Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы паллиативного и симптоматического хирургического лечения кардиоэзофагеального рака, осложненного дисфагией (обзор литературы) 7
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Гастростомия как исторический стандарт симптоматического лечения дисфагии 46
3.1. Общая характеристика, непосредственные результаты 46
3.2. Отдаленные результаты и качество жизни больных 53
Глава 4. Эндопротезирование стенозирующих опухолей кардиоэзофагеального перехода 56
4.1. Общая характеристика группы 56
4.2. Техника и непосредственные результаты 60
4.3 Эндоскопическое стентирование саморасширяющимися металлическими стентами 78
4.4 Отдаленные результаты эндопротезирования 82
Глава 5. Паллиативное оперативное лечение распространенного кардиоэзофагеального рака 91
5.1. Характеристика группы и непосредственные результаты 91
5.2. Отдаленные результаты и качество жизни 109
Заключение 120
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 1
- Общая характеристика клинических наблюдений Материалы и методы исследования
- Отдаленные результаты и качество жизни больных
- Эндоскопическое стентирование саморасширяющимися металлическими стентами
- Отдаленные результаты и качество жизни
Введение к работе
В последние годы, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального его отдела, достигающего 37% всех случаев опухолевого поражения этого органа (Тер-Ованесов М.Д. и соавт., 2008; Jacob C.E.et al., 2007). Рак пищеводно-желудочного перехода занимает в настоящее время 6-е место в структуре смертности от рака во всем мире и 9-е - в общей структуре смертности. При этом, удельный вес III - IV стадии диагностируется более чем у половины больных, а результаты лечения по-прежнему неудовлетворительны (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Парте С.А. и соавт., 2011; Черноусов А.Ф. и соавт., 2012; Cameron A. et al, 2002). Более чем у 80% больных регистрируется выраженная дисфагия (Булынин В.В., 2008). В этой связи в настоящее время значительному контингенту больных из-за распространенности процесса выполняются паллиативные и симптоматические операции, направленные на ее ликвидацию (Булынин В.В., 2008; Косяков Б.А., 2010; Suttie S.A., 2007). Вопросу восстановления энтерального питания у больных стенозирующим кардиоэзофагеальным раком всегда уделялось первостепенное значение, как на этапах лечения, так и при их последующей социальной реабилитации. Формирование гастростомы - архаичный стандарт симптоматического лечения, разочаровывающий противоестественным характером питания и высокой травматичностью (Поддубный Б.К. и соавт., 2006; Keung E.Z. et al., 2012). Поэтому в настоящее время на первый план выходят мероприятия, направленные на восстановление проходимости пищеварительной трубки, такими способами, как паллиативная резекция опухоли, либо ее симптоматическое бужирование, лазерная деструкция, фото динамическая терапия, стентирование и др. Ряд исследователей комбинирует перечисленные мероприятия в отсутствие четких тактических установок. Разнообразие мнений в вопросах хирургической коррекции
дисфагии на почве распространенного кардиоэзофагеального рака стало основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: посредством усовершенствования и дифференцированного применения современных способов борьбы с дисфагией, отличных от гастростомии, улучшить непосредственные и отдаленные результаты паллиативного и симптоматического лечения больных стенозирующим кардиоэзофагеальным раком.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Изучить результаты гастростомии и оценить качество жизни стомированных пациентов.
-
Определить показания к стентированию распространенных кардиоэзофагеальных карцином, и в сравнительном аспекте изучить его непосредственные и отдаленные результаты.
-
Разработать и внедрить способ ригидного эндопротезирования кардиоэзофагеальной опухоли под лапароскопическим контролем, оценить его преимущества и недостатки.
-
Определить показания, оптимизировать технические приемы и проанализировать результаты паллиативных трансплевральных резекций и гастрэктомий при распространенном и диссеминированном кардиоэзофагеальном раке.
Новизна результатов исследования Впервые сформирована тактика дифференцированного применения различных способов стентирования для борьбы с терминальной опухолевой дисфагией и в сравнительном аспекте изучены непосредственные и отдаленные исходы.
Впервые на достаточном клиническом материале показана целесообразность паллиативных трансплевральных резекций, выполненных по показаниям, и доказана возможность предельно обширных вмешательств, включающих колоэзофагопластику на завершающем этапе.
Впервые разработан и внедрен способ ригидного протезирования кардиоэзофагеальных карцином под лапароскопическим контролем.
