Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью . 8
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 27
2.1.Характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Методы обследования больных. 34
Глава III. Анализ причин развития острой кишечной непроходимости и оценка степени тяжести состояния больных . 39
3.1. Влияние социальных и демографических факторов на своевременность диагностики рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. 39
3.2. Оценка степени тяжести состояния больных . 49
Глава IV. Выбор тактики и результаты лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью . 57
4.1. Выбор тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. 57
4.1.1. Характер паллиативных оперативных вмешательств у больных раком толстой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью. 58
4.1.2. Характер оперативных вмешательств с удалением первичной опухоли у больных раком толстой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью . 59
4.2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью 74
Заключение. 79
Выводы. 92
Практические рекомендации. 93
Список литературы. 94
- Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью .
- Оценка степени тяжести состояния больных
- Характер оперативных вмешательств с удалением первичной опухоли у больных раком толстой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью
- Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных раком толстой кишки остается одним из сложных вопросов современной хирургии Несмотря на развитие колопроктологии, как самостоятельной дисциплины, успехи в совершенствовании медицинской техники и внедрение новых методов интенсивной терапии, смертность при данных новообразованиях не имеет тенденции к снижению В последнее время отмечается неуклонный рост числа больных с впервые выявленными опухолями толстой кишки
По данным Воробьева Г.И (2003) в 2000 году прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 000 населения составил за год 2,57% При этом удельный вес распространенных форм опухолей данной локализации составляет 81-90% всех наблюдений (Пугаев А.В., Ачкасов ЕЕ, 2005) Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, а так же низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к неутешительным результатам - до 73% больных поступают в клинику с осложненными формами рака, наиболее частым из которых является кишечная непроходимость (Яицкий Н А , 2004, Nemes R, 2004; Gigho D.2004).
Несмотря на большое число исследований, посвященных лечению рака толстой кишки осложненного кишечной непроходимостью, непосредственные и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов По данным различных авторов, послеоперационная летальность достигает 27-60% и у подавляющего числа больных операция завершается формированием колостомы на передней брюшной стенке.
Анализ литературы показывает отсутствие единой тактики лечения пациентов с осложненными формами рака толстой кишки, что не в последнюю очередь связано с их тяжелым общим состоянием, обусловленным распространенностью опухолевого процесса В то же время в доступной литературе практически не встречается работ, посвященных объективной оценке тяжести состояния больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью Не рассматриваются социально-демографические особенности регионов и их влияние на своевременную диагностику и лечение рака толстой кишки
На наш взгляд, разработка алгоритма диагностики и лечения данной категории больных, основанного не только на степени распространенности опухолевого процесса, но и объективной оценке соматического статуса, позволит снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и летальность Изучение влияния социально-демографических факторов на частоту развития острой кишечной непроходимости при
колоректальном раке, позволит разработать профилактические мероприятия, направленные на улучшение ранней диагностики данного заболевания.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью в условиях областного колопроктологического отделения.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Изучить зависимость частоты выявления острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки от социальных и демографических особенностей населения Брянской области
Выявить наиболее частые причины поздней диагностики рака толстой кишки, осложненного острой толстокишечной непроходимостью, оценить зависимость стадии непроходимости от локализации опухоли и длительности заболевания
Разработать алгоритм диагностики рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью и оценку тяжести состояния больных в условиях оказания экстренной помощи.
Разработать тактику хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от локализации опухоли и тяжести состояния больных
Оценить частоту развития интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства и стадии толстокишечной непроходимости.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций
Разработать показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью в условиях областного колопроктологического отделения
Впервые на большом числе клинических наблюдений изучено влияние социальных и демографических особенностей конкретного региона на своевременность диагностики колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью Обоснована тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью,
основанная на объективной оценке тяжести состояния больных. Разработаны показания к двухмоментным оперативным вмешательствам при осложненном колоректальном раке
Результаты проведенного исследования показали, что применение разработанного алгоритма диагностики и лечения, больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, позволяет не только снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, но и позволяет в ряде случаев исключить необходимость повторной госпитализации с целью медико-социальной реабилитации больных
На частоту развития кишечной непроходимости при раке толстой кишки оказывают влияние не только распространенность опухолевого процесса, недостатки в диагностике заболевания, но и социальные и демографические условия жизни пациентов.
