана с распространением вирулентных штаммов. Helicobacter pylori выявляют в атеросклеротических бляшках каждого десятого больного, умершего от острого инфаркта миокарда [127, 148].
В исследованиях отмечают связь между инфекцией HP и ИБС, опосредованную через хроническую низкоактивную острофазовую реакцию с повышением концентрации С-реактивного протеина и фибриногена крови. Согласно этой гипотезе колонизация желудка HP может быть фактором риска ИБС. Выявлено, что уровень С-реактивного протеина у пациентов со стабильной ИБС повышается более чем в 2 раза. У пациентов моложе 65 лет Нр CagA-серопозитивность ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда в 1,8 раз, а у пациентов моложе 55 лет - в 2,25 раза. Среди предикторов риска инфаркта миокарда рассматривают С-реактивный протеин [109].
Как и любой другой инфекционный агент, Helicobacter pylori может вызвать в организме человека и животных локальную местную и системную реакцию. Установлено, что НР присутствует не только в слизистой оболочке и в участках желудочной метаплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но и в желудочном содержимом, слюне и зубном налете [64]. В настоящее время зубной налет рассматривается как постоянный резервуар НР и потенциальный источник реинфекции, однако положительный результат уреазного теста в ротовой полости не следует считать критерием персистенции НР в желудке.
В своих исследованиях W.L.Liew и R.K.Walesby (1998) выявили взаимосвязь инфицированности НР с частотой развития гастродуоденальных кровотечений после кардиохирургических вмешательств у больных с клапанной патологией сердца [231]. Авторы указывают, что гастродуоденальные кровотечения в послеоперационном периоде развиваются у 21,6% больных с Нр-позитивной реакцией, причем у больных с негативной реакцией на HP это осложнение не отмечалось. На основании анализа работ авторы указывают необходимость обследования больных на инфицированность HP перед кардиохирургическим вмешательством и проведение эрадикационной терапии до операции или в ближайшем послеоперационном периоде [17, 231].
Таким образом, до настоящего времени нет единого мнения исследователей в решении вопроса о тактике лечения сердечно-сосудистых пациентов с гастродуоденальной патологией. Большинство исследований, посвященных терапевтической эффективности медикаментозных препаратов при язвенной болезни, были направлены на изучение их клинической эффективности без комплексной оценки влияния этих препаратов на ультраструктуру слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом процессов, обеспечивающих репарации. Так до сих пор, не решен вопрос, какой препарат предпочтительнее применять для ускорения процессов регенерации гастродуоденальных изъязвлений. Не определены показания для их местного лечения.
Комплексное лечение язвенной болезни
Для идентификации и оценки тяжести бактериальной колонизации антрального и фундального отделов желудка нами была использована полуколичественная оценка критериям Mitchell Н. с соавт. [215], обозначавших единичные микроорганизмы (+), многочисленные микроорганизмы, расположенные островками (++), многочисленные микроорганизмы, расположенные диффузно (+++). Для определения обсемененности СОДК (при х650) [89]: нами выделены: Слабая степень (+) - не более 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) - не более 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.
Определение Helicobacter pylori-специфичных субклассов IgG в сыворотке крови. Каждая серия определений проводилась с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием диагностических тест-систем Anti-H.pylori
Гистологический срез препарата с язвы желудка. Визуализируются бактерии H.pylori. Окраска по Giemsa. х 650. EIA второго поколения (Roche, Швейцария) - двухстадийного иммуноферментного метода, предназначенного для качественного или количественного определения IgG антител к HP в человеческой сыворотке.
Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении городской клинической больницы №21 (г. Уфа), заведующий отделением B.C. Щекин.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа [147, 150]. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), средняя ошибка средней арифметической (т).
Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применяли метод выявления различия признаков по средним величинам. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента, а также методом %2. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции г, который рассчитывался методом непараметрической статистики Спирмена. Результаты считались достоверными при р 0,05.
Математические вычисления проводились на персональном компьютере «Pentium IV-2,40GHz» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows». Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-98». Глава 3. Особенности эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде
В настоящем исследовании оценку состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ИБС на этапе предоперационной подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда проводили по стандартному диагностическому алгоритму, включающему ФЭГДС по показаниям с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ) и\или двенадцатиперстной кишки (СОДК). Диагноз язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливали с использованием классификации язвенной болезни Ф.И. Комарова [66]. Во всех случаях обязательно учитывали локализацию, размеры и глубину язвенных дефектов, состояние СОЖ и СОДК, особенно в периульцеринозной зоне, а также функциональное состояние исследуемых органов.
