Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варикозное расширение вен нижних конечностей: современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология варикозного расширения вен нижних конечностей 14
1.2. Этиология, факторы риска и ключевые механизмы патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей 16
1.3. Вариантная анатомия венозных сосудов нижних конечностей 29
1.4. Клиническая картина и классификация варикозного расширения вен нижних конечностей 32
1.5. Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей 35
1.6. Лечение больных варикозной болезнью 36
1.7. Результаты лечения больных с варикозным расширенем вен нижних конечностей 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Группа сравнения 49
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Морфофункциональное исследование стенки большой подкожной вены 53
2.4. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей 55
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 56
ГЛАВА 3. Анатомические варианты и морфологические особенности строения подкожных вен при варикозной болезни
3.1. Варианты анатомического строения подкожных вен нижних конечностей при их варикозном расширении 58
3.2. Морфологические изменения стенки большой подкожной вены при варикозной болезни 65
3.3. Клиническая картина варикозной болезни и патоморфологические изменения в стволе большой подкожной вены 75
ГЛАВА 4. Морфофункциональные изменения в стволе большой подкожной вены при варикозной болезни
4.1. Сократительная активность стенки большой подкожной вены при ее варикозном расширении 78
4.2. Влияние некоторых вазоактивных веществ на гладкомышечный аппарат стенки большой подкожной вены при варикозной болезни 87
4.3. К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный
аппарат стенки вены при варикозной болезни 93
4.4. Клиническое значение исследований морфофункциональных свойств стенки большой подкожной вены при варикозной болезни 99
ГЛАВА 5. Выбор объема хирургического вмешательства при варикозном расширении вен нижних конечностей и результаты лечения
5.1. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у пациентов исследуемой группы 104
5.2. Оперативное лечение больных варикозным расширением вен нижних конечностей в группе сравнения 107
5.3. Отдаленные результаты лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей 110
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Перспективы дальнейшей разработки темы 124
Список сокращений 125
Список литературы 126
- Вариантная анатомия венозных сосудов нижних конечностей
- Морфофункциональное исследование стенки большой подкожной вены
- Морфологические изменения стенки большой подкожной вены при варикозной болезни
- К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный
Вариантная анатомия венозных сосудов нижних конечностей
В настоящее время известен целый ряд эпидемиологических исследований, посвященных ВРВНК, наиболее известными из них являются: Эдинбургское венозное исследование (Edinburgh Vein Study) (Evans C.J. et al, 1999), Фремингемское венозное исследование (Framingham Vein Study) (Brand F.N., 1988). Их данные во многом противоречивы и не могут быть оценены однозначно. Неподлежащими сомнения является широкая распространенность данного заболевания 25-33% женщин и 10-20% мужчин и постоянный рост числа больных.
Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2004 году в Москве, продемонстрировало, что 67,5% женщин и 50,4% мужчин нашей страны страдают хроническим заболеванием вен нижних конечностей (ХЗВНК) (Кириенко А.И. и др., 2007). Исследование проведенное в другом регионе РФ (Камчатка) продемонстрировало схожую ситуацию: ХЗВНК чаще встречалась у женщин (67,5%), чем у мужчин (41,3%) (Мазайшвили К.В., Чен В.И., 2008).
Bonn Vein Studу (Pannier F., 2007, 2011) исследование проведенное в Германии показало, что только 9,6% обследованных (13,6% мужчин, 6,4% женщин) не имели никаких признаков заболеваний вен (C0), согласно классификации СЕАР. В то время как у 59,1% лиц (58,4% мужчин, 59,5% женщин) имелись начальные проявления ХВН: телеангиэктазии или ретикулярные вены (C1). У 14,3% обследованных (12,4% мужчин, 15,8% женщин) варикозное расширение вен протекало без отеков или изменений кожи (C2). Стойкие отеки конечностей были отмечены у 13,4% (11,6% мужчин, 14,9% женщин) (C3). У 2,9% (3,1% мужчин, 2,7% женщин) отмечалась ХВН С4, характеризующаяся соответствующими изменениями кожи (экзема, пигментация или липодерматосклероз). У 0,6% обследованных в анамнезе были венозные язвы (C5) и у 0,1% – они существовали до сих пор (активные венозные – C6) (Pannier F., 2007).