Практическая значимость исследования
Работа полностью посвящена вопросам улучшения качества жизни и питания инкурабельных больных с терминальной дисфагией. Применение по показаниям как ригидных, так и саморасширяющихся стентов, а так же паллиативных резекций позволяет максимально использовать их преимущества и избавить больных от носительства гастростомы практически в любых клинических ситуациях. Лапароскопический контроль при постановке ригидного стента существенно сокращает госпитальный период.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения, сформулированные в исследовании, и
практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского
областного клинического онкологического диспансера №1, Волгоградского
областного онкологического диспансера №2, на кафедре онкологии с курсом
онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского
университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Дифференцированное применение паллиативных резекций и разных видов стентирования распространенных кардиоэзофагеальных карцином позволяет избежать гастростомии, значительно улучшить непосредственные результаты и качество жизни пациентов, и, в целом ряде случаев, добиться прироста продолжительности их жизни.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов и онкологов (апрель, 2007г.), Российской практической конференции «Абдоминальная онкология. Достижения и перспективы» (июнь 2012 г., г. Сочи).
Апробация диссертации состоялась 31.05.2013 года на совместном
заседании сотрудников кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ, кафедры
госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургии ФУВ с курсом проктологии, кафедры общей хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 работ.
Объем и структура диссертации.
Общая характеристика клинических наблюдений Материалы и методы исследования
Эту точку зрения разделяет и В. Huseman [131], который только у 14,1% больных из 422 человек не обнаружил метастазов в лимфоузлы, тогда как при раке других отделов желудка и пищевода он не находил метастазов у 51,4% больных.
По данным ряда авторов поражение более шести медиастинальных лимфоузлов является неблагоприятным фактором, свидетельствующим о значительной диссеминации опухолевого процесса, при которой радикальность оперативного вмешательства становится сомнительной [54, 100, 168, 169].
По данным Buset М. и соавт. [97], большинству больных раком проксимального отдела желудка, поступающих в специализированные учреждения, оказывается возможным проведение лишь паллиативной помощи, т.к. более чем в 70% наблюдений ко времени поступления пациентов в клинику опухоль оказывается нерезектабельной в связи с наличием отдаленных метастазов, либо с ее прорастанием в окружающие ткани и органы.
Большинство авторов констатируют, что источником рака кардиоэзо-фагеального перехода может быть как цилиндрический, так и плоский эпителий. По данным ряда авторов аденокарцинома разной степени дифференци-ровки встречается в пределах 56,2 - 96,4%, плоскоклеточный рак - 0,92 -43,8%, другие формы (диморфный, карциноид) - от 0,3 до 2,6% случаев [27, 58, 114].
Между тем, у авторов нет единого мнения в терминологии опухолевого поражения пищеводно-желудочного перехода. На практике для характеристики опухолевого процесса данной зоны чаще всего употребляют термин «кардиоэзофагеальный рак». По мнению М.И. Давыдова и соавт. [23] такой подход к использованию термина вполне оправдан, так как он основан на общности хирургической тактики как при раке с переходом на пищевод, так и раке пищевода с распространением на желудок.
Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода является классификация,предложенная J.R. Siewert в 1996 г. [181]. Она проста для понимания и практического применения. Классификация ориентируется на анатомический центр опухоли, а точкой отсчета является Z-линия. Классификация позволяет дифференцировать опухоли, расположенные в зоне пищеводно-желудочного перехода, и выбрать оптимальный хирургический доступ.
Тип І (рак дистального отдела пищевода) - анатомический центр опухоли расположен на расстоянии 1-5 см проксимальнее Z-линии.
Тип II (истинный рак кардии) - анатомический центр опухоли расположен в пределах 1 см проксимальнее и 2 см дистальнее Z-линии.
Тип III (субкардиальный рак) - анатомический центр опухоли расположен на расстоянии 2-5 см дистальнее Z-линии.
Однако Ф.А.Черноусов считает, что по классификации J.R. Siewert не понятно, каким образом, ориентируясь на указанные конкретные границы, классифицировать обширные или пограничные поражения [73]. Вероятно, было бы более рационально, кроме выделения каждого из типов опухоли, предусмотреть возможность их объединения. Например, если опухоль захватывает 2 см желудка и 4 см дистального отдела пищевода, классифицировать такое состояние как тип I—II, а в случае более обширного поражения желудка - как тип I—III [74]. Однако данная классификация такой возможности не допускает. По мнению Лаврова Н.А. и соавт., если речь идет о такой сложной анатомической зоне, как пищеводно-желудочный переход, любая классификация должна быть, прежде всего, увязана с хирургической стратегией - выбором оперативного доступа и объема операции. В этой связи логичным является объединение плоскоклеточного рака пищевода с каудальным распространением на кардию и аденокарциномы соответствующей локализации, тем более что выживаемость таких пациентов не связана с гистологической характеристикой опухоли [35].
