Введение к работе
Актуальность темы
Сохраняющийся на протяжении последних десятилетий интерес к проблеме острого послеоперационного эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста, как в плане научных исследований, так и со стороны практической хирургии, обусловлен совокупностью целого ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются: значительная распространенность острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у оперированных пациентов, объективные сложности клинической диагностики данной патологии и связанное с этим несвоевременное начало целенаправленного лечения, неизбежное прогрессирование эрозивно-язвенного процесса с возникновением гастродуоденального кровотечения, определяющего резкое повышение уровня послеоперационной летальности.
По данным Mohebli L. et al. (2009), Fennerty M. et al. (2002) острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже впервые часы пребывания оперированных пациентов в отделении интенсивной терапии в 75% случаев. В. А. Кубышкин и К. В. Шишин (2004) указывают, что в раннем послеоперационном периоде острые изъязвления гастродуоденальной слизистой имеют клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии умерших пациентов обнаруживаются в 24% наблюдений, а при скрининговой эзофагогастродуоденоскопии – у 50-100% оперированных. При этом 75% острых язв осложняется кровотечением, имеющим на эзофагогастроскопии картину Forrest I у 20-25% больных. А. А. Курыгин и соавт. (2004) сообщают, что единственным проявлением острых язв в послеоперационном периоде не менее чем у 70% больных явилось гастродуоденальное кровотечение, характеризовавшееся у трети пациентов как массивное. При этом у 87% больных кровотечение имело своими первыми клиническими проявлениями лишь нарушение центральной гемодинамики. Авторы отмечают наличие четкой связи между объемом оперативного вмешательства, выраженностью сопутствующей патологии и частотой образования острых эрозий и язв. Возникновение гастродуоденального кровотечения у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и его запоздалая диагностика определяют увеличение летальности при развитии данного осложнения до 50-80% (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2004; Gralnek I. et al., 2008).
Известно, что пожилой и старческий возраст и связанные с ним органные и системные дисфункции являются независимыми предикторами возникновения острого послеоперационного эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне (Л. Н. Костюченко и соавт., 2006; Gullamondegui O. et al., 2008). Наблюдаемое в последние годы увеличение доли лиц старших возрастных групп среди больных, подвергаемых оперативным вмешательствам, в том числе большого объема, определяет закономерное расширение группы риска по возникновению острого послеоперационного эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны. При этом, несмотря на длительно существующий научно-практический интерес к проблеме, применяемые в настоящее время методы прогнозирования, профилактики и ранней диагностики острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у оперированных пациентов, а так же оптимальные методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза при возникновении кровотечения по мнению большинства авторов являются до настоящего времени предметом дискуссии и вследствие этого не имеют общепринятого диагностического и лечебного алгоритма.
В этой связи представляется актуальным и практически значимым исследование, посвященное изучению этиопатогенетических особенностей, возможностей прогнозирования, профилактики и этиотропной терапии острых послеоперационных эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп, а так же выбору оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Цель исследования
Определение прогностических и диагностических критериев, методов профилактики острого эрозивно-язвенного повреждения (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде для улучшения результатов лечения данного контингента больных.
Задачи исследования
1. Выявить частоту и этиопатогенетические факторы развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде и определить особенности клинических проявлений ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп;
2. Определить в динамике морфофункциональные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов в раннем послеоперационном периоде изучением гемоперфузии ветвей чревного ствола (ультразвуковая допплерография), микроциркуляции в стенке желудка (лазерная допплеровская флоуметрия) и визуальной оценкой состояния слизистой (эзофагогастродуоденоскопия) с выявлением корреляции данных изменений с соматическим статусом, объемом проведенного оперативного вмешательства и характером анестезиологического пособия;
3. Сравнить эффективность лечебного и профилактического применения ингибиторов протонной помпы и H2 – блокаторов при ОЭЯП гастродуоденальной зоны; определить наиболее эффективный метод эндоскопического гемостаза при ОЭЯП осложненном кровотечением;
4. На основании выявления прогностических критериев развития послеоперационного ОЭЯП, а так же определения методов наиболее эффективного профилактического и лечебного воздействия, разработать алгоритм профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
На основании мультифакторного анализа клинического материала были изучены особенности течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, выявлены статистически значимые факторы риска развития послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны.