Исследования, проведенные в Сан Диего, свидетельствуют о частом поражении данной патологией европейцев по сравнению с темнокожими выходцами из Азии (Criqui M.H, 2003).
В рамках исследования «Регистр пациентов с ХЗВ» (2012) проводилось изучение структуры, особенностей диагностики и лечения хронических заболевания вен. Полученные результаты свидетельствуют, что соотношение обследованных мужчин и женщин составляло 1:4,3, при этом мужчины обращались к флебологу в среднем на более ранних сроках от начала заболевания (через 10,9 лет в сравнении с 15,5 лет – у женщин) (Кириенко А.И. и др., 2012). В нозологическом спектре ХЗВ доминировала варикозная болезнь (71,0%). Всего признаки выраженной хронической венозной недостаточности (отек, трофические расстройства) отмечены у 40,4% пациентов (Савельев В.С. и др., 2012).
Резюмируя представленное выше, следует согласиться с мнением М.Д Ханевича и соавт. (2003), что в последние годы в России, вероятно как и в мире, эпидемиологическими чертами варикозной болезни являются:
Варикозное расширение вен (лат. varix, varicis вздутие на венах) – изменение вен, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячиваний в зоне истонченной венозной стенки, искаженным ходом сосудов с развитием узлоподобной извитости их, функциональной недостаточностью клапанов и извращенным кровотоком (БМЭ, 3–е изд. т 4 с. 28). Аналогичные определения ВБ приводятся и в других руководствах (Константинова Г.Д. и др., 2000; Иафрати М.Д., Доннелл О., 2010).
Прежде всего, с широким распространением ВБ связан интерес проявленный к изучению ее этиологии и патогенеза. На протяжении XX века было выдвинуто большое количество гипотез и теорий возникновения ВБ. С современных позиций и только ряд из них могут рассматриваться как этиологические (Шулутко А.М., 2003). До настоящего времени не существует универсальной теории патогенеза ВБ. В литературе представлен целый ряд патогенетически значимых факторов, играющих определенную роль в развитии данного заболевания (Шулутко А.М. и др., 2010). При этом их значимость и приоритетность оценивается неоднозначно (Аскерханов Р.П., 2010). Так, одни исследователи рассматривают ВБ, прежде всего, как наследственное, генетически обусловленное заболевание (Яблоков Е.Г. и др., 1999; Krysa J. et al., 2012), связывая возникновение варикозной трансформации со слабостью мышечных и эластических волокон сосудистой стенки (Шевченко Ю.Л. и др., 2010), что в свою очередь может приводить к расширению просвета, изменению формы и консистенции вены (Новиков Б.Н., 2011). Приверженцы теории «клапанной недостаточности» считают, что к развитию ВБ приводит отсутствие или недоразвитие венозных клапанов (Веденский А.Н., 1989; Mahmoud A. et al., 2002), некоторые авторы придерживаются мнения о негативной роли лимфоидной инфильтрации стенок вен (Поташев Л.В. и др., 2000; Schmid-Schonbein G.W., 2000; Aunapuu M., Arend A., 2005).
Однако, несмотря на некоторые разногласия в оценке пусковых механизмах развития варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), большинство исследователей в настоящее время являются сторонниками полиэтиологической теории заболевания (Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004). Большинство авторов признают влияние патологического вено-венозного рефлюкса и венозной гипертензии, приводящих к затруднению венозного оттока и способствующих варикозной трансформации венозной стенки (Стойко Ю.М. и др., 2002). Это отражено в современном определении: «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность; заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома ХВН» (Савельев В.С., 2004).
