Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Состояние проблемы лечения рака правой половины ободочной кишки 8
1.2. Заболеваемость раком ободочной кишки . 9
1.3. Этиопатогенетические и генетические характеристики рака ободочной кишки . 10
1.4. Особенности развития, анатомии и физиологии ободочной кишки . 12
1.5. Хирургическая анатомия лимфатической системы правой половины ободочной кишки . 19
1.6. Эволюция хирургических вмешательств на ободочной кишке . 21
1.7. Развитие взглядов на лимфодиссекцию при раке ободочной кишки . 25
Глава II. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика пациентов, дизайн исследования 32
2.2. Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки к операции 39
2.3. Изучение особенностей сосудистого русла верхней брыжеечной артерии 40
2.4. Методика патоморфологического исследования удаленного препарата . 42
2.5. Протокол наблюдения за пациентами в отдаленном периоде 44
2.6. Методы статистического анализа результатов исследования 45
Глава III. Результаты предоперационного изучения русла верхней брыжеечной арте рии с помощью 3D- моделирования данных компьютерной томографии . 46
Глава IV Техника оперативных вмешательств при раке правой половины ободочной кишки 51
4.1 Техника традиционной правосторонней гемиколэктомии с Д2- лимфодиссекцией, которая выполнялась в контрольной группе 51
4.2 Техника открытой правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией И Д3-лимфодиссекцией 56
Глава V. Непосредственные результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки 66
5.1 Интраоперационные характеристики методов хирургического лечения . 66
5.2 Особенности раннего послеоперационного периода . 71
5.3 Патоморфологическое изучение препарата 75
Глава VI. Отдаленные результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки 79
Заключение 90
Выводы . 96
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Список литературы . 100
- Этиопатогенетические и генетические характеристики рака ободочной кишки
- Хирургическая анатомия лимфатической системы правой половины ободочной кишки
- Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки к операции
- Техника открытой правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией И Д3-лимфодиссекцией
Введение к работе
Актуальность
В последние несколько десятилетий в России и других странах наблюдается рост заболеваемости раком правых отделов ободочной кишки. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 г. по 2009 г. составил 11,1% у мужчин и 11,4% у женщин. Похожая тенденция наблюдается и в других странах СНГ, в частности, в Украине с 2004 г. по 2008 г. абсолютный прирост заболевших раком ободочной кишки составил 11,2% у мужчин и 4,8% у женщин (Давыдов, 2011). На долю рака правых отделов приходится более трети случаев злокачественных опухолей толстой кишки (Мартынюк, 2000; Gomez, 2004). У 25% пациентов диагноз рак ободочной кишки устанавливают уже при IV стадии, а среди оставшихся пациентов с резектабельными стадиями в 30% наблюдений возникает рецидив опухоли (Gill, 2007). Приведенные данные плохо согласуются с распространенным в хирургическом сообществе мнением о простоте хирургического лечения рака ободочной кишки в целом и правых отделов в частности. В связи с этим пристальное изучение проблемы лечения злокачественного поражения правых отделов ободочной кишки приобретает особое значение.
Оперативное вмешательство является ключевым звеном в лечении колоректального рака (Моисеенко, 2000; Симонов,2000). Первая резекция ободочной кишки по поводу рака была выполнена раньше, чем резекция прямой кишки, однако пути развития хирургии прямой и ободочной кишки проходили параллельно. Онкологические результаты лечения опухолей ободочной кишки были традиционно лучшими до определенного времени (Gall, 1992). Ситуация стала меняться под влиянием серии работ R. J. Heald, которые изменили подход к лечению рака прямой кишки. Он обосновал и популяризировал важность использования техники тотальной мезоректумэктомиипри операциях по поводу злокачественных новообразований прямой кишки (Heald, 1988). Основной акцент стал уделяться свободной от опухолевых клеток (негативной) границе резекции препарата и футлярному удалению мезоректальной клетчатки, что привело к улучшению результатов лечения (Heald, 1998).
В хирургии рака ободочной кишки важность подобных принципов одним их первых продемонстрировалW. Hohenberger. Он сконцентрировал внимание на выполнении высокой перевязки сосудов и полной мезоколонэктомии, которая подразумевает выделение удаляемой части кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриологическом слое с сохранением целостности фасции, покрывающей клетчатку брыжейки с лимфоузлами (Hoenberger, 2009). Благодаря этим принципам достигается удаление большего количества регионарных лимфатических узлов, которые потенциально могут быть поражены метастазами. Более того, по аналогии с тотальной мезоректумэктомией, производится не только целостное, но также изолированное удаление всей клетчатки брыжейки ободочной кишки со всеми элементами лимфатической системы пораженного участка кишки. Выполнение этих условий было ориентировано на улучшение онкологических результатов (Bokey, 2003). Значимость удаления регионарных лимфоузлов при раке ободочной кишки показана во многих исследованиях(Chapius, 1985; Newland, 1981), однако остается дискутабельным вопрос о том, каким именно должен быть объем лимфодиссекции.
