Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неутешительные данные мировых статистических показателей свидетельствуют о росте заболеваемости циррозом печени (ЦП).
Основной причиной смерти больных с ЦП являются рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), достигающих 50 % летальности по данным Park W.G. и соавт. (2008). Повторные кровотечения являются закономерным явлением, если не выполняются какие-либо лечебные мероприятия и достигают своего максимума в первые 6 недель после первого эпизода кровотечения, тем самым, подтверждая необходимость стратегии вторичной профилактики кровотечения.
Также наблюдается тенденция роста больных с внепеченочным блоком портальной системы за счет увеличения заболеваний системы крови (А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, 2008, Е.В. Дмитренко, 2009).
Многими отечественными и зарубежными авторами (А.Е. Борисов и соавт., 2001; S.K. Sarin, S.R. Agarwal, 2001; L. Cheng et al, 2007). подчеркивается, что кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) желудка являются более опасными, чем кровотечения из варикозных вен пищевода. Отмечены, прежде всего, массивность и упорство данных кровотечений, а также более низкая лечебная эффективность традиционных методов гемостаза.
Применяемые в настоящее время протоколы лечения кровоточащих ВРВ желудка заимствованы из методов лечения кровотечения из вен пищевода. Однако, стандартные методы гемостаза, применяемые при кровотечении из ВРВ пищевода, оказываются неэффективными при локализации источника кровотечения в желудке.
Повторные кровотечения, обусловленные рецидивом вариксов желудка с их разрывом, после полной эндоскопической эрадикации ВРВ пищевода драматически увеличивают уровень смертности больных циррозом печени.
Несмотря на значительный интерес к этой проблеме в мире, лечение и профилактика кровотечений из ВРВ желудка остаются противоречивыми и, зачастую, эмпирическими. Также существует необходимость разработать объективную оценку факторов риска возникновения кровотечения из ВРВ желудка.
Отсутствие посвященных этим вопросам работ на постсоветском пространстве явилось основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у больных с портальной гипертензией путем совершенствования лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования.
1. Уточнить особенности эндоскопической диагностики варикозных вен
желудка, определить прогностические критерии возникновения
желудочного кровотечения.
-
Изучить результаты экстренного и отсроченного эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен желудка.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лигирования вен желудка.
-
Определить причины, приводящие к неудовлетворительным результатам после эндоскопических вмешательств на варикозно расширенных венах желудка.
5. Разработать принципы лечения больных с рецидивами желудочных
кровотечений у больных с изолированным варикозом дна желудка.
Научная новизна.
Данная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным диагностике и лечению ВРВ желудка у больных с портальной гипертензией.
Показаны основные прогностические признаки развития желудочного кровотечения из ВРВ.
Уточнены показания и противопоказания при проведении эндоскопического склерозирования (ЭС) варикозных вен желудка.
Разработан новый комбинированный способ эндоскопического лигирования (ЭЛ) вен желудка и пищевода.
Указана необходимость своевременной диагностики осложнений после эндоскопических вмешательств для своевременного проведения целенаправленного лечения.
Обоснована спленэктомия у больных с изолированным варикозным расширением вен свода желудка.
Доказана необходимость проведения эндоскопического мониторинга после ЭС и ЭЛ в отдаленные сроки после выписки пациентов из клиники.
Практическая ценность работы.
На большом клиническом материале разработаны основные приемы диагностики ВРВ желудка в плановой и ургентнои ситуациях. Предложенная Североитальянским эндоскопическим клубом (NIEC) классификация варикозных вен желудка удобна в клинической диагностике.
В работе уточнены показания - при каких размерах варикозных вен и при какой локализации целесообразно использовать ЭС или ЭЛ.
Опасно проводить эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении. Выполнение эндоскопических вмешательств в отсроченном порядке снижает риск развития осложнений.
Основной причиной развития осложнений является изъязвление слизистой оболочки желудка после ЭС и отторжение нейлоновых петель после ЭЛ.
Выявленные изъязвления слизистой желудка подлежат эндоскопическому лечению с полным запретом приема пищи через рот и проведением назоеюнального питания.
Эндоскопический гемостаз неприемлем у больных с сегментарной внепеченочной портальной гипертензией (СВПГ) и изолированным варикозным расширением ВРВ фундального отдела желудка.
Положения, выносимые на защиту.
Диагностика ВРВ желудка отличается от диагностики варикозных вен пищевода и имеет свои особенности.
Выбор метода гемостаза зависит от локализации и размеров ВРВ желудка. Пищеводно-желудочные вены I и II типа подлежат эндоскопическим методам лечения. Наличие изолированного варикозного расширения вен свода желудка служит показанием к спленэктомии.
Рецидив кровотечения в первые сутки после ЭС и ЭЛ является показанием к экстренному хирургическому вмешательству - гастротомии (ГТ) с прошиванием ВРВ желудка.
Только динамический эндоскопический контроль за больными после ЭС и ЭЛ позволяет определять дальнейшую тактику лечения данных пациентов.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ №20.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, состоявшемся 18 декабря 2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, 2 из них в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Варикозное расширение вен желудка: особенности диагностики и лечения