Своевременная диагностика рака кардиоэзофагеального перехода до настоящего времени остается трудной задачей. Общепризнано, что основные причины трудности ранней диагностики является скрытое клиническое течение начальных форм и присущее раку этой локализации свойство маскироваться на ранних стадиях развития клинической картиной хронических заболеваний желудка. Все это усложняется и тем, что кардиоэзофагеальный рак в ранних стадиях развития опухолевого процесса выявляется не так уж часто. По данным М.И Давыдова, из 302 радикально оперированных больных с опухолью данной локализации в торакальной клинике РОНЦ РАМН РФ, I и II стадии процесса были установлены лишь у 15 [26]. Однако нельзя не согласиться с мнением авторов, утверждающих, что в основе запоздалых распознаваний рака желудка значительная роль отводится не столько бессимптомное ранних форм, сколько длительности предшествующих желудочных заболеваний, усыпляющих бдительность больного и врача [26, 79].
На сегодняшний день из инвазивных методик для диагностики распространенных форм рака желудка все большее клиническое применение находит лапароскопия. Обоснованием данного метода, как стандартного, при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирова-ния процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссе-минации рака кардиального отдела желудка, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при ультразвуковом и КТ-исследованиях [10, 21, 46]. Отказ от лапароскопии у данной категории больных ведет к неоправданно большому числу эксплоративных операций.
По данным U. Denzer е.а., сравнившего результаты КТ и диагностической лапароскопии в диагностики степени распространенности рака желудка у 54 больных, отметили, что лапароскопия обладает большей чувствительность при выявлении канцероматоза брюшины по сравнению с КТ - 100% и 47,8% соответственно. При минилапароскопии карциноматоз брюшины был выявлен у 52%, при КТ - у 26% пациентов. У 36 пациентов диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании биоптата брюшины. В этой группе пациентов карциноматоз брюшины был обнаружен при минилапаро 12 скопии в 25 из 36 случаев, в то время как при КТ - в 12 из 36 случаев [115]. Nakagawa S. е.а. приводят результаты обследования 100 больных раком желудка. Лишь у 7 пациентов перитонеальная диссеминация была диагностирована применением обычных методик, тогда как при лапароскопии кар-циноматоз брюшины выявлен у 21 из 93 пациентов (22,6%), а еще у 27(29,0%) выявлены раковые клетки при смывах с брюшины. [160].
Song K.Y. е.а. сообщили о результатах 24 диагностических лапароскопии у пациентов с раком желудка. Средняя продолжительность операции составила 40,7 мин., было отмечено осложнение лишь в 1 (4,2% ) случае. При этом выявлено несоответствие степени инвазии опухоли у 11 (45,8%) больных, у 15 пациентов (62,5%о) были выявлены перитонеальные метастазы, не диагностированные неинвазивными методами [182].
Исследования интраоперационных смывов с брюшины свидетельствуют, что при поражении субсерозного слоя желудочной стенки частота обнаружения опухолевых клеток составляет, по материалам J.R. Siewert около 10% [180], тогда как при прорастании серозной оболочки она возрастает до 43%) - 64%) [94, 134]. При этом наиболее часто свободные клетки обнаруживаются в брюшной полости при низко- и недифференцированных формах опухоли, а частота внутрибрюшного рецидива в этой группе пациентов составляет от 52,1%) до 64,5%о [164, 179]. Причем при наличии опухолевых клеток в смывах с брюшины как единственного проявления диссеминации никто из пациентов не переживает трехлетнего срока наблюдения [25].
N.Kaibara и соавт. [133] считают, что частота обнаружения опухолевых клеток в смывах из свободной брюшной полости пропорциональна площади поражения серозной оболочки желудка. По данным этих авторов при площади поражения серозы желудка в 10 см , опухолевые клетки в смывах из свободной брюшной полости выявляют у 24,0% больных, а при 20 см2, этот показатель возрастает в 3 раза и составляет 72,0% . При этом показатели 5-летней выживаемости соответственно равны 31,0 и 8,0% .
