Введение к работе
з .
Актуальность проблемы. Предупреждение и остановка
кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка
является основной задачей в лечении больных с внепечёночной портальной
гипертензией (ВПГ).
Широко применяемое во всём мире портокавальное шунтирование (ПКШ)
при внепечёночной портальной гипертензии позволяет в 90 - 95 %
наблюдений избавить больных от пищеводно - желудочных кровотечений
(ПЖК). Однако, выполнимость портокавального анастомоза (ПКА), по
данным различных авторов, колеблется в пределах 40 - 70 % больных
(Ерамишанцев АК., 1991; Сенякович В.М., 1992; Лебезев В.М., 1994). При
этом основной причиной неудач является отсутствие пригодных для
шунтирования сосудов портальной системы. Такой вариант внепечёночной
портальной гипертензии получил в литературе определение - "unshimtable
portal hypertension", т.е. "нешунтабельная" портальная гипертензия
(OrloffMJ. et al.,1994; Uchiyama M. et al.,1994; Caps M.T. et al.,1996; Hirao T.
et al.,1997; Mercado MA et al.,1998 ). Радикально избавить таких'больных от
портальной гипертензии невозможно и, следовательно, риск рецидива
кровотечения из варикозно расширенных вен у подобных больных будет
существовать после любой "нешунтирующей" операции, выполняемой в
связи с этим симптомом болезни. Из многочисленного арсенала таких
хирургических вмешательств внимание хирургов привлекли операции на
пищеводе и желудке, среди которых наибольшей популярностью пользуются
транссекция пищевода, деваскуляризация пищевода и желудка и
комбинированная операция, названная по имени авторов - операция Sugiura-
Futagawa. Выполняя эти операции не только в плановой ситуации в целях
профилактики, но и по срочным показаниям при продолжающемся
кровотечении авторы многочисленных публикаций констатируют хороший
гемостатический эффект (Верри Т. et. al..19*Wy— Mathiir SK. tft {11^1447]
Tsukada К. et al.,1997; Shah S.R. et al.,1999). Вместе с тем, при анализе отдалённых результатов, указывается на наличие рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений у части больных, однако о дальнейшей тактике хирургов в этой ситуации сообщений нет.
В отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН с 1958 по 1978 год операцией выбора, применяемой в качестве повторного оперативного вмешательства при "нешунтабельной" портальной гипертензии, была резекция пищевода и желудка, предложенная в 1947 году A. Phemister и G. Humphreys. Однако, накопив большой опыт наблюдений за результатами этой операции, мы отказались от дальнейшего её выполнения в связи с развитием тяжёлого синдрома агастральной астении, диспептических расстройств, стремительной потери массы тела, геморрагических гастритов, дающих рецидивы желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и ухудшающих качество жизни оперированных больных ( Пациора М.Д. и соавт., 1974; Цацаниди К.Н. исоавт., 1978;).
Альтернативой стала операция прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), предложенная М.Д. Пациорой, которая впервые стала применяться в качестве повторного хирургического вмешательства с 1978 года.
Именно эта операция, будучи несложной в техническом отношении и сравнительно непродолжительной по времени, получила наибольшее распространение среди хирургов бывшего СССР и нынешнего СНГ в качестве первичной операции. Выполняя её не только в плановой ситуации, но и по срочным показаниям все хирурги констатировали хороший непосредственный результат (Ерамишанцев А.К., 1983; Акилов ХА и соавт., 1998; Арынов Н.М. и соавт., 1998; Рахимов Б.М. и соавт., 1998; Шерцингер А.Г. и соавт., 1998; Назыров Ф.Г. и соавт., 2003). Вместе с тем, у части больных также наступали рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений и больные вновь поступали в стационар, где приходилось
5 решать вопрос о дальнейшей тактике. Однако в доступной нам литературе, работ посвященных перспективам лечения таких больных и выбору метода повторной операции, особенно у "нешунтабельных" больных, мы не нашли, что и послужило основанием для анализа собственных многочисленных наблюдений.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать тактику хирурга при рецидивах или угрозе гастроэзофагеального кровотечения у больных с ВПГ, ранее перенесших прошивание ВРВ пищевода и желудка.
Провести анализ отдалённых результатов первичной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, оперированных по поводу кровотечений из ВРВ пищевода и желудка или с целью их профилактики.
По данным эндоскопического исследования оценить состояние ВРВ пищевода и желудка после их прошивания и определить факторы риска рецидива кровотечения.
На основании анализа результатов проведённых исследований разработать тактику ведения ранее оперированных больных с ВПГ, сформулировать показания к повторному оперативному вмешательству, а также разработать выбор метода повторной операции и доступ для её выполнения.
Изучить ближайшие и отдалённые результаты повторных операций прошивания ВРВ пищевода и желудка и особенности техники их выполнения.
Впервые разработана тактика ведения больных с ВПГ после операций прошивания ВРВ пищевода и желудка.
Показана необходимость проведения регулярного эндоскопического контроля для изучения состояния ВРВ пищевода и желудка, а также для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью проведения своевременной медикаментозной коррекции воспалительных изменений.
Впервые в нашей стране на основании изучения ближайших и отдалённых результатов повторных операций прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с ВПГ установлена эффективность данного вмешательства при продолжающемся кровотечении и как метода профилактики возникновения гастроэзофагеального кровотечения.
Определён алгоритм выбора операционного доступа при повторных операциях в плановой и срочной ситуации.
Определена роль эндоскопических вмешательств, как самостоятельного или адъювантного метода, дополняющего прошивание ВРВПЖ.
Выявлено, что при ПКШ, выполняемом в качестве повторной операции у больных с ВПГ, в основном может бьпь использована верхняя брыжеечная вена.
Установлено, что повторная гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка у больных с "нешунтабельной" портальной гипертензией даёт длительную ремиссию пищеводно-желудочных кровотечений и является операцией выбора, как для остановки, так и для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.
Дана прогностическая оценка вероятности развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от степени и локализации ВРВ, позволяющая определить дальнейшую лечебную тактику.
Выявлены причины возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в отдалённом послеоперационном периоде и разработаны меры их предупреждения.
Разработаны показания к выполнению повторной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, обоснован выбор доступа как в плановом порядке, так и по срочным показаниям, что позволило улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.
Разработаны показания к применению эндоскопических методов облитерации ВРВ у ранее оперированных больных с ВПГ.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 г. Москвы.
Основные положения работы доложены на Российской конференции "Гепатология сегодня" ( г.Москва, 17 - 19 марта 2003 г.) и научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 ( г.Москва, 26.02.2004).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Материал диссертационной работы изложен на страницах
машинописного текста, проиллюстрирован 13 рисунками и 16 таблицами. В список литературы включены 240 источников, из них 106 отечественных и
134 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
