Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Профилактика, диагностика и лечение несостоятельности швов при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке (обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез несостоятельности швов в хирургии желудка .

1.2. Клиническая картина, диагностика и профилактика несостоятельности швов при наложении желудочно-кишечного анастомоза и обработке дуоденальной культи.

1.3. Современные принципы лечения больных с несостоятельностью швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки.

ГЛАВА 2. Методы исследования и общая характеристика клинических наблюдений .

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений .

2.2. Методы клинического исследования больных.

2.2.1. Физикальные методы исследования больных.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

2.2.4. Морфологические методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. Причины возникновения несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка. 59

ГЛАВА 4. Клиника и диагностика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка . 76

4.1. Особенности клинических проявлений несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. 76

4.2. Верификация отдельных форм несостоятельности дуоденальной культи в раннем послеоперационном периоде. 81

Резюме. 97

ГЛАВА 5. Хирургическое лечение несостоятельности швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки при резек-циижелудка .100

5.1. Лечение несостоятельности швов культи двенадца типерстной кишки после резекции желудка с разви тием перитонита . 101

5.1.1. Традиционные методы оперативного лечения несостоятельности швов дуоденальной культи. 103

5.1.2. Усовершенствованный способ реконструкции культи двенадцатиперстной кишки. 106

5.1.3. Результаты лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка с развитием перитонита. 112

5.2. Оперативное лечение несостоятельности швов дуоденальной культи с формированием прикультевого абсцесса. 117

5.3. Хирургическое лечение наружных свищей двенадцатиперстной кишки. 120

5.4. Профилактика несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка. 126

5.5. Резюме. 128

Заключение. 130

Выводы. 138

Практические рекомендации. 140

Список литературы. 141

• Этиология и патогенез несостоятельности швов в хирургии желудка
• Общая характеристика клинических наблюдений
• Особенности клинических проявлений несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки.
• Лечение несостоятельности швов культи двенадца типерстной кишки после резекции желудка с разви тием перитонита

Введение к работе

ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ (обзор литературы).

1. Этиология и патогенез несостоятельности швов в хирургии желудка.

2. Клиническая картина, диагностика и профилактика несостоятельности швов при наложении желудочно-кишечного анастомоза и обработке дуоденальной культи.

3. Современные принципы лечения больных с несостоятельностью швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез несостоятельности швов в хирургии желудка

Поданным:литературы; частота, несостоятельности швов=при; операциях, на желудке ш двенадцатиперстной кишке колеблетсяшт 0;Г до 20;8%. Чаще возникает несостоятельность, швов і дуоденальной культи;. реже — желудочно-кишечного;; анастомозам (Ермолов; А.Є., Уткин? B:Bi,. 1983; Атаеві Є.Ді и соавт., 1995; Борисов»А.Е. и соавт;, 2002; Сычиков (НШ!, 2005; Тара-сенко (Ши соавт., 2005; Hardy DM, Л981; KyzerSi efcafc, 1997;:Budisin?N: efc alt, 2001); Частота этих осложнений зависит от характераіштяжестш основ- ного т сопутствующих заболеваний, возраста больных, срочности оперативного вмешательства; тактических и технических особенностей при выполнении резекции? желудка; (табл. 1, 2); Летальность при-развитии перитонита вследствие; несостоятельности; швов;культи двенадцатиперстной, киш-кии желудочно-кишечного анастомоза составляет 50-80%

