Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Обзор литературы 12
1.1. Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы: состояние проблемы, частота встречаемости, особенности этиопатогенеза 12
1.2. Особенности клиники и диагностики пилородуоденальных язв, осложнённых стенозом и кровотечением 20
1.3. Эндоскопический гемостаз в лечении пилородуоденальных язв, осложнённых кровотечением 25
1.4. Лечебная тактика у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами 29
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных, методы обследования и лечения 40
2.1. Методы обследования 40
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.3. Клинико-лабораторный мониторинг 59
2.4. Методика оценки результатов 60
ГЛАВА III. Особенности диагностики и клинического течения стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв 61
3.1. Клиническая диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой одновременным сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза 61
3.2. Эндоскопические диагностика и лечение больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами 67
3.3. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений 69
Глава IV. Анализ результатов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами 74
4.1. Анализ результатов лечения больных, оперированных в экстренном порядке при поступлении 74
4.2. Анализ результатов лечения больных, оперированных в срочном порядке в постгеморрагическом периоде 80
4.3. Анализ результатов лечения больных, оперированных в экстренном порядке по поводу рецидива кровотечения 88
4.4. Анализ результатов консервативного лечения больных с рецидивом кровотечения 90
4.5. Анализ результатов лечения больных без рецидива кровотечения, которым проводилась только консервативная терапия 91
4.6. Общий анализ летальности в группах 92
Заключение 95
Выводы 106
Практические Рекомендации 108
Список Литературы 110
Приложение 138
- Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы: состояние проблемы, частота встречаемости, особенности этиопатогенеза
- Методы обследования
- Клиническая диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой одновременным сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза
- Анализ результатов лечения больных, оперированных в экстренном порядке при поступлении
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Выбор метода лечения язвенной болезни является одним из важнейших вопросов хирургической гастроэнтерологии. В последнее время хирургическое лечение язвенной болезни направлено, в основном, на лечение её осложнений (Пасечников В.Д. и соавт., 1998 г., Станулис А.И. и соавт., 2001 г., Луцевич Э.В., 2005 г.).
Пилородуоденальный стеноз и кровотечение являются наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота этих осложнений не имеет тенденции к снижению и особенно высока у больных старшей возрастной группы (Панцырев Ю.М., 1979 г., Белый И.С., 1984 г., Шапошников А.В., 1989 г., Козлов И.З. и соавт., 2001 г.). ПДС встречается у 3,6 - 57,3%, кровотечение — у 4 — 21% больных (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996 г., Мартов Ю.Б. и соавт., 2001 г., Яицкий Н.А. и соавт., 2002 г., Оноприев В.И. и соавт., 2006 г.). Показатели общей летальности от этих осложнений ЯБЖ и ДНК в настоящее время колеблются от 3,9 до 30% и имеют тенденцию к увеличению (Тверитнёва Л.Ф. и соавт., 2003 г., Лобанков В.М., 2005 г., Ивахов Г.Б., 2006 г.).
Особенно сложную задачу представляет собой лечение сочетания осложнений язвенной болезни, в том числе ЯГДК на фоне ПДС, частота сочетания которых составляет 3,8 - 29,6% (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003 г., Толстокоров А.С. и соавт., 2005 г.).
Наиболее частая локализация стенозирующих и кровоточащих язв является пилородуоденальная зона. Осложнённые язвы этой локализации наблюдаются у 79% оперированных больных (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979 г.). Эти язвы отличаются резистентностью к консервативной терапии, склонностью к упорному рецидивирующему течению, приводящему к развитию ПДС, перфорации, кровотечению (Наумов Б.А. и соавт., 1994 г.,
Taylor Т.V., Mac Leod D.A.D., 1982 г.). Это обусловлено особенностями патогенеза язв пилорического канала, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения стенки антрального отдела желудка, приводящие впоследствие к моторно-эвакуационным нарушениям (Muller С, Martinoli S., 1985 г.).
Резекционные методы лечения при экстренных операциях сопровождаются высокой летальностью - 9,4 — 47% и способны приводить к выраженным функциональным и органическим нарушениям с инвалидизацией больных, развитию постгастррезекционных синдромов (Горбунов В.Н. и соавт., 1994 г.). В свою очередь, всё более широкое внедрение органосохраняющих операций с ваготомией сопровождается высоким уровнем рецидивного язвообразования (Постолов П.М., 1975 г.; Frede К., Muller С, 1984 г.).
