Введение к работе
Актуальность
В последние несколько десятилетий в России и других странах наблюдается рост заболеваемости раком правых отделов ободочной кишки. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 г. по 2009 г. составил 11,1% у мужчин и 11,4% у женщин. Похожая тенденция наблюдается и в других странах СНГ, в частности, в Украине с 2004 г. по 2008 г. абсолютный прирост заболевших раком ободочной кишки составил 11,2% у мужчин и 4,8% у женщин (Давыдов, 2011). На долю рака правых отделов приходится более трети случаев злокачественных опухолей толстой кишки (Мартынюк, 2000; Gomez, 2004). У 25% пациентов диагноз рак ободочной кишки устанавливают уже при IV стадии, а среди оставшихся пациентов с резектабельными стадиями в 30% наблюдений возникает рецидив опухоли (Gill, 2007). Приведенные данные плохо согласуются с распространенным в хирургическом сообществе мнением о простоте хирургического лечения рака ободочной кишки в целом и правых отделов в частности. В связи с этим пристальное изучение проблемы лечения злокачественного поражения правых отделов ободочной кишки приобретает особое значение.
Оперативное вмешательство является ключевым звеном в лечении колоректального рака (Моисеенко, 2000; Симонов,2000). Первая резекция ободочной кишки по поводу рака была выполнена раньше, чем резекция прямой кишки, однако пути развития хирургии прямой и ободочной кишки проходили параллельно. Онкологические результаты лечения опухолей ободочной кишки были традиционно лучшими до определенного времени (Gall, 1992). Ситуация стала меняться под влиянием серии работ R. J. Heald, которые изменили подход к лечению рака прямой кишки. Он обосновал и популяризировал важность использования техники тотальной мезоректумэктомиипри операциях по поводу злокачественных новообразований прямой кишки (Heald, 1988). Основной акцент стал уделяться свободной от опухолевых клеток (негативной) границе резекции препарата и футлярному удалению мезоректальной клетчатки, что привело к улучшению результатов лечения (Heald, 1998).
В хирургии рака ободочной кишки важность подобных принципов одним их первых продемонстрировалW. Hohenberger. Он сконцентрировал внимание на выполнении высокой перевязки сосудов и полной мезоколонэктомии, которая подразумевает выделение удаляемой части кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриологическом слое с сохранением целостности фасции, покрывающей клетчатку брыжейки с лимфоузлами (Hoenberger, 2009). Благодаря этим принципам достигается удаление большего количества регионарных лимфатических узлов, которые потенциально могут быть поражены метастазами. Более того, по аналогии с тотальной мезоректумэктомией, производится не только целостное, но также изолированное удаление всей клетчатки брыжейки ободочной кишки со всеми элементами лимфатической системы пораженного участка кишки. Выполнение этих условий было ориентировано на улучшение онкологических результатов (Bokey, 2003). Значимость удаления регионарных лимфоузлов при раке ободочной кишки показана во многих исследованиях(Chapius, 1985; Newland, 1981), однако остается дискутабельным вопрос о том, каким именно должен быть объем лимфодиссекции.
Во многих странах «западного» мира традиционно принято выполнять Д2-лимфодиссекцию.В свою очередь на востоке, в частности в Японии, Д3-лимфодиссекция уже является стандартным компонентом хирургического лечения рака ободочной кишки (Okuno, 2007). Такой расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение стадии за счет удаления всех потенциально опасных по поражению метастазами лимфоузлов, а также позволяет местно контролировать опухолевый процесс(Okuno, 2007). На сегодняшний день нет крупных рандомизированных исследований оценивающих эффективность и указывающих на оправданность такого подхода. Поэтому новые исследования в этой области продолжают быть актуальными.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных раком правой половины ободочной кишки за счет изменения техники хирургического вмешательства.
Задачи:
-
Разработать технические приемы выполнения Д3-лимфодиссекции и мезоколонэктомии при злокачественном поражении правых отделов ободочной кишки.