Двухмоментные оперативные вмешательства при раке толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность
2. Выполнение двухмоментных оперативных вмешательств при раке толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, позволяет исключить необходимость повторной госпитализации с целью реабилитации больных.
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования и Государственного научного центра колопроктологии г. Москва 6 февраля 2007 г.
Материалы диссертации доложены на Пленуме Правления Ассоциации колопроктологии России в 2004 г (г. Рязань), научно-практических конференциях ГНЦ Колопроктологии в 2005 и 2006 гт, Центрально-Европейском конгрессе колопроктологии (г. Грац) в 2006 г.
По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы
Тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, основанная на объективной оценке тяжести состояния больных
применяется в клинической практике ГНЦ колопроктологии и проктологическом отделении Городской клинической больницы №1 г. Брянска
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 162 источника, из которых 34 отечественных и 128 иностранных авторов
Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью.
В последние десятилетия в России, как и во многих странах мира, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки.
По данным Российского онкологического научного центра РАМН, с 1960 по 1992 гг. отмечен рост числа больных с впервые установленным диагнозом рака толстой кишки более чем в 7 раз с перемещением опухолей данной локализации на 3 место в структуре онкологической заболеваемости (Н.Н.Трапезников, 1996).
Распространенность злокачественных новообразований ободочной кишки увеличилось в России с 49,5 случаев на 100 000 населения в 1995 году до 79,8 наблюдений - в 2004 году. При этом абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки в 2004 году составило 26 961 человек (Чиссов В.И., 2005).
На основании анализа, проведенного Всемирной Организацией Здравоохранения в 14 регионах Мира в 2000 году выявлено 944 677 новых случаев рака толстой кишки и у 541 021 пациента данное заболевание явилось причиной смерти.
По частоте заболеваемости колоректальный рак занял 3 место после рака бронхолегочной системы (1211804 случаев) и молочной железы (1017 207), находясь практически на одном уровне с раком желудка (950 319) (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper, 13, WHO 2001.)
В 1997 году у 131 000 жителей США впервые выявлен колоректальный рак и в 55 000 наблюдений данное заболевание явилось причиной смерти, занимая второе место в структуре летальности после рака легких (Byers Т, Levin В, 1997, Heidelbaugh Л, 2004). Высокая заболеваемость населения колоректальный раком имеет огромное социально-экономическое значение. Ввиду преждевременной смерти населения, колоректальный рак сокращает продолжительность жизни в среднем на 13 лет (Screening for Colorectal Cancer. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force, Guidelines from Guide to Clinical Preventive Services: Third Edition, 2000-2003). По прогнозам эпидемиологов пять процентов лиц старше 50 лет имеют риск заболевания раком толстой кишки и у 2,5% жителей он может являться причиной смерти.
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с ростом числа больных опухолями данной локализации. По данным Schrad D и соавт. (1999) в США стоимость лечения больных только колоректальным раком ежегодно составляет 6,5 миллиарда долларов, лишь незначительно уступая затратам на лечение рака молочной железы - 6,6 миллиарда.
Причины столь неутешительных результатов лечения колоректального рака весьма многогранны. По данным ряда авторов лишь у 10-37,0% больных при первичном осмотре выявляется начальная форма заболевания (Воробьев Г.И., 1998; Мартынюк В.В., 2000; Яицкий Н.А. и соавт, 2004; Nemes R 2004).