Послеоперационная летальность у лиц пожилого возраста с ЯГДК, имеющих сопутствующие заболевания, высокую степень операционно-анестезиологического риска и тяжелую кровопотерю, либо рецидив кровотечения в стационаре, достигает 50 — 80% (Соболев В.В., 2003 г., Ефанов А.В., 2006 г., Толстокорое СВ., 2005 г., Рахмонов Р.К., 2006 г.).
Высокие цифры послеоперационной летальности при кровоточащих пилородуоденальных язвах, в особенности на фоне ПДС, обусловлены различными причинами, в числе которых несвоевременная диагностика этих грозных осложнений, устаревшие тактические установки, отсутствие единой концепции выбора способа и сроков выполнения оперативного вмешательства у этой категории больных.
В мировой литературе встречаются лишь единичные сообщения о кровотечении из язв пилородуоденальной области на фоне стеноза выходного отдела желудка, носящие описательный характер, без анализа особенностей патогенеза и клинической картины язв данной локализации. Отсутствует концепция лечебной, в том числе хирургической тактики.
7 В этой ситуации совершенствование диагностики язвенной болезни осложнённой сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза, исследование возможностей эндоскопических методов гемостаза и оценка их роли в комплексном лечении данной категории больных, оптимизация лечебной тактики и совершенствование методов хирургических операций является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами на основе изучения факторов, оказывающих влияние на исход заболевания, разработки и внедрения оптимальной лечебно-диагностической тактики.
Задачи:
Проанализировать особенности клинического течения и патогенез нарушений гомеостаза при сочетанном течении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения.
Изучить возможности эндоскопической диагностики и неоперативной остановки язвенного кровотечения у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.
Провести анализ результатов лечения в группах больных с оперативным и консервативным лечением стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв.
Выявить факторы, оказывающие негативное влияние на показатели летальности.
Разработать тактику лечения пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведён анализ клинико-инструментальных результатов обследования и комплексного лечения больных, у которых имеется одновременное сочетание язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза.
В выполненной работе исследованы особенности местного гемостаза, дана оценка сроков возникновения рецидивов ЯГДК у больных со СКПДЯ.
Выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на частоту возникновения рецидивов ЯГДК, в том числе степень ПДС, трофический статус, а также диаметр язвы и избранная тактика.
Изучены диагностические и лечебные возможности эндоскопии при СКПДЯ, которая в этом случае имеет ограниченное применение в силу затруднённого доступа к источнику ЯГДК и периульцерозных склеротических изменений сосудов и желудочно-кишечной стенки.
Выявлена взаимосвязь между степенью ПДС и ОАР. Доказано, что экстренные операции, выполняемые без предоперационной подготовки, сопровождаются более высокой послеоперационной летальностью (15%), чем проводимые в срочном порядке после достижения остановки кровотечения и предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза (0%).
Исследованы роль и место ЭГ как метода временной остановки кровотечения с целью проведения предоперационной подготовки, а также методов оперативной остановки ЯГДК на фоне ПДС в целях улучшения результатов лечения больных с сочетанием ЯГДК и ПДС.
Разработан комплексный подход к ведению данной категории больных с использованием эндоскопического гемостаза для временной остановки кровотечения, позволяющей провести предоперационную подготовку данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показано, что сочетание острой кровопотери с пилородуоденальным стенозом лежит в основе патогенеза нарушений, сопровождающихся волемическими, белковыми и водно-электролитными расстройствами, определяющими особенности клинической картины заболевания и действующих по принципу взаимного отягощения.
Продемонстрированы ограниченные возможности эндоскопической диагностики СКПДЯ, невозможность проведения эндоскопического гемостаза у больных с декомпенсированым стенозом и низкая эффективность в достижении дифинитивного гемостаза у больных с компенсированным и субкомпенсированным стенозами.
Выявлена прямая закономерность между частотой рецидивов язвенного кровотечения и степенью пилородуоденального стеноза.
Показано, что у 50% больных с декомпенсированым и у 25% больных с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом, сочетающимся с язвенным кровотечением, встречается третье осложнение язвенной болезни -пенетрация, возможность диагностики которого на дооперационном этапе ограничены, но которое существенно влияет на выбор тактики лечения.
