Введение к работе
Актуальность исследования Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, оставаясь и по сей день самой распространенной патологией периферических сосудов По данным академика В С Савельева (2001) варикозным расширением вен нижних конечностей страдает 35 миллионов россиян, причем у 15% из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи и рецидивирующими язвами В Санкт-Петербурге данная патология имеется примерно у 20% трудоспособных людей Примечательным является и тот факт, что эти больные составляют около 10% от всех пациентов общехирургического профиля В развитых странах Европы варикозная болезнь встречается примерно у 25-33% женщин и у 10-15%о мужчин Причем, подавляющее число больных составляют лица работоспособного возраста (средний возраст около 45,7 лет), поэтому даже временная потеря ими трудоспособности наносит многомиллионный >щерб государству Стоимость лечения заболеваний вен также чрезвьиайно высока в странах Западной Европы и достигает 1 миллиарда долларов в год, что составляет от 1,5% до 2,0% общих расходов на здравоохранение
Склерозирующая терапия на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных методов лечения ВБВНК в международной флебологической практике (Кириенко АИ, 1998, Богачев ВЮ, 2001, Tibbs D J , 1992) Флебосклерозирующее лечение, проведенное на ранних стадиях варикозной болезни во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства Склерозирование подкожных вен направлено на нивелирование признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, а также предотвращение осложнении заболевания Данный метод лечения может применяться как в качестве основного, так и в сочетании с оперативным вмешательством, выполнение которого необходимо при наличии выраженного вертикального или горизонтального рефлюкса Так как у большинства пациентов флебологического профиля выявляется несостоятельность остального клапана большой подкожной вены, то рациональным дополнением к флебосклерозирующему лечению, позволяющим добиться радикальности без причинения выраженной хирургической травмы, является операция Троянова-Трснделенбурга Необходимо отметить, что приустьевая перевязка большой подкожной вены стала первой патогенетически обоснованной операцией в лечении ВБВНК и впервые была выполнена нашим знаменитым предшественником А А Трояновым в Обуховской больнице, в стенах которой в настоящее время располагается Первая клиника (хирургии усовершенствования
врачей) ВМедА Несмотря на то, что с момента внедрения данного вмешательства в хирургическую практику прошло более века, оно не только не потеряло своей значимости, но и согласно «Стандартам диагностики и лечения ХВН», принятым на пятой конференции ассоциации флебологов России (2004), рассматривается как первый этап в оказании хирургической помощи больным ВБВНК
Совершенствование диагностической аппаратуры существенно расширило возможности флебосклерозирующего лечения, позволив выполнять склерозирование несостоятельных перфорантных вен и стволовое флебосклерозирование под контролем УЗИ как альтернативу операций Линтона и Бэбкока Неоспоримыми преимуществами склерозирующей терапии по сравнению с оперативным вмешательством, является высокий косметический эффект, возможность выполнения в амбулаторных условиях без отрыва пациента от работы, а также низкий риск осложнений Однако безопасность флебосклерозирующего лечения во многом переоценивается Как показывает клинический опыт, осложнения при проведении склерозирующей терапии не являются исключительной редкостью и порой моїут существенно снижать косметичность данного метода Кроме того, даже технически безошибочно выполненная склерозирующая терапия, по нашему мнению, может привести к неблагоприятным отдаленным последствиям для пациента, которые необходимо учитывать
Таким образом, высокая заболеваемость ВБВНК, современные тенденции к выполнению миниинвазивных вмешательств на подкожных венах в амбулаторных условиях, а также недооценка некоторых осложнений склерозирующей терапии и отсутствие эффективных методов их неотложного лечения и профилактики обусловливают научную и практическую актуалыюсть данного исследования
Цель исследования Оценить эффективность комбинированного меюда амбулаторного лечения ВБВНК, включающего операцию Троянова-Тренделенбурга и склерозирующую терапию, определить возможные осложнения при ошибочном паравенозном введении склерозанта и усовершенствовать методы их неотложного лечения, а также обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата
Задачи исследования
Проанализировать резучьтаты амбулаторного лечения пациентов с ВБВНК комбинированным методом в различных возрастных группах
Оценить патоморфологические изменения в стенке устьевого отдела большой подкожной вены (БПВ) после введения склерозанта в ее притоки на
уровне голени, и на их основании обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата
Определить оптимальную последовательность в проведении комбинированного метода лечения ВБВНК