ВБ проявляется прежде всего в венах нижних конечностей, поэтому очевидна ее связь с прямохождением. Она не встречается у животных, а человеку присуще это заболевание в связи с циркуляцией большего объема крови ниже уровня сердца во время активной жизнедеятельности (Веденский А.Н., 1983).
Факторы риска развития первичного ВРВНК, в отличие от вторичного варикоза, где ведущую роль играют последствия тромбоза глубоких вен, многочисленны и неоднородны. Исследователи их делят на предрасполагающие и производящие (Кондратенко Г.Г. и др., 2006).
Предрасполагающие факторы риска ВБ носят врожденный характер, они, как правило, не подлежат коррекции, и являются тем фоном, на котором при определенных условиях развивается варикозная трансформация. Среди них следует выделить конституционные (анатомические) факторы или наследственные особенности строения соединительной ткани стенки вен (Червяков И.В., 1977; Вахитов М.Ш., Большаков О.П., 2011; Мащенко Ю.В. и др., 2014; Schmid-Schonbein G.W., 2000; Janowski K., 2007; Sansilvestri-Morel P., 2007; Krysa J., 2012).
К особенностям анатомо-физиологического строения, играющим определенную роль в развитии ВБ, относят степень редукции первичной венозной сети (Гришин И.Н. и др., 2005), отдаленность нижних конечностей от сердца, вертикальное положение тела, действие на вены сравнительно высокого гидростатического давления, сравнительно малое количество клапанов в венах, внефасциальное расположение подкожных вен (Аскерханов Р.П., 2010). Поражение вен левой нижней конечности при ВБ встречается в 3-4 раза чаще, чем правой, что вполне закономерно можно объяснить анатомическими предпосылками (Юсков В.Н., 2000).
Морфофункциональное исследование стенки большой подкожной вены
С этих позиций при выполнении классического варианта флебэктомии, при выполнении кроссэктомии наряду с доступом И.В. Червякова стали использовать более косметичные паховой и надпаховый доступ (Яблоков Е.Г. и др., 1999). Для удаления ствола большой подкожной вены применяются длинные гибкие зонды, из различных материалов (Шевченко Ю.Л. и др., 2013). В последние годы стал допустим короткий стриппинг (Прозоровский С.Т. и др., 2012; Шайдаков Е.В. и др., 2012; Beale R.J., Gough M.J., 2005; De Medeiros CAF, 2006; Carandina S. et al., 2007; Wakefield T.W., et al., 2010; Murad M. Hassan et al., 2011; Rasmussen L. et al., 2011), преимущества которого состоят не только в косметичности, но и безопасности, так как этот вариант операции снижает риск повреждения кожных нервов на голени и стопе (Константинова Г.Д., 2009). Кроме того, стали отдаваться предпочтения эверсионным методикам удаления ствола вен, PIN стриппинг (Золотухин И.А., 2014; Winterborn, R.J., 2004). Совершенствуются методы удаления варикозного расширения притоков, для чего используются минидоступы (методика Мюллера, Эша) или склеротерапия (Сапелкин С.В., Тимина И.Е., 2009). Современные эндоскопические методики позволяют перевязать несостоятельные перфорантные вены даже при наличии трофических расстройств (Липницкий И.М., 2001).