Причины развитияшесостоятельностишвов после резекции; желудка весьма многообразны. Отдельными авторами предпринимаются попытки их систематизации, однако общепринятой классификации, отвечающей потребностям практической хирургии; до настоящего времени; не выработано. Так, И;Н; Навроцкий (1972) перечисляет 11 возможных причин несостоятельности швов дуоденальной культи: повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки и в культе желудка; отсутствие герме-тизма наложенных швов; протеолитическое воздействие панкреатического сока; наличие «септических пространств» между отдельными рядами швов; нарушение кровоснабжения кишечной стенки; истощение, анемия и другие факторы, замедляющие регенерацию; неблагоприятное влияние дренажных трубок; ранняя активизация больных; нарушение нейротрофи-ки; инфицирование швов при нарушении правил асептики; технические трудности укрытия культи при залуковичных язвах. М.А. Бетанели (1995) приводит 48 неблагоприятных факторов, влияющих на развитие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и заключает, что трудно найти больного, у которого отсутствуют хотя бы несколько из них. Ряд авторов классифицирует вероятные причины несостоятельности швов на отдельные группы по различным произвольно выбираемым признакам. По мнению В.А. Малхасяна (1968), необходимо выделять анатомические факторы, факторы патологического характера и факторы технического характера. Г.Д. Мыш (1983) предлагает разделять причины осложнения на 3 группы: ушивание культи двенадцатиперстной кишки в измененных рубцово-воспалительным процессом тканях, повышение давления в приводящей петле гастроэнтероанастомоза, снижение защитных и регенераторных возможностей организма. А.Ф. Черноусое и Е.Ф. Странадко (1990) рассматривают разнообразные причины несостоятельности швов в контексте их деления на местные и общие. Местные причины авторы дополнительно подразделяют на объективные (низкая локализация язв двенадцатиперстной кишки, грубые воспалительные и рубцовые изменения кишечной стенки и окружающих тканей, пенетрация язвы в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, распространение опухоли выходного отдела желудка на луковицу двенадцатиперстной кишки) и субъективные (технические погрешности при мобилизации дуоденальной культи и формировании гастроэнтероанастомоза, чрезмерное скелетированиё кишечной стенки с нарушением; ее кровоснабжения; повреждение поджелудочной железы). К общим причинам авторы относят истощение, анемию, гипопротеинемию, нарушения водно-солевого баланса;

Некоторые авторы (Витебский Я.Д., Ручкин В.И., 1985) делят причины осложнения; на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающими причинами несостоятельности швов они считают технические ошибки, допущенные при обработке дуоденальной культи, а также ослабление защитных сил организма. Производящей причиной; по их мнению, выступает дуоденальнаял гипертензия; Любые комбинации предрасполагающих причин при отсутствии производящей не приводят к развитию осложнения. Н:А. Никитин (2002); придает важное значение субъективному фактору. Низкую квалификацию хирурга и отсутствие, должного опыта в желудочной хирургии он рассматривает в качестве предрасполагающих причин, а травматизацию кишечной- стенки и недостаточно герметичное укрытие культи считает реализующими причинами несостоятельности швов.

Общая характеристика клинических наблюдений

В работе анализируется клинический материал, касающийся? 985 больных; которым с 1990шо 2006 г. выполнена резекция желудка?с: формированием дуоденальной культи в Городской больнице; Святой; препо-, добномученицы Елизаветы, являющейся клинической і базой 2тй кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ; Кирова;

Все больные находились на? лечении в хирургических отделениях стационара. Мужчин?бьіло)766, женщин;-219Ї Распределение больньгх по: возрастным группамшредставлено в табл: 3;

Самому молодому пациенту было 2 Г год, самому пожилому - 84 года. Средний возраст больных составил 52,8±4,1 г.

Показанием к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки . (табл. 4):

При этом у 677 (68,7%) больных показанием к операции являлась хроническая язва двенадцатиперстной кишки, у 94 (9,6%) - хроническая язва желудка, у 195 (19,8%) - рак желудка, у 19 (1,9%) - другие заболевания.

Большинство пациентов (64,8%) имели сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались хронические заболевания сердечно сосудистой системы (39,3%), органов дыхания (17,6%), эндокринной (9,7%), мочевыводящей (5,8%), и нервной (3,9%) систем. При этом 157 (16%) пациентов имели по два сопутствующих заболевания, а 42 (4,3%) по три и более. .

Выполнено 917 резекций желудка по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера и 68 резекций желудка по способу Ру. Большинство оперативных вмешательств (69,3%) выполнено в экстренном и срочном порядке по поводу острых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Из 985 больных 68 умерли до выписки из стационара, послеоперационная летальность 6,9%. Средний койко-день составил 14,7±2,3 дня.

Согласно критериям И.А. Петухова (1980), у 769 (78,1%) больных имело место неосложненное течение послеоперационного периода (табл. 5). У 216 (21,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения, структура и частота которых представлены в табл. 6.

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного, пе-риодаявлялись нозокомиальная пневмония (5,7%), несостоятельность швов дуоденальной культи (3,8%), нагноение послеоперационной раны (2,4%).

В результате комплексного обследования у 37 больных (основная группа) диагностирована несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Контрольной группой являлись 948 пациентов с неослож-ненным течением послеоперационного периода или другими ранними осложнениями после резекциижелудка. Исследование проводилось на сравнительном анализе клинических проявлений и данных обследования в основной и контрольной группах больных.

