Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эндоскопическая методика в эстетической хирургии лица (обзор литературы ) 9-34
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследования .
2.1 Характеристика клинических и экспериментальных исследований 35-38
2.2 Анатомо-топографическая характеристика исследованного материала 3 8 - 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований 47-64
ГЛАВА 4. Анатомо-топографическое обоснование эндоскопического доступа, к образованиям лица .
4.1 Хирургическая анатомия лица (данные литературы) 65-71
4.2 Результаты собственных анатомо-топографических исследований 72-89
ГЛАВА 5. Результаты собственных экспериментальных исследований.
5.1 Оценка рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, для эстетических операций на лице 90-103
5.2 Экспериментальная отработка методики и техники
эндоскопических операций по омоложению лица 103-123
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика эстетических оперативных вмешательств на лице традиционными и эндоскопическими методами 124-142
6.1 Показания и противопоказания к эндоскопическим операциям на лице 143 -152
Заключение 153-172
Выводы 173-174
Практические рекомендации 175
Список использованной литературы 176-190
- Характеристика клинических и экспериментальных исследований
- Хирургическая анатомия лица (данные литературы)
- Оценка рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, для эстетических операций на лице
- Показания и противопоказания к эндоскопическим операциям на лице
Введение к работе
За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний в сторону широкого внедрения щадящих, органосохраняющих вмешательств. Наступил этап бурного развития техники эндоскопических вмешательств во всех областях хирургии. Особенно заманчивы эндоскопические операции в эстетической хирургии лица - зоны, где минимизация послеоперационных рубцов особо значима (Delmar Н., 1994).
В то же время, наряду с большим числом энтузиастов эндовидеохирургических методов, имеются и критики, в качестве основных аргументов приводящие сведения, о возрастании количества осложнений после выполнения эндоскопических операций, чему способствуют отсутствие четких показаний для проведения таких вмешательств по сравнению с традиционными. А также недостаточно рациональное сочетание и конструкция эндоскопических инструментов, не всегда правильно выбранная техника и тактика оперативных действий (Ramirez О.М., 1997).
Как и большинство хирургов, мы считаем этот факт поводом не для отрицания, а для разработки системы безопасности эндовидеохирургических вмешательств, усовершенствования и оптимизации техники проводимой операции. Последняя должна включать в себя как, оптимальные тактические и технические решения, так и совершенствование системы подготовки квалифицированных хирургов.
Меж тем многие хирурги стремятся овладеть приемами современных технологий, не имея базовых знаний хирургии, не достаточно изучив возможности и анатомо-топографические аспекты различных методик, не изучив мировой опыт психологических особенностей практики работы с пациентами (Fodor Р.В., IsseN.G., 1996).
Сообщения об эндоскопических операциях на лице появились за рубежом всего несколько лет назад и стали общепризнанной интегральной частью современной пластической хирургии (Campiglio G.L., Candiani P., 1996). В мире накоплен достаточный опыт проведения эндоскопических операций на лице, разработаны последовательные этапы выполнения этих вмешательств. Однако, как и при выполнении любой операции, существуют различные тактические и технические трудности, нередко приводящие к различным интраоперационным осложнениям, влекущим за собой неблагоприятные последствия (Steinsapir K.D., и соавторы, 1998).
Преимущества малоинвазивной хирургии, позволяющей проводить операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций, в настоящее время уже не нуждаются в доказательствах (Федоров И.В., 1998).
Одним из больших преимуществ эндоскопического метода в эстетической хирургии лица (Eaves F.F., 1993), являются:
1. Кожные разрезы минимальной длинны, спрятанные в волосах.
2. Снижение повреждения нервных стволов, устранение риска потери волос, так как уменьшается повреждение ростковой зоны.
3. Значительно меньшая степень послеоперационных отёков, гематом и др.
4. Более быстрый срок послеоперационного восстановления.
5. Возможность проведения операции в амбулаторных условиях. Изучение эндоскопических доступов и операций на лице показывает, что
при всех их достоинствах, не менее очевидны и недостатки. Показания к ним возникают не так часто, как хотелось бы (Liang М., Narayanan К., 1992).
Идеальными кандидатами можно считать только молодых (до 40 лет) женщин с малыми или средними кожными избытками. Вместе с тем эндоскопическую методику используют все чаще, как элемент традиционных видов лифтинга для коррекции верхней трети лица. В настоящее время -подтяжка кожи лба, коррекция периорбитальных пространств и средней зоны лица - самые распространенные эндоскопические операции (Narayanan К., Liang M.D., 1992).