Во многих странах «западного» мира традиционно принято выполнять Д2-лимфодиссекцию.В свою очередь на востоке, в частности в Японии, Д3-лимфодиссекция уже является стандартным компонентом хирургического лечения рака ободочной кишки (Okuno, 2007). Такой расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение стадии за счет удаления всех потенциально опасных по поражению метастазами лимфоузлов, а также позволяет местно контролировать опухолевый процесс(Okuno, 2007). На сегодняшний день нет крупных рандомизированных исследований оценивающих эффективность и указывающих на оправданность такого подхода. Поэтому новые исследования в этой области продолжают быть актуальными.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных раком правой половины ободочной кишки за счет изменения техники хирургического вмешательства.
Задачи:
-
Разработать технические приемы выполнения Д3-лимфодиссекции и мезоколонэктомии при злокачественном поражении правых отделов ободочной кишки.
-
Определить значение трехмерной реконструкции артериального русла верхней брыжеечной артерии для выполнения Д3-лимфодиссекции и установить варианты кровоснабжения правой половины ободочной кишки при помощи этого метода.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов предложенного вмешательства и классической операции при лечении злокачественных новообразований правых отделов ободочной кишки.
-
Определить целесообразость выполнения Д3-лимфодиссекции на основе изучения регионарного метастазирования.
-
Сравнить отдаленные результаты лечения пациентов после выполнения Д3-лимфодиссекции и мезоколонэктомии и классической правосторонней гемиколэктомии с Д2-лимфодиссекцией.
-
Определить факторы, влияющие на исходы лечения рака правой половины ободочной кишки.
Научная новизна
Предложена стандартизированная программа предоперационной диагностики рака правых отделов ободочной кишки с трехмерной реконструкцией сосудов,кровоснабжающих данный отдел кишечника, и впервые было проведено сравнение полученных данных с интраоперационно установленным топографо-анатомическим расположением сосудов правой половины толстой кишки. Высокая корреляция метода дооперационной сосудистой реконструкции с реальным расположением сосудистых структур позволили рекомендовать его в качестве способа интраоперационной «навигации» при выполнении Д3 лимфодиссекции.
В качестве хирургического лечения рака толстой кишки правосторонней локализации впервые на постсоветском пространстве предложена и подробно описана техника правосторонней гемиколэктомии с Д3-лимфодиссекцией и мезоколонэктомией.
Впервые проведено сравнительное исследование результатов использования стандартной правосторонней гемиколэктомии с гемиколэктомией,фокусирующейся на полной мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией в сходных по демографическим и онкологическим характеристикам группах больных и проведен анализ отдаленных результатов пациентов. Получены результаты, позволяющие судить о преимуществах и недостатках каждой из изученных методик хирургического лечения.
Практическая значимость
Описанные технические приемы выполнения правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией позволяют использовать данный вид оперативного вмешательства у пациентов со злокачественным поражением правых отделов ободочной кишки с улучшением отдаленных результатов.
Применение предложенной стратегии обследования с трехмерной реконструкцией сосудистого русла по данным компьютерной томографии обеспечивает определение точного варианта анатомического строения сосудистых структур правой половины ободочной кишки, и способствует их идентификации в момент выполнения лимфодиссекции.
Внедрение результатов исследования
Правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией используется в клинической практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и колопроктологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязани.
Стратегия предоперационного использования трехмерной реконструкции сосудистого русла верхней брыжеечной артерии используется в клинической практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФДПО Рязанского Государственного Медицинского университета имени академика И.П.Павлова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ:2 статьи и 3 тезиса.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 13.12.2013 г. на научной конференции кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: Научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (г. Киев, Украина, 2013);21 Международный конгресс Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Вена, Австрия, 2013);II Молодежный международный форум медицинских наук (г. Москва, 2013).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.
Автор диссертационного исследования принимал личное участие в сборе материалов диссертации, в проведении операций, как в контрольной, так и в исследуемой группе, самостоятельно формировал базу данных и анализировал полученные результаты, все полученные данные подвергнуты статистическому анализу и являются достоверными.
Положения, выносимые на защиту
1) Правосторонняя гемиколэктомия смезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией является безопасным и эффективным методом хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки.
2) Выполнение традиционной правосторонней гемиколэктомии связано с худшими онкологическими результатами лечения.
3) Предоперационная трехмерная реконструкция сосудистого русла верхней брыжеечной артерии позволяет более тщательно планировать операцию, что особенно важно при выполнении Д3-лимфодиссекции.
4) Выполнение Д3-лимфодиссекции нивелирует значимость метастатического поражения регионарных лимфоузлов для 5-летней выживаемости.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 132 источника, из которых 22 работы отечественных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 24 таблицами.