Учитывая некоторые недостатки традиционного хирургического вмешательства и неуклонный растущий интерес к минимально инвазивным методам лечения, были разработаны, внедрены и успешно использутся новые методы: облитерация ствола вены с помощью эндовазальной лазерной коагуляции (Покровский А.В. и др., 2013), радиочастотной абляции (Шайдаков Е.В. и др., 2011; Goldman, M.P., 2002), метод электрокоагуляции (Илюхин Е.А. и др., 2013; Raskin, B., 2005; Rasmussen L.H., 2011), склерозирующих препаратов (Шиманко, А.И., 2009; Guex, J.J. et al., 2005), а также, криоэкстракция (Disselhoff B. et al., 2009). Говоря об эффективности указанных методик большинство авторов приводят хорошие непосредственные результаты лечения (Цуканов Ю.Т., 2006; Вахитов М.Ш., 2013). При этом масштабных исследований связанных с изучением отдаленных результатов за длительный период наблюдения пока еще нет. Как и нет критериев целесообразности выбора той или иной методики устранения вертикального рефлюкса по венам. Вместе с тем отмечено ряд недостатков, свойственных физическим и химическим методам облитерации стволов подкожной вены: не происходит облитерации при устевых притоках (Perin M.R. et al., 2000); возможна неполная облитерация вены с сохранением пристеночного кровотока (Соколов А.Л. и др., 2009), обсуждается возможность реканализации вены в последующем (Navarro L. et al., 2001; Gerard J.L. et al., 2002). Не решенным вопросом остается протяженность стриппинга или облитерации вены, четких указаний по этому вопросу в литературе нет. Существует лишь рекомендация, что на протяженность стриппинга должны влиять распространенность вертикального рефлюксa кровотока по стволу магистральной вены (Константинова Г.Д., 2009).
Известно, что эффективных и радикальных методов консервативного лечения непосредственно ВРВНК нет. Все предлагаемые методики связаны с коррекцией проявлений хронической венозной недостаточности (Золотухин И.А. и др., 2007, 2014; Navarro L., 2001; Nicolaides A.N., 2008). Сюда относятся и рекомендации, направленные на предупреждение факторов риска развития ВБ (Бубнова Н.А., 1976).
В комплексном лечении ХВН одним из основных методов, показанным при большинстве форм и стадий процесса является компрессионная терапия (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2002; Кириенко А.И. и cоавт., 2004; Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., 2009). Ее применение позволяет улучшить деятельность мышечной венозной помпы, снизить патологическую венозную «емкость» нижних конечностей, увеличить резорбцию тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления в зоне отека, уменьшить проявления клапанной недостаточности и т.п. (Шевченко Ю.В., 2000, Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2003; Farber A., 2014). Разработанные в последние годы средства компрессионного лечения надежны, высокоэффективны, удобны в применении (Сапелкин С. В., Золотухин И. А., 2013; Jones N.A.G., 1980).
Важным разделом комплексного лечения ХВН является фармакотерапия, которая применяется на различных стадиях развития ВБ (Шульц А.А., Шульц О.Г., 2010; Швальб А.П. и др., 2012; Михайлов И.Б., 2012; Сабельников В.В., 2013; Lyseng-Williamson К.А, Perry C.M., 2008; Lim C.S., 2012). Спектр применяемых фармакологических препаратов чрезвычайно широк (Барсуков А.Е., 2001). Медикаментозная терапия способна влиять на все звенья патогенеза ХВН и ее основными задачами является повышение тонуса венозной стенки, улучшение венозного кровообращения и лимфодренажа, воздействие на микроциркуляцию, коррекция гемодинамических нарушений, купирование воспаление и прочее (Кириенко А.И. и др., 2004). Наиболее широкое распространение получили препараты, обладающие флеботонизирующим действием, прежде всего из группы альфа-бензпиронов (флавоноиды) содержащие в своем составе диосмин и геспередин (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2005; Богачев В.Ю. и др., 2013; Katsensis K., 2005; Gohel М.С., 2010). Высокотехнологичный процесс микронизации флавоноидов позволяет резко увеличить реабсорбцию препарата из кишечника и повысить его биодоступность (Кириенко А.И и др., 2009). Не случайно микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ) приобрела в лечении больных с ХВН чрезвычайно широкую распространенность и в настоящее время считается эталонным флебортропным препаратом, применяемым при различных формах хронических заболеваний венозных и лимфатических сосудов, а так же на различных стадиях ХВН и лимфедем (Бубнова Н.А. и др., 2001; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2011). Эффективности действия МОФФ посвящено достаточное количество научно-практических работ (Ларин С.И. и др., 2011; Nicolaides A.N., 2008). Обсуждается, что МОФФ обладает венотонизирующим действием, увеличивает длительность и эффективность сокращений венозной стенки, усиливая физиологическое действие норадреналина (Bergan J.J. et al., 2001; Стойко Ю.М. и др., 2013). Отмечено, что МОФФ блокирует стенку основных медиаторов воспаления (простогландины Р6Е2 и тромбаксона В2), подавляет адгезию лейкоцитов и препятствует их миграции в перивазальное пространство, повышает резистентность капилляров и уменьшает их проницаемость. Кроме того МОФФ обладает определенным лимфотропным действием, что важно в терапии отечного синдрома (Бубнова Н.А., 2001).