При этом следует подчеркнуть, что омоложение лица осуществляется за счет репозиции подкожных слоев. Это обстоятельство обусловливает еще одно ограничение показаний для малоинвазивных эндоскопических операций, кожа должна быть с хорошо сохраненным тургором (Trepsat F., Delmar H., 1994).
Сравнивая традиционные хирургические методики с малоинвазивными, Bostwick J., (1995) указывает, что успехи эндоскопической хирургии периодически сталкиваются с определенными трудностями: отсутствие прямого бинокулярного обзора операционного поля, отсутствие прямого мануального контакта с тканями, вариабельность размеров изображения объекта, ограниченная подвижность инструментов.
По мнению многих авторов, хирургами не учитывается специфика выполнения операции, когда при диссекции тканей видна не вся зона вмешательства, а лишь ее отдельные участки. При этом структура тканей и изображение анатомических элементов, представлены в многократном увеличении (RohrichRJ., BeranS.J., 1997).
В этих условиях наличие многочисленных анатомических вариантов строения сосудисто-нервных образований дезориентирует хирурга в анатомических соотношениях этих образований, что может привести к серьезным последствиям (Isse N.G., 1994).
Наличие вариантов анатомо-топографического строения, а также трансформации образований оперируемой зоны в результате проводимых ранее оперативных вмешательств, увеличивает возможность тактических и технических ошибок (Ellis D.A., Bakala CD., 1998).
Несмотря на то, что часть инструментов, необходимых для эндоскопических исследований, еще не достаточно совершенна, они постоянно модернизируются, изменяется конфигурация рабочей части, рукояток, материалы и подвижность иглодержателей, ассистирующих зажимов (Honig J.F., 1994).
В настоящее время существует ряд публикаций, систематизирующих и обобщающих данные об использовании эндоскопического доступа на лице (Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшениснов К.П., 2000).
Однако, по нашему мнению, отсутствует единый комплексный подход в разработке и изучении анатомо-топографических аспектов, в подборе рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, в определении четких показаний и противопоказаний для эндоскопического вмешательства, отсутствует сравнительная характеристика методик эндоскопических операций на лице наряду с традиционными.
В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, целью которого стало бы выявление и рекомендации к применению наиболее оптимального метода и техники эндоскопических операций, что в свою очередь улучшит результаты лечения в эстетической хирургии лица.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка и усовершенствование методологии, технических приемов эндоскопических, эстетических оперативных вмешательств на лице при инволюционных изменениях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить возможности и результаты "щадящих" (бескровных) эстетических операций при инволюционных изменениях мягких тканей лица.
2. Уточнить анатомо-топографические закономерности строения сосудисто-нервных пучков и их корреляционные соотношения с размерами, формой строения головы и типом лица.
3. Разработать анатомо-топографические ориентиры преимущественного расположения сосудисто-нервных пучков и границ безопасных зон для эндоскопических операций на лице.
4. Подобрать рациональное сочетание и конструкцию эндоскопических инструментов для выполнения эндоскопических операций на лице. 5. Оптимизировать технику эндоскопических операций по омоложению лица и уточнить их возможности.
6. Разработать основные принципы дифференцированного подхода и показания к эстетическим эндоскопическим операциям на лице.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
- Впервые выявлены, изучены и уточены анатомо-топографические ориентиры для эндоскопических операций на лице.
- Разработан оригинальный модернизированный инструмент для эндоскопического доступа на лице.
- Впервые осуществлен подбор рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов.
- Впервые проведено изучение различных способов и дана оценка эффективной методики эндоскопического доступа на лице.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по применению наиболее эффективных технических приемов выполнения отдельных этапов эндоскопического доступа на лице с учетом анатомо-топографических особенностей изучаемых областей и определению четких показаний для выполнения этих вмешательств. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения эндоскопических вмешательств на лице, снизит количество послеоперационных осложнений, позволит широко внедрить малоинвазивные хирургические методики в пластической и эстетической хирургии. Это в свою очередь повысит комфортность послеоперационного периода, уменьшит сроки пребывания больных в стационаре и временную нетрудоспособность, снизит затраты на послеоперационную медикаментозную терапию, будет способствовать более устойчивой психологической адаптации, и улучшению качества жизни пациентов. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
диссертация прошла апробацию на заседании кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедры нормальной анатомии человека МГМСУ, с участием сотрудников кафедр хирургических болезней МГМСУ, врачей Дорожной больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ, а также на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. СТРУКТУРА РАБОТЫ:
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 15 таблицами, 2 диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 55 отечественных, 116 иностранных источников.