Разработана рациональная лечебная тактика, позволяющая проводить оперативное лечение дифференцировано в зависимости от характера язвенного кровотечения и степени ПДС, направленная на минимизацию риска рецидива кровотечения и снижение летальности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Больные с сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза относятся к наиболее проблемной категории больных с сочетанным осложнённым течением язвенной болезни и характеризуются склонностью к кровопотере тяжелой степени, грубыми моторно-эвакуаторными
10 нарушениями выходного отдела желудка, развитием синдрома взаимного отягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями, присущими пилородуоденальному стенозу, нарушением трофического статуса, повышающими степень операционно-анестезиологического риска и риск неблагоприятного исхода.
Особенностью диагностики и лечения больных с сочетанием пилородуоденального стеноза и язвенного кровотечения как одной из наиболее сложных категорий больных с осложнённым течением ЯБЖ и ДПК, является крайне затруднённая эндоскопическая визуализация язвенного субстрата и малая эффективность методов достижения дифинитивного эндоскопического гемостаза.
Срочные операции, выполняемые больным со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений, позволяют достичь снижения послеоперационной летальности.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Основные положения и результаты диссертации внедрены в клиническую практику кафедры госпитальной хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений МУЗ Центральной городской больницы города Химки (Московская область), рекомендуется для внедрения в других стационарах России.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна из них в центральной печати.
11 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (сентябрь 2008 г.)
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний» (г. Ярославль, май 2008 г.).
МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Н.О. Миланов) ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев).
Считаю своим долгом выразить огромную благодарность своему научному руководителю д.м.н. Андрею Игоревичу Черепанину за неоценимую помощь в написании данной диссертации.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, содержит 40 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 234 источника, в том числе 175 работ отечественных и 59 иностранных авторов.
Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы: состояние проблемы, частота встречаемости, особенности этиопатогенеза
Распространенность язвенной болезни составляет 90-650 на 100000 населения [8, 13, 22, 50, 98, 132, 152, 171, 220]. На сегодняшний день повсеместно в мире отмечается рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также увеличение числа осложнений язвенной болезни, остается стабильно высокой общая летальность, составляющая, по данным разных авторов, от 2,3 до 44% и имеющая тенденцию к увеличению [1, 2, 4, 44, 62, 88, 143, 166, 184, 185, 199, 209, 210, 213, 215, 233]. Отмечается увеличение доли пациентов пожилого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, а также пациентов с сопутствующими осложнениями. Послеоперационная летальность у этой категории больных, имеющих высокую степень операционно-анестезиологического риска, на фоне тяжелой кровопотери, в особенности на фоне рецидива кровотечения в стационаре, достигает 50-80%[78, 80, 81, 86]. За последнее десятилетие отмечается повышение уровня общей летальности на 20-25% [20, 29, 52, 76, 83, 84,85,114,139,144,202].
Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения язвенной болезни ни один из применяемых методов не дает гарантированного излечения. Особенно сложную задачу представляет группа больных с пилородуоденальными язвами, характеризующимися резистентностью к консервативной терапии и упорным рецидивирующим течением.
Пилорические и препилорические язвы желудка (желудочные язвы 3 типа по классификации H.D. Johnson) составляют около 28-40% всех желудочных язв [Вахтангишвили Р.Ш., 1985 г.; Наумов Б.А., Котаев А.Ю., 1994 г.].
В соответствии с классификацией С. Muller, с соавт. выделяют язвы пилорического отдела (располагающиеся в пилорическом канале и язвы, располагающиеся на расстоянии 0,5 см проксимальнее и дистальнее привратника) и язвы препилорического отдела (располагающиеся проксимальнее привратника на 0,5-2,0 см) [Утешев Н.С. и соавт., 1970 г., Шапошников А.В. и соавт., 1989 г.]. Авторы считают, что дуоденальные язвы, располагающиеся на расстоянии менее 0,5 см от привратника оказывают такое же патологическое влияние на привратник, что и язвы пилорического канала и сопровождаются развитием однородных морфологических изменений в стенке антрального отдела желудка. С. Muller, с соавт. рассматривают дуоденальные язвы, располагающиеся около привратника как язвы пилорического канала и, на этом основании, объединяют их в группу пилородуоденальных язв.