Оценка клинической эффективности применения МОФФ у больных с ХВН, в том числе связанной с ВБ, приведена в большом количестве работ (Кириенко А.И. и др., 2009; Lyseng-Williamson K., Perry С., 2008), в которых доказывается необходимость использования данного препарата в различных ситуациях: консервативное лечение больных с ХВН (Кириенко А.И., 2006), предоперационная подготовка (Богачев В.Ю., 2012), реабилитация после оперативного вмешательства (Барсуков А.Е. и др., 2001), лечение трофических расстройств и т.п. (Кириенко А.И. и др., 2007; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2011; Gloviczki Р., Gloviczki M.L., 2009; Gohel М.С., Davies А.H., 2010). В качестве критериев, позволяющих оценить эффективность препарата, приводятся данные, основанные на субъективных жалобах пациентов, улучшение качества жизни по данным различных опросников, уменьшение отека, скорости заживления трофических язв (Kahn S.R. et al., 2006; Lim C.S. et al., 2012). При этом работы по объективной оценке флеботонизирующего действия МОФФ при ВБ единичны (Барсуков А.Е. и др., 2001) и чаще они проводятся патофизиологами без учета клинической картины и стадий заболевания венозной системы.
Морфологические изменения стенки большой подкожной вены при варикозной болезни
В 35 наблюдениях были выявлены значительно выраженные явления флебосклероза в проксимальном отделе стенки БПВ. В гистологических препаратах данной группы больных обращала внимание перестройка средней оболочки вены с абсолютным преобладанием склеротических изменений. Стенка вены, по сути, полностью утратила свои черты: от интимы до адвентиции располагалась плотная волокнистая соединительная ткань, в которой неоднородно распределены остатки атрофичной гладкомышечной ткани. Данный вид перестройки стенки вены можно охарактеризовать как рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией гладкомышечной ткани. Эти процессы протекали на фоне гиперплазии венозной стенки, а затем сопровождался ее истончением.
У половины больных указанных выше изменения в проксимальном отделе БПВ были более выраженными, чем в дистальных отделах, однако и здесь преобладали явления флебосклероза и атрофии ГМ компонента. У другой половины больных изменения в стенке БПВ на всем ее протяжении были идентичными, что указывало на тотальное поражение всего венозного ствола v.saphena magna.
Таким образом, патоморфологическом картине поражения ствола БПВ при ВБ преобладали следующие процессы: гиперплазия соединительной ткани с переходом в склероз, в медии и адвентиции, происходящей на фоне гипертрофических и атрофических изменений сократительных компонентов стенки ствола вены (рисунок 9).
Сильно выраженный склероз в проксимальном (а) и дистальном участках БП вены (б). Окраска гематоксилином и эозином, хЮО. Стенка сосуда резко утолщена, граница между слоями размыта за счет диффузного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани (коллагеновые волокна) в интиме, медии и адвентиции с замещением и атрофией гладкомышечных клеток (обозначено стрелками); изменения более выражены в проксимальном сегменте. Обозначения: I - интима, II - медиа, III -адвентиция. 3.3. Клиническая картина варикозной болезни и патоморфологические изменения в стволе большой подкожной вены
Понятно, что патоморфологические изменения стенки БПВ, выявленные нами при ее гистологическом исследовании, имеют четкую прямую связь с прогрессирующим течением ВБ и ХВН. Однако, как влияют гендерные, возрастные особенности больных, продолжительность течения ВБ, модифицируемые факторы риска на патоморфологические изменения в стенке БПВ, и как они в свою очередь сказываются на выраженности ХВН, - вопросы на которые предстоит ответить в данном разделе исследования.