При проведении эндоскопического обследования 275 пациентов с ИБС, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой и кардиохирургии Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа), у 134 больных (48,7%) были выявлены эрозивно-язвенные поражения СОЖ и/или СОДК. Отмечалось преобладание эрозивных поражений, частота которых составила 57,5% (77 человек), тогда как язвенные дефекты наблюдались у 57 из 134 больных (42,5%). При этом, как видно из таблицы 6, эрозивные изменения слизистой оболочки желудка в большинстве случаев являлись хроническими (63,0% всех случаев эрозии желудка), тогда как эрозии двенадцатиперстной кишки, наоборот, оказались острыми (67,4% всех случаев эрозии двенадцатиперстной кишки). Таблица 6 - Структура эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Патология Количество больных Абс. % Язвы желудка Хронические Острые 21 21 7,6 7,6 Язвы двенадцатиперстной кишки Хронические Острые 811 2,9 4,0 Эрозии желудка Хронические Острые 4627 16,7 9,8 Эрозии двенадцатиперстной кишки Хронические Острые 14 29 5,1 10,5 В целом, частота язвы желудка составила 28,4% (38 человека), язвы двенадцатиперстной кишки - 11,2% (15 человек), а сочетанная локализация отмечалась у четверых больных (3,0%) (таблица 7, рисунок 1). В структуре эрозивных дефектов преобладали поражения слизистой оболочки желудка - у 73 из 77 больных (94,8%), причем более чем в половине случаев в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки. Изолированные эрозии дуоденальной зоны наблюдались крайне редко (таблица 7, рисунок 2).
При ФЭГДС у больных ИБС были выявлены следующие эндоскопические изменения (таблица 7). У большинства пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки отмечались единичные язвенные дефекты (у 49 из 57 человек, 86,0%), а множественные
Патоморфологические методы исследования
Диагноз пилорического хеликобактериоза был верифицирован с использованием трех диагностических методов: окраски по Giemsa, серологического теста на определение специфических IgG к HP, уреазного теста на Helicobacter pylori. Среди больных ИБС с язвенными дефектами желудка и двенадцатиперстной кишки инфекция HP была выявлена у 37 человек (64,9%), среди пациентов с эрозивными поражениями - у 47 человек (61,0%). В целом, диагноз пилорического хеликобактериоза установлен у 84 пациентов (62,7%). Следует отметить, что у 20 больных с язвенными дефектами и у 30 больных с эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ заболевание не было ассоциировано с Helicobacter pylori (рисунок 9).
Экспресс-тест на Helicobacter pylori был позитивен у 100% больных с верифицированным диагнозом пилорического хеликобактериоза по всем трем тестам. Расхождения по всем трем тестам при сопоставлении не наблюдались и во всех случаях тесты показали идентичные друг другу результаты.
Показатель уреазной активности, определяемой по методике Стародуба Е.М. и соавт. [138], у пациентов с пилорическим хеликобактериозом составил в среднем 59,7 ±21,5 у.е., что подтверждает наличие у этих больных бактерий данной группы. Анализ Helicobacter pylori-специфичных субклассов IgG показал высокий титр антител в сыворотке крови этих больных - 1,5 ± 0,9.
Таким образом, результаты диагностики пилорического хеликобактериоза у больных ИБС в предоперационном периоде показывают, что причиной развития ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки явилось инфицирование Helicobacter pylori только в 62,7% случаев, тогда как у 37,3% пациентов развитие указанных расстройств не было ассоциировано с Helicobacter pylori. Полученные результаты подтверждают мнение других исследователей о том, что в механизме язвообразования при ИБС важное % 60
Доля больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori значение имеют обусловленные исходной сердечно-сосудистой патологией нарушения микроциркуляции и развитие ишемии, влекущие за собою стаз и кровоизлияния в слизистом и подслизистом слоях верхних отделов ЖКТ [101, 116, 122,]. По мнению многих авторов, ульцерогенным действием обладают ряд лекарственных препаратов, применяемых пациентами с коронарной патологией (нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты) [37, 86, 120, 190]. Дополнительными ульцерогенными факторами могут служить также парез гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые реакции организма, приводящие к увеличению функциональной активности гипоталамуса и выработки кортикостероидов и катехоламинов, а также повышению тонуса блуждающего нерва с последующим усилением кислотно-пептического фактора язвообразования [12,17, 118, 121,160,175,190]. Глава 4. Эндоскопическое лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде
С целью сокращения длительности предоперационной подготовки больных ИБС с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда, нами был разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и проведена его клиническая апробациям
Прототипом предлагаемого способа явился традиционный метод лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта препаратом солкосерил [68, 124, 125, 154]. Однако инъекционное введение лекарственного препарата требует увеличения продолжительности лечебной ФЭГДС, что может привести к ухудшению общего состояния кардиохирургических больных.
Суть предлагаемого нами метода заключается в повышении вязкости и увеличении способности к адгезии на эрозивно-язвенные дефекты лекарственного препарата 5%-ного оксиметилурацила с использованием высокомолекулярного соединения натрий-карбоксиметилцеллюлозы. Натрий-карбоксиметилцеллюлоза - рекомендованное в медицине высокомолекулярное соединение, обладающее высокой биологической стойкостью и позволяющее увеличить время контакта поверхности язвенного дефекта с лекарственным препаратом [137].