Приношу глубокую благодарность своим учителям и научным руководителям член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Арнольду Арамовичу Адамяну, член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Льву Львовичу Колесникову, сотрудникам Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, сотрудникам отделения реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Института за помощь и плодотворный совместный труд.
Характеристика клинических и экспериментальных исследований
Работа основана на ретроспективном изучении и анализе историй болезней пациентов, оперированных в отделении пластической и восстановительной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, по поводу инволюционных изменений лица.
Проанализированы операции, выполненные за период с 1998 - 2002 г. Всего проанализировано 200 историй болезней пациентов, которым выполнялись традиционные эстетические, щадящие оперативные вмешательства. Подробная характеристика выполненных вмешательств, приводится в соответствующих разделах главы 3. Возраст пациенток колебался от 20 до 79 лет, все они были женского пола (Табл. №2).
Среди 200 обратившихся в Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН за хирургической помощью 33% пациенток имели в анамнезе различные оперативные вмешательства по коррекции инволюционных изменений кожи лица, выполненные в других лечебных учреждениях. Выполнено 270 оперативных комбинированных вмешательства, из них в 248 наблюдениях под местной анестезией, а в 22-х - под общим обезболиванием. Обследование пациенток осуществляли амбулаторно в условиях консультативно-поликлинического отделения Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.
На консультативном осмотре пациенток кроме сбора анамнеза, визуального осмотра пациентки и пальпации тканей лица, проводили оценку состояния кожи лица по приведенной в 3 главе системе оценки КЖМП, на основании которой, осуществляли выбор и последовательность будущих оперативных вмешательств.
Проведению эстетических операций предшествовало обязательное общеклиническое обследование, которое включало: анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, спирометрию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности оперативного лечения. Исключение составляли "бескровные" операции, которые выполняли без специального обследования (армирование кожи лица золотыми нитями, бескровная подтяжка нитями "APTOS", коррекция морщин "Интрадермом").
Этой категории пациенток процедуры выполняли без общеклинического обследования. На консультативном приеме после осмотра лица пациентки и, учитывая ее пожелания, принимали решение о методе хирургического лечения, его комбинирования и объеме, с учетом разработанных сотрудниками отделения видов оптимальных хирургических вмешательств, базирующихся на градациях показателей инволюционного процесса и возраста пациентов (Табл. №4)
Как видно из таблицы "бескровные" методы коррекции инволюционных изменений кожи лица выполняли как самостоятельно, так и в комбинации с ритидэктомией. Но при этом производили нижнесрединную ритидэктомию, дополняя ее комплексом "бескровных" методов с целью коррекции изменений области лба и зоны висков. Это позволяло избегать больших разрезов в волосистой части головы и снижало травматичность вмешательства.
Оценку хирургического лечения инволюционных изменений кожи лица проводили в ближайшие сроки после операций. Оценка основывалась на особенностях течения послеоперационного периода, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, состоянии кожи лица и на достигнутом эстетическом эффекте. Непосредственные результаты оперативных вмешательств являются первым критерием оценки правильности выбранной тактики и проводимого лечения. Непосредственные результаты оценивали в сроки до 2 месяцев после операции. Результаты разделяли на три градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Оценку отдаленных результатов хирургического лечения проводили в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. С этой целью разработан комплекс критериев, позволяющий разделить отдаленные результаты, выполненной хирургической коррекции на три основные группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хирургическая анатомия лица (данные литературы)
К настоящему времени сложились общепринятые представления о кровоснабжении, инервации, мышечной системе лица, которые мы хотели бы рассмотреть с позиции эстетической оперативной хирургии.
Кровоснабжение кожи лица, обеспечивается главным образом лицевой артерией (a. facialis) и ветвью поверхностной височной артерии (а. temporalis superficualis) - поперечной артерией лица (a. transversa faciei). Лицевая артерия пересекает основание нижней челюсти вблизи передней точки прикрепления жевательной мышцы (m. masseter) и протягивается, сильно извиваясь, к медиальному углу глаза. Ее основными ветвями являются артерии нижней и верхней губ (аа. labii inferior et superior), угловая артерия (a. angularis). Поперечная артерия лица залегает вдоль нижнего края скуловой дуги и анастомозирует с угловой артерией.