Этиопатогенетические и генетические характеристики рака ободочной кишки
Большинство случаев рака ободочной кишки являются спорадическими. Наследственные формы колоректального рака встречаются только в 5-10% наблюдений [56]. В результате исследований детей иммигрантов из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой было показано, что у них происходит значительный рост заболеваемости. Этот факт лежит в основе суждения о том, что наиболее важным экзогенным фактором колоректального рака является диета. Кроме того, к факторам риска относят: курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), метаболический синдром у мужчин [20].
Отдельные авторы отводят важную роль в развитии опухолей ободочной кишки кишечному содержимому. Так постоянный контакт эпителиальных клеток кишки с просветными компонентами (последние включают в себя остатки пищи, микрофлору кишки и продукты жизнедеятельности бактерий) может приводить к внутриклеточным изменениям на молекулярном уровне и, как следствие, обусловливать развитие и прогрессирование опухолей. Особенно опасным может быть такое взаимодействие с предраковыми клетками [91, 98]. Характер кишечного содержимого постепенно меняется от проксимальных отделов к дистальным, что может быть одной из причин различных молекулярно-генетических особенностей опухолей правой и левой половины ободочной кишки. Подтверждением этого служат результаты исследования синхронных опухолей ободочной кишки, которые показали, что в разных отделах могут одновременно встречаться опухоли с высокой степенью микросателитной нестабильности и/или наличием BRAF-мутации в проксимальных отделах и диким типом BRAF и/или отсутствием микросателитной нестабильности в дистальных отделах [75, 88]. С генетической точки зрения колоректальный рак является уникальной моделью для изучения молекуляно-генетического канцерогенеза. Выявление различных генетических путей развития рака ободочной кишки послужило одной из основных предпосылок для условного разделения нозологической единицы «рак ободочной кишки» на рак правых отделов и рак левых отделов ободочной кишки. В правой половине опухолеобразование в большей степени происходит с участием микросаттелитной нестабильности, а в левой - хромосомальной нестабильности [48]. Опираясь на эти и некоторые другие различия в молекулярно-генетических особенностях рака ободочной кишки правосторонней и левосторонней локализации, а также принимая во внимание эмбриологические и анатомо-физиологические различия, большинство исследователей полагают такое условное разделение ободочной кишки на две половины более чем правомерным. В противоположность данной «дискретной» точки зрения в последнее время опубликованы результаты исследований, указывающие на постепенные изменения молекулярно-генетических изменений, выражающихся в появлении некоторых различий в течении рака в зависимости от его локализации в толстой кишке [131].
Правосторонняя локализация рака ободочной кишки встречается в 25 - 40 % наблюдений [51]. При сравнении выживаемости пациентов с локализацией злокачественного процесса в правых и левых отделах публикуются противоречивые данные. Так результаты немецкого мультицентрового исследования “Colon/Rectal Carcinoma” показали, что рак правых отделов ободочной кишки имеет значительно худший прогноз, чем левых [26]. В тоже время при оценке выживаемости 53801 пациентов базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) не было обнаружено отличий в 5-летней выживаемости между этими двумя локализациями [121].
Рассмотрение правой половины ободочной кишки как отдельно взятой анатомической единицы обусловлено также особенностями эмбриогенеза кишечника человека. На 4 неделе развития эмбриона происходит условное деление первичной кишечной трубки на три отдела: переднюю, среднюю и заднюю кишки. Анатомическим основанием для подобного деления служит сегментарное кровоснабжение каждого отдела изолированными артериальными стволами. Средняя кишка кровоснабжается из бассейна артерии, которая впоследствии станет верхней брыжеечной артерией. Развитие средней кишки происходит в физиологической пупочной грыже вне брюшной полости, так как темп её развития опережает скорость роста самого эмбриона. В дальнейшем, начиная с 8 недели эмбриогенеза средняя кишка меняет свою конфигурацию так, что из первоначально сагиттальной позиции происходит ее поворот на 90 градусов вокруг оси брыжеечных сосудов. Затем в результате роста эмбриона на 10 неделе кишечная петля возвращается в увеличившуюся брюшную полость и там дополнительно поворачивается еще на 180 градусов против часовой стрелки, принимая поперечное направление спереди от двенадцатиперстой кишки. Правая половина ободочной кишки вместе с тонкой кишкой развиваются именно из средней кишки. Петли тонкой кишки, образующиеся в результате ее удлинения, приводят к смещению поперечно-ободочной кишки кверху. Толстая кишка принимает окончательную конфигурацию только после рождения - восходящая кишка фиксируется справа, а нисходящая слева прирастает к задней стенке. С учетом расположения поперечно-ободочной кишки, образуются печеночный и селезеночный изгибы. Этот процесс завершается слиянием брыжеек восходящей и нисходящей кишок под брюшинным покровом [72].