Важно отметить, что, несмотря на значительные достижения современных методов диагностики онкологических заболеваний, число больных распространенными формами рака толстой кишки продолжает расти и составляет 70-80% от общего числа пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями этого органа. При этом, по данным различных авторов, у 12 - 57% из них диагностируются отдаленные метастазы (Абрикосов А.И., 1957; Ахмедов Б.П., 1984; Гуляев А.В., 1983; Дедков И.П., 1973; Клименков А.А., 1980; Кныш В.И., 1977; Кныш В.И., 1982; Кухта В.Ф., 1979; Орлова Л.П., 1998; Симкина Е.С., 1987; Федоров В.Д., 1977; Федоров В.Д., 1983, 1987, 1988; Холдин С.А., 1977; Чиссов В.И., 1995; Элмурадов А., 1988; Bacon НЕ, 1946; Dionne L., 1965; GolettiO., 1989.).
По мнению Воробьева Г.И. (1998) основными причинами роста числа распространенных форм колоректального рака являются - несвоевременное обращение больных к врачам и поздняя диагностика болезни в лечебных учреждениях.
Несмотря на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в стуле, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.) более половины больных обращаются к врачу в сроки, превышающие 6 месяцев от появления первых признаков заболевания, а 22% пациентов - спустя год и более от начала клинического проявления болезни. По мнению автора, причины этого кроются в недостаточной осведомленности населения о симптомах заболевания, в распространяющемся явлении самолечения и в недоверии к врачам поликлинических учреждений. Кроме того, недостаточная онкологическая настороженность специалистов первичного звена, в том числе и хирургов, приводит к значительному увеличению периода времени от первого обращения к врачу до выявления злокачественного новообразования.
По данным Государственного научного Центра колопроктологии Росздрава, лишь у 5,2% больных опухоль диагностируют в течение двухнедельного обследования, у 28,3% этот процесс занимает от 6 месяцев до года, а почти у 32,5% - более года. При первичном обращении колоректальный рак выявляется лишь у 37% больных. Остальные пациенты обращаются к врачу по нескольку раз из-за неэффективности лечения, назначенного по поводу других различных заболеваний (запоры, синдром раздраженного кишечника и т.д.).
Оценка степени тяжести состояния больных
Поздняя обращаемость пациентов за специализированной помощью создает значительные трудности в выборе тактики их лечения. Как было справедливо указано Г.И. Воробьевым (2000) причинами высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности являются: - поздняя обращаемость пациентов; - пожилой и старческий возраст; - тяжелые сопутствующие заболевания; - инкурабельные опухоли; - неадекватная диагностика: - неадекватная тактика лечения. В связи с этим, при поступлении в стационар пациентов с опухолью толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, необходимо в кратчайшие сроки определить: - причину непроходимости (локализацию новообразования); - степень распространенности опухолевого процесса; - тяжесть соматического статуса пациента. Если для решения первых 2-х задач в настоящее время в арсенале колопроктолога в условиях областного стационара имеются необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики, то наибольшую сложность представляет объективная оценка тяжести состояния пациента, позволяющая выбрать адекватную тактику лечения и минимизировать частоту послеоперационных осложнений и летальность. Данная система оценки тяжести состояния пациентов должна быть простой, удобной и практичной, легко применимой в условиях скоропомощного стационара, достаточно объективной и не требующей сложного и дорогостоящего аппаратного обеспечения. Для объективной оценки тяжести состояния больных нами применялась шкала SAPS, предложенная Le Gall JR (1984). С целью адаптации данной шкалы к больным раком толстой кишки с кишечной непроходимостью мы не использовали параметры, не имеющие клинического значения у данной категории пациентов, такие как показания к ИВЛ и уровень комы. Так же, учитывая короткие сроки предоперационной подготовки, из анализа был исключен показатель объема суточного диуреза. Мы согласны с Соловьевым И.Е. (2000) о необходимости введения 2-х дополнительных параметров, необходимых для оценки состояния пациентов при обтурационной кишечной непроходимости: наличие симптомов перитонита и рентгенологические признаки непроходимости. Таким образом, мы оценивали следующие параметры: - возраст; - пульс; - систолическое артериальное давление; - температура тела; - частота дыхания; - мочевина; - гематокрит; - калий; - лейкоциты; - наличие симптомов перитонита; - рентгенологические признаки непроходимости. Для оценки указанных показателей требуется наличие в стационаре стандартной клинико-биохимической лаборатории и отделения рентгенологической диагностики. После проведения указанных исследований проводилась их оценка по бальной шкале (таблица 17). При сравнительной оценке стадии острой кишечной непроходимости и количества баллов по системе SAPS нами отмечено, что у всех 17 больных с компенсированной стадией непроходимости тяжесть состояния не превышала 10 баллов по шкале. Так же менее 10 баллов выявлено у большинства 38 (84,4%) из 45 больных с субкомпенсированной стадией непроходимости, в то время как для абсолютного большинства пациентов с декомпенсированной стадией непроходимости (39 из 48 пациентов, т.е. 81,3%) было характерно наличие 10 и более баллов по указанной шкале (таблица 18). Таким образом, нами выявлена четкая корреляция между стадией кишечной непроходимости и тяжестью состояния пациентов. По мере увеличения стадии кишечной непроходимости возрастает и тяжесть состояния пациентов. Такая же зависимость прослеживается и между сроками госпитализации больных от начала клинических проявлений и тяжестью их состояния (таблица 19).