Ряд авторов, начиная с 30 годов XX столетия, отметили что при язвах этой локализации отсутствует периодичность обострений заболевания, а клиническая картина характеризуется широкой симптоматикой, отличающейся от таковой при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Обращало на себя внимание упорное течение язвенной болезни без длительных ремиссий с обострениями 2-3 раза в год. С внедрением противоязвенных препаратов, в частности циметидина, была отмечена неэффективность консервативной терапии у 32% больных с язвами пилорического канала и 57% больных с препилорическими язвами, аналогичные результаты были получены при лечении блокаторами Н-2 гистаминовых рецепторов 2 поколения (ранитидином). При этом у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки терапия была неэффективной лишь в 5-10% случаев [Lauritsen К., 1988, 1989].
Внедрение органосохраняющих операций с ваготомией также не привело к улучшению результатов хирургического лечения, так язвы именно этой локализацией сопровождаются наибольшим числом рецидивов, которое по данным разных авторов колеблется от 20 до 82%, составляя в среднем 30-40 %. В ряде исследований указывается на почти в два раза большее число рецидивов после изолированной проксимальной желудочной ваготомии, выполненной по поводу пилорических и препшюрических язв, чем по поводу дуоденальных язв [Шалимов А.А. и соавт, 1981 г., Dyck W.P., 1969, Holst-Christensen J., 1977]. Вряд ли можно связать эти результаты с неполной ваготомией, так как 98% пациентов оказываются инсулин-негативными. По данным С. Muller и S. Martinoli [212], степень подавления кислотопродукции после ваготомии у пациентов с рецидивными пилорическими и препилорическими язвами была большей, чем у пациентов с рецидивами язв двенадцатиперстной кишки, что в совокупности дает основание предполагать о существовании иных механизмов возникновения пилородуоденальных язв.
Исследования В.Е. Есенина, С. Muller, S. Martinoli [212] показали, что язвы этой локализации протекают на фоне хронического антрального гастрита и желудочной секреции, отличной от других типов язв, специфических морфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях ди стальной части антрального отдела желудка. Гистологические исследования привратника и пилорического отдела желудка показали, что в мышцах антрального отдела желудка наблюдается гипертрофия и дистрофия миоцитов, повреждение ганглиозных клеток межмышечного сплетения и выраженный фиброз. Также отмечаются значительное увеличение ядер клеток, кариорексис и кариолизис, большое количество эозинофилов, фиброз и облитерация капилляров вокруг поврежденных клеток.
Именно эти изменения вызывают выраженные нарушения деятельности антрального отдела желудка и привратника, что сопровождается снижением перистальтической активности дистальной части желудка и замедлением эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку [212].
Таким образом, в возникновении пилорических и препилорических язв важная роль принадлежит дистрофическим изменениям выходного отдела желудка, нарушению его двигательной функции на фоне нормальной или повышенной продукции соляной кислоты [212].
Методы обследования
Обследование больных начинали сразу при поступлении в приёмное отделение, где проводился осмотр, сбор анамнеза, оценка тяжести состояния и кровопотери, проводились лабораторные исследования, ЭКГ, рентгенографические исследования. Одновременно с этим проводилась установка назогастрального зонда, для определения характера желудочного содержимого, его объёма и проведения подготовки к эндоскопическому исследованию путём отмывания желудка холодной водой. Методика оценки тяжести состояния. Предварительная оценка тяжести кровопотери осуществлялась согласно американской коллегии хирургов комитета по травме уже на этапе приёмного отделения. Больных с 1 — 2 степенями кровопотери госпитализировали в хирургическое отделение, с 3 - 4 степенями - в отделение реанимации или при клинической картине продолжающегося кровотечения — в операционную. У пациентов, находившихся в хирургических отделениях общего профиля, оценка тяжести состояния осуществлялась согласно общепринятым критериям. Динамику тяжести состояния больных в реанимационном отделении оценивали согласно классификации SOFA (Лебедев Н.В. и соавт., 2007 г.). Согласно данной классификации, для тяжелого состояния было характерно наличие 13-15 баллов, крайне тяжелого - 15 - 20 баллов [73]. Методика оценки степени кровопотери. Степень тяжести исходной кровопотери оценивали в соответствии с классификацией американской коллегии хирургов, дополненной критериями классификации тяжести кровопотери А.И.