Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение гастродуоденальных язв, осложнившихся кровотечением, остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, сложность разрешения которой связана не только с возрастающим количеством больных, но и стабильно высокой послеоперационной летальностью. По данным А.А.Гринберга и соавт. (1996), категория больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями за 1992 -1994 годы превысила более чем в 2 раза группу аналогичных пациентов за предыдущие 5 лет. Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, летальность после экстренных операций на высоте кровотечения составляет от 18 до 45%. [Утешев Н.С. и соавт. 1994; Затевахин И.И., и соавт. 1995; Панцырев Ю.М. и соавт. 1995; Гринберг А.А. и соавт. 1996; Ситник А.П. и соавт. 1996; Гульмурадов Т.Г. и соавт. 1997, 1998; Williams J.G. 1994].
Одной из причин стабильно высокий общей и послеоперационной летальности при язвенных кровотечениях являются неудовлетворительные результаты лечения больных с кровотечением из пенетрирующих гастродуоденальных язв. [Хараберюш В.А. и соавт. 1992; Мартыросов Ю.К. и соавт. 1994; Бойко В.А. 1996; Курбанов К.М. 1998]. По данным литературы язвы осложняются пснетрацией и кровотечением одинаково часто в - 14-26% случаев, при этом кровотечение из пенетрирующих язв наблюдается у 60-70% больных. [Сенютович Р.В и соавт. 1989; Чернявский А. А. 1994; Eisenberg R at el. 1988]. Больные с кровотечением из пенетрирующих язв представляют особую группу, резистентную к лекарственной терапии и нередко возникающие профз'зные, рецидивирующие кровотечения, угрожают жизни больного и являются основными причинами летальных исходов [Петров В.П. и соавт. 1987; Николаев Н.О., и соавт. 1988; Чернявский А.А. и соавт. 1989, 1994; Пономарев А.А.И соавт. 1994; Котаев А.Ю. и соавт. 1996; Winkeltau V.L et al 1990].
На сегодняшний день остаются не изученными причины столь частых рецидивных кровотечений го пенетрирующих ГДЯ. Не выявлены факторы риска и их клиническое значение в прогнозировании рецидивов кровотечения. В существующих системах комплексного прогнозирования не учитываются состояние местных (тканевых) факторов гемостаза и их роль в возникновении рецидива кровотечения.
В диагностике и хирургическом лечении кровотечения из пенетрирующих ГДЯ имеются определенные сложности, обусловленные особенностями клинического течения, возможностями эндоскопической диагностики и обширностью рубцово-воспалительного процесса с вовлечением жизненно важных анатомических образований. [Пономарев А.А. 1987: Зайцев В.Г. и соавт. 1989; Мартыросов Ю.К. и соавт. 1994; Дуденко Ф.И. и соавт. 1995: Козлов И.А. 1997]. В литературе недостаточно освещена эффективность эндоскопических методов лечения больных с кровотечением из пенетрирующих
ГДЯ. Существуют полярные суждения о показаниях к применению различных методов хирургического гемостаза при пенетрирующих язвах.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшеніпо диагностики и лечения больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с кровотечением из пенентрирующих ГДЯ, путем прогнозирования рецидива кровотечения и разработки оптимальной хирургической тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и особенности клинического течения кровотечения из пенетрирующих ГДЯ.
-
Изучить состояние общих и тканевых факторов гемокоагуляции и их влияния на частоту и тяжесть рецидивного кровотечения из пенетрирующих ГДЯ.
-
Выявить факторы риска рецидива кровотечения и разработать прогностический алгоритм при пенетрирующих ГДЯ по данным клинико-ннструментального и лабораторного исследования.
-
Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ.
Научная новизна. На большом клиническом материале установлены частота и.особенности клинического течения, характерные нарушения в системе гемостаза в сторону гипокоагуляции, повышение местной фибринолитической .активности при пенетрации язвы в поджелудочную железу и их роль в возникновении повторного кровотечения. Выявлены факторы риска и их клиническое значение в патогенезе рецидива кровотечения из пенетрирующих ГДЯ. Впервые разработан прогностический алгоритм с учетом клинико-эндоскопических критериев риска и влияния местных (тканевых) факторов гемостаза в области пенетрирующих язв. Разработан эндоскопический способ профилактики рецидива кровотечения путем инактивации ферментов поджелудочной железы и подавления местной фибринолитической активности при пенетрирующих ГДЯ. Разработана оптимальная лечебная тактика основанная на индивидуальной оценке прогностических критериев, с дифференщфованным подходом к выбору способа и объема хирургических вмешательств при пенетрирующих кровоточащих ГДЯ.
Практическая значимость. Установлены частота, особенности течения и механизмы возникновения кровотечения из пенетрирующих язв. Выявлены достоверные нарушения в системе общих и местных факторов свертываемости крови, имеющие не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. В работе обоснована необходимость целенаправленной коррекции нарушений в свертывающей системе крови и местных факторов гемостаза при кровотечениях из пенетрирующих ГДЯ. На основании комплекса клинических.
лабораторных и эндоскопических критериев создан прогностический алгоритм, позволяющий с большой достоверностью определить риск рецидива кровотечения из пенетрирующих язв и принять правильное тактическое решение.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции хирургов (Душанбе, 1996), I конгрессе медицинских работников Республики Таджикистан (Душанбе, 1997), Республиканской научно-практической конференции детских хирургов с международным участием (Душанбе, 1998), заседании экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 1998).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц, 2 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 208 наименования, из них 131 на русском языке, 77 иностранный источник.