-
Определить значение трехмерной реконструкции артериального русла верхней брыжеечной артерии для выполнения Д3-лимфодиссекции и установить варианты кровоснабжения правой половины ободочной кишки при помощи этого метода.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов предложенного вмешательства и классической операции при лечении злокачественных новообразований правых отделов ободочной кишки.
-
Определить целесообразость выполнения Д3-лимфодиссекции на основе изучения регионарного метастазирования.
-
Сравнить отдаленные результаты лечения пациентов после выполнения Д3-лимфодиссекции и мезоколонэктомии и классической правосторонней гемиколэктомии с Д2-лимфодиссекцией.
-
Определить факторы, влияющие на исходы лечения рака правой половины ободочной кишки.
Научная новизна
Предложена стандартизированная программа предоперационной диагностики рака правых отделов ободочной кишки с трехмерной реконструкцией сосудов,кровоснабжающих данный отдел кишечника, и впервые было проведено сравнение полученных данных с интраоперационно установленным топографо-анатомическим расположением сосудов правой половины толстой кишки. Высокая корреляция метода дооперационной сосудистой реконструкции с реальным расположением сосудистых структур позволили рекомендовать его в качестве способа интраоперационной «навигации» при выполнении Д3 лимфодиссекции.
В качестве хирургического лечения рака толстой кишки правосторонней локализации впервые на постсоветском пространстве предложена и подробно описана техника правосторонней гемиколэктомии с Д3-лимфодиссекцией и мезоколонэктомией.
Впервые проведено сравнительное исследование результатов использования стандартной правосторонней гемиколэктомии с гемиколэктомией,фокусирующейся на полной мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией в сходных по демографическим и онкологическим характеристикам группах больных и проведен анализ отдаленных результатов пациентов. Получены результаты, позволяющие судить о преимуществах и недостатках каждой из изученных методик хирургического лечения.
Практическая значимость
Описанные технические приемы выполнения правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией позволяют использовать данный вид оперативного вмешательства у пациентов со злокачественным поражением правых отделов ободочной кишки с улучшением отдаленных результатов.
Применение предложенной стратегии обследования с трехмерной реконструкцией сосудистого русла по данным компьютерной томографии обеспечивает определение точного варианта анатомического строения сосудистых структур правой половины ободочной кишки, и способствует их идентификации в момент выполнения лимфодиссекции.
Внедрение результатов исследования
Правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией используется в клинической практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и колопроктологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязани.
Стратегия предоперационного использования трехмерной реконструкции сосудистого русла верхней брыжеечной артерии используется в клинической практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФДПО Рязанского Государственного Медицинского университета имени академика И.П.Павлова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ:2 статьи и 3 тезиса.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 13.12.2013 г. на научной конференции кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: Научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (г. Киев, Украина, 2013);21 Международный конгресс Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Вена, Австрия, 2013);II Молодежный международный форум медицинских наук (г. Москва, 2013).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.
Автор диссертационного исследования принимал личное участие в сборе материалов диссертации, в проведении операций, как в контрольной, так и в исследуемой группе, самостоятельно формировал базу данных и анализировал полученные результаты, все полученные данные подвергнуты статистическому анализу и являются достоверными.
Положения, выносимые на защиту
1) Правосторонняя гемиколэктомия смезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией является безопасным и эффективным методом хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки.
2) Выполнение традиционной правосторонней гемиколэктомии связано с худшими онкологическими результатами лечения.
3) Предоперационная трехмерная реконструкция сосудистого русла верхней брыжеечной артерии позволяет более тщательно планировать операцию, что особенно важно при выполнении Д3-лимфодиссекции.
4) Выполнение Д3-лимфодиссекции нивелирует значимость метастатического поражения регионарных лимфоузлов для 5-летней выживаемости.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 132 источника, из которых 22 работы отечественных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 24 таблицами.
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
