Введение к работе
Актуальность проблеми. В большинстве экономически развитых стран мира проблема оказания помощи больным раком легкого представляет одну из наиболее паяных и одновременно слояных в совре-иешой онкологии. Это обусловлено, в nepsyD очередь* прогрессивным ростга заболеваемости и смертности, трудностями ранней диагностики при все еще неудовлетворительных результатах лечения (И.З. Бндяк. J991; Т. Т. Богдан, 1984; П.1\Брвсов.1Э91; С.А.Шалаев С. A. »1992; Д.Нопе et l.Kesseler, 1S35; Е.Я.Иоогез, 1Э87). По данным ВСЗ кз 4,5 илн сиертеЛ от злокачественных нозообразеваніїи, ежегодно регистрируешь в мире, около 1 млн приходится на больных, умнращих от рака легкого (F. R. Johnston, 1935).
В структуре онкологической заболаваегяэсти и смертности в наней стране рак легкого устойчиво занимает первое цесто. При зтои отмгчается неуклонный ежегодный рост заболеваемости. Так в 1987 году было зарегистрировано 107 тис. случаев заболеБания злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов (МКБ-162), тогда как в 1970 году только 50,4 тыс Р.рогнозируется, что к 2000 году абсолютное число заболевших раком легкого в странах бывшего СССР составит-более 130 тыс, человек (В.Н. Керабишвили, 1990).
Вместе с тем. результаты медицинской помощи больным раком легкого нельзя признать удовлетворительными. Относительная пятилетняя вшеиваемость пациентов с первично установленным диагнозом колеблется в различных странах в пределах 3-11. причви две трети больных погибают уае е тєчеккй первого года заболевания (Д. П.Березкик и В. К. Филатов, 19S9; X. л. Мизаушев, 1984). Достигнутый в 70-х годах в нашей стране уровень относительной пятилетней
выгиваемости 10 и наблюдаемой 9% от числа заболевших не удается существенно увеличить вот yse на лроткгєнии деух десятилетий, несмотря на внедрение в этот период в клиническую практику ковш современных методов диагностики и лечения.
До настоящего времени ведущим и наиболее аффективный методом лечения, позволяющим надеяться на длительное выживание больных ракой легкого, остается хирургический. Однако, лишь небольшая часть больных (15-20) признавтся операбельными (А. С.Барчук, 1991; К. Н. Блиноз, 1S83; 3. Я. Друнин, 1S87; И. С. Колесников и С. А. Шалаев, 1982). Если в отношении пациентов с І-ГІ стадиями заболевания активная хирургическая тактика является общепризнанной, го допустимость и целесообразность выполнения оперативного вмешательства у больных с III стадией рака легкого до сих пор продолжает оставаться спорной. В различных лечебных учреждениях показания к хирургическому лечению ставятся в зависимость от характера и распространенности лиыфсгекнсго метастазирозания, гистологической структуры опухоли, наличия осложнений опухолевого роста, особенностей местной распространенности опухоли.
Неаотрй на разработку и внедрение в практику здравоохранения новых современных рентгенологических и инструментальных методов исследования, существенного улучшения диагностики ранних стадий рака легкого не отмечается. У большинства больных заболевание распознается в поздних стадиях (Г.М. Смакав и соавт., 1990). Как показали результаты анализа материалов Всесоюзного центра по изучении эффективности лечения 7173 больных раком легкого из 38 онкологических учреждений СССР, почти половину (45) всех госпитализированных составляют пациенты с III стадией заболевания. Из них только четверть больных (27%) подвергается хирургическом)' лечению.. В целом же, радикальное лечение проводится
линь у ЇЖ госпитализируемых, хотя по шенио авторов, могло бы быть выполнено у 6JX, в основном за счет расширения показаний к хнрургическшу лЕченип, преимущественно у больных Ш стадиэй рака легкого (Д.П.Береэкин и соавт., І988, Ї389. 1990). Поэтоиу улучшение результатов лечения больных раком легкого во «югом связано с соаерщшс і шваниеи хируртического лечения, больных Ш стадией заболеванив.
