Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современные взгляды на проблему оказания хирургической помощи в войсковом звене (обзор литературы)
1.1 Величина и структура санитарных потерь в современном локальном военном конфликте 16
1.2. Организационные принципы современной системы лечебно- эвакуационных мероприятий 21
ГЛАВА II Объект и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследования 45
2.2. Медицинская рота мотострелкового полка 45
2.3. Величина и структура ранений огнестрельным оружием у лиц, поступивших в медицинскую роту 506 МСП 49
2.4. Медицинский отряд специального назначения 54
2.5. Частота и структура ранений огнестрельным оружием у лиц поступивших в МОСН 58
2.6. Методы исследования 66
2.7. Методы статистической обработки 68
ГЛАВА III Особенности оказания хирургической помощи в медицинской роте полка при локальном военном конфликте 69
3.1. Объём и содержание первой врачебной помощи, оказанной раненым в медицинской роте полка 69
ГЛАВА IV Особенности оказания хирургической помощи в медицинском отряде специального назначения при локальном военном конфликте 84
4.1. Медицинская сор ировка раненых, поступивших в медицинский отряд специального назначения 84
4.2. Объем и содержание хирургической помощи раненым в медицинском отряде специального назначения 88
Заключение 117
Выводы 129
Фактические рекомендации 131
Список литературы
- Организационные принципы современной системы лечебно- эвакуационных мероприятий
- Величина и структура ранений огнестрельным оружием у лиц, поступивших в медицинскую роту 506 МСП
- Объём и содержание первой врачебной помощи, оказанной раненым в медицинской роте полка
- Объем и содержание хирургической помощи раненым в медицинском отряде специального назначения
Организационные принципы современной системы лечебно- эвакуационных мероприятий
Итогом войны в Афганистане явилось совершенствование оказания хирургической помощи, обусловленное использованием авиационных транспортных средств для эвакуации раненых. Из районов боевых действий непосредственно на этап КХП и СХП, минуя медицинский пункт полка (МПП) эвакуировано, в среднем, 90% раненых [22;27;94;115;235;244].
Применение для эвакуации вертолётов привело к изменению структуры санитарных потерь по сравнению с Великой Отечественной войной. Увеличилось количество раненых в живот, голову, грудь. В предыдущие войны у многих таких раненых смерть наступала на поле боя. Длительная устойчивость районов боевых действий и тыла, хорошо налаженная эвакуация раненых - всё это создавало условия для развития массовой хирургической работы в войсковом районе. Практически ни в одном лечебном учреждении не отмечалось перегрузки этапа и создавались хорошие условия для оказания помощи в полном объёме. Почти в 50% случаев КХП была оказана в МедСБ дивизий, медротах и в МПП, усиленных хирургическими бригадами [27;38;115]. Однако при оказании медицинской помощи раненым выявлен ряд ошибок и недостатков. Особую сложность составили оказание помощи и лечение сочетанных и множественных, сопровождающихся шоком, повреждений. Частота их составила в различные годы от 16,1% до 68,8%, а летальность -24,8%. Шок отмечался у 42% раненых, однако в процессе эвакуации с поля боя на этап КХП или СХП инфузионную терапию получили только 16%, а ингаляции кислорода -3,4% [6;22;38;56;60;94].
Анализ исходов лечения раненых с тяжёлыми повреждениями в Кабульском военном госпитале 40-й армии показал, что оказание своевременной и качественной неотложной помощи в войсковом звене при развитии критического состояния уменьшало летальность на 67% [94;235;244].
Боевые действия 1994-1996гг. в Чеченской Республике характеризовались большой интенсивностью, напряжённостью, постоянным изменением обстановки, сложными климато-географическими условиями. Было принято принципиально важное решение о приближении медицинской помощи к полю боя. В соответствии с этим в каждую штурмовую группу (роту) выделялись врач (фельдшер), два санитарных инструктора и одна единица бронированной техники для эвакуации раненых. В каждый штурмовой отряд (батальон) направлялись врач, фельдшер, четыре санитарных инструктора, санитарный автомобиль и три единицы бронированной техники. Объём помощи - доврачебная и первая врачебная по неотложным показаниям. Медицинские пункты частей усиливались хирургами и анестезиологами из омедб и аэромобильных госпиталей, которые в данной обстановке в полном составе не развёртывались. Объём помощи - первая врачебная, а при необходимости-квалифицированная медицинская по неотложным показаниям [20;22;28;30;62].