Воробьева (пульс, пульсовое АД, ЧДД, почасовой диурез, состояние ЦНС) и шоковым индексом Альтговера (частота пульса/систолическое АД), что позволило разделить по тяжести исходной кровопотери всех больных с ЯГДК на 4 группы: Лёгкая степень. Потеря 15% ОЦК или менее: клинические симптомы или могут отсутствовать, или имеется только тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Такую ортостатическую тахикардию (учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту) выявляют при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Средняя степень. Потеря от 20 до 25% ОЦК. Основной клинический признак этого состояния — ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм. Т. Ст.). В положении лежа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение в этой стадии сохранено. Тяжелая степень. Потеря от 30 до 40% ОЦК обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию (менее 400 мл/сут). Крайне тяжелая степень. Потеря более 40% ОЦК, потенциально опасная для жизни и вызывающая коллапс (с крайне низким АД) и нарушения сознания (вплоть до его потери). С этой же целью определяли шоковый индекс Альтговера-Бурри, который в норме составляет 0,5. При угрожаемом геморрагическом шоке индекс Альтговера 0,5-1,5 (I стадия шока). При манифестированном шоке индекс Альтговера 1,6 и более (П-Ш стадия). При значении индекса Альтговера равном 1 кровопотеря составляет 20-36% ОЦК, при индексе более 1 - 30-50% ОЦК. На основании полученных данных принималось решение о необходимости консультации реаниматолога и смежных специалистов, а также профиля госпитализации (хирургическое или реанимационное отделение) или, при клинической картине продолжающегося кровотечения больной направлялся в операционную. Методика определения степени операционно-анестезиологического риска. ОАР оценивали по критериям классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (MHOАР) 1988 года, исходя из: 1) общего состояния больных (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное — 0,5-6 баллов); 2) объема и характера оперативного вмешательства (0.5-2,5 баллла); 3) характера анестезии (0,5-2,5 балла). Степень ОАР определяли по сумме баллов в трех указанных позициях: I степень (незначительная) — 1,5 балла; II степень (умеренная) - 2-3 балла; III степень (значительная) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокая) - 5,5-8 баллов; V степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов. Лабораторные и клинические методы обследования Гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, уровень мочевины и креатинина, количество сердечных сокращений, систолическое и артериальное давление, ЦВД, диурез определялись унифицированными методами. Исследование крови выполняли на гематологическом анализаторе «Sysmex ХТ-1800І» фирмы «Rosh» (Швейцария). Специальные инструментальные методы диагностики и лечения Методика диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Всем больным при поступлении после верификации желудочно-кишечного кровотечения в срочном порядке проводили ЭГДС. Исследование проводили либо в кабинете эндоскопических исследований при удовлетворительном состоянии больного, либо в реанимационном отделении при тяжелом состоянии больного, либо на операционном столе при клинической картине
Клиническая диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой одновременным сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза
Лечение больных со СКГТДЯ начиналось на этапе приёмного отделения, где после экспресс-оценки тяжести кровопотери при необходимости проводили совместный осмотр с реаниматологом, анестезиологом и специалистами смежных специальностей (терапевт, эндокринолог и т.д.) с решением вопроса о госпитализации больного (хирургическое отделение, отделение реанимации) или при клинической картине продолжающегося ЯГДК — транспортировке в операционную. Из особенностей больных СКПДЯ следует выделить нечёткую полиморфную клиническую картину, вариабельность жалоб (таблица №13), когда преобладают признаки одного осложнения ЯБЖ и ДПК, а порой при осмотре у хирурга складывается впечатление о наличии прочего заболевания, ни имеющего отношения к язвенной болезни, приводящее к диагностической ошибке. Следует отметить, что среди жалоб у больных преобладали слабость (79%) и стул чёрного цвета (64%), а рвота кровью или «кофейной гущей» отмечались только у 42% пациентов. Половина перечисленных жалоб (рвота пищей после её приёма, рвота натощак, боль в эпигастрии, похудание, изжога) характерна преимущественно для ПДС и лишь жалобы на стул чёрного цвета, рвоту кровью или «кофейной гущей», слабость, коллапс - для ЯГДК, из них патогномоничны для ЯГДК только жалобы на чёрный стул, рвоту кровью или «кофейной гущей». В