В процессе формирования кишечника его брыжейка отграничивается от окружающих тканей тонкой соединительнотканной пластинкой - висцеральной фасцией. Ее тазовая часть охватывает мезоректальную клетчатку циркулярно и называется мезоректальной фасцией. Брюшная часть этой фасции также покрывает брыжейку ободочной кишки со всех сторон, но так как последняя имеет уплощенную форму, то фасцию рассматривают как двухслойную структуру [44]. Между слоями фасции впоследствии располагаются все сосудистые, лимфатические и нервные структуры брыжейки, окруженные жировой клетчаткой. Первый (брюшинный) слой покрыт висцеральной брюшиной, а второй слой фасции располагается забрюшинно и рыхло фиксирован к фасции Герота (париетальной фасциальной пластинке). Такие анатомические взаимоотношения слоев имеют важное хирургическое значение, так как именно между париетальной пластинкой и забрюшинной висцеральной фасцией должна проходить плоскость резекции при правосторонней гемиколэктомии по поводу рака [65].
Сосудистая анатомия правой половины ободочной кишки. Кровоснабжение правых отделов ободочной кишки имеет большое значение для хирургического лечения рака толстой кишки. При выполнении радикальной правосторонней гемиколэктомии необходимо выполнять высокую перевязку сосудов, вдоль которых распространяются лимфогенные метастазы. Именно это во многом определяет длину удаляемой кишки, так как ведущую роль играет масштаб деваскуляризации тканей. К тому же строение сосудистого русла правой половины ободочной кишки достаточно вариабельно. Во время операции хирургу необходимо знать варианты артериального разветвления, чтобы избежать непредвиденного кровотечения и тщательно обработать основания питающих артерий. Правая половина ободочной кишки кровоснабжается из русла верхней брыжеечной артерии. Ее основание располагается на уровне первого поясничного позвонка (в 75% наблюдений), являясь ветвью брюшной аорты, эта артерия проходит в пространстве между телом поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, а затем переходит в толщу брыжейки. Топография основания верхней брыжеечной артерии может варьировать от уровня тела двенадцатого грудного позвонка до межпозвоночного диска второго и третьего поясничных позвонков. Классическое описание анатомии толстокишечных ветвей верхней брыжеечной артерии указывает на наличие трех отдельных стволов: средней ободочной, правой ободочной и подвздошно-ободочной артерии. В случае такого ветвления, средняя ободочная артерия отходит на уровне нижнего края поджелудочной железы, правая ободочная артерия ответвляется на уровне нижнего края двенадцатиперстной кишки, а основание подвздошно-ободочной артерии располагается дистальнее на брыжеечной части ствола верхней брыжеечной артерии [24]. Однако скрупулезные анатомические исследования свидетельствуют, что далеко не всегда встречается подобное «классическое» строение артериального русла правой половины ободочной кишки. В работе Л. М. Литвиненко [11] при рентгенанатомическом исследовании 131 трупного комплекса желудочно-кишечного тракта, было установлено, что наибольшей вариабельностью характеризуется правая ободочная артерия - в качестве самостоятельной ветви верхней брыжеечной артерии она была обнаружена только в 37,4% наблюдений. В большинстве же случаев (61,8%) правая ободочная артерия отходила общим стволом со средней ободочной артерией и только в одном наблюдении (0,8%) - с подвздошно-ободочной артерией. В подобном исследовании Л. Н. Нестерук и А. Ф. Рылюк [15] при рентгенологическом исследовании и препарировании ста макропрепаратов органокомплексов толстой кишки выявлено, что правая ободочная артерия присутствовала только в 20% препаратов, в отличие от постоянных обнаруживаемых ветвей - подвздошно-ободочной и средней ободочной артерий, которые были выявлены в 100% наблюдений.
Хирургическая анатомия лимфатической системы правой половины ободочной кишки
Одно из первых подробных описаний лимфатической системы толстой кишки опубликовано в 1909 году, английскими анатомами J. K. Jamieson и J. F. Dobson [66]. Они разделили лимфоузлы толстой кишки в зависимости от их расположения и значения. Авторы выделили несколько групп лимфатических узлов: эпиколические, параколичекие, промежуточные и основные. Эпиколические лимфоузлы располагаются на поверхности кишки под брюшиной и в жировых подвесках. У молодых людей такие лимфоузлы имеются в большом количестве, но с возрастом их число уменьшается. Параколические лимфоузлы располагаются вдоль внутреннего края ободочной кишки от илеоцекального угла до прямой кишки, преимущественно между стенкой кишки и артериальными аркадами краевого сосуда. Эти лимфоузлы представляют собой важный лимфатический барьер, так как через них происходит первичная фильтрация лимфы от толстой кишки. Промежуточные лимфатические узлы располагаются вдоль основных артериальных стволов брыжейки ободочной кишки до момента их деления на более мелкие ветви. Основные лимфоузлы расположены вдоль стволов верхних и нижних брыжеечных сосудов и у их основания. Эти лимфоузлы собирают лимфу от промежуточных узлов, параколических узлов и, что особенно важно, зачастую от самой ободочной кишки [52]. Более подробную классификацию лимфоузлов предложили специалисты Японского общества онкоколопороктологии [96] . Согласно этой классификации лимфоузлы разделены на уровни и локально расположенные группы.