Отдаленные результаты и качество жизни больных
Несмотря на несомненный прогресс хирургии, гастростомия все еще находит свое применение как относительно простая и технически отработанная операция при распространенных опухолевых стенозах пищевода и кар-дии. Направленная на спасение больных от угрозы голодной смерти, операция гастростомии прошла большой путь от простого подшивания желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета и образованием свища до сложных пластических операций и высокотехнологичных чрескожных эндоскопически контролируемых вариантов. Тем не менее, из-за низких функциональных и косметических свойств, а так же противоестественной процедуры питания она не может удовлетворить пациентов и квалифицируется их лечащими врачами только как отчаянная мера в безнадежной ситуации. Кроме того, гастростомия при гастроэзофагеальном раке не является универсальным средством. Тотальное поражение желудочной стенки зачастую не оставляет места даже для минимального стомического отверстия, а инфильтрация и укорочение связок органа ограничивают возможность его выведения на переднюю брюшную стенку. В итоге - еюностома, еще более ущербная процедура, изнуряющая больного неминуемой разгерметизацией, мацерацией кожи, неспособностью принять достаточный объем жидких смесей.
В наших наблюдениях на 185 случаев 14 раз мы столкнулись с абсолютной невозможностью гастростомии и находились перед выбором еюно-стомы, недостатки которой для нас совершенно неприемлемы. Трудного выбора мы избежали, протезируя больных. Итак, мы акцентируем внимание, что в 7,6% случаев юкстакардиальных раков гастростомия невозможна! Дальнейший анализ результатов этой непродолжительной и технически несложной операции лишь убедил нас во мнении о ее кажущейся безопасности. Средний возраст 37 мужчин и 13 женщин, подвергнутых нами гастро-стомии, составил 59,9 ± 8,1 лет. В интервале от 41 до 50 лет было 6 (12,0 ± 4,6%), от 51 до 60 - 16 (32,0 ± 6,6%), от 61 до 70 - 24 (48,0 ± 7,1%), от 71 до 80-4 (8,0 ± 3,8%) человека. Кардиоэзофагеальный рак диагностирован у 45 (90,0 ± 4,2%), гастроэзофагеальный - у 5 (10,0 ± 4,2%) больных.
Дисфагия II степени зарегистрирована у 19 (38,0 ± 6,9%), III степени -у 22 (44,0 ± 7,0%) и IV степени - у 9 (18,0 ± 5,4%) пациентов. Выраженность этого симптома определяла сроки предоперационной подготовки и срочность выполнения оперативного пособия. Потерю в весе отметили в большей или меньшей степени практически все больные, при этом выраженная кахексия (ИМТ 16 кг/м2) отмечена в 17 (34,0 ± 6,7%) случаях.
Боли беспокоили 36 (72,0 ± 6,3%) пациентов, анемия зарегистрирована у 18 (36,0 ± 6,8%). В 1 (2,0 ± 2,0%) случае на госпитальном этапе произошла перфорация опухоли с развитием внутрибрюшного кровотечения, что обусловило экстренность выполнения операции.
Все диагнозы подтверждены морфологически: железистый рак - 43 (86,0 ± 4,9%), слизистый вариант - 3 (6,0 ± 3,4%), перстневидно-клеточный -1 (2,0 ± 2,0%), плоскоклеточный - 3 (6,0 ± 3,4%) раза. Стадия заболевания и хирургическая тактика окончательно определялись в ходе интраоперацион-ной ревизии.
Во всех случаях гастростомию выполняли больным с местнораспро-страненной нерезектабельной опухолью, которая характеризовалась инвазией окружающих структур - диафрагмы, забрюшинного пространства, поджелудочной железы. У всех больных обнаружены множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом у 25 (50,0 ± 7,1%) пациентов распространенность опухолевого роста определялась так же наличием метастазов в печени (12), отдаленных лимфоузлах (9), легких (1), по брюшине Р1-3(9). По стадиям процесса контингент больных распределился следующим образом; T4N1M0 - 12 (24,0 ± 6,0%); T4N2M0 - 13 (26,0 ± 6,2%); T4N0M1 - 1 (2,0 ± 2,0%); T4N1M1 - 5 (10,0 ± 4,2%); T4N2M1 - 19 (38,0 ± 6,9%) (рис. 6).
