Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние 10-20 лет заболеваемость раком желудка и пищевода и смертность от них неуклонно снижаются по, тем не менее, остаются ведущими в структуре опухолевых поражений (21,0% и 23,8% соответственно); (В.И.Чиссов, 2000; В.М.Мерабишвили, 2001). Не имеет тенденции к снижению, число больных с распространенным злокачественным процессом этой локализации. По данным В.И.Чиссова (2000) количество больных с далеко зашедшими стадиями рака желудка и пищевода составляет 33%, а число умерших больных, находившихся на учете менее 1 года, достигает 61,5% от впервые заболевших раком желудка (В.М Мерабишвили, 2001). В сложной и многоплановой проблеме карцином желудка и пищевода особое место занимает рак пищеводно-желудочного перехода (РПЖП), встречающийся в 10-35% среди всех больных опухолями этой локализации (М.И.Давыдов с соавт., 1997, 2000; В.И.Столяров и соавт., 1994; В.И.Чиссов и соавт., 2000; Б.И. Мирошников, 2002; Y.K.Lu; 1987; T.Lerut, 1997).
Несмотря на достигнутые за последние 10 лет определенные успехи в диагностике и лечении РНЖП, по-прежнему до 75% больных гастрокардиоэзофагеальным раком подвергаются оперативному лечению в III-1V стадии заболевания. (М.И.Давыдов и соавт., 1996; 1998; 2000; А.Ф.Черноусое, 1996- В.И.Чиссов и соавт., 1997; 1999; 2000; H.Isoraki, 1995; B.Lorenco, 2000; S.Samel, 2001.). Все это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики новообразований желудка, что позволит обеспечить своевременное начало лечения.
Анализ многочисленных работ, касающихся хирургического лечения больных РПЖП, до недавнего времени являющегося наиболее эффективным методом, не дает четкого представления в отношении объема операции.
Имеющаяся обширная литература не тольііоИКЬаоаМвівй8ІІШ^1;Ітот вопрос,
6И6ЛМОТЄКА j
2 но весьма противоречива. Опыт, накопленный отечественными и
зарубежными хирургами-онкологами отражает опрелзленный прогресс в
лечении РПЖП. По мнению ведущих специалистов, хирургический метод
лечения больных и техника хирургических операций при РПЖП достиіли
определенного «потолка», операбельность и рсзектабельность осіаются
невысокими (М.И.Давыдов и соавт., 1998; В.И.Чиссов и соавт., 2000;
M.Nano, 1987; P.Scherwitz, 1997). Отдаленные результаты лечения также
неудовлетворительны, несмотря на применение больших по объему,
«сверхрадикальных» вмешательств, при которых отмечается закономерно ->
более высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности
(П.Н.Зубарев и соавт., 1998; N.Budisin, 2001; M.Nano, 1987; Y.Yonemura,
1999).
При условии ранней диагностики хирургическое вмешательство не
только высокоэффекшвно, но при строго определенных клинических
ситуациях может быть применено в объеме, позволяющем сохранить орган и
его функции. За последнее десятилетие увеличилось число онкологических
больных III клинической стадии, состоящих на учете в онкологических
учреждениях (В.М.Мерабишвили, 2001). Очевидно, что одновременно с
ростом числа больных, состоящих на диспансерном учете, увеличивается
контингент больных, подлежащих реабилитационным мероприяіиям. До
настоящего времени вопрос о возможностях и границах реабилитации
больных, радикально оперированных по поводу РПЖП, представляется >
достаточно сложным и требует для своего лечения комплексного учета ряда
факторов. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшею
детального изучения клинического проявления и методов диагностики,
лечения, реабилитации больных РПЖП.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных" "злбкаадственмыми опухолями пкі цеводно-желудочного
і ,.-.,,.->»
перехода за счет повышения качества дооперагіионного стадирования, совершенствования хирургической тактики, выработки программы коррекции послеоперационных функциональных нарушений.
В ходе исследования планируется решить следующие задачи:
-
Составить алгоритм обследования больных с заболеваниями пищеводно-желудочного перехода с учетом появления новых возможностей дополнительных мегодов (эндоскопия, рентгенография, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитроннно-эмиссионная томография).
-
Уточнить выбор хирургического пособия в зависимости от данных дооперационной диагностики.
-
Провести сравнительный анализ различных вариантов оперативного лечения опухолей пищеводно-желудочного перехода с учетом особенностей патологического процесса, характера операций и осложнений.
-
Изучить характер инфекционных осложнений после оперативного лечения, их связь с особенностями микрофлоры опухолей, разработать схему антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойных осложнений.
-
Изучить функциональное и морфологическое состояние трансплантатов, пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов после различных вариантов эзофагопластики и разработать методы коррекции патологических нарушений.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, провести оценку качества жизни больных в различные сроки послеоперационного периода, определить рациональные проіраммьі реабилитации.
4 Научная новизна.
Изучены диагностические возможности ультрасонографии (УЗИ),
эндоскопической ультрасонографии (Эндо-УЗИ), компьютерной и магнитно-
резонансной томографии (КТ, МРТ) и позитроннно-эмиссионной
томографии (ПЭТ) органов брюшной полости в оценке степени
интрамурального роста рака в области пищеводно-желудочного перехода и
состояния регионарных лимфатических узлов. Предложен алгоритм
предоперационного стадирования рака пищеводно-желудочного перехода,
предусматривающий последовательное применение рентгено-
эндоскопического обследования больных и дифференцированную сонографическую, КТ, МРТ и ПЭТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.
Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака пищеводно-желудочного перехода определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены критерии для применения лапароскопии, как малоинвазивного варианта диагностической операции.
На основании клинико-микробиологических сопоставлений установлена роль эндогенной микрофлоры при возникновении гнойно-септических осложнений при выполнении радикальных операций. Научно обоснована схема профилактики гнойно-септических осложнений с использованием эндолимфатического пути введения антибиотиков.
Прослежены ближайшие и отдаленные результаты радикальных
операций по поводу рака пищеводно-желудочного перехода. Доказана роль
динамического наблюдения за прооперированными больными для раннего
выявления морфо-функциональных нарушений желудочных
эзофаготрансплантатов. Обоснована программа медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
5 Практическая значимость работы.
Показано клиническое значение Эндо-УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ органов брюшной полости в оценке местного распространения рака пищеводно-желудочного перехода, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики радикального хирургического лечения.
Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака пищеводно-желудочного перехода, определены показания для наиболее эффективного использования инструментальных методов.
Отработан дифференцированный подход для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств. Установлены показания для выполнения диагностической лапароскопии.
Предложена эффективная программа профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений, с использованием антеградной эндолимфатической инфузии антибиотиков.
Предложен алгоритм динамического наблюдения за радикально прооперированными пациентами, который позволяет своевременно выявлять и проводить коррекцию морфо-функциональных изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Положения, выносимые на защиту.
-
В основе дифференцированной хирургической тактики при раке пищеводно-желудочного перехода лежит разработанный алгоритм предоперационного стадирования, который позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.
-
Решающее значение в установлении диагноза РПЖП играют рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Комплексное последовательное использование лучевых методов (УЗИ, Эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) позволяет увеличить точность дооперационного стадирования.
3. Разработанная программа профилактики и лечения гнойно-септических
послеоперационных осложнений с использованием
эндолимфатического пути введения антибиотиков позволяет улучшить непосредственные результаты радикальных операций.
4. Динамическое наблюдение за оперированными больными,
своевременное выявление морфо-функциональных изменений в
области пищеводных анастомозов и проведение необходимых
лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизни больных в
отдаленные сроки после операции.
Реализация работы.
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, хирургических отделений МСЧ № 70, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии им. И. Ф. Буша ВМедА .
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции молодых ученых и специалистов Воєнно -медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 1992), на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», посвященной 200-летию ВМедА., (Санкт-Петербург, 1999), научной конференции «Актуальные вопросы общей и частной хирургии» посвященной 200-летию кафедры общей хирургии ВМедА (Санкт-Петербург,2000), научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,2000,2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург,2000), международной конференции
7 «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000),
Всерооссийской конференции «Гастро -2002» (Санкт-Петербург, 2002) и 5
Славяно-Балтийского форуме «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003),
Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода»
(Санкт-Петербург,2002), на 2253-м заседании Санкт-Петербургского
хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004), VTI
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном
учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), ПТ Всероссийской конференции
общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005),
XXXVT Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005).
Материалы диссертации включены в монографию "Хирургические
болезни пищевода и кардии" (Санкт-Петербург, 2005), по теме диссертации
опубликованы 26 работ в периодической печати.
Объем и структура работы.