По отношению к ободочной кишке выделено 5 уровней лимфоузов: а) параколические, b) промежуточные, с) основные, d) лимфоузлы, находящиеся проксимальнее основных, e) другие. Кроме этого все лимфоузлы, имеющие отношение к ободочной кишке, обозначаются трехзначным числом с цифрой 2 на первой позиции. Две другие цифры определяют отдел ободочной кишки, от которого происходит лимфооток вдоль артериальных стволов (вторая цифра: 0 - сегмент, кровоснабжаемый подвздошно-ободочной артерией, 1 - правой ободочной артерией, 2 - средней ободочной артерией) и уровень расположения лимфатических узлов от стенки кишки до основания крупных питающих сосудов (третья цифра).
Не зависимо от выбора классификации, лимфатическая система правой половины ободочной кишки имеет три группы лимфатических узлов. Первая из них - лимфоузлы вдоль кишечной стенки. Вторая группа - все лимфатические узлы, сопровождающие крупные толстокишечные ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию, среднюю обо дочную артер ию). Третья группа (апикальная или основная) - лимфоузлы, расположенные непосредственно вдоль верхних брыжеечных сосудов. В зависимости от масштабов удаления лимфатических узлов выделяют следующие варианты лимфодиссекции [22]: Д0 (D0) неполное удаление лимфоузлов только первой группы (параколические лимфоузлы). Д1 (D1) диссекция лимфоузлов первой группы (параколические). Д2 (D2) удаление первой группы и расположенных вдоль крупных сосудов лимфоузлов (параколические, промежуточные). Д3 (D3) удаление всех трех указанных выше групп лимфоузлов (параколические, промежуточные, апикальные). Использование классификации Японской ассоциации колоректального рака позволяет более точно определять стадию опухолевого процесса и прогноз, и по тому является наиболее совершенной из всех предложенных [63, 84]. Нужно отметить, что по данным литературы возможен отток лимфы от ободочной кишки в лимфатические узлы большой кривизны желудка [4]. Это необходимо принимать во внимание при операциях по поводу рака ободочной кишки. В частности, при выполнении правосторонней гемиколэктомии нужно учитывать, что лимфоузлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии могут быть регионарными для опухолей правой половины ободочной кишки [19]. Вероятно, такой механизм распространения опухолевых клеток возможен за счет существования сосудистых анастомозов между бассейнами верхней брыжеечной артерии и брюшно-чревного ствола через подже лудочно-двенадцатиперстную артерию. Первые попытки хирургических вмешательств на ободочной кишке были связаны с лечением болезней с осложненным течением, которые имеют яркую манифестацию и требуют срочных лечебных мероприятий. В эпоху отсутствия асептики и антисептики большинство вмешательств на органах брюшной полости были обречены на неудачу. В 1843 году Reybard описал одну успешную резекцию ободочной кишки по поводу стенозирующей опухоли сигмовидной кишки с формированием анастомоза конец-в-конец, которую он осуществил за 10 лет до выхода в печать его статьи. Указывалось, что пациент умер спустя 10 месяцев от рецидива. Впоследствии эта информация была подвергнута критике, так как на момент публикации не было никаких подтверждений о реальности описанного наблюдения (отсутствовали какие-либо фактические подтверждения), а все проведенные на собаках опыты с подобными резекциями были безуспешными [37]. Последнее обстоятельство, наряду с безуспешными клиническими попытками, привело к тому, что в конце XIX века было высказано мнение (Schede, 1879), что восстановить целостность кишки после резекции ее участка невозможно. После формирования кишечного анастомоза в подавляющем большинстве случаев развивалась его несостоятельность. Это приводило к развитию перитонита, в связи с чем операции на толстой кишке предложили завершать выведением колостомы.