Квалифицированная хирургическая помощь оказывалась в медицинских отрядах специального назначения (МОСН). В некоторые отряды придавались группы медицинского усиления для оказания неотложной специализированной помощи. В структуре ранений, по сравнению с Афганистаном, отмечалось увеличение числа тяжёлых и крайне тяжёлых. Первая врачебная помощь оказывалась значительно чаще. Устранение асфиксии проводилось в 0,8% случаев ранений, а нуждались в нём 1,7% раненых. Временная остановка наружного кровотечения выполнялась у 15,9% раненых. При этом в 36,4% случаев осуществлялась тугая тампонада раны, в 33,8% - наложение жгута, в 23% - прошивание сосудов в ране, в 5,7% - наложение зажима на сосуд в ране. Инфузионная терапия была показана 50,6% раненых, но проводилась она только половине (25,3%) нуждавшихся в ней с использованием кристаллоидных растворов. Клапанный пневмоторакс устранён у 0,5% раненых, хотя нуждались в этом пособии 1,0%. Открытый пневмоторакс имелся в 5,4% случаев, а окклюзионная повязка наложена в 4,3%. Ингаляция кислорода проведена только 0,3% из числа нуждавшихся в ней 5,3% раненых [28;62;128].
Квалифицированная хирургическая помощь оказана в МОСН 66% раненых, а в период массовых поступлений - 32,2% из них. В 86,3% случаев КХП оказана общехирургическими бригадами МОСН. Специалистами групп медицинского усиления в МОСН выполнено 13,7% операций. Это были операции неотложной специализированной хирургической помощи при ранениях черепа, магистральных сосудов, переломах длинных трубчатых костей. Однако требования, необходимые для предоперационного исследования и послеоперационного ведения раненых с данной патологией, а также необходимость быстрой эвакуации в условиях МОСН были порой невыполнимы. В связи с этим у раненых, оперированных нейрохирургами, осложнения после трепанации черепа были отмечены в 86% случаев; среди оперированных с повреждениями магистральных сосудов частота ампутаций после окончательного восстановления кровотока достигала 22%, а после временного протезирования -36,4%. Учитывая этот опыт, во втором чеченском конфликте группы медицинского усиления в МОСН не придавались, неотложная специализированная помощь оказывалась в лечебных учреждениях первого эшелона специализированной хирургической помощи [20;28;30;44;51 ;61 ;62;63;64; 128].
Величина и структура ранений огнестрельным оружием у лиц, поступивших в медицинскую роту 506 МСП
Вместе с тем концепция лечебно-эвакуационного обеспечения боевых операций учитывала различные варианты обстановки и поэтому была достаточно разнообразной - от классической многоэтапной до ограниченной одним-двумя этапами эвакуации. При обеспечении рейдовых операций, обороне гарнизонов, невозможности использования вертолетов для доставки раненых важную роль приобретала первая медицинская и доврачебная помощь. Опыт обеспечения боевых операций привел к необходимости пересмотра табельного медицинского имущества для личного состава, дополнительного оснащения индивидуальными перевязочными пакетами и кровоостанавливающими жгутами. Кроме того, было улучшено оснащение автоперевязочных, а в медицинских пунктах частей, ведущих военные действия на отдельных направлениях и значительном удалении от путей эвакуации, развёртывались операционно-перевязочные отделения. В их штат были введены хирургическая и анестезиологическая бригады [6;22;27;30;94;99; 107; 108; 115;146;156;200; 203;222;223;226;242].
Применение для эвакуации вертолётов изменило структуру санитарных потерь личного состава по сравнению со второй мировой войной. Увеличилось количество раненых в живот, голову и грудь. В предыдущие войны у таких раненых смерть наступала обычно на поле боя, а в Афганистане они доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи в первую очередь [22;30;84;115].
Важной проблемой, требующей всестороннего анализа, является объективная оценка тяжести состояния раненого, которая ранее преимущественно основывалась на диагностике тяжести шока. Вместе с тем такая оценка, включающая и данные о прогнозе полученного ранения, является основанием для установления объёма медицинской помощи, что особенно важно при определении показаний к проведению реанимационных мероприятий. Сегодня существует острая необходимость в разработке системы прогнозирования исхода травм и определения критериев предельно допустимых показателей жизненно важных функций организма [22;23;24;50;152].