Методика Витцеля была использована в 26 (52,0 ± 7,1%), Топровера - в 24 (48,0 ± 7,1%) случаях. Технические аспекты операций хорошо известны, схематически изображены нами на рисунках (рис.7,8), и, видимо, не требуют дополнительных комментариев. Выбор способа гастростомии не зависел от степени распространенности процесса и определялся, скорее, предпочтением оперирующего хирурга. Следует так же отметить, что формирование гастро-стомы практически во всех случаях сопровождалась техническими трудно-стями в связи с частой опухолевой инфильтрацией желудочной стенки и резким ограничением подвижности проксимального отдела желудка, что делало проблематичным выведением стомы на переднюю брюшную стенку. В 13 (26,0 ± 6,2%) случаях операция выполнена в срочном порядке: у 1 больного в связи с перфорацией опухоли; у 12 больных - в связи с полной дисфагией и выраженным истощением. Остальным 37 (74,0 ± 6,2%) больным проводилась
Формирование гастростомы по Топроверу предоперационная подготовка, направленная на компенсацию водно-электролитных, белковых нарушений, борьбу с анемией и другими проявлениями рака с целью подготовки к операции в радикальном объеме. В этих случаях подготовка занимала, в среднем 9,2 ±1,6 дней, в течение которых уточняли распространенность рака и оценивали функциональное состояние организма.
Эндоскопическое стентирование саморасширяющимися металлическими стентами
С этой целью мы провели сравнение показателей качества жизни после гастростомии и двух способов стентирования.
В момент нашего исследования единственным доступным нам инструментом оценки качества жизни у онкологических больных была шкала Кар-новского. Мы произвели стратифицию пациентов по признаку исходного показателя качества жизни на три труппы: - Высокий уровень - 90-100 баллов по Шкале Карновского, - Средний уровень - 80-60 баллов по Шкале Карновского, - Низкий уровень - менее 60 баллов по Шкале Карновского.
Среди больных, перенесших гастростомию, не было ни одного, чье качество жизни было расценено как высокое. У 8 из 41 больных оно оказалось средним и у 33 — низким. Среди пациентов, которым позднее был установлен стент, так же преобладали лица со средними (71 из 112) и низкими показателями (41 из 112).
Начиная с 1996 г. в программу исследования выполнялось анкетирование больных с использованием многопрофильного общего опросника SF-36, что позволило детализировать изменения этого параметра, вызванные болезнью и ее лечением. Для оценки базового профиля качества жизни была набрана группа из 140 практически здоровых респондентов - жителей Волгоградской области, которым было предложено однократно ответить на вопросы опросника.
Распределение показателей по шкалам оказалось следующим. Среди шкал физического здоровья показатели оказались следующими: физическое функционирование (ФФ) - 79,2 балла, ролевое физическое функционирование (РФ) - 56,3 балла, шкала боли (Б) - 60,9 баллов, общее здоровье (ОЗ) 52,4 балла. Качество жизни в отражении шкал психического здоровья выражалось следующими цифрами: шкала жизнеспособности (Ж) - 55,6 баллов, социального функционирования (СФ) - 70,0 баллов, ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) - 38,4 балла, психического здоровья (ПЗ) - 60,6 баллов (рис. 21).
Были прослежены изменения показателей шкал опросника в зависимости от возраста. Повозрастная динамика представлена нами в следующем графике (рис. 22). Как видно из приведенного рисунка, в динамике изменений показателей качества жизни с возрастом можно выделить несколько характерных черт: - Отмечено более пологое направление кривых с образованием «плато» в интервале от 20 до 40-50 лет, с дальнейшим снижением показателей по всем шкалам физического здоровья (шкалы ФФ, РФФ, Б, 03). - Планомерное снижение показателей по шкалам, характеризующим социального и психическое здоровье респондентов (шкалы Ж, СФ, РЭФ, ПЗ). - Наибольшие изменения отмечались в показателях шкал РФФ и РЭФ, характеризующих повседневную активность анкетируемых. В этих же шкалах отмечены наиболее низкие показатели у лиц старческого возраста.