Два известных немецких хирурга Martini и Gussenbauer 9 ноября 1879 года выполнили резекцию сигмовидной кишки с формированием колостомы. Пациент поправился и эту операцию стали считать первой успешной резекцией ободочной кишки [37]. Позднее Bryant выполнил успешную внебрюшинную резекцию ободочной кишки с фиксацией оставшихся концов к коже. За период с 1880 по 1890 годы было выполнено всего 48 резекций ободочной кишки с 45% госпитальной летальностью. Обратив внимание, на то, что операции с выведением стомы характеризуются меньшей послеоперационной летальностью, хирурги начали разрабатывать многомоментные операции. Были предложены двумоментные операции (Mikulicz) и трехмоментные (Heinike) [53]. Несмотря на то, что использование многомоментных операций поддерживали такие русские хирурги как И. И. Греков, Н. Н. Петров, В. А. Шаак, продолжалась разработка одномоментных операций. На XIII съезде Российских хирургов в 1923 году было принято решение о том, что одномоментная операция должна быть методом выбора в неосложненных случаях, а многомоментные резекции рекомендованы в ситуациях, когда опухоль осложнялась кишечной непроходимостью. Такое же решение было принято на конгрессе французских хирургов в 1922 году и на международном конгрессе хирургов в Лондоне в 1923 году. Первую резекцию правых отделов ободочной кишки выполнил в два этапа Kraussold в 1882 году [53]. В России в 1886 году Е. В. Павлов впервые выполнил одномоментную резекцию правой половины ободочной кишки с благоприятным исходом [6].
С появлением и широким распространением методов асептики и антисептики появилась возможность выполнять операции на органах брюшной полости со значительно меньшей летальностью. Вслед за этим на первый план вышла проблема повышения онкологической радикальности таких операций. Включение в объем удаляемых тканей зон регионарного метастазирования должно было значительно улучшить онкологические результаты. На эмпирическом этапе хирургии злокачественных опухолей ЖКТ границы резекции кишки и лимфатического аппарата определялись хирургами интуитивно.
Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки к операции
Одной из основных причин, сдерживающих широкое использование Д3-лимфодиссекции при локализации опухолевого процесса в правой половине ободочной кишки является значительная вариабельность ее сосудистого строения. Это связано с тем, что при выполнении лимфаденэктомии в этой зоне плоскость диссекции проходит по стенке верхних брыжеечных сосудов. Неточное знание анатомии этой области может привести к развитию массивного кровотечения из них , остановка которого может приводить к нарушениям кровоснабжения значительной части тонкой кишки или головки поджелудочной железы, что в свою очередь может стать причиной летального исхода.
Для детального понимания анатомии данной области в исследовании была использована предоперационная идентификация сосудов с помощью трехмерной реконструкции сосудистого русла по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выполненной с внутривенным введением контрастного вещества. Исследования выполняли на мультиспиральных компьютерных томографах Aquillion One (Toshiba, Япония) и Somatom Definition Flash (Siemens, Германия). Методика проведения данного исследования была описана нами ранее: «При стандартной укладке пациента для исследования органов брюшной полости последовательно выполняли серию сканирований, согласно выбранному протоколу, до болюсного введения контрастного ве щества и на фоне его внутривенного введения с целью визуализации брыжеечных сосудов. Для проведения ангиографического исследования был выбран однофазный протокол введения контрастного вещества и физиологического раствора в объеме 40-50 мл со скоростью введения 4,0-4,5 мл/сек. Контрастное вещество вводили из расчета 1,0-1,5 мл/кг массы тела пациента в виде неионного йодсодержащего контрастного вещества с содержанием 320 мг/мл йода. Артериальная фаза определялась аппаратом автоматически по максимальному насыщению контраста в аорте. Порто-венозную фазу обычно выполняли через 45-50 с. от начала артериальной фазы.
Параметры МСКТ изображений во все фазы контрастирования (артериальная, порто-венозная): 300-550 мА/с (выставляется автоматически в зависимости от конституции человека), 120 кВ, толщина срезов 0,5-1,0 мм, коллимацией 64,0х0,5 мм или 128х0,5 мм, время одного оборота трубки 0,5 секунды. Протяженность исследуемой области 260±22,5 мм, общее время сканирования 12±6 секунды с выполнением тридати-секундной паузы между фазами.
После реконструкции данных проводили предварительную оценку изображений с уточнением денситометрических характеристик паренхиматозных органов, измерялись диаметры просветов магистральных сосудов и их ветвей . Выполняя преобразование полученных изображений в MPR и MIP режимах, выводили наилучшую проекцию для визуализации брыжеечных артерий и вен. Далее полученные данные пересылали на рабочие станции постпроцессорной обработки Vitrea, SyngoVia, Osirix, где используя приложение VolumeRendering 3D, выполняли трехмерное преобразование изображений с целью детальной оценки сосудистой архитектоники.