Особую и шогочисленнуо категорию среди больных с далеко ззшедвшш стадиями рака легкого составляют пациенты, у которых бластоиатозные изменения распространяются на зкелегочнае образования и органы грудной полости. Трудности диагкостики распространенности рака легкого, травиатичность и слоякость предпринимаемых оперативных вмешательств, шогообразие и тяжесть послеоперационных ослознений, обусловленных как резекцией пораженного легкого, так и различных анатомических образований и органов грудной полости представляет особу», до конца не решенную проблему хирургического лечения этой категории больных. Ряд авторов ставит под сошение целесообразность выполнения им оперативных виешательств и даяе полностью отрицает такую возможность. Иежду теа, количество больных этой категории достигает трети всех пациентов, находящихся в стационарах с ГП стадией рака легкого и чаде всего им отказывается в оперативной лечении.
Современный уровень развития торакальной хирургии, достижения анестезиологии и реаниматологии, внедрение в, клиническую практику новых технических средств диагностаки и лечения, использование опыта хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний» пищевода позволяют в настоящее время расширить границы оперативных вмєвательств при далеко запзедших стадиях рака легкого, б том числе характеризующихся вовлечениен в опухолевый
—4-
' процесе внелегочных аиатомическиг образиваяий и органов грудной полости. Хспедасе решение згой проблеш является существенным резерва» улучшения эффективноств «едицкнскпй гоиовд больным ракам" легкого.
Цель исследования. Обоснование целесообразности и возможности выполнения оперативных вмешательств у больных, с далеко за-шедлими стадиями рака легкого, характернзущихся зкачителы^аи местным распространением и вовлечением в опухолевый процесс вне-легочных анатомических образований и органов грудной полости.
Задачи исследования.
-
изучить возшяности современней до- и интрзоперационной диагностики с цельо обосновачия показаний к выполнению расширенных комбинированных резекций у больных раком легкого.
-
Разработать технические приемы расширенных комбинированных резекций при ра^ легкого, в наибольшей степени отвечающих принципам онкологического радикализма.
-
Уточнить объем и содераакие предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послвопєрационі-юго ведения згой категории бальных.
-
Изучить возмсотости и целесообразность комбинированного (с лучевой терапией) метода лечения больных раком легкого после выполнения расширенных комбинированных резекций легких.
-
Изучить результаты лечения больных после расширенных комбинированных резекций легких в ближайшие и отдаленные (пять и более лет) сроки.
Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований показано, что выполнение расширенных комбинированных резекций у больных ракш легкого ГП стадии является оправданным и позволяет существачно продлить жизнь значительной части этой
категорий больных.
Изучен xapairrcp и степень тяхести патологических изменений основных показателей центральной гемодинамики, внешнего дыхания. плазменного гемостаза. агрегзциоккнх свойств клгтох крови, иммунологического статуса у больных в предоперационном периоде и в различные сроки посла выполнения расширенных комбинированных резекций легких.
Разработано и. сформулировано содержание предоперационного обследования и лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого и вовлечением в процесс внелегочнь'х образований и органов грудной полости, а такге с высокой степенье функционального риска (старпей возрастной группы, с сопутствующего заболеваниями, параканкрозны.м воспалительными процесса».).
Разработана техника выполнения расширенных комбинированных резекций легких с учетом их енколопгческой целесообразности. Предложены методы пластика перикарда, верхней полой вены при их обширных резекциях, апробирован и внедрен в повседневную клиническую практику модифицированный метод уоквания культи бронха после пксБмонзктожн. На трупах и в эксперименте разработана техника резекции бифуркации трахеи из левостороннего передне-бокового доступа. Изучена протяженность опухолевой инвазии различных слоев стенки бронха при центральном раке легкого, предложены наиболее рациональные границы выполнения его резекции.
На основе изучения и обобщения опыта выполненных расширенных комбинированных рєзєіщий предложена новая классификация оперативных вмешательств, учитываемая распространенность опухолевого процесса и особенности резекций различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.
Определено и индивидуализировано применительно к расширен-
- 6.- '
' ныи комбинированным резекциям легких содержанке интенсивной терапии, разработаны принципы коррекции расстройств, возникающих в ходе оперативных вкапательств, г ближайшей послеоперационном и более отдаленных периодах их лечения.
Практическая ценность работы. Доказана допустимость и целесообразность выполнения оперативных вмешательств бальным раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания с поражением впе-легочных структур и органов грудной полости.
Определены показания и противопоказания к расширенным комбинированным резекциям при раке легкого.
Разработаны и систематизированы технические приемы выполнения расширенных комбинированных резекций при далеко заведших стадиях рака легкого с поражением снелегочных структур и органов грудной полости.