От перечисленных артерий отходят кожные ветви, прободающие, подкожную жировую клетчатку, лицевые мышцы, платизму и фасции, отдавая в каждом слое боковые ветви. Анастомозами последних формируются глубокая и поверхностная артериальные сети. Глубокая сеть находится под подкожной клетчаткой и представлена более крупными и редкими сосудами, чем поверхностная сеть, расположенная над платизмои и поверхностной мышечно-апоневротической системой (superficial musculoaponeurotic system - SMAS). Обе сети соединяются так называемыми артериями-перфорантами.
Учитывая, что при диссекции ниже (глубже) жировой ткани пересекают сосудистую сеть SMAS, эту сеть можно сохранить, если выполнять мобилизацию под SMAS, с помощью эндоскопической техники. Кроме того, SMAS получает артериальное кровоснабжение из ветвей поперечной артерии лица до анастомоза с угловой артерией, что также важно с практических позиций.
Иннервацию лица осуществляют двигательные и чувствительные нервы. Лицевой нерв (п. facialis) выходит из одноименного костного канала в височной кости через шило-сосцевидное отверстие, расположенное в глубине занижнечелюстной ямки. Его проекция соответствует углу между передним краем сосцевидного отростка височной кости и краем костного наружного слухового прохода.
От ствола лицевого нерва, почти сразу после выхода нерва из костного канала, отделяется задний ушной нерв (п. auricularis posterior), который располагается в фасциальном канале между фасцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поверхностной фасцией шеи. Он иннервирует заднюю ушную и затылочную мышцы. То обстоятельство, что фасциальный канал нерва фиксирован, делает его уязвимым при выполнении позадиушного лифтинга, а его пересечение вызывает паралич затылочных мышц, уменьшение степени натяжения скальпа назад и рецидив опускания бровей вследствие тяги лобных мышц.
В околоушной железе нерв делится на главные ветви, образующие околоушное сплетение. Обычно встречаются верхняя и нижняя главные ветви (rr. superior et inferior), которые пластические хирурги обозначают как височную и шейно-лицевую.
Из околоушной слюнной железы выходят ветви указанного сплетения (по анатомической терминологии): височная, скуловая, щечная, краевая нижней челюсти и шейная. В пластической хирургии применяют термины соответственно: височные, скуловые, оральные, краевые (подбородочные, нижнечелюгтные) и шейные. Все эти ветви направляются к лицевым (мимическим) мышцам и к SMAS, разделяясь на более мелкие разветвления.
Первая (сверху) периферическая ветвь околоушного сплетения лицевого нерва - височная (г. temporalis) - составляет меньшую часть его верхней, главной ветви. Она выходит из толщи околоушн т слюнной железы и направляется к передней ушной мышце, к круговой мышце глаза, к мышце, сморщивающей брови, к мышце гордецов и к лобной мышце.
Оперирующему хирургу, необходимо знать о существовании опасной зоны, в которой возможно ранение ветвей лицевого нерва. Так, например, на скуловой дуге имеется клетчаточная пластинка между верхним продолжением SMAS на поверхности и глубоким слоем апоневроза шлема. В этом месте слой SMAS достаточно толстый, однако, именно в этом месте ветви лицевого нерва могут быть повреждены во время диссекции тканей.
Скуловые ветви (rr. zygomatici) - большая часть верхней, главной ветви лицевого нерва обычно представлены нижней ветвью большего диаметра и верхней более тонкой ветвью. Они проходят под большую и малую скуловые мышцы. Часть нервных волокон верхней ветви заканчивается в этих мышцах, другая часть пересекает скуловую дугу и, соединившись с ветвями височной ветви, участвует в иннервации круговой мышцы глаза.
Щечные ветви (rr. buccales), пересекают жевательную мышцу ниже околоушного протока и заканчиваются в щечной и скуловых мышцах и в мышце, опускающей угол рта. Они имеют хорошо выраженные связи со скуловыми ветвями и с краевой ветвью нижней челюсти.
Оценка рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, для эстетических операций на лице
Проекция височных ветвей на кожу определяется в границах: а) от точки, лежащей на 3 - 5 мм кпереди от верхней точки козелка уха до латерального конца брови; б) от той же точки до середины расстояния между латг мльным углом глаза и латеральным концом брови.
Скуловые ветви лицевого нерва проходят вдоль нижнего края скуловой дуги, выше околоушного протока. Проток фиксирован соединительнотканными пучками к фасции жевательной мышцы и тонким фасциальным листком - к скуловой дуге, так что формируется своеобразное фасциальное влагалище для скуловых ветвей лицевого нерва. Проекцию этих ветвей на кожу вернее всего, по нашему мнению, проводить на 5 - 9 мм ниже нижнего края скуловой дуги.