Полученные результаты фиксировали на бумажном или пленочном и электронном носителях» [8]. После завершения операции весь удаленный материал отправляли для морфологического анализа. В контрольной группе использовали традиционную на постсоветском пространстве технику изучения операционного материала. При макроскопической оценке определяли длину дистальной и проксимальной границ резекции, вырезали участки кишки и окружающей клетчатки, пораженные опухолью, для определения глубины прорастания, регионарные лимфоузлы выявляли методом пальпации брыжейки и для исследования забирали наиболее значимые (по мнению патологов). При этом не оценивали латеральную границу резекции, целостность мезоколической фасции и, в большинстве случаев, в протоколе исследования не указывали отдельно число исследованных и количество пораженных метастазами лимфоузлов (при наличии таковых). При индексировании значения N использовали качественный параметр (свидетельствующий о наличии метастазов в лимфоузлах или их отсутствии) и в случае выявления метастазов определяли как рN1. Изучение удаленных препаратов в исследуемой группе проводили согласно рекомендациям Британского Королевского общества патологов. Особенностью такого исследования было изучение максимального числа лимфатических узлов брыжейки, группировка их по уровню расположения, а также подсчет исследованных и пораженных метастазами лимфоузлов. Для достижения этого применялся специальный метод выявления лимфатических узлов в полученном препарате. Жировую ткань брыжейки кишки последовательно рассекали с интервалами 0,3-0,5 см, после фиксации препарата в формалине лимфоузлы выделялись на фоне жировой ткани болотного цвета в виде белесых образований различного размера. Лимфатические узлы выделяли из препарата группами, разделяли по уровням расположения в брыжейке и отправляли на гистологическое исследование с отдельным направлением.
Распределение найденных узлов проводили согласно японской классификации колоректального рака [96]. К I уровню относили лимфоузлы расположенные вдоль стенки кишки и краевого сосуда на расстоянии до 15 см в краниальном и каудальном направлении от краев опухоли; к II уровню - узлы, расположенные вдоль стволов подвздошно-ободочной, правой ободочной и правой ветви средней ободочной артерии от уровня верхней брыжеечной артерии до аркадных артериальных дуг. При локализации лимфоузлов в области устья подвздошно-ободочной, правой ободочной, средней ободочной, а также вдоль от ствола ВБА, они обозначались как апикальные (III порядка). При исследовании препарата опухолей печеночного изгиба, проксимальной и средней трети поперечно-ободочной кишки основными сосудистыми коллекторами, подлежащими обработке, являлись правая ободочная артерия и ветви средней ободочной артерии. К лимфоузлам первого уровня относили узлы, расположенные вдоль маргинального сосуда кишки, несущей опухоль на расстоянии 10 см от краев опухоли. К промежуточным лимфоузлам - расположенные вдоль правой и средней ободочных артерий. Апикальными лимфоузлами для этих локализаций опухолей оставались те же лимфоузлы, что и для опухолей слепой и восходящей ободочной кишок.
Кроме этого оценивали латеральную границу резекции и целостность мезоколической фасции и брюшинного покрова удаленной части толстой кишки. С этой целью последнюю окрашивали черной акриловой краской и при макроскопическом исследовании оценивали расстояние от края опухолевой ткани до прокрашенной ткани.
Для микроскопического исследования по типичной методике изготавливались парафиновые блоки. Из них на роторном микротоме Leica RM 2235 изготавливались срезы для образцов на стекле. Материал окрашивали гематоксилин-эозином и изучали на микроскопическом уровне.
При раннем выявлении изолированного местного рецидива или солитарных метастазов в печень проводилась обязательная оценка возможности выполнения повторного оперативного вмешательства с целью удаления рецидивных очагов. Раннее выявление метастазов рака позволяло своевременно назначить/скорректировать химиотерапию для достижения более длительного срока жизни. В случае смерти пациента выясняли причину смерти для расчета выживаемости.
В контрольной группе все пациенты находились на диспансерном учете онкологического диспансера. Они проходили осмотры ежеквартально в течение первого года после операции, раз в полгода на втором году наблюдения и ежегодно начиная с третьего года после операции. За время наблюдения всем пациентам выполнялись дополнительные обследования по назначению врача-онколога диспансера. Кроме этого, пациенты, относящиеся к III клинической группе, находились под наблюдением онколога по месту жительства. Информация о смерти таких пациентов (с указанием связи смерти с онкологическим заболеванием) вносилась в национальный канцер-регистр Украины.
Техника открытой правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией И Д3-лимфодиссекцией
Пациент располагался на столе с разведенными слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. На этапе проведения лапаротомии хирург находился справа от пациента, первый ассистент напротив хирурга, а второй ассистент -между ног пациента. Проводилась срединная лапаротомия с обходом пупка слева, занимающая всю мезогастральную и эпигастральную области. После этого устанавливалась многофункциональная ретракторная система MTSatler для лучшего обзора операционного поля. При ревизии обследовались все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, оценивали подвижность опухоли и определяли, имеется ли ее прорастание в соседние структуры. После этого полностью исключали контакт с опухолью до полной деваскуляризации удаляемого сегмента кишки в соответствии с принципам техники «no touch». Одной из важной особенности предлагаемого оперативного вмешательства было строгое соблюдение последовательности этапов операции: сначала выполнение лимфодиссекции и пересечение питающих сосудов, затем пересечение кишки и, в последнюю очередь, выделение удаляемого участка кишки, несущего опухоль с брыжейкой и лимфатическими узлами. Перед началом диссекции тканей устанавливали такое положение ретракторов, чтобы доступными для манипуляций были правая половина ободочной кишки и терминальный отдел подвздошной кишки вместе с корнем брыжейки тонкой кишки. Тощую кишку и левые отделы ободочной кишки смещали крючками ретрактора латерально влево вверх и вниз.