Разработана и предложена система организационных мероприятий, повышавшая безопасность выполнения расширенных комбинированных резекций у бальных с далеко защедвимн стадиями рака легкого.
Основные полояения. выносимые на защиту.
-
Больньш с ыестно распросграненньш раком легкого, характеризующимся вовлечением в опухолевый процесс внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, показано выполнение расширенных комбинированных резекций.
-
V больных с далеко зашедшиїш стадиями рака легкого часто наблюдается развитие параканкрозных воспалительных изменений, существенно влияющих на оценку их операбельное. Изменение общего состояния больных, рентгенологической картины заболевания, развивающихся при параканкрозных воспалительных процессах, иогут приводить к слабости s оценке распространённости опухолевого
роста и функциональной операбельности больных.
-
При отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса и функционально» операбельности больного, в сомнительных случаях, возможность выполнения радикальной операции должна решаться при торакстомии. Интраоперационная ревизия при далеко зашедших стадиях рака легкого является ответственным и часто травматичным хирургическим вмешательством, однако у ряда больных только в процессе ее проведения можно решить вопрос о технической возможности и онкологической целесообразности выполнения резекции легкого.
-
Распространенный опухолевый процесс в легком с поражением метастазами регионарных лимфатических коллекторов средостения и вовлечением внелсгочиых образований и органов грудной полости требует специальных технических приемов оперирования. Ряд таких приемов и методических подходов, разработанных в клшике, обеспечивает большуп безопасность оперативного вмешательства.
-
Особенности течения послеоперационного периода определяется исходным функциональным состоянием больного, распространенность» опухолевого процесса и наличием его осложнений, объемом и характсрои оператквкого вмешательства Содержание интенсивного наблюдения и лечения больных в послеоперационном периоде должно быть индивидуализировано и строиться'с учетом всех особенностей состояния больного и выполненной операции.
-
Расширенные комбинированные резекции при далеко зашедших стадиях рака легкого с вовлечением в опухолевый процесс внеле-гочгах анатомических образований и органов грудной полости, позволяет, кроме продления жизни группе больных пять и более лет, увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов, перенесших оперативные вмешательства и выписанных из клиники, а также бла-
- в -
гоприятно изменить клиническую картину течения заболевания, "за счет устранения развития тяжелых местных осложнений опухолевого роста.
-7. Выполнение расширенных комбинированных резекций легких не показано у больных с далеко зашедшими стадиями недифференцированного рака легкого и при наличии генерализаций опухолевого процесса.
Апробация работы. Основные пплошшя диссертацизі доложены и обсувдены на: Научной конференции "Острые гкойше заболевания легких и плевры" (Ленинград, 1983); Городской научно-практической конференция "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение" (Ленинград. 1990);- Всесопзной пбилейной научной ісонфзренцнч, посвященной .SO-летив со дня ррхдения академика АНН СССР И. С. Колесникова (Санкт-Петербург, 1991); Научно-практической конференции врачей округа (Киев. 1993); Республиканской конференции по торакальной онкологии "Современные вопросы хирургического лечения рача легкого, пищевода и кардии" (Тбилиси, 1931); Ш-ем Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992); Научной конференции "Актуальные вопроси клинической диагностики" (Санкт-Петербург. 1993).
Научные публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, которые отражают основные положения разрабатываемой теки. Получено 7 удостоверений на рационализаторские предлоаения.
Реализация результатов работы. Разработанная система обследования и хирургического лечения больных с далеко зашедниии стадиями рака легкого, характеризующихся наличием опухолевого поражения анелггочнкх анатомических образований к органов грудной полости, внедрена в практику работы, клиники торакальной хирургии
- a--
и клиники воекно-пслевай хирургии Военно-медицинской академии. 442 Скрутного клныггсского госпиталя им. S. П. Соловьеза. 1-го Во-енно-шрсгаго госпиталя Главного клинического госпиталя НО Республики Беларусь.
Материалы работы используются при чтзнии лекций и проведении занятий на факультетах подготовки и усовершенствования вра-чей Военно-медицинской акздвкии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит нз введения, восьми глав, заклячения. выводов и списка литературы. Ее текст наложен на 296 страницах кавинописи. ііплострирован 38 рисунками и 46 таблицами. Список литературы содержит 717 на^гмено-вгний источников (541 отечественных и 173 иностранных авторов). Диссертация представлена, в оском тсие.
Похожие диссертации на Расширенные комбинированные резекции в хирургическом лечении рака легкого