Почти в 50% случаев квалифицированная хирургическая помощь была оказана в омедб дивизий, медицинских ротах и МПП, усиленных хирургическими бригадами. При этом наиболее часто выполнялись первичная хирургическая обработка ран (40 - 55%), лапаротомия (20 -30%), реже - ампутация конечностей (10 - 16%), торакоцентез. На первом этапе войны при оказании квалифицированной хирургической помощи выявлен ряд ошибок, которые допускали хирурги омедб: недостаточный объём или, наоборот, чрезмерная радикальность при первичной хирургической обработке, особенно при огнестрельном переломе; чрезмерная хирургическая активность, неоправданное расширение показаний к применению погружного и внеочагового остеосинтеза, попытки применения первичного шва нерва, неадекватное восполнение объёма циркулирующей крови и др. Применительно к огнестрельной ране доминировал принцип максимальной хирургической активности. Квалифицированная хирургическая помощь в первую очередь оказывалась по жизненным показаниям. Практически ни в одном лечебном учреждении не отмечалось перегрузки этапов эвакуации, в связи с чем создавались хорошие условия для оказания помощи раненым в полном объёме [6;13;22;23;30;70;90;91;94;95;123;130;146;156;157;179].
Вопрос об отношении к огнестрельной ране оставался доминирующим во всей системе лечения раненых. Оружием нового поколения вызывались тяжёлые ранения с нередким повреждением смежных областей, большой зоной поражения тканей и сложным строением раневого канала. Раннее адекватное хирургическое лечение боевых ранений с удалением всех видимых омертвевших тканей, орошение ран в целях уменьшения числа бактерий оставались главными способами предупреждения раневой инфекции. Тем не менее, она развивалась при ранениях мягких тканей у 5,7% раненых, груди -у 24,8%, живота -у 28%, конечностей с переломами длинных трубчатых костей -у 33% [22;24;25;26;27;30;38].
Первичная хирургическая обработка ран проводилась у 70-72% раненых, и лишь в 28-30% случаев показания к её проведению не устанавливали. От выполнения ПХО воздерживались при ранениях мягких тканей, нанесенных осколками, при незначительном разрушении тканей. Более чем у 40% раненых она выполнялась в неотложном порядке. Из широкого разреза тщательно иссекали все нежизнеспособные и размозженные ткани, по возможности удаляли все инородные тела. Глубокие раны с неровными краями дренировали. Основной метод лечения раны заключался в проведении максимально ранней ПХО и закрытии ее первичным отсроченным швом. Первичный шов применен в 14,2% случаев, отсроченный первичный - в 41%, вторичный - в 18,1%, кожная пластика -в 3,6%, открытое лечение раны с заживлением вторичным натяжением - у 23,1% раненых. Отдельно следует остановиться на проблеме повторной хирургической обработки ран, которая предпринимается до развития гнойных осложнений при недостаточно радикальной первичной операции. Повторная операция выполнена в Афганистане у 29% раненых. Наилучшие результаты получены у раненых, оперированных в первые 6ч. после ранения [22;30;115; 156; 157].
Объём и содержание первой врачебной помощи, оказанной раненым в медицинской роте полка
Тяжесть состояния раненых была обусловлена, прежде всего, повреждением жизненно важных органов, нарушениями их функций, кровотечением и респираторной гипоксией. При сочетанных ранениях возникал так называемый «синдром взаимного отягощения». Всего раненым в грудь выполнили 113 операций из них в неотложном порядке - 38 (33,6 %). Основным оперативным вмешательством был торакоцентез с дренированием плевральной полости. Эту операцию выполнили у 58 (51,3 %) раненых. В четырёх случаях после данного вида хирургического вмешательства из-за продолжающегося кровотечения была произведена торакотомия. Показаниями к торакотомии считали: - тампонаду или ранение сердца; - продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение (более 300 мл/час); - ранение трахеи, пищевода, разрушение легкого; - быстро нарастающий клапанный пневмоторакс; гемопневмоторакс. При пулевом ранении сердца (два случая) выполняли торакотомию, ушивание сердечной мышцы, перикарда. В одном случае исход был хороший.