Щечные ветви лицевого нерва по нашим наблюдениям отличаются малым диаметром и разнообразным положением. Если они происходят из верхней, главной ветви лицевого нерва (15 наблюдений из 25), их проекции на кожу близки к линии, соединяющей козелок ушной раковины с углом рта. На препаратах, где эти ветви отделяются от средней основной ветви лицевого нерва (6 наблюдений), их проекция продолжает линию смыкания губ. Наконец, при происхождении щечных ветвей из нижней основной ветви лицевого нерва (4 наблюдения), они имеют восходящее к скуловым ветвям направление и проецируются по линии от угла нижней челюсти к наружному углу глаза (см. рис.№ 7).
Краевая ветвь нижней челюсти постоянно исходит из нижней, главной ветви лицевого нерва. Она выходит из околоушной слюнной железы на наружную поверхность собственной фасции шеи на 4 -12 мм книзу от угла нижней челюсти: и более, чем в половине случаев (13 из 25) располагается непосредственно по краю нижней челюсти. На 8 препаратах эта ветвь располагается выше края челюсти на 3 - 6 мм, и на 4 - ниже на 4 - 8 мм. В качестве ориентира для отыскания краевой ветви нижней челюсти можно использовать место перегиба лицевой артерии через край нижней челюсти, где легко прощупывается пульсация. При низком положении нерва место его пересечения с лицевой артерией находится на 3 - 6 мм ниже пульсации артерии, а при высоком положении - на 2 - 5 мм выше ее.
Длина краевой ветви от места выхода из околоушной слюнной железы до пересечения, ею края нижней челюсти составляет 22 - 37 мм (на 15 из 25 объектов - 27 - 31 мм). Диаметр одиночного нерва - 1,5 - 2 мм (И наблюдений), при наличии двух стволов - 0,7 - 1,0 мм (9 препаратов), а разделение нерва на три ствола - 0,5 - 0,7 мм (5 объектов).
В подбородочной области, по бокам от одноименного выступа, располагается подбородочное отверстие - место выхода из кости сосудисто-нервного пучка того же названия. Проведенная через это отверстие вертикальная линия проходит обычно (68% наблюдений) через второй премоляр, иногда (18%) смещается вперед и соответствует промежутку между молярами, и реже (14%) - промежутку между первым моляром и вторым премоляром. Положение подбородочного отверстия по отношению к нижнему краю челюсти определяется расстоянием 12-16 мм, а размеры отверстия колеблются от 8,5 до 15 мм (рис.№ 8).
После выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется; в таких случаях подбородочное отверстие располагается ближе к альвеолярному краю. Следует отметить, что на каждой стороне может быть по два таких отверстия (13% наблюдений).
Самый наружный мышечный слой шеи образуют подкожные мышцы, в виде широкой тонкой пластинки, начинающиеся ниже ключиц и заканчивающиеся на лице. Они располагаются в толще поверхностной фасции шеи и покрывают область дна полости рта, оставляя свободным срединный участок, который имеет вид треугольника с вершиной у внутренней поверхности тела нижней челюсти. Размеры этого треугольника на уровне нижнего края тела нижней челюсти изменяются от 2 до 28 мм; в 14% наблюдений мышца одной стороны заходит на другую сторону на 4 -11 мм. На уровне верхнего края тела подъязычной кости расстояние между медиальными краями подкожных мышц шеи колеблется от 30 до 42 мм (на 72% препаратов - 35 - 38 мм).
Латеральный край на уровне плоскости основания челюсти отстоит от ее угла кзади на 3-16 мм (в 64% наблюдений - на 8 - 12 мм). На уровне верхнего края подъязычной кости латеральный край мышцы обычно находится на расстоянии 16 - 22 мм кзади от линии, проведенной через вершину угла нижней челюсти перпендикулярно ее основанию.
Начало мышцы более обширное, чем прикрепление. Оно представлено отдельными мышечными волокнами. Направляясь вверх, мышца перекидывается через ключицу, не закрывая ее грудинный конец. Далее она следует вверх и медиально к основанию нижней челюсти, переходя на мышцы подбородка и нижней губы.
Показания и противопоказания к эндоскопическим операциям на лице
Каждый из известных методов хирургического омоложения лица имеет свои показания и противопоказания.
