Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Стручков В.И. и соавт., 1961; Горбашко А.И., 1974; Братусь В.Д., 1972; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Лосев Р.3. и соавт., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Church N.I. et al., 2006; Sung J., 2006; Zullo A. et al., 2007). Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Лобанков В.М. и соавт., 2000).
Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению.
Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).
В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon К.Р. et al., 1995). По мнению И.И. За-тевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), Н. Messmann et al. (1998), в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.
Прежде всего следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat В. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).
Настойчивые попытки препятствовать рецидиву кровотечения или остановить рецидивное кровотечение посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).
Именно поэтому наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые
составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задача прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг А.А. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстрое С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и
др)
Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.
Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачеев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров СВ., 2005; Клигунен-ко Е.Н. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.
Таким образом, несмотря на многолетний опыт в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями, эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения ещё ждут своего решения.
Цель исследования
Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.
Задачи исследования
Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.
Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».
Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.
Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.
Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.
Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.
Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.
Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.
Научная новизна
Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к срочному хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).
Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).
Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).
Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.
Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.
Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г.).
Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость
Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.
Посредством внедрения разработанного «Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно опре-
делить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.
Использование «Способа определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволит врачам на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.
Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургент-ной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.
Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.
Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки специального оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений в общехирургических и специализированных стационарах.
Внедрение результатов исследования
Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на
межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуо-денальпых кровотечений» (г. Сызрань, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 341 источник, из них 168 работ отечественных авторов и 173 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.
Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.
Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.
Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.
Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.
Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.