Из 14 больных, у которых были выявлены слабо выраженные изменения в стволе БПВ, 11 – были лицами женского пола. В возрасте до 40 лет было 9 больных, от 40 до 60 лет – еще 5. Длительность страдания ВБ менее 10 лет отмечено у 13 больных, у них же выявлена наследственная предрасположенность к данному состоянию, при этом других сопутствующих заболеваний, связанных с особенностями строения соединительной ткани не выявлено. Для этих больных не было характерно наличие значимых модифицируемых факторов риска (с большой степенью влияния): только у 5 женщин были 1 роды, а профессиональные вредности отметили 7 больных. У 8 больных ВБ возникла на фоне рассыпного типа строения вен, у 6 – смешанного, а пациентов с магистральным типом строения вен среди них не было вообще. Среди этих пациентов не было лиц с выраженной клапанной недостаточностью и протяженным рефлюкс-кровотоком, в связи с чем их состояние в большинстве своем соответствовало 2-у классу ХВН (С2), и лишь у 5 больных с рассыпным типом строения вен отмечались транзиторные отеки голени при наличии множественных низких горизонтальных рефлюксов, что соответствовало классу С3 ХВН. Можно предположить, что незначительные изменения в стволе БПВ, выявленные у этих больных, не только характеризуют начальные проявления ВРВНК, но связаны с благоприятным медленно прогрессирующим течением как ВБ, так и ХВН. Наиболее часто при гистологическом исследовании проксимальных отделов БПВ в препаратах выявлены умеренные явления гипертрофии венозной стенки и умеренно выраженный флебосклероз. Данная когорта пациентов представленная 58 клиническими наблюдениями, была достаточно неоднородной по составу и представлена 27 мужчинами и 31 женщиной. Возраст пациентов колебался от 27 до 64 лет, из них 17 больных были в возрасте до 40 лет, 35–от 40 до 60 лет; а 6 – старше 60 лет. Практически все больные отмечали в анамнезе факторы риска, способствующие развитию ВБ: отягощенная наследственность у 52 пациентов; профессиональные вредности тоже у 52, а 30 – из 31 женщины, связывали начало заболевания с беременностью и родами. В каждом третьем наблюдении выявлены сопутствующие заболевания, в развитии которых играет определенную роль слабость развития соединительной ткани.
В 38 наблюдениях ВБ развивалось на фоне смешанного анатомического варианта строения вен нижних конечностей, еще в 14 – на фоне стволового и только у 6 больных был выявлен рассыпной тип строения вен. В связи с чем для этих пациентов была характерна умеренная или выраженная эктазия ствола БПВ в проксимальном отделе. Не состоятельность остиального клапана III-IV ст. с протяженным вертикальным рефлюкс-кровотоком была выявлена в 40 наблюдениях и I – II ст. – еще у 14. Исключение составили только 4 больных у которых при рассыпном типа строения вен и несостоятельности ряда перфорантных вен голени ВБ имела восходящий характер развития, кроме того у них в следствие их возраста изменения в стволе БПВ имели в том числе инволютивный характер. В целом, можно отметить, что умеренно-выраженные изменения в проксимальном отделе БПВ являются следствием венозной гиперволемии и/или гипертензии с умеренной дилатацией проксимальных отделов БПВ, формирования клапанной недостаточности, начиная с остиального клапана, стойкого вертикального рефлюкс-кровотока. Подобный вариант развития БВ более характерен для лиц с магистральным или смешанным вариантом строения вен. В клинической картине ВБ у этих больных преобладали признаки чаще выраженной эктазии ствола БПВ и его притоков, а у ряда больных отмечались транзиторные отеки на голени. Таким образом, ХВН у 38 больных соответствовала С2, а у 20 - С3, то есть при подобных изменениях в стволе БПВ компенсаторные возможности еще присутствуют и декомпенсированных форм ХВН, как правило, не наблюдается.
Развитие выраженного флебосклероза с атрофией ГМ элементов, выявленное у 35 больных, является продолжением процесса описанного ранее. Эти больные были преимущественно с магистральным или смешанным типом строения венозной системы. У большинства из них присутствовала неблагоприятная наследственность и модифицирующие факторы риска. При этом среди них в возрасте до 40 лет было всего лишь 2 пациента, 20 были старше 60 лет, а давность заболевания у всех была свыше 15 лет. Все больные знали о имеющейся у них ВБ, а жизненные обстоятельства и отношение к своему здоровью помешали своевременно обратиться за медицинской помощью. Среди больных с выраженными изменениями в стенке БПВ у большинства прослеживались признаки декомпенсации ХВН; 20 пациентов беспокоили стойкие отеки на голенях, а у 15 – были явления гиперпигментации кожи голени и липодерматосклероза.
Таким образом, патоморфологические изменения в стенке БПВ чаще имеют нисходящий характер распространения и прогрессируют по мере развития ВБ, что наиболее четко прослеживается у больных с магистральным или смешанным вариантом строения венозной системы нижних конечностей. Развития декомпенсированных форм ХВН свидетельствует о тяжелых, необратимых изменениях в стенке БПВ, характеризующихся выраженным флебосклерозом и атрофией ГМ клеток.
К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный
Основные факторы, благодаря которым осуществляется отток венозной крови из нижних конечностей в состоянии ортостаза, в целом изучены достаточно. Наиболее значимыми из них, наряду с работой мышечно-венозной помпы голени, являются присасывающее действие грудной клетки, градиент давления между микроциркуляторным руслом и правыми отделами сердца и т.п. При этом стоит не забывать, что важную роль в обеспечении венозного оттока в состоянии ортостаза принадлежит сократительной активности стенки венозного сосуда: с одной стороны тоническая активность сосудистой мускулатуры осуществляет противодействие давлению растягивающему сосуд (сосудистый тонус), а с другой регулярные фазные сокращения играют роль микронасоса. Следует подчеркнуть, что для подкожных вен человека, не имеющих такого мышечного окружения, как глубокие, сократительная способность венозной стенки имеет особо важное значение, а по существу она обеспечивается функцией ГМ клеток венозной стенки.
Необходимо напомнить, что каждая вена или ее часть (фрагмент) имеет фоновое (исходное) состояние, то есть определенный базальный тонус, измеряющийся в г или мг, который может изменяться в зависимости от воздействия на вену каких-либо агентов (температуры, вазоактивных веществ и др.). Мышечные сокращения могут быть фазными и не фазными. Нефазные сокращения представлены в виде тонуса и контрактуры. Понятие «тонус» характеризует длительное, суммированное постоянно существующее напряжение мышц. Контрактура, в свою очередь, характеризуется длительным, суммированным сокращением с растянутым периодом расслабления. К фазным сокращениям относятся регулярные мышечные сокращения. Регулярные фазные сокращения по своей конфигурации приближаются к синусоидальной форме и следуют друг за другом со схожими интервалами. Воздействие на изолированную вену определенных фактров (физических, механических, химических) порождает ряд ответных реакций, которые напрямую зависят от характера агента. Так например, охлаждение, омывающего вену раствора Кребса, приводит к изменению характера спонтанной активности, наблюдается снижение амплитуды и частоты сокращений, и наоборот, при быстром согревании раствора резко увеличивается миогенная активность, на фоне повышающегося тонуса сосуда наблюдается увеличение частоты фазных сокращений, т.е. регистрируется положительный хронотропный эффект (Ерофеев Н.П., 1976).