Для выявления особенностей клинической картины, диагностики и лечения отдельных форм несостоятельности швов дуоденальной культи подробно изучена основная группа больных (n = 37), перенесших резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру (31) и по способу Ру (6). 30 больных страдали хронической язвой двенадцатиперстной кишки, 5 -хронической язвой желудка, 2 - раком желудка. Показанием к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев были осложнения основного заболевания (табл. 7).

Особенности клинических проявлений несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки.

Одна из задачі нашего: исследования заключалась; в: выявлении особенностей? клинической; картины при несостоятельности швов культи (67,6%) больных несостоятельность швов дуоденальной культи проявлялась симптомами перитонита. Общий перитонит характеризующийся обширным распространением дуоденального; содержимого;; в \ брюшной полости, развился у 15 больных. Местный неотграниченный пег ритонит, локализующийся в верхних отделах живота, отмечен у 10 пациентов.

Типичная; форма несостоятельности швов культи двенадцатиперст- , ной кишки наблюдалась у гГ больных. Она возникала на фоне гладкого : течения J послеоперационного периода? и проявлялась внезапным ухудшением; состояния больного с развитием клинической; картины, характерной для перфорации полого органа. У 104пациентов; несостоятельность швов дуоденальной культи наступила на 3-7 сут, у Г- на12сут после резекции желудка.

Клиническая картина типичной формы несостоятельности: швов культи двенадцатиперстной кишки имела следующие особенности; Осложнение проявлялось внезапной резкой болью в правом подреберье или эпигастральной области, постепенно распространяющейся по всему животу. Боль носила постоянный характер и усиливалась при движении. У больных отмечена иррадиация боли в надплечье и под лопатку справа. У 8 больных одновременно с появлением боли в животе возникала тошнота или рвота, обычно однократная.

При осмотре обращало на себя внимание вынужденное положение больного на животе или на правом боку, с подтянутыми к животу коленями. Кожа и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Губы сухие. Пульс учащен до 100-140 в мин. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот обычно не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в правой половине живота или по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии иногда удается обнаружить исчезновение печеночной тупости. Аускультатив-но выявляется ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики. У 8 больных отмечено повышение температуры тела до 38-39С, у 2 пациентов - поступление отделяемого с примесью желчи по дренажам из брюшной полости.

Стертое течение послеоперационного перитонита встречалось чаще - у 14 больных. Проведение инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии и введение анальгетиков затушевывали симптомы несостоятельности швов и затрудняли проведение дифференциальной диагностики с другими осложнениями раннего послеоперационного периода. У 7 пациентов одновременно с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки развился послеоперационный панкреатит, у 1 - острый инфаркт миокарда, у 5 больных несостоятельность швов возникла на фоне имеющегося первичного перитонита. В связи с этим у большинства больных этой группы не удалось установить точные сроки развития осложнения. В целом оно наступало несколько позже, чем при типичной форме несостоятельности швов — на 5-9 сут после резекции желудка.

Клиническая картина стертой формы послеоперационного перитонита развивалась постепенно, начиная со 2-4 сут после резекции желудка, и имела следующие особенности. Состояние 6 больных с первых дней после операции оставалось тяжелым, у 8 больных повторное ухудшение наблюдалось после короткого «светлого промежутка». В большинстве случаев отмечались неопределенные боли в верхнем отделе живота, сохраняющиеся более 3 сут после операции. Усиление болей в вечернее и ночное время требовало применения наркотических анальгетиков. Несмотря на проведение инфузионной терапии, постепенно нарастали признаки обезвоживания - чувство жажды, сухость языка, снижение диуреза. У всех больных сохранялся длительный парез кишечника, проявлявшийся ослаблением или отсутствием перистальтики, вздутием живота, плохим отхож-дением газов, отсутствием самостоятельного стула. Консервативные мероприятия (перидуральное введение местных анестетиков, сакроспиналь-ные блокады, инъекции прозерина, очистительные клизмы) давали лишь временный эффект и не приводили к стойкому восстановлению моторной функции кишечника. Их применение позволяло добиться лишь одно- или двукратного скудного стула на фоне сохраняющегося метеоризма. Другим проявлением неразрешающегося пареза кишечника было развитие стойких эвакуаторных нарушений из культи желудка: чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота, боязнь перорального приема жидкости. Из культи желудка по назогастральному зонду выделялось от 1000 до 3000 мл/сут застойного содержимого с примесью желчи.