связи с нечёткой клинической картиной из-за маскировки одного осложнения язвенной болезни другим, отмечена сложность в диагностике сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и ДПК. Так в приёмном отделении диагноз СКПДЯ был поставлен только 2 больным (2% от общего количества поступивших больных), ЖКК - 87 пациентам (79%). У 19 больных (21%) кровотечение распознано не было, что вызвало задержку начала адекватного лечения (таблица №14). Эти пациенты были госпитализированы в хирургические отделения с хирургическими диагнозами, не требующими выполнения экстренной ЭГДС (острый холецистит, острый панкреатит, обострение неосложнённого течения язвенной болезни ДПК), ошибка в диагностике распознавалась позже на этапе обследования больного. Имеются достоверные различия (р 0,05) между группами с установленным при поступлении диагнозом ЖКК+ПДС и ЖКК, ЖКК и ПДС, ЖКК и прочими диагнозами. Между остальными группами различия не достигли статистической достоверности (р 0,05). Ряд авторов [129, 140] указывают, что у больных с су б- и декомпенсированым ПДС применение классической оценки тяжести кровопотери, основанной на показателях красной крови в момент поступления, может ввести в заблуждение. Изменения в гомеостазе, возникающие на фоне ПДС, приводят к гемоконцентрации. На этом фоне инфузионная терапия в объёме 1000 — 1500 мл приводит к резкому снижению показателей красной крови при клинических и эндоскопических признаках отсутствия продолжающегося ЯГДК или его рецидива. Динамика уровня гемоглобина крови от момента поступления и в течение 2 суток стационарного лечения приведена в таблице №15. Если при поступлении у большей части больных (55,8%) уровень гемоглобина был выше 101 г/л (у 32,5% — выше 120 г/л), то уже через 24 часа от момента поступления большая часть больных (68,1%) по уровню гемоглобина находилась в пределах 61 - 100 г/л, а через 48 часов от момента поступления количество больных с данным уровнем гемоглобина уже составляло 73,2%. Также обращает на себя внимание увеличение через 24 - 48 часов в динамике количества больных с уровнем гемоглобина ниже 60 г/л, несмотря на то, что больным по показаниям проводилось переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Достоверны (р 0,05) различия между распределением больных в зависимости от уровня гемоглобина при поступлении и через 24 часа, при поступлении и через 48 часов. Различия между распределением больных с уровнем гемоглобина, измеренным через 24 часа и 48 часов, не достигли статистической достоверности (р 0,05). Следует отметить, что каждый третий больной (37%) поступал в стационар с дефицитом трофического статуса (таблица №16).
Анализ результатов лечения больных, оперированных в экстренном порядке при поступлении
В связи с клинической и (или) эндоскопической картиной продолжающегося кровотечения или высокого риска его рецидива, в течение 2 часов после поступления в стационар были экстренно оперированы 13 больных (11,8%). Средний возраст, оперированных в данной группе больных, составил 50 лет (от 19 до 83 лет). Распределение больных по тяжести состояния, степени ПДС и нарушения трофического статуса, кровопотери, характеристика местного гемостаза приведены в таблицах №23 — 27. Как следует из приведённой таблицы, 69,2% больных, оперированных при поступлении в экстренном порядке, находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Таким образом, продолжающееся ЯГДК было у 11 (84,6%) больных (Forrest IAB), а у 2 (15,4%) - высокий риск его рецидива (Forrest НА). Высокая послеоперационная летальность была обусловлена нескоррегированной кровопотерей, которая у 7 больных из 13 была третьей степени (летальность 14,3%), у 3 больных - четвертой (летальность 33,3%). Негативное воздействие на уровень летальности оказали также дефицит трофического статуса и белково-энергетические и вводно-электролитные нарушения, которые ввиду кратковременного предоперационного пребывания больных в стационаре не могли быть ликвидированы до операции. Степень ОАР и виды выполненных при поступлении экстренных операций приведены в таблицах №28 - 29. Очевидно, что больше половины больных (53,8%), оперированных при поступлении в экстренном порядке, имели IV и V степени ОАР, что неблагоприятно отразилось на показателях послеоперационной летальности в данной группе. Как следует из таблицы №29, лишь у 3 больных (23,1%) операция носила радикальный характер, направленный на излечение от язвенной болезни, (резекция желудка), а у 10 (76,9%) - минимальный, направленный только на остановку кровотечения. При язве передней стенки выполнялось иссечение язвы с пилоропластикой, задней — только прошивание или прошивание с пилоропластикой.