Диагностика пилорического хеликобактериоза у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки
В настоящее время хирургическая реваскуляризация миокарда рассматривается в качестве метода выбора в лечении больных ИБС [18, 100]. Однако кардиохирургические вмешательства, особенно выполняемые в условиях искусственного кровообращения, нередко сопровождаются острыми изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [17, 102,113, 115, 203, 210, 219, 227, 254, 266].
Известно, что пациенты с ИБС принадлежат к группе высокого риска эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, являющегося абсолютным противопоказанием для проведения кардиохирургических операций с применением антикоагулянтной терапии. По данным различных авторов, у кардиологических больных частота эрозивно-язвенные поражения достигает 22%-41%, из них на долю пациентов ИБС приходится 77,5-79% случаев [104, 113, 115, 129, 142, 143]. Вместе с тем диагностика острых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на фоне основного заболевания затруднена вследствие скудной симптоматики и отсутствия четких клинических признаков. В этих условиях одним из важных этапов подготовки больных ИБС к оперативному лечению является диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия. Однако имеются лишь отдельные работы по изучению структурных и функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии, не определены истинная частота и характер поражений верхнего отдела ЖКТ у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в дооперационном периоде.
Важным аспектом проблемы хирургического лечения больных ИБС с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ является поиск и разработка новых подходов к сокращению сроков предоперационной подготовки. В последние годы внимание исследователей привлекает возможность применения нового производного из поколения пиримидинов оксиметилурацила, обладающего высокой антиоксидантной активностью, противовоспалительным, противоязвенным, иммуномодулирующим, антитоксическим, анаболическим эффектами [4, 9, 57, 75]. Между тем, сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального отдела ЖКТ в доступной литературе нами не обнаружено.
В связи с выше изложенным, нами было предпринято исследование, направленное на улучшение результатов лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у кардиохирургических больных.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 275 больных ишемической болезнью сердца II-IV ФК, которым была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа), а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.
Всем больным на этапе предоперационной подготовки проведен стандартный диагностический алгоритм, включая ФЭГДС, что позволило у 134 (48,7%) пациентов с ИБС выявить эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся противопоказаниями к оперативному вмешательству и требующие медикаментозной коррекции в предоперационном периоде.
В качестве базисной терапии ИБС больные получали ИАПФ, нитраты, антиагреганты, Р-адреноблокаторы.
Больные ИБС с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от режима лечения были разделены на 3 группы. Первую группу составили 45 больных ИБС III-IV ФК (33,6%), получавших эндоскопическое лечение по оригинальной методике с применением геля 5%-ного оксиметилурацила в комплексе с медикаментозной терапией таблетированной формой ОМУ в дозе 0,5 г 3 раза в сутки в течение 8-10 дней. Во вторую группу - группу сравнения, вошли 47 пациентов с ИБСП-ШФК (35,1%), получившие комплексное медикаментозное лечение с эндоскопической инъекцией и аппликацией препаратом солкосерил. Остальные 42 пациента с ИБСIII-IV ФК (31,3%), которые получали стандартную медикаментозную противоязвенную терапию, составили контрольную группу.
Независимо от выбора препарата, применяемого эндоскопически, все пациенты в течение 7 дней получали антисекреторную терапию, включавшую в себя ингибитор протонной помпы (омепразол). Каждому пациенту, у которого был обнаружен HP, назначалась эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции.
В группах больных, получавших эндоскопическое лечение, ФЭГДС проводили через 2 суток в течение 10-12 суток. В контрольной группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию, эндоскопическое исследование проводили дважды - на 8-е и 12-14-е сутки лечения. Эффективность лечения оценивали по срокам исчезновения диспепсических явлений, купирования или степени уменьшения болевого синдрома и по срокам уменьшения или рубцевания язвенного дефекта.
Всем больным проводили ФЭГДС с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для верификации и объективизации диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом современных представлений о роли HP в патогенезе язвенной болезни. Диагноз язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливали с использованием классификации язвенной болезни Ф.И. Комарова [42]. Во всех случаях обязательно учитывали локализацию, размеры и глубину язвенных дефектов, состояние СОЖ и СОДК, особенно в периульцеринознои зоне, а также функциональное состояние исследуемых органов.
При подозрении на опухолевые изменения ЖКТ проводили хромоэндоскопию с использованием витальных красителей (метиленовый синий, водные растворы Люголя, индигокармина).
Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали путем микроскопического исследования биопсийных фрагментов.
В работе нами были применены специфические тесты для выявления и идентификации Helicobacter pylori. Диагноз пилорического хеликобактериоза считался достоверным при наличии положительного результата патогистологической идентификации бактериальных тел HP, положительного результата быстрого уреазного теста, и обнаружения анти-НР IgG-антител в сыворотке крови у одного и того же больного [215].
Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПК «Pentium IV-2,40GHz» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюдента и методом %2 [147, 150]. Результаты считались достоверными при р 0,05. Коэффициенты корреляции рассчитывались методом непараметрической статистики Спирмена.