Полученные популяционные данные КЖ нами были сравнены с таковыми в группе больных нерезектабельным раком кардиоэзофагеального перехода, осложненного дисфагией. Было отмечено снижение средних показателей КЖ у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, однако эти изменения были более выражены в отношении шкал, ответственных за социальное и психологическое здоровье. В этой категории шкал снижение показателей составляло от 31 до 53% от регионарной нормы. При этом снижение показателей шкал физического здоровья составляло от 20 до 26%. Исключение являлась шкала Ролевого Физического Функционирования (РФФ), где эти изменения достигли 51 %. Полученные нами данные подтверждаются результатами других исследований. При возникновении хронической тяжелой и длительно текущей болезни в первую очередь страдает социальное здоровье. Изменения физического здоровья возникают позднее (рис. 23).
Отдаленные результаты и качество жизни
Для 17 протезирований с лапароскопической поддержкой отбирали случаи, простые по технике исполнения. Осложнения возникли дважды (11,8 ± 7,8%о) с одним (5,9 ± 5,7% ) летальным исходом от ТЭЛА. Конверсия к ла-паротомии потребовалась однажды - при стойкой стриктуре, неподвластной бу жированию.
В отсутствие осложнений больные приступали к питанию жидкими смесями, кашами, торе, фаршем к исходу первых-вторых суток. Вообще не имели диетических ограничений 15 пациентов, которым по общепринятым методикам мы установили саморасширяющиеся нитиноловые протезы с 2 (13,3 ± 8,8%) осложнениями в виде пневмонии (1) и миграции стента (1), устраненной эндоскопической репозицией. В 8 случаях требовались сеансы предварительной электрохирургической реканализации для достижения диаметра опухолевого канала 0,9 см.
Таким образом, оценивая непосредственные результаты 135 выполненных эндопротезирований больным распространенным и диссеминированным раком кардиоэзофагеальной зоны, мы особо подчеркиваем, что эндопротези-рование не имеет альтернатив в случаях, когда гастростомия невозможна: при тотальной инфильтрации желудочной стенки, при массивном спаечном процессе в брюшной полости, и сопровождается достоверно меньшим числом осложнений - 12,6 ± 2,9%) и послеоперационной летальности - 2,2 ± 1,3%о в сравнении с традиционной гастростомией - 40,0 ± 6,9% и 12,0 ± 3,6% соответственно (р 0,05).
Паллиативные трансплевральные резекции и гастрэктомии выполняли на фоне отдалённых метастазов (Ml) у 29 (54,7 ± 6,8%»), либо при наличии остаточной макроскопической (R2) опухоли у 24 (45,3 ± 6,8%) больных. Мы уточнили критерии, которым должны соответствовать пациенты, включенные в исследуемую нами группу, опухоль должна быть местно-резектабельной; объём остаточной опухоли должен быть минимальным; риск выполняемой паллиативной резекции умеренный, а реабилитация после операции своевременная и достаточная для проведения полноценной химиотерапии. Мы выполнили резекции 53 пациентам в среднем возрасте 55,5 ± 9,0 лет вне крайнего истощения (7,5 ± 3,6% с ИМТ 16) и без выраженного нарушения пассажа пищи в зоне кардиоэзофагеального перехода - дисфагия III и IV степени имела место лишь в 7 (13,2 ± 4,2%) наблюдениях. Данные показатели были достоверно лучше, чем у контингента больных, перенесших симптоматические операции по стомированию и стентированию опухолей, где преобладали возрастные пациенты (62,2 ± 4,2% старше 60 лет) с выраженной дисфагией (86,3 ± 3,0%- III и IV степень) и дефицитом массы тела (33,3 ±4,1% с ИМТ 16).
В числе 53 таких операций - 19 (35,8 ± 6,6%) субтотальных проксимальных резекций желудка, 31 (58,4 ± 6,8%) гастрэктомия и 3 (5,7 ± 3,2%) экстирпации культи желудка с резекцией грудного отдела пищевода. В расширенном варианте D2,3 — 36 (67,9 ± 6,4%) операций и в комбинированном -23 (43,4 ± 6,8% ) со спленэктомией (17), резекцией поджелудочной железы (6), печени (3), ободочной кишки (2), диафрагмы (2), перикарда (1), гемикол-эктомией слева (1) и адреналэктомией (1). В 7 (13,2 ± 4,6%) случаях вовлечение в процесс нескольких органов потребовало выполнение мультивисце-ральных резекций. Трижды (5,7 ± 3,2%) в результате обширных резекций произведена одномоментная колоэзофагопластика. Итак, каждая вторая паллиативная резекция отличалась от стандарта.