В трёх случаях показанием к торакотомии было продолжающееся внутриплевральное профузное кровотечение (более 300 мл/час). В одном случае выполнили пульмонэктомию в связи с обширным разрушением корня легкого, в двух - лобэктомию в связи с ранением сосудов корня легкого. Атипичную (краевую) резекцию легкого и остановку кровотечения выполнили у двух раненых. Операцию на плевральной полости заканчивали удалением свернувшейся крови, санированием и дренированием. Кровотечение из межреберных артерий останавливали прошиванием тканей с обеих сторон от места повреждения.
При открытом пневмотораксе (в 14,3 % случаев), после хирургической обработки раны, дренировали плевральную полость и герметично послойно ушивали грудную клетку.
Обширные раны груди (6 случаев) закрывали местными тканями путем мобилизации краев раны, однако в трех случаях наступила несостоятельность швов, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Дренирование плевральной полости при гемотораксе выполняли в 6 межреберье по задней подмышечной линии. Дренажные трубки были из силикона диаметром 12-14 мм. Полученную из плевральной полости кровь реинфузировали. Всего реинфузировали за весь период функционирования МОСН 37 литров крови. В двух случаях реинфузировали по 2,5л крови, в 6 - по 1,5л в 11 случаях - 500 - 800мл, в 24 случаях - 200 - 500мл. При пневмотораксе использовали вакуумное дренирование. Одновременно проводили инфузионное, гемостатическое лечение. Недостатком лечения раненых в грудь являлось отсутствие в МОСН палатного рентгеновского аппарата, бронхоскопа для санационной бронхоскопии, аспирационных отсосов длительного пользования ОП-1, портативных троакаров, дренажей с клапанами, устройств для дренирования плевральной полости. В санационной бронхоскопии нуждались практически все раненые, перенесшие торакотомию, и 54% раненых с проникающими ранениями, подвергшихся дренированию плевральной полости.
Раненых в живот поступило 126 (8,4 %) человек, из них 78 (61,9 %) раненых - с сочетанными и множественными ранениями, 85 человек (67,5%) - с проникающими ранениями. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии доставлено 65 (51,6 %) раненых.
Лапаротомию выполнили у 93 раненых, из них в 55 случаях - по неотложным показаниям. Показаниями к операции были профузное внутрибрюшное кровотечение, повреждения полых органов, проникающее ранение.
При отсутствии абсолютных симптомов проникающего ранения живота выполняли ревизию раны или лапароцентез методом «шарящего катетера». Наличие лапароскопа позволило бы избежать лапаротомии у 12% раненых с одиночными проникающими осколочными ранениями живота без повреждения полых органов. Лапаротомию выполняли средне-срединную, при необходимости рана расширялась вверх или вниз. Частота и локализация повреждений органов брюшной полости представлены в таблице 28
Объем и содержание хирургической помощи раненым в медицинском отряде специального назначения
При оказании первой врачебной помощи основное внимание уделялось тяжелым и крайне тяжелым раненым, находящимся в шоке; именно им проводилось интенсивное лечение, оказывалось реанимационное пособие.
Многие раненые с тяжелыми ранениями получили профилактическое противошоковое лечение.
Тяжелораненым проводилась катетеризация центральных вен и налаживалось инфузионное лечение, которое продолжалось и во время эвакуации. Многим раненым с обширными ранами проведен внутривенный наркоз (калипсол, ГОМК, фентанил). Инъекции лекарственных препаратов - преднизолона, атропина сульфата, адреналина, дыхательных аналептиков, проводились внутривенно и внутримышечно.
В полку впервые штатными хирургами выполнялись такие операции, как трахеостомия, торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором и шестом межреберьях, остановка кровотечения прошиванием и перевязкой сосуда в ране. Имея в своем штате двух хирургов, способных остановить артериальное кровотечение в ране любой локализации путем перевязки или прошивания сосуда, вполне обоснованным представляется стремление вообще отказаться от наложения жгута в медицинской роте полка с целью добиться временной остановки наружнего кровотечения. Поступающих в роту раненых со жгутом следует направлять в перевязочную для окончательной остановки кровотечения. Около 13% раненых поступили в MP с признаками передозировки промедола, так как при эвакуации им приходилось делать инъекции наркотических аналгетиков повторно. Ввиду наличия у них расстройств дыхания для купирования последних вводились атропина сульфат и дыхательные аналептики.