Впервые произведена оценка динамики состояния микроциркуляции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны методом ЛДФ, а также гемоперфузии ветвей чревного ствола методом УЗДГ у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде; выявлены корреляционные отношения данных показателей с возрастом пациентов, тяжестью исходной хирургической патологии, объемом проведенного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
На основании сравнительного анализа показателей микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода и у пациентов с ОЭЯП гастродуоденальной зоны впервые установлена возможность патогенетически обоснованного прогнозирования развития ОЭЯП проведением ЛДФ слизистой гастродуоденальной зоны в ходе динамической эзофагогастродуоденоскопии в послеоперационном периоде.
Разработаны и апробированы оригинальные алгоритмы профилактики развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны у пациентов старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде, а так же лечебно-диагностический алгоритм при ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненном кровотечением, определены наиболее эффективные методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза.
Практическая значимость
Установлены статистически значимые факторы риска развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны, создана система их интегральной числовой оценки.
Показано клиническое значение динамической оценки гемоперфузии слизистой гастродуоденальной зоны методом ЛДФ и оценки регионарного спланхнатического кровотока методом УЗДГ в качестве объективных критериев оценки риска развития ОЭЯП.
На основании выявленных факторов риска разработан алгоритм профилактики развития и ранней диагностики ОЭЯП, оптимизирована методика консервативного гемостаза при возникновении кровотечения из ОЭЯП, что позволило снизить частоту ОЭЯП и улучшить непосредственные результаты лечения оперированных больных старших возрастных групп.
Внедрение в практику
Научные и практические результаты исследования внедрены в деятельность хирургических отделений Городской клинической больницы №23, Госпиталя для ветеранов войн №2 ДЗ гор. Москвы, используются в учебно-методической работе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на Конференции хирургов ЦФО «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), на VI Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Тверь, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт-Петербург, 2010), на XI съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), на IX Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений» (Воронеж, 2013), на конференции European experts meeting «NSAID and gastrotoxicity» (Bratislava, 2013), на научно-практической конференции кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и хирургов ГКБ №23 и ГВВ №2 г. Москвы (2013).
Личное участие соискателя в получении научных результатов
Диссертантом проанализировано 150 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен критический обзор состояния научной проблемы, являвшейся предметом исследования.
В процессе исследовательской работы автором самостоятельно накоплен клинический материал, в том числе в ходе исследований, в том числе выполненных по оригинальной методике. Автор принимал непосредственное участие в диагностике ОЭЯП, в лечении больных с острыми послеоперационными эрозивно-язвенных поражениями гастродуоденальной зоны, в том числе осложненными кровотечением.
Все результаты проведенного исследования подвергались мультифакторному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором выявлены факторы риска развития ОЭЯП, проведена оценка возможностей и эффективности применения методов профилактики ОЭЯП у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде, а также методов лечения пациентов с данной патологией. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм лечения ОЭЯП у оперированных пациентов старших возрастных групп, что позволило оптимизировать применение ранее существовавших методик диагностики и лечения и тем самым снизить послеоперационную летальность у данной категории больных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 199 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками, 51 таблицей. Библиография включает 92 отечественных и 58 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту
1. Острые эрозивно-язвенные повреждения (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны, осложненные кровотечением, является независимым фактором развития летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. Кровотечение является первым и единственным клиническим симптомом послеоперационного ОЭЯП гастродуоденальной зоны;
2. Ишемический некроз слизисто-подслизистого слоя вследствие критического снижения гемоперфузии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки является основным этиопатогенетическим фактором развития острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Наиболее информативным методом диагностики гемоперфузионных нарушений в слизистой гастродуоденальной зоны является оценка кровотока при помощи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), проводимой в процессе эзофагогастродуоденоскопии.
3. Наиболее эффективным методом консервативного гемостаза при ОЭЯП, осложненных кровотечением, является сочетание эндоскопического гемостаза аргоноплазменной коагуляцией и парентерального введения ингибиторов протонной помпы.
4. Алгоритмизированный профилактический подход, включающий идентификацию пациентов группы высокого риска, периоперационное применение патогенетически обоснованных методов профилактики, а также динамического эндоскопического контроля с применением ЛДФ позволяет достоверно уменьшить частоту ОЭЯП гастродуоденальной зоны и нивелировать возникновение кровотечения данной этиологии.
