Введение к работе
I. Актуальность проблемы
За последние два десятилетия эндоскопический гемостаз стал неотъемлемой частью лечения кровотечений портального генеза. Это особенно актуально для определенной группы больных, у которых полостные операции непереносимы, а использование современных рентгенэндоваскулярных методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений (Щеголев А.А. с соавт, 2003, Шиповский В.Н., 2010, Манукьян В.Г., 2011, LindC.D. etal, 1994). Поэтому поиск новых малоинвазивных вмешательств, несомненно, оправдан.
В середине 90-х годов в США был разработан и внедрен новый метод лечения ВРВ пищевода - эндоскопическоелигирование варикозных узлов латексными кольцами (StiegmannG.V., 1986; SaeedZ.A. etal. 1996).
В 1995 году в Японии HachisuT. еtal. для этих целей использовали вместо эластичного кольца скользящую нейлоновую петлю диаметром 13мм, надевая на дистальный отдел эндоскопа прозрачный колпачок с бороздкой для укладывания петли. Эндоскопическое лигирование быстро вошло в клиническую практику и было высоко оценено специалистами (TerblancheJ. etal. 1994).
В России приведенная методика применяется в течение последнего десятилетия. Причем в клиниках Москвы предпочтение отдают ЭЛ с помощью латексных колец. (Затевахин И.И. с соавт. 2003, Щеголев А.А. с соавт. 2004, Шерцингер А.Г. с соавт. 2005), а в Санкт-Петербурге предпочтение отдают ЭЛ с использованием нейлоновых петель фирмы «Olympus» (Борисов А.Е. с соавт. 2001, Мяукина Л.М. с соавт. 2003).
В 2011 году С.Б.Жигалова описала методику комбинированного эндоскопического лигирования ВРВ, при этом вены желудка лигируются нейлоновыми петлями, а ВРВ пищевода - латексными кольцами, при этом достигается эрадикация варикозных вен пищевода и желудка.
Однако до сих пор не разработаны показания и противопоказания к проведению комбинированного ЭЛ, отсутствует методика комбинированного ЭЛ
варикозно расширенных вен двойной локализации. Практически во всех работах посвященных ЭЛ, описываются рецидивы кровотечения, которые могут развиваться или в ранние сроки (первые сутки) или в поздние сроки (7-10 дней) из мест изъязвления после отторжения некротизированного варикозного узла. Патогенез этих осложнений остается мало изученным. После достижения эффекта эрадикации ВРВ пищевода и желудка отмечено развитие синдрома портальной гипертензионнойгастропатии, создающей дополнительную угрозу рецидива желудочного кровотечения (Обуховский Б.И., 2006).
До настоящего времени не прекращается дискуссия о методах эрадикации ВРВ пищевода и желудка. Обсуждается вопрос: что лучше - малоинвазивные эндоскопические вмешательства или же хирургические, прямые вмешательства на варикозно расширенных венах эзофагокардиальной зоны? К сожалению, обоснованных ответов на этот вопрос не получено.
Однако нерешенность указанных вопросов, их неоспоримая практическая значимость актуализируют проблему лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии и угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка за счет внедрения методики комбинированного эндоскопического лигирования.
Задачи исследования.
-
Дать оценку эффективности комбинированного эндоскопического лигированияварикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной и плановой ситуациях.
-
Разработать показания и противопоказания к комбинированному эндоскопическому лигированию.
-
Провести сравнительную оценку результатов комбинированного лигирования и прямых вмешательств на венах пищевода и желудка.
-
Оценить гемодинамику портального бассейна по данным динамического допплеросонографического исследования до и после эндоскопического лигирования.
-
Изучить осложнения в раннем и отдаленном периодах после комбинированного эндоскопического лигирования. Разработать тактику ведения больных с осложнениями после комбинированного эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и желудка.
Научная новизна.
Впервые в России на основании изучения клинического материала доказана эффективность комбинированного эндоскопического лигирования, при котором для ВРВ желудка используются нейлоновые петли, а для ВРВ пищевода латексные кольца.
Разработаны показания к комбинированному ЭЛ больных с ВРВ пищевода и желудка. При этом определены противопоказания к проведению данного вмешательства. Четко уточнены параметры перехода от эндоскопического лечения к хирургическому.
Изучены наиболее частые осложнения, возникающие у больных после комбинированного ЭЛ, уточнены их причины. Доказано, что причиной кровотечения после ЭЛ являются некрозы и изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка. Указана необходимость своевременной диагностики осложнений для проведения эндоскопического лечения. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.
Впервые доказано, что достижение эффекта эрадикации ВРВ пищевода и желудка не оказывает влияния на гемодинамику бассейна воротной вены.
Практическая ценность работы.
Методика эндоскопического лигирования комбинированным способом позволяет добиться полнойэрадикации варикозных вен пищевода и кардии желудка, чем снижается риск развития кровотечения.
Данный способ лигирования подразумевает сочетание применения нейлоновых петель фирмы «Olympus» для ВРВ желудка, не подверженных воздействию агрессивного желудочного сока, и использование латексных колец фирмы «Cook» для ВРВ пищевода. В среднем накладывают от 15 до 20 лигатур.
Первоначально лигируются ВРВ желудка, затем эндоскоп извлекают, монтируют многозарядное устройство с латексными кольцами на эндоскоп. Повторно аппарат проводят в пищевод, после чего лигируют вены пищевода.
Выполнение комбинированного ЭЛ при продолжающемся кровотечении целесообразно осуществлять после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора.
Рецидив кровотечения в ранние сроки после ЭЛ расценивается как неэффективность метода и является показанием к срочному хирургическому вмешательству - операции М.Д.Пациоры.
При возникновении поздних рецидивов кровотечения из изъязвлений после отторжения лигатур показано выполнение эндоскопического гемостаза по разработанному в клинике алгоритму лечения.
Апробация диссертации.
Основные положения и результаты исследования доложены автором на совместной конференции сотрудников отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова 11 октября 2012 года, а так же на XIX Международном конгрессе гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19 -21 сентября 2012, Иркутск.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 2 статьи и 2 тезисов, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им акад. Б.В.Петровского РАМН (директор - проф. С.Л.Дземешкевич) на базе ГБУЗ ГКБ №20 (главный врач - член.корр. АМН., проф. А.Д.Каприн).
Стуктура и объемдиссертации.
Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах, иллюстрирован 14 рисунками и 20 таблицами. В список источников и литературы включен 221 источник, из которых 92 научных публикации отечественных и 129 иностранных авторов.
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")