В ходе работы MP 506 МСП обращали на себя внимание ряд недостатков: - в штате медицинской роты нет анестезиологов, что крайне затрудняло проведение первичных реанимационных мероприятий тяжелораненым, поступившим с поля боя; - имеющийся штат MP не позволяет полноценно обеспечить её охрану; - автомобили ГАЗ - 66 мало пригодны для использования в горно пустынно-лесистой местности. Учитывая результаты анализа работы MP 506 МСП во втором чеченском конфликте, можно отметить ряд принципиальных положений:
1. Оценка результатов оказания медицинской помощи в 506 МСП во втором чеченском конфликте свидетельствует о том, что первое участие медицинской роты полка в локальном военном конфликте было удачным. Несмотря на увеличение удельного веса раненых с тяжелыми ранениями, результаты оказания первой врачебной помощи в целом были хорошими, без летальных исходов.
2. Объем первой врачебной помощи расширился за счет выполнения отдельных элементов квалифицированной хирургической помощи. Тяжелораненым, находящимся в состоянии шока, оказывалась анестезиологическая помощь, проводились реанимационные мероприятия. На этап квалифицированной медицинской помощи эти раненые эвакуировались с катетеризированными центральными венами, что позволяло проводить противошоковую терапию и в пути следования. Ранних осложнений после проведения хирургических операций и манипуляций в MP не было.
3. В медицинской роте, при наличии в её штате хирургов, наложение жгута при кровотечениях может применяться лишь в исключительных случаях. Остановка кровотечения в ране должна проводиться путем перевязки или прошивания сосуда, тугой тампонады, давящей повязки, наложения зажима. 4. Выделение группы агонирующих в MP нецелесообразно, так как на этом этапе оказания медицинской помощи определить прогноз у тяжелораненых крайне трудно, а порой и невозможно. Для улучшения работы медицинской роты полка в условиях локального военного конфликта целесообразно провести ряд мероприятий: - ввести в штат MP полка анестезиолога и двух анестезисток; - расширить объём оказания первой врачебной помощи тяжелораненым за счет проведения им первичных реанимационных мероприятий; - кровоостанавливающий жгут в MP накладывать только в исключительных случаях; - для эвакуации тяжелораненых, которым необходима искусственная вентиляция лёгких, оснастить MP аппаратом Фаза-11, который работает от аккумулятора автомобиля; - ввести в штат медицинской роты взвод или отделение охраны и обороны. 66 МОСН ПриВО оказывал квалифицированную хирургическую помощь во втором чеченском конфликте с октября 1999 г. по май 2000 г. В процессе её оказания чётко прослеживались ряд особенностей: - для улучшения оказания квалифицированной хирургической помощи в состав МОСН были включены опытные специалисты лечебных учреждений ПриВО, в том числе из окружного военного госпиталя; - был детально изучен опыт работы МОСН СКВО в первом чеченском конфликте. С учётом этого опыта объем медицинской помощи, оказываемой различным категориям раненых, был 122 несколько изменен. В частности, не проводились такие операции, как трепанация черепа, ламинэктомия, протезирование сосудов; - практически весь этот период отряд работал без групп усиления из центральных лечебных учреждений Министерства обороны Российской Федерации; - 66 МОСН при штурме г. Грозного был развернут на ключевом эвакуационном направлении. Характер работы определялся складывающейся обстановкой. - За весь период работы в отряде получили лечение 7674 раненых и больных, в том числе 4500 (58,6 %) - хирургического профиля. Раненых огнестрельным оружием было 1499 человек (19,5 %), травмированных - 1488 человек (19,3 %). Большинство раненых (78,5 %) поступили в первые три часа с момента ранения.
Из числа всех ранений преобладали ранения в конечности - 58,2%, и в меньшей степени - в голову (15,4%). Раненые в грудь, живот, таз суммарно составили 23,9%. Преобладание ранений в конечности и в голову свидетельствует о том, что война носила «снайперский» и «минно-взрывной» характер. Распределение ранений по тяжести характеризовалось тем, что среди них явно преобладали лёгкие и среднетяжёлые - 73,6%; тяжёлых ранений было 15,6%, крайне тяжёлых -10,8%. Следует отметить, что по сравнению с чеченским конфликтом 1994-1996г.г. количество крайне тяжёлых раненых увеличилось в 3,7раза.
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")