Физиологические исследования, в том числе, и изучение функции ГМ комплекса венозной стенки были проведены достаточно подробно, по понятным причинам в экспериментах на животных. Электрофизиологические методы, допустимые к применению у людей, и добавившиеся в последнее время высокоинформативные ультразвуковые методы в большей мере позволяют судить о венозной гемодинамике и архитектонике вен, а не о миогенной активнсти стенки вены. Однако, эксперименты на животных не позволяют досконально моделировать ВБ, ХВН и ее последствия, а не инвазивные методы исследования не дают представления о морфофункциональном состоянии венозной стенки при ВРВНК. При этом следует учесть, что ВБ является достаточно динамичным процессом и по мере ее развития изменяются многие морфологические, физиологические константы и характеристики. Например, местная гиперволемия, рефлюкс-кровоток, венозная гипертензия обязательно должны сказаться на уровне базального тонуса. Возникающая на ранних стадиях компенсаторная гипертрофия ГМ клеток, сменяется дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке вены, – как это сказывается на сократительной активности ГМ клеток, на ее фазной деятельности? Ответы на подобные вопросы и явились одной из задач данного фрагмента исследования.
Для изучения биомеханических особенностей венозной стенки при ВБ и сократительной способности гладкомышечных компонентов ствола БПВ была проведена серия экспериментальных исследований на физиологической установке Ugo Basile (Италия). Для регистрации сократительных актов гладкомышечного аппарата венозной стенки использовали универсальный высокочувствительный датчик напряжения (модель 7010). Кроме того в экспериментах использовались различные вазоактивные вещества, которые добавлялись в омывающий раствор на определенных этапах исследования: раствор хлористого калия различной концентрации (от 20 до 100 ммоль), бескальциевый раствор Кребса-Хенселейна, норадреналин, МОФФ. Все эти вещества доказательно являются вазоактивными, а последние два как известно, обладают флеботонизирующим эффектом. Следует напомнить, что одновременно с изучением биомеханических свойств венозной стенки была проведена серия патоморфологических исследований этих же фрагментов БПВ, что в конце концов позволило нам провести параллели между патоморфологическими изменениями и нарушениями функции венозной стенки при ВБ.
Биомеханические свойства венозной стенки были изучены у 68 больных ВРВНК. При исследовании биомеханических свойств венозной стенки было установлено, что все фрагменты вен обладали фоновой сократительной активностью (базальным тонусом) и фазными сокращениями. Причем спонтанная сократительная активность регистрировалась в сроки до 8 ч в течение которых не происходило каких-либо существенных изменений уровня базального тонуса и амплитуды фазных сокращений. Все это свидетельствовало об определенной сохранности гладкомышечного аппарата и сохранности его функции даже в денервированных фрагментах БПВ. Однако, величина базального тонуса, амплитуда фазных сокращений и их частота существенно отличались в различных образцах. Так, уровень базального тонуса венозного биоптата колебался в пределах от 0,3 до 1 г, амплитуда фазных сокращений от 0,012 до 0,031 г, а частота сокращений от 17 до 35 в минуту.
Поиск факторов риска или каких-либо других признаков, влияющих на выраженность функциональных расстройств со стороны стенки БПВ, лишний раз подтвердил известный постулат: морфологические изменения в тканях являются главной причиной нарушения их функции и наоборот, нарушения функции способствуют изменениям в строении. В связи с чем для дальнейшего анализа все 68 исследованных биоптатов были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности флебосклероза в стенке вены.
В I-ю группу включены биоптаты вен 13 больных с начальными морфологическими изменениями в проксимальном отделе БПВ. Следует помнить, что морфологическое исследование этих образцов не выявило существенных изменений стромы и мышечной ткани, лишь в некоторых образцах обнаруживалось лишь разрастание коллагеновых волокон между гладкомышечными клетками. В единичных препаратах отмечалось незначительное утолщение стенки за счет небольшого отека тканей преимущественно проксимального сегмента.