Лечение несостоятельности швов культи двенадца типерстной кишки после резекции желудка с разви тием перитонита

Возникновение несостоятельности швов дуоденальной культи привело к развитию перитонита у 25 (67,6%) больных. Местный неотграни-ченный перитонит имел место у 10, общий послеоперационный - у 15 пациентов (Ефименко Н.А., 1995). Выявление признаков перитонита служило показанием к выполнению экстренной рёлапаротомии.

При проведении оперативного вмешательства мы придерживались следующей последовательности действий: - релапаротомия посредством снятия со срединной послеоперационной раны ранее наложенных швов; - взятие на посев перитонеального экссудата для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам; - удаление патологического содержимого из брюшной полости, ее промывание и осушивание; - ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита; - оперативное устранение несостоятельности швов дуоденальной культи или отграничение зоны дефекта от остальных отделов брюшной полости; — декомпрессия культи желудка, установка зонда в отводящую петлю тощей кишки для проведения энтерального питания; — введение дренажных трубок и/или марлевых тампонов; — повторное промывание и осушивание брюшной полости, при котором обращалось внимание на функционирование установленных дренажей; — временное (при необходимости последующих программных санаций) или окончательное закрытие операционной раны.

Кроме этого, по показаниям выполнялись новокаиновая блокада брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок, интубация тонкой кишки зондом Эббота-Миллера (во всех случаях общего перитонита), декомпрессия культи двенадцатиперстной кишки с помощью назодуоденального зонда, проведенного ретроградно через гастроэнтероанастомоз (при наличии неустранимой хирургическим путем внутридуоденальной гипертен-зии), наложение холецистостомы (при выявлении признаков послеоперационного панкреатита со сдавлением терминального отдела холедоха), вскрытие и дренирование осумкованных скоплений жидкости, затеков в клетчатке забрюшинного пространства; рассечение спаек; зашивание других дефектов желудочно-кишечного тракта; некрэктомия в области послеоперационной раны.

Ключевым этапом релапаротомии являлось оперативное вмешательство на культе двенадцатиперстной кишки как источнике перитонита. Его целью являлось предотвращение дальнейшего инфицирования свободной брюшной полости через дефект кишечной стенки посредством восстановления герметичности дуоденальной культи или отграничения зоны несостоятельности ее швов. В зависимости от объема этого вмешательства все пациенты с несостоятельностью швов дуоденальной культи и перитонитом были разделены на две группы: первая (13 больных), у которых применялись традиционные методы оперативного лечения несостоятельности швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки; и вторая ( больных), у которых с этой целью использован разработанный способ реконструкции дуоденальной культи. Техника выполнения остальных этапов, операции у больных обеих групп была аналогичной.

У 13 больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки во время экстренной релапаротомии применялись традиционные методы хирургического воздействия на источник перитонита: отграничение культи с несостоятельными швами от свободной брюшной полости с помощью марлевых тампонов, зашивание дефекта дуоденальной культи, формирование концевой дуоденостомы путем введения дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки через дефект линии швов.

Отграничение зоны несостоятельности швов дуоденальной культи марлевыми тампонами выполнено у 5 больных. Технически оно осуществлялось следующим образом. После санации брюшной полости культя двенадцатиперстной кишки с несостоятельными швами окружалась тремя-четырьмя марлевыми тампонами, выводимыми через верхний угол послеоперационной раны и отдельный разрез в правом подреберье. Вместе с тампонами к дефекту культи подводились одна-две дренажных трубки (рис. 10). Отграничение тампонами имело цель изолировать источник перитонита от свободной брюшной полости и создать условия для формирования наружного дуоденального свища. Средняя продолжительность оперативного вмешательства с тампонированием области дуоденальной культи составляла

Похожие диссертации на Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]

Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомииЗабродин, Василий Валентинович

Комплексная диагностика, профилактика и лечение ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу "трудных" дуоденальных язвГулов Махмадшох Курбоналиевич

Сравнительная оценка способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудкаМшрек Али

Динамика барьерной функции тонкой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики при дуоденальной язвеШадиев Ахмехан Исраилович

Динамика барьерной функции толстой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики при дуоденальной язвеШадиев Ахметхан Исраилович

Операция "на выключение" язвы двенадцатиперстной кишки при резекции желудка и ваготомииКлычев Салимсултан Абдулхакимович

"Пластическое укрытие ""трудной"" культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II" [Электронный ресурс]Савенков Петр Алексеевич

Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки (экспериментально-клиническое исследование)Алиев Эльчин Анвер оглы

Профилактика и лечение осложнений при резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиКоноваленко Владимир Григорьевич

Профилактика ру-стаз-синдрома при выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишкиДутова Татьяна Петровна