В выборе хирургических доступов которых мы ориентировались, прежде всего, на уровень опухолевой инфильтрации пищевода, а также на выраженность сопутствующей патологии и, как следствие, возможность перенести торакотомию. Абдомино-медиастинальный подход с верхнесрединной лапаротомией и сагиттальной диафрагмотомией по проф. А. Г. Савиных применен нами 8 (15,1 ± 4,9%) раз, в основном, у пациентов со сниженными функциональными возможностями и противопоказаниями к торакотомии. Комбинированный доступ - верхнесрединная лапаротомия с торакотомией справа в 5-ом межреберье использован нами 7 (13,2 ± 4,6%) раз при высоком поражении пищевода до ретроперикардиального его сегмента. Абдомино-торакальный доступ слева в 6-7 межреберье с пересечением левой гемидиа-фрагмы в положении пациента на правом боку с продолжением разреза по срединной линии живота и обхождением пупка слева использовался наиболее часто и применен 30 (56,6 ± 6,8%) раз. Еще у 8 (15,1 ± 4,9%) пациентов использован разработанный нами левосторонний абдомино-торакальный доступ с левосторонней торакотомией и пересечением левой гемидиафрагмы в положении больного на спине (патент № 2334475) в случаях запоздалого ин-траоперационного обнаружения пищеводной инвазии и необходимости переноса хирургических манипуляций в плевральную полость.
После 53 паллиативных трансплевральных резекций последовало 13 (24,5 ± 5,9%) осложнений и 1 (1,9 ± 1,9%) смерть от разгерметизации пище-водно-тонкокишечного анастомоза. Превалировали плевропневмонии, отечные формы послеоперационных панкреатитов, немногочисленные случаи нагноения послеоперационной раны. В целом, риск осложнений не был ассоциирован ни с объемом операций, ни с лимфодиссекцией, ни с колоэзо-фагопластикой. Частота осложнений и летальность не возрастали в сравнении с исходами симптоматических операций протезирования.
Исходя из задач исследования, нами были оценены отдаленные результаты и качество жизни 200 пациентов групп симптоматического и паллиативного оперативного лечения. Регистрация данных осуществлялась посредством заполнения карт, содержащих информацию о каждом конкретном пациенте. Расчет выживаемости производился по методу Kaplan-Meier, достоверность различий выживаемости определялась с использованием log-rank теста.
Ожидаемо скромная средняя продолжительность жизни стентирован-ных пациентов составила 4,6 ± 0,2 месяца, но оказалась выше сроков жизни больных после гастростомии — 3,4 ± 0,2 месяца (log-rank тест, р 0,01). Ни один из представителей данной когорты не пережил однолетний рубеж, что вполне объяснимо распространенным злокачественным процессом на фоне общего ослабленного состояния больных.
Значительно более выгодно выглядят прослеженные показатели группы 47 паллиативных транплевральных резекций, средняя продолжительность жизни которых составила 15,6 ±1,7 месяцев, а медиана выживаемости — 12,0 месяцев (р 0,001). Прогноз выживаемости данной когорты пациентов не был связан с объемом операции. Так, средние сроки дожития после паллиативных транплевральных гастрэктомий были несколько выше в сравнении с субтотальными проксимальными резекциями желудка - 19,4 ± 2,9 против 13,7 + 2,2 месяца (р= 0,165). В большей степени отдаленный исход и продолжительность жизни предопределяло внеорганное распространением рака желудка. Прослеживалась связь времени дожития и стадии процесса. Прогностически более благоприятной была группа больных Шб стадии - 23,3 ± 3,3 месяца в сравнении с IV-ой - 12,3 ± 1,8 месяцев (р= 0,011).
Наиболее неблагоприятный прогноз в серии наших наблюдений имели больные с резидуальными лимфометастазами. Они жили, в среднем, 10,5±1,9 месяцев без достоверного различия сроков дожития между гистологически подтвержденными резидуальными N2 (13,2 ± 3,2 мес.) и N3 (8,9 ± 2,4 мес.) уровнями (р = 0,488). Лучше оказался прогноз пациентов с резидуальной R2 опухолью (17,1 ± 2,4 мес), а так же перитонеальной Р1 диссеминацией (21,0 ± 7,8 мес). Паллиативные вмешательства в большинстве этих случаев достоверно продлевали жизнь пациентов.
Похожие диссертации на Паллиативное и симптоматическое хирургическое лечение дисфагии при раке кардиоэзофагеального перехода, альтернативное гастростомии
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")