Определить пригодность большой подкожной вены для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозирующеи терапии
Изучить пагоморфологические изменения при ошибочном подкожном введении различных склсрозантов и разработать эффективный метод неотложного лечения данного осложнения
Оценить патоморфочогические изменения при ошибочном внутримышечном и внуїриартериальном введении склерозлнта
Научная новизна
Установлена высокая эффективность применения комбинированного метода лечения, включающего операцию Троянова-Тренделенбурга и склерозирующую терапию, у больных с ВБВІЖ, а іакже возможность его проведения в амбулаторных условиях, без отрыва ігащіентов от повседневной деятельности
Выявлена более высокая частота развития отдельных послеоперационных и постинъекционных осложнений у лиц гериатрического профиля Доказано, что эффективность и продолжительность комбинированного лечения у пациентов пожилого возраста существенно не отличаются от іаковьіх показателей, наблюдаемых у лиц активного трудоспособного возраста
Обнаружены, подробно описаны и прослежены в динамике макро- и микроструктурные изменения в различных тканях после ошибочного паравенозної о (подкожного, внутримышечного и внутриартериалыюго) введения различных склерозирующих препаратов
На лабораторных животных разработан оригинальный метод неотложного лечения при ошибочном подкожном введении склерозанта, который успешно внедрен в клиническую практику Доказано преимущество предложенного метода неотложного лечения данного осложнения над методом, описанным в руководствах по проведению склерозирующеи терапии
С помощью световой и электронной микроскопии удалось оценить ряд существенных патоморфологических изменений, развивающихся в стенке устьевого отдела БПВ в разные сроки после выполнения склерозирующеи терапии се притоков на уровне голени Обоснована пшотеза о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата, вследствие которого патологическая структурная перестройка венозной стенки происходит даже на большом расстоянии от места инъекции Развитие патоморфологических изменений стенки БПВ в результате дистантного повреждающего воздействия
склерозанта приводит к ее непригодности для использования в качестве шунтирующего материала Кроме того, удалось доказать, чго склерозирующая терапия, выполненная даже на уровне голени, может вызывать выраженный перипроцесс в области сафено-феморального соустья, что значительно затрудняет выполнение операции Троянова-Тренделенбурга
Практическая значимость работы
Обоснована эффективность применения комбинированного метода лечения ВБВНК в амбулаторных условиях у пациентов различных возрастных групп, что позволило широко внедрить его в клиническую практику
Изучены и детально описаны осложнения, возникающие после ошибочного паравенозного введения различных склерозирующих препаратов Разработан и внедрен в клиническую практику собственный метод неотложного лечения одного из наиболее тяжелых осложнений склерозирующей терапии -ошибочного подкожного введения склерозанта
Выяснены отдаленные неблагоприятные последствия склерозирующей терапии, связанные с дистантным воздействием склерозанта на стенку ствола БПВ С их учетом определена оптимальная последовательность в проведении комбинированного лечения Кроме того, установлена непригодность БПВ для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии ее притоков даже на уровне голени
Положения, выносимые на зашиту
Операция Троянова-Тренделенбурга в сочетании со склерозирующей терапией может быть использована в амбулаторных условиях без отрыва от повседневной деятельности у пациентов молодою, зрелого и старческого возраста
Общепринятый метод лечения при паравенозном введении склерозанта недостаточно эффективен и требует усовершенствования
Начинать лечение варикозной болезни комбинированным методом более целесообразно с операции Троянова-Тренделенбурга
Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены на голени, оказывает повреждающее действие на ствол большой подкожной вены И ее устье
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебную и лечебно-диагностическую практику первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова Военно-медицинской академии им С М Кирова
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях В1ЮКС ВМедА в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 і г , IX Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2003 г), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004 г), в рамках 16-го Всемирного конгресса международного общества грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г ), очередном заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, январь 2007 г), очередном заседании общества амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, май 2007 г), XIII Всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, представленных в перечне ВАК РФ
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 221 работу 85 -отечественных и 136 - зарубежных авторов Материалы диссертации содержат 16 таблиц и 26 рисунков