Первоначально выполняли лимфодиссекцию. Для этого хирург менялся местами со вторым ассистентом и располагался между ног пациента. Можно выделить несколько последовательных этапов выполнения лимфодиссекции. Сначала осуществляли идентификацию ствола верхних брыжеечных сосудов за счет тракции корня брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в каудальном направлении. При этом, в большинстве случаев, их проекцию удается определить по характерному продольному валикообразному выпячиванию на поверхности брыжейки. Иногда можно определить пульсацию верхней брыжеечной артерии. По линии предполагаемого расположения верхней брыжеечной вены производили рассечение брюшинного покрова брыжейки ультразвуковым скальпелем или монополярной коагуляцией. При помощи прецизионного разведения клетчатки брыжейки в продолжении разреза визуализировали верхнюю брыжеечную вену (рисунок 4.8).
Так как верхняя брыжеечная артерия чаще всего располагается глубже и медиальнее одноименной вены, в качестве границы лимфодиссекции следует использовать латеральный край стенки верхней брыжеечной вены. Скелетизацию верхней брыжеечной вены обеспечивали за счет поэтапного смещения жировой клетчатки с элементами лимфатической системы со стенки вены в сторону брыжейки удаляемого сегмента кишки. Таким образом, открывается обзору то, что верхняя брыжеечная вена в дистальной части образуется за счет слияния последних тонкокишечных ветвей, участвующих в кровоснабжении тонкой кишки. Брюшина и клетчатка брыжейки, располагающаяся антеградно от вены, рассекается вдоль стенки верхней брыжеечной вены послойно таким образом, чтобы не повредить сосудистые структуры, проходящие поверх вены в поперечном направлении (такими сосудами могут быть подвздошно-ободочная артерия и правая ободочная артерия, если эти сосуды не проходят позади верхней брыжеечной вены). После обнажения верхней брыжеечной вены необходимо пересечь подвздошно-ободочные и правые ободочные (в случае отхождения последних отдельным стволом) ветви в зоне их соединения с основным стволом (рисунок 4.9). Технически, для лучшей визуализации предполагаемых точек пересечения сосудов, удобно использовать прием тракции-контртракции, то есть хирург натягивает ткани влево и дорсально, а ассистент вправо и вентрально.
Использование ультразвукового диссектора позволяет отсекать ткани непосредственно вдоль сосуда без значимого кровотечения, не повреждая его стенку. Скелетизацию верхней брыжеечной вены необходимо продолжать до средней ободочной вены, причем в зависимости от локализации первичного очага необходимо либо полностью пересекать средние ободочные сосуды, либо (в большинстве случаев) только правые их ветви (рисунок 4.10). При этом для профилактики лимфорреи следует использовать клипирование клетчатки в зоне предполагаемого расположения путей лимфооттока. Особого внимания заслуживает обработка зоны впадения средней ободочной артерии в верхнюю брыжеечную вену, так как более чем в половине случаев в этом месте вена представляет собой единый ствол правой желудочно-сальниковой вены и средней ободочной вены (ствол Генле). Оптимально удаление клетчатки вдоль верхних брыжеечных сосудов необходимо проводить до основания верхней брыжеечной артерии. Для этого необходимо аккуратно сместить нижний край поджелудочной железы вентрально и краниально.
При выполнении правосторонней гемиколэктомии необходимо удалять правую половину большого сальника, фиксированную к удаляемой части ободочной кишки. Линия резекции должна проходить вдоль крупных сосудов сальника до стенки кишки таким образом, чтобы было сохранено кровоснабжение остающейся его части. После этого отсекали желудочно-ободочную связку вдоль большой кривизны желудка таким образом, чтобы правая желудочно-сальниковая артерия с окружающей ее клетчаткой вошла в комплекс удаляемых тканей (рисунок 4.11). Саму правую же луд очно-сальниковую артерию пересекали у места отхождения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
Пересечение брыжейки проводили до стенки ободочной и тонкой кишок. В намеченной для пересечения кишки зоне (обычно это терминальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 10 – 12 см от илеоцекальной зоны, имеющий достаточное кровоснабжение после пересечения брыжейки, и средняя треть поперечной ободочной кишки) производили пересечение стенки кишки с предварительным ушиванием ее просвета аппаратным швом (рисунок 4.12). Скрепочный шов укрывали вторым рядом серо-серозных швов.
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