Характер оперативных вмешательств с удалением первичной опухоли у больных раком толстой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью
Оперативные вмешательства с удалением первичной опухоли, являвшейся причиной толстокишечной непроходимости, выполнены у 76 (69,1%о) из ПО пациентов. У 54(71,1%») из 76 больных удаление первичной опухоли произведено в один этап, а у 22 (28,9%о) предпринято двухэтапное лечение, формирование разгрузочной колостомы из минилапаротомного доступа на первом этапе и удаление опухоли на втором этапе, после ликвидации явлений кишечной непроходимости. Основными критериями, оказывающими влияние на выбор одно или двухэтапного способа лечения, являлась стадия кишечной непроходимости и тяжесть состояния пациента, оцененная по модифицированной шкале SAPS.
Таким образом, у 54 (71,1%) из 76 оставшихся пациентов при наличии компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимости, а также тяжести состояния менее 10 баллов по модифицированной шкале SAPS выполнена первичная резекция опухоли толстой кишки.
В 22 (28,9%) из 76 наблюдений опухоль локализовалась в правых отделах ободочной кишки. У 10 (13,2%) из них при расположении опухоли в правых отделах ободочной кишки и отсутствии изменений в дистальных отделах подвздошной кишки нами выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илео-трансверзоанастомоза. В качестве примера клиническое наблюдение.
Больная Д. 65 лет, и/б № 22317. Диагноз: Рак слепой кишки T4N1M0, осложненный острой кишечной непроходимостью.
Больная, жительница г. Брянска, поступила колопроктологическое отделение Брянской областной больницы №1 28.12.2003 г. с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 5 дней, когда появились указанные жалобы. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту и была направлена на ультразвуковое исследование брюшной полости. При УЗИ выявлен выраженный пневматоз кишечника, в связи, с чем было рекомендовано повторное исследование после адекватной подготовки кишечника.
Однако в связи ухудшением состояния пациентка самостоятельно вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в клинику.
При обращении общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 108 ударов в 1 мин, АД - 150/80 мм. рт. ст., частота дыхания - 24 в 1 мин.
Живот вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется плотное образование до 12 см в диаметре. Аускультативно выслушиваются усиленные шумы кишечной перистальтики. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. При ректальном исследовании в прямой кишке кишечной содержимое отсутствует.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются множественные тонкокишечные уровни (чаши Клойбера) и раздутые петли тонкой кишки (рисунок 2). В клинических анализах крови, взятых при поступлении гемоглобин -124 г/л, гематокрит - 44%, калий - 3,2 ммоль/л, мочевина - 7,5, лейкоциты -12,8. При оценке состояния пациентки по модифицированной шкале SAPS тяжесть составила 7 баллов. После проведенной инфузионной терапии в течение 3 часов, тяжесть состояния снизилась до 6 баллов. Пациентка была оперирована.
Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости выявлено 600,0 мл светлой жидкости, которая эвакуирована и отправлена на бактериологическое исследование. В области слепой кишки имеется циркулярное опухолевидное образование размером 10x8см, прорастающее все слои кишечной стенки. Тонкая кишка на протяжении до 3 метров от илеоцекального угла расширена до 5 см, заполнена газом и жидким кишечным содержимым.
Пациентке выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илео-трансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал без осложнений и на 12 сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.
При гистологическом исследовании удаленного операционного препарата (заключение №27052) выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки и прилегающей клетчатки. В 2 из удаленных регионарных лимфатических узлов выявлены метастазы рака.
Больной проведено 3 курса полихимиотерапии в Брянском областном онкологическом диспансере. При динамическом наблюдении в течение 33 месяцев пациентка жива без признаков рецидива заболевания.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью
Послеоперационные осложнения отмечены у 12 (10,9%) из ПО оперированных пациентов.
Следует отметить, что основное число послеоперационных осложнений 9 из 12 наблюдалось после паллиативных оперативных вмешательств, формирования колостомы (7 больных) и формирования обходного анастомоза (2 человека). После радикальных операций послеоперационные осложнения отмечены лишь у 3 пациентов.
По характеру послеоперационные осложнения распределялись следующим образом. В 9 (8,2%) случаях имелся послеоперационный парез кишечника, у 2 больных (1,8%) - нагноение лапаротомной раны. В 1 (0,9%) наблюдении на 8 сутки после дистальной резекции сигмовидной кишки развились явления спаечной тонкокишечной непроходимости, в связи с чем больной был повторно оперирован. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию на 2 сутки после релапаротомии наступила смерть. При паталого-анатомическом исследовании диагностирован острый инфаркт миокарда (таблица 26).
Для оценки влияния объема оперативного вмешательства на частоту послеоперационных осложнений мы условно разделили всех ПО пациентов на 2 группы. В первую группу были включены 34 (30,9%) больных, которым были выполнены паллиативные операции в объеме формирования обходного анастомоза или илео- и колостомии. Вторую составили 76 (69.1%) пациентов, которым опухоль толстой кишки была удалена (таблица 27).
Полученные данные свидетельствуют о том, что послеоперационные осложнения после паллиативных операций встречаются в 3 раза чаще, чем после радикальных, что, на наш взгляд, можно объяснить более тяжелым состоянием больных на фоне опухолевой интоксикации.
Так же хотелось бы подчеркнуть, что ни у одного из пациентов, которым первым этапом лечения было выполнено формирование разгрузочной илео- или колостомы из минилапаротомного доступа осложнений не отмечено, что позволило в ближайшие сроки послеликвидации явлений кишечной непроходимости выполнить второй этап оперативного лечения у всех больных.
Данная тактика лечения, на наш взгляд, является оптимальной у пациентов, тяжелое соматическое состояние которых не позволяют выполнить одномоментную радикальную операцию. Летальность в послеоперационном периоде составила 5,45% (таблица 28).
При этом в 5 (4,5%) случаях причиной смерти явилась острая сердечнососудистая недостаточность и у 1 (0,9%) больного - полиорганная недостаточность.
Мы также проанализировали частоту летальности в зависимости от характера оперативного вмешательства. Следует отметить, что в 5 из 6 летальных исходов больным были выполнены паллиативные оперативные вмешательства.
Таким образом, летальность после выполнения радикального оперативного вмешательства и паллиативных операций с удалением первичной опухоли составила 1,3%, т.е. умер лишь 1 из 76 оперированных больных.
После паллиативных вмешательств в объеме формирования колостомы или обходного анастомоза летальность достигла 14,7 %, т.е. умерли 5 из 34 оперированных пациентов. На наш взгляд, этот факт обусловлен не только явлениями нарушения кишечной проходимости, но и более тяжелым состоянием пациентов на фоне генерализации опухолевого процесса (таблица 29).
Похожие диссертации на Тактика лечения обструктивного колоректального рака в областном колопроктологическом стационаре