Вместе с тем, ряд вопросов, связанных с отработкой показаний и противопоказаний к применению тех или иных способов хирургической коррекции возрастных или иных деформаций лица, остаются недостаточно ясными и нередко служат причиной неудовлетворительных результатов проведенного лечения.
Прежде, чем определить показания к применению эндоскопической методики, на наш взгляд необходимо вспомнить физиологию естественного старения человека, а также процесс региональных возрастных изменений тканей лица.
Согласно литературным данным, имеются две фазы старения тканей человека: 1. Старение (одряхление), по времени занимающее период между моло достью и окончанием жизни; 2. Старость, когда нарушения приобретают стабильный характер. Эстетические хирурги занимаются обеими фазами, хотя их целью не является предупреждение или лечение старения, а скорее их маскирование. Основные теории о процессах старения могут быть сформулированы таким образом: - репликация ДІЖ или генетическая теория; - теория (R gel) или теория ошибки; - теория свободных радиклов и факторов окружающей среды; - иммунологичекая теория; - эндокринная (холинэргическая теория).
Из перечисленных теорий старения особое место, занимает генетическая. Генетический контроль старения включает два специфических механизма. Первый - это значение временных факторов.
Второй - контроль, за старением на биохимическом уровне систем самосохранения и самовозобновления.
В генах имеются специфические таймеры, определяющие изменение функций и деление клеток во времени, то есть они регулируют развитие организма и его функции от момента рождения, в процессе жизни и до их угасания. Механизмы самосохранения и восстановления включают также и системы восстановления ДНК, однако в этих механизмах могут быть сбои (ошибки), которые накапливаются в митохондриях клеток, снижают снабжение тканей энергией и вызывают прогрессирующее " изнашивание" тканей.
Другие теории (свободных радикалов, иммунная, холинэргическая или эндокринная) в основном отражают изменения, прогрессивно накапливающиеся в генетическом аппарате человека.
В молодом возрасте мягкие ткани скрывают костный скелет. В возрасте 33 лет становится видимой носогубная складка, к 40 годам появляются морщины лба, межбровья и "гусиная" лапка в области угла глаз. К 50 годам носовая долька уплощается и опускается, утолщается кожа ноздрей и становятся видны хрящи носа. Появляются морщины около рта и на шее, утолщается кожа нижней челюсти и увеличиваются складки лба при нахмуривании бровей, нарастают скопления жира неправильной формы, становится меньше верхняя челюсть, через кожу проступают сосуды, особенно в височной области, из-за утончения кожа век опускается ниже, появляются "мешки" под глазами, опускается наружный угол глаз, кожа теряет эластичность, становится тоньше и приобретает желтоватый цвет. Веки отекают и вовлекаются в процесс протрузии орбитального жира. В дальнейшем жировые ткани орбиты атрофируются и глаза уходят внутрь орбиты. Становятся лучше видимыми подкожные сосуды, капилляры истончаются, эктазируются, теряют правильность и смещаются.
Мышцы теряют эластичность, снижается их масса, уменьшаются их фасции и легче растягиваются вследствие снижения объема мышц. Кости черепа резорбируются, особенно с области скуловой кости и нижней челюсти. Особое значение в процессе старения имеет сексуальная идентификация и функции репродукции. Известно, что женщины живут дольше мужчин, что частично зависит от привычек, курения, трудовой активности и социального окружения. Хронический эффект солнечной инсоляции носит кумулятивный характер, особенно у старых людей, и может иметь выраженные клинические проявления.
Процесс старения тканей отдельных регионов лица выглядит специфично.
В лобной области имеет место птоз бровей; выступание вперед переносья вследствие опускания вниз тканей лба и костной ткани; запустение височной ямки; выступание вперед наружной дуги орбиты вследствие резорбции надбровной жировой ткани и выступают кпереди костной ткани; появление морщин в регионе переносицы и выше ее, усугубляющееся лобно-надбровным птозом.
В области носа и верхней губы, на первый план выступает разделение верхних и нижних хрящей носа; кончик носа опускается ниже горизонтальной линии становится заостренным; начинается выпячивание носогубного угла под носовым шипом с уменьшением объема мягкой ткани носогубной области, начинающееся с 50-х годов и усиливающееся к 60-ти годам; исчезает жировая ткань впереди латеральной крыловидной ножки; уплощается профиль верхней губы; опускаются губные комиссуры; появляется sulcus mentolabialis (подбородочногубная борозда или морщина